RBORL - Caderno de Debates

Artigo publicado no Caderno de Debates da RBORL:
Vol.70 ed.1 de Janeiro-Fevereiro em 2004 (da página 06 à 08)

Autor: Dr. João Ferreira de Mello Júnior

Opinião

Por que alguns pacientes com rinite alérgica respondem bem ao tratamento clinico e outros não?

Dr. João Ferreira de Mello Júnior

Obviamente vários fatores estão implicados nesta questão, como aspectos anatômicos (desvios de septo, etc) e de terapêutica (correta higiene ambiental, especifica e inespecífica, abordagem farmacológica, indicação correta de imunoterapia), etc.

A classificação das rinites pode ser baseada em vários parâmetros, como por exemplo presença ou não de eosinófilos, agente etiológico, mecanismo fisiopatológico, etc. Não importa a forma utilizada, sua função é didática. Do ponto de vista prático (terapêutica), a melhor classificação a ser empregada é aquela que leva em conta o mecanismo fisiopatológico envolvido, pois assim, conhecendo sua origem, teremos melhores condições de tratá-la corretamente.

Executando as rinites infecciosas, a rinite alérgica corresponde a cerca de 60% das rinites, seguida da rinite irritativa (20%), rinite eosinofílica não alérgica (10%) e de outros como gustativa, hormonal, medicamentosa, por drogas,etc (1). Isto significa que em cerca de 90% dos casos temos dois mecanismos fisiopatológicos envolvidos, ou seja, a presença de eosinófolos causando inflamação e ou uma resposta neurológica, com predomínio de efeitos parassimpáticos (mecanismos vasomotor).

A bem de verdade, a resposta neurológica é um mecanismo existente em praticamente todos os tipos de rinite, correspondendo à resposta natural do nariz frente a algum tipo de agente agressor, pois esta a uma das funções nasais. Os sintomas decorrentes, como obstrução, coriza e espirros, aparecem para impedir a penetração do agente e retirá-lo da mucosa nasal. Esta resposta ocorre através de reflexos autonômicos. Estes reflexos são originados em terminações nervosas do nervo trigêmio no nariz em receptores sensíveis à temperatura, distensão, mudanças de pH, estímulos químicos ou osmolares (2). É por esta razão que o termo rinite vasomotora não é o mais adequado, pois este mecanismo fisiopatológico não se refere a uma doença apenas. Rinite idiopática seria melhor, uma vez que nela não sabemos a razão da hiperreatividade do sistema nervoso autonômico.

A respiração, em algumas pessoas, ocorre de forma cíclica, conseqüência de um equilíbrio do sistema nervoso autonômico. Uma das razões para isto seria simplesmente uma variação da descarga simpática vinda do cérebro, refletindo algum tipo de ciclo cerebral. Outra possibilidade seria para que uma das fossas nasais pudesse se recuperar das agressões ocorridas durante a fase em que apresentava menor resistência à passagem de ar (2). Certo é que vários neuropeptídeos como neurocinina A (NKA), peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP) e substância P (SP), peptídeo vasoativo intestinal (VIP) acetilcolina, atuam sobre vasos, glândulas e ou batimento ciliar nasal. Além disto, a SP também induz a liberação de interleucinas como a IL-3, IL-4 IL-5 e Fator de Necrose Tumoral alfa, mediadores diretamente relacionados à atração, ativação e redução da apoptose de eosinófilos. Este fenômeno corresponde à inflamação neurogênica.

Comumente utilizamos a rinite alérgica como exemplo da fisiopatologia das rinites, pois o mecanismo mediado por IgE gera uma inflamação eosinofílica, que por sua vez potencializa reflexos neurológicos. A intensidade do mecanismo "vasomotor" nesses pacientes pode ser variável (Figura 1). Observamos que alguns pacientes alérgicos (próximos à região da rinite "vasomotora" pura) apresentam provas de hipersensibilidade imediata positivas, porém com pequena relevância clínica para seu tratamento.

Conseqüência disto é que alguns pacientes respondem melhor à terapêutica clínica (antialérgica) que outros. Portanto, um dos grandes desafios que enfrentamos é durante nossa anamnese identificar e graduar a importância do mecanismo neurológico (vasomotor) em cada um destes pacientes.

Referências bibliográficas:

1. MION, O; MELLO JLINIOR, J.F.; CASTRO, F.F.M.; MINITI, a. Rhinitis subtype: clinical comparison applying the table of scores. 102 th Meeting of the American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery, New Orleans, 1999a.
2. JONES, A. S.. Autonomic reflexes and nonallergic rhinitis. Allergy, Supplement. 52(S):1419,1997.
3. OKAMOTO Y SHIROTORI K. KUDO K. ISHIKAWA K. ITO E. TOGAWA K. SAITO I. Cytokine expression after the topical administration of substance P to human nasal mucosa. The role of substance P in nasal allergy: Journal of Immunology. 151:4391-8, 1993.

DR. JOÃO FERREIRA DE MELLO JÚNIOR-OTORRINOLARINGOLOGISTA, DOUTOR EM OTORRINOLARINGOLOGIA PELA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO.