RBORL - Caderno de Debates

Artigo publicado no Caderno de Debates da RBORL:
Vol.64 ed.1 de Janeiro-Fevereiro em 1998 (da página 05 à 10)

Autor: Ney Penteado de Castro Jr.,* Carlos Kayoshi Takara,**

Artigo

Anatomia Cirúrgica da Parede Lateral do Nariz

Introdução

Este estudo anatômico da parede lateral do nariz não tem a pretensão de ser completo e é orientado para os aspectos clínico e cirúrgicos da endoscopia nasossinusal.

A parede lateral do nariz, além de ser rica em detalhes anatômicos, apresenta vários pontos chave de reparo cirúrgico, indispensáveis para a cirurgia endoscópica nasossinusal, e seus limites com as áreas circunvizinhas são delicadas e passíveis de severas complicações.

Este estudo detalha principalmente o meato médio, área chave tanto para o diagnóstico clinico quanto para a cirurgia endoscópica nasossinusal.

Anatomia endoscópica da parede lateral

A parede lateral da cavidade do nariz caracteriza-se pela irregularidade da sua superfície. As conchas nasais modelam a superfície como ondas, cujos vales são os respectivos meatos.

As conchas nasais são usualmente em número de três inferior, média e superior; mas, ocasionalmente, podem existir quatro ou mesmo cinco conchas. São constituídas por uma estrutura óssea com células aeradas no seu interior, com mais freqüência do que a literatura relata; e sua presença é mais comum na concha nasal média, na metade anterior. O arcabouço ósseo da concha nasal inferior é independente dos outros e prende-se à parede medial do seio maxilar. A concha nasal superior é apêndice do complexo etmoidal.

A estrutura óssea das conchas é recoberta por mucosa ricamente vascularizada, que é provida de shunts artério-venosos, e sinusóides venosos.

Ao exame da parede lateral da cavidade dó nariz, através do vestíbulo, logo atrás das vibrissas, encontra-se a área mais estreita das vias respiratórias superiores - a valva nasal -, delimitada pela borda caudal da cartilagem alar superior e o septo nasal.

O ângulo da valva, formado por estas duas estruturas, é constante e ao redor de 10 graus. Modificações do ângulo da valva são causa de obstrução nasal.

Póstero-inferiormente à valva nasal, a estrutura mais proeminente é a cabeça da concha inferior, cujo corpo dispõe-se em paralelo ao assoalho da cavidade do nariz, no sentido ântero-posterior.

Entre a concha inferior e a parede lateral, existe um espaço - o meato inferior -, em cujo terço anterior localiza-se o óstio do dueto naso-lacrimal, que na criança é mais próximo do assoalho nasal.

Imediatamente acima da cabeça da concha nasal inferior há uma saliência óssea - resultado da união do osso lacrimal ao processo frontal da maxila, no interior do qual passa o dueto naso-lacrimal. Mais acima e posteriormente, anterior à implantação da concha nasal média na parede lateral, há uma segunda saliência, o agger nasi. A cabeça da concha nasal média é a estrutura mais proeminente nesta área. O corpo da concha nasal média pende da parede lateral, limitando um espaço entre ele e a parede lateral do nariz - o meato médio, que é estreito - e sua observação necessita da medialização e luxação da cabeça e corpo cia concha nasal média, para o interior da cavidade nasal.

O meato médio apresenta riqueza de detalhes anatômicos em sua parede lateral. A estrutura mais anterior e saliente é o processo unciforme; e, posteriormente a ele, encontra-se uma segunda estrutura, muito saliente - a bolha etmoidal.

Estas duas estruturas encontram-se separadas entre si, por uma fenda - o infundíbulo etmoidal.

O óstio principal do seio maxilar abre-se no interior do infundíbulo, que por sua vez abre-se no meto médio através do hiato semilunar.

Seguindo o infundíbulo, póstero-inferiormente, o processo unciforme termina em uma área membranosa, assim denominada pela ausência de estrutura óssea. O óstio acessório do seio maxilar encontra-se freqüentemente nesta área; e, posteriormente à área membranosa, o meato médio termina na inserção da cauda da concha nasal média.

Póstero-superiormente à bolha etmoidal, pode haver um espaço - o seio lateral -, cujo teto e parede póstero-superior são limitados pela lamela basal da concha nasal média. A lamela basal é um importante reparo anatômico, que separa as células etmoidais anteriores das posteriores e corresponde à inserção lateral do corpo da concha média. Na porção ventro-cefálica do meato médio, adjacente e situado superiormente ao infundíbulo etmoidal, há uma área de formas e dimensões variáveis- o recesso frontal-, na qual se localiza o óstio do seio frontal na sua porção ântero-superior.

Póstero-superiormente a concha nasal média, encontra-se a concha nasal superior, com seu meato correspondente; e, mais acima, o teto da cavidade do nariz. Posteriormente à cauda da concha nasal superior, corresponde ao recesso esfenoetmoidal, área aonde drena o óstio do seio esfenoidal.

A observação e abordagem cirúrgica dos principais pontos de reparo anatômico do meato médio são limitadas pela expansão ântero-inferior e lateral da concha nasal média, e evidenciam, nesse nível, o estreitamento da cavidade do nariz.

O complexo etmoidal

A seguir, são detalhados o complexo etmoidal e as principais estruturas do meato médio da cavidade nasal.

O complexo etmoidal é constituído por com conjunto de células aeradas, com diferentes orifícios de drenagem, com o formato global de uma pirâmide invertida, cujo ápice é a parte anterior; e a base, a parte posterior. Seus limites são: superiormente, a fossa craniana anterior e o seio frontal; lateralmente, a parede medial da cavidade orbitária; medial, inferior e anteriormente, a cavidade nasal; e, posteriormente, o seio esfenoidal. A localização topográfica do etmóide no crânio, sua relação íntima com estruturas vitais, sua variação anatômica e a delicadeza de suas paredes ósseas são pontos importantes que devem estar sempre presentes quando da execução das cirurgias do etmóide.

O complexo etmoidal é formado a partir do terceiro mês fetal e sua forma e dimensões definitivas dependem diretamente da pneumatização de suas células em direção aos ossos adjacentes, atingindo sua máxima expansão na adolescência. O limite lateral das células etmoidais, em quase toda a sua extensão, é feito pela lâmina orbital. A lâmina orbital do etmóide é uma parede fina e delgada, podendo ser facilmente lesada durante a cirurgia, com deiscência da gordura periorbitária e eventual lesão do músculo reto-medial, devido à sua proximidade com a lâmina orbital. A borda posterior do processo ascendente da maxila é o extremo anterior do limite lateral do etmóide.

É o único limite ósseo do etmóide, onde a parede é espessa e forte, sendo que todas as demais paredes são finas e delicadas, devendo ser abordadas com cuidado. O nervo óptico e a artéria carótida interna relacionam-se com a parede póstero-lateral da célula etmoidal posterior; e, quando esta apresenta vasta pneumatização em direção à cavidade orbitária, passam a ser denominadas células de Onodi.

Figura 1: Parede lateral direita da cavidade nasal em corte sagital. 1. narina; 2. ádito do meato inferior; 3. palato duro; 4. cabeça da concha nasal inferior; 5. corpo da concha nasal inferior; 6. cauda da concha nasal inferior; 7. abertura faríngea da tuba auditiva; 8. ádito do meato médio; 8-seta.apófise unciforme; 9. inserção nasal da concha nasal média e recesso frontal; 10-seta.infundïbulo etmoidal; 11. óstio acessório do seio maxilar; 12. concha nasal média rebatida medialmente; 13. recesso esfeno-etmoidal; 14. concha nasal superior; 15. recesso carótido-ótico; 16. seio esfenoidal; 17-seta.saliência do canal óptico na parede látero-superior; 18-seta.saliência da artéria carótida interna na parede lateral; 19-seta.saliência do canal redondo na parede lateral; 20. nervo óptico; 21. artéria carótida interna; 22. seio frontal.

O limite medial do complexo etmoidal é feito pelas conchas etmoidais e os respectivos meatos. A terceira grande lamela ou lamela basal da concha nasal média, importante reparo anatômico, tem sua base de implantação ao longo da lâmina orbital do etmóide. De sua extremidade ântero-superior, a lamela basal da concha média dirige-se póstero-inferiormente, seguindo em direção à cauda clã concha média. No seu trajeto, divide o complexo etmoidal em células etmoidais anteriores e posteriores. O número e dimensão das células etmoidais, dos dois grupos, são muito variáveis.

Devido à grande variação anatômica, a identificação das células etmoidais anteriores ou posteriores pode ser feita pela localização dos seus óstios de drenagem.

As células etmoidais anteriores, em geral menores, tem em média de sete a oito células.

Apresentam seus óstios drenando para o infundíbulo etmoidal ou direto no meato médio do nariz. A bolha etmoidal pode ser muito pneumatizada e com grandes dimensões; nesta situação, a sua parede anterior, ântero-superiormente, diminui o espaço do recesso frontal, e torna-se o limite póstero-inferior do seio frontal; e, posteriormente, desloca a lamela basal da concha nasal média em direção ao etmóide posterior. Uma variação importante das células etmoidais anteriores é a presença de células entre o assoalho da órbita e o seio maxilar, lateralmente ao infundíbulo etmoidal, denominadas células de Haller. Elas diminuem o espaço do infundíbulo e podem comprometer a drenagem do seio maxilar.

As células etmoidais posteriores são maiores e em menor número, de três a quatro. Apresentam drenagem para o meato superior. A célula etmoidal mais posterior pode ser extremamente pneumatizada e expandir-se em direção ao esfenóide, ao seio maxilar e ao processo pterigóideo, enquanto que a expansão póstero-superior ou póstero-lateral ao seio esfenoidal origina a denominada célula de Onodi.

O limite posterior da célula de Onodi, que corresponde à parede anterior do esfenóide, parte do septo em direção obliqua, no sentido põstero-lateral. Nesta situação, é grande a possibilidade de lesar-se o nervo óptico e/ou a artéria carótida interna, na abordagem do esfenóide, pela parede posterior da célula de Onodi. A tática de abordagem do esfenóide por via medial e inferior previne estas complicações. A fóvea etmoidal é o limite superior do osso etmoidal, cujo teto é o osso frontal. Nessa região o osso frontal é espesso e denso; e a sua extensão medial é delicada, constituída pela lamela lateral da lâmina crivosa do etmóide, que se estende medialmente até à própria lâmina crivosa. Por sua fragilidade, a lamela lateral da lâmina crivosa é facilmente danificada, constituindo potencial área de iatrogenia na cirurgia do etmóide. A artéria etmoidal anterior é uma importante estrutura presente na porção anterior do teto do etmóide. A artéria etmoidal anterior encontra-se de 1 a 2 mm posteriormente à junção da parede anterior da bolha etmoidal, com o teto do etmóide.

Figura 2: Visão endoscópica da porção anterior do meato médio. 1.superfície lateral da concha nasal média; 2.bolha etmoidal; 3.apófise unciforme; setas (n=4).seio lateral; setas (n=5).hiato semilunar

O processo unciforme

E uma lâmina óssea fina, delicada, semilunar, que se projeta medialmente da parcele medial do osso etmóide, em direção ao meato médio do nariz, com largura aproximada de 4 mm e comprimento que pode variar de 14 a 22 mm. Essa lâmina óssea, que corresponde à primeira lamela basal, embora usualmente fina e delicada, ocasionalmente pode ser espessa, resistente e também aerada. Por sua posição, quando paralela e muito próxima à lâmina orbital do etmóide, é uma área de risco em induzir lesões orbitárias nas cirurgias endoscópicas nasossinusais que envolvem o etmóide. A sua parede posterior corre paralelamente à bolha etmoidal e é o limite ântero-medial do infundíbulo etmoidal. A sua porção superior apresenta relações com a base do crânio e a lâmina orbital do etmóide, junto à base de implantada concha nasal média. Dependendo do local da articulação a apófise unciforme influencia no padrão de drenagem do seio frontal. O seu prolongamento póstero-inferior limita-se com estruturas que Zukerkandl denominou de fontanelas anterior e posterior, por serem áreas membranosas, desprovidas de tecido ósseo. Nestes locais, encontra-se o óstio acessório do seio maxilar em 23% dos casos.

O infundíbulo etmoidal e o hiato semilunar

O infundíbulo etmoidal é um espaço tridimensional, delimitado pelo processo unciforme, anteriormente; pela parede anterior da bolha etmoidal, póstero-superiormente; e a lâmina orbital do etmóide com o osso lacrimal, lateralmente. Na sua parede lateral abre-se o óstio principal do seio maxilar; a localização do óstio principal do seio maxilar no infundíbulo é variável; e em 7% dos casos encontra-se no terço posterior.

Esse espaço é estreito e raramente ultrapassa 3 mm; sua profundidade depende da largura do processo unciforme, que varia de 0,5 mm a 10 mm. A sua forma semilunar é determinada pelas curvaturas da bolha etmoidal e do processo unciforme, que são paralelas em quase toda a extensão, à exceção da região póstero-inferior. Medialmente, formam uma fenda entre a parede anterior da bolha etmoidal e a margem livre do processo unciforme, que se abre para o meato médio - o hiato semilunar.

Quando o processo unciforme se articula à base de inserção da concha média, o recesso frontal prolonga-se diretamente ao infundíbulo etmoidal; quando a inserção se faz lateralmente na lâmina orbital do etmóide, o infundíbulo termina em fundo cego; o seio frontal drena diretamente no meato médio e o recesso frontal passa a ser denominado recesso terminal.

O recesso frontal

O recesso frontal é uma cavidade de forma e dimensões variadas, que se abre na porção -ântero-superior do infundíbulo etmoidal, sendo a área de comunicação com o sistema de drenagem do seio frontal.

O recesso frontal delimita-se superiormente com o osso frontal e o óstio do seio frontal, e com a segunda lamela, posteriormente, sendo o processo unciforme o seu limite anterior - e apresenta dimensões e limites variáveis, em função dos graus de pneumatização da bolha etmoidal e do processo unciforme e da inserção da concha nasal média. O prolongamento ântero-superior da segunda lamela diminui o espaço ântero-posterior do recesso frontal.

O recesso frontal e o infundibulo etmoidal podem ser contíguos, e o seio frontal drena diretamente no infundíbulo etmoidal.

Neste caso, o processo unciforme se articula com a área de inserção da concha nasal média, formando ambas as estruturas parte do limite medial do recesso frontal.

Quando o infundibulo etmoidal termina em fundo cego na área do recesso frontal, essa área passa a denominar-se recesso terminal.

Então, o processo unciforme geralmente está implantado na lâmina orbital do etmóide e a drenagem do seio frontal faz-se diretamente no meato médio.

A drenagem do seio frontal é função da enorme variação anatômica dessa região.

Figura 3: Visão endoscópica da porção anterior do meato médio. 1.superfície lateral da concha nasal média; 2.bolha etmoidal; 3.apófise unciforme; 4.recesso frontal e óstio frontal; setas.limites do recesso frontal.

O seio frontal drena diretamente no recesso frontal em 92% dos casos: destes, 62% drenam para o infundíbulo e hiato semilunar; e 30%, para a cavidade nasal. O seio frontal pode apresentar drenagem na área suprabolhar em 1 a 4% dos casos. As células que pneumatizam o osso lacrimal, conhecidas como agger nasi, também drenam para o recesso frontal. O agger nasi pode ser extremamente pneumatizado, estreitando ântero-posteriormente o recesso frontal e o infundibulo etmoidal.

A bolha etmoidal

A bolha etmoidal, constituída pelas células etmoidais médias, recebe esta denominação por ser unia saliência no meato médio, com a forma semelhante a uma bolha, localizada póstero-superiormente ao processo unciforme. A parede anterior da bolha etmoidal é a segunda lamela e constitui um importante ponto de reparo anatômico na cirurgia funcional endoscópica nasossinusal. O limite póstero-superior da bolha etmoidal separa as células da bolha etmoidal das etmoidais posteriores, e corresponde à área de inserção posterior da concha média e também é denominada de lamela basal, ou terceira lamela, que é outro ponto de reparo anatômico da cirurgia funcional endoscópica nasossinusal. A bolha etmoidal ocasionalmente pode ser extremamente pneumatizada, formando uma protrusão entre a concha nasal média e o processo unciforme.

A sua pneumatização no sentido posterior desloca a lamela basal da concha nasal média, posteriormente, dando a essa um formato de S, além de diminuir consideravelmente o volume do etmóide posterior. A lâmina orbital do etmóide é o limite comum entre a cavidade orbitaria, lateralmente, e as células da bolha etmoidal, medialmente. A parede medial da bolha etmoidal relaciona-se com a superfície lateral da concha média, enquanto que a parede anterior é o limite posterior do infundíbulo etmoidal.

Os limites póstero-superiores da bolha etmoidal podem ser ou o teto do etmóide, o seio lateral e/ou a terceira lamela ou lamela basal da concha nasal média.

A variação anatômica mais importante das suas células é a célula fronto-etmoidal localizada ântero-lateralmente. Quando extremamente gerada, desloca o dueto naso-frontal anteriormente e estreita o recesso frontal; e, por suas dimensões, ocasionalmente pode ser confundida com o seio frontal nas cirurgias funcionais endoscópicas nasossinusais, levando a insucesso cirúrgico.

O seio lateral

Nem sempre presente, esse espaço tridimensional está localizado acima e atrás da bolha etmoidal, tendo como limite lateral a lâmina orbital do etmóide; e, ântero-inferiormente, limita-se com a parede póstero-superior da bolha etmoidal, e póstero-superiormente com a lamela basal da concha nasal média e o teto do etmóide.

Esse espaço abre-se no meato médio- através de uma fenda semilunar, denominada por Grunwald de hiato semilunar superior. Em geral, quando este espaço está presente, o óstio da bolha etmoidal drena para o seio lateral.

Quando não ocorre a pneumatização ântero-superior da bolha etmoidal, pode haver uma continuidade entre o seio lateral e o recesso frontal, num espaço único.

Bibliografia Recomendada.

1- BLANTON, P L.; BIGGS, N. L.: Eighteen hundred years of controversy: The paranasal sinuses. Am. J. Anat., 124:135-148, 1968.
2 - DIXON,F. W.: A comparativa study of tire sphenoid. Ann. Otol. Rhinol. Laringol., 46: 687- 698, 1937.
3 - KASPER, K. A.: Nasofrontal connections. A study based on one hundred consecutiva dissections. Arch. Otolaryngol., 23:322-343, 1934.
4 - McMINN, R. M. H.; HUTCHINGS, R. T.; LOGAN, B. M.: Atlas colorido de anatomia da cabeça e pescoço. Artes Médicas - São Paulo, 1991.
5 - MOSHER, H. P: Tire surgical anatomy of tire etmoidal labyrinth. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 38:869-901, 1929.
6 - MYERSON, M. C.: Tire natural orifice of tire maxillary sinos; Anatomic studies. Arch, Otolaryngol., 15:80-91, 1932.
7 - NAVARRO, J. A. C.: Cavidade do Nariz e Seios Paranasais: bases anatômicas para as microcirurgias e cirurgias endoscópicas. Ali Dent-Bauru, 1996, 146 páginas.
8 - RICE, D. H.; SCHAEFFER, S. D.: Endoscopic paranasal sinus surgery. Raven Press-Baltimore, 1988, 129 páginas.
9 - ROSEMBERGER, H. C.: The clinical availability of tire ostium maxillae; A clinical and cadaver study. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 47:177-182, 1938.
10 - SCHAEFFER, J. P: On the genesis of air cells in tire conchae nasales. Anat. Rec., 4:168-180, 1910.
11 - STAMMBERGER, H.: Functional Endoscopic Sinus Surgery. B. C. Becker-Philadelphia, 1991, 529 páginas.
12 - VAN ALYEA. O. E.: Maxillare sinos drainage. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 55:754-763,1946.
13 - VAN ALYEA, O. E.: Frontal sinus drainage. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 55:267-277, 1946.
14 - VAN ALYEA, O. E.: Frontal cells: An anatomic study of tire cells with tire considerations of their clinical significance. Arch. Otolaryngol., 34:11-23,1941.
15 - VÁN ALYEA, O. E.: Tire ostium maxillare - Anatomic study of its surgical accessibility. Arch. Otolaryngol., 24:553-569, 1936.
16 - WÀSSON; W. W.: Changes in tire nasal acesso- sinuses after birth. Arch. Otolaryngol., 17:197-212, 1933.
17 - YAMASHITA, K.: Diagnostic and therapeutic ENT endoscopy. Medicai View Co. Ltd. - Japan, 1988.

(*) Professor Adjunto e Chefe de Clínica da Clínica de Otorrinolaringologia da Santa Casa de São Paulo.
(**) Mestrando do Curso de Pós-Graduação em Otorrinolaringologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de são Paulo.
Endereço para Correspondência: Rua Itapeva, 500 - I OB - 01332-000 São Paulo/SP Telefone e Fax: (011) 289-6048 ou 288-5414.