RBORL - Caderno de Debates

Artigo publicado no Caderno de Debates da RBORL:
Vol.69 ed.5 de Setembro-Outubro em 2003 (da página 28 à 31)

Autor: Dr. Reginaldo Fujita Dra. Sonia Maria Togeiro

Artigo

Síndrome da apnéia obstrutiva do sono: Diferenças na abordagem em crianças e adultos

Dr. Reginaldo Fujita

Dra. Sonia Maria Togeiro

INTRODUÇÃO

Estudos recentes comprovam: a abordagem da síndrome da apnéia obstrutiva do sono varia de acordo com a idade dos pacientes. Em crianças, a ocorrência de um evento por durante o sono já é considerada patológica. Ainda mais se apresentar diminuição da taxa de oxigênio, ou retenção de dióxido de carbono, ou arritmia. Em adultos, esse número varia bastante. De 0 a 5 eventos por hora, a apnéia ou hipopnéia é considerada normal. De 5 a 15 eventos, uma apnéia leve. De 15 a 30 já é considerada moderada. Com mais de 30 eventos por noite é relatada como severa.

Tanto em crianças como adultos pe necessário fazer o exame de polossonografia para o diagnóstico da doença. "É a condição para definir se o paciente só respira mal e ronca, ou se ele tem apnéia", diz o otorrinolaringologista responsável pela área de Apnéia do Sono para crianças da Universidade Federal de São Paulo, Reginaldo Fujita. Ele enfatiza que, na maioria dos trabalhos na literatura médica, principalmente nos referentes ao grupo infantil, não se consegue associar sintomas clínicos com o grau de severidade e presença ou não da apnéia.

OS PROCEDIMENTOS CLÁSSICOS SÃO OS MAIS USUAIS

No entanto, o grande problema é que a polissonografia é um exame ainda muito caro. "Se pensarmos no Brasil, o Oiapoque ao Chuí, muitos locais não possuem a estrutura para se fazer um exame", analisa.

Fujita diz que sua preocupação atual com a forma da doença em crianças deriva do fato de que a doença é evolutiva. "Com a criança, eu pego a doença no início. Aquele adulto doente, provavelmente, foi uma criança que teve distúrbios do sono. Ele pode desenvolver respiração oral, ronco, e lá na frente chegar a desenvolver a forma clássica da doença".

As pesquisas no setor infantil ainda são muito recentes, segundo Fujita. Estão sendo feitas algumas correlações anatômicas a respeito da severidade da apnéia. "Já tentamos desenvolver vários modelos e não conseguimos fazer essa correlação, nem a do grau de hipertrofia da amígdala com o grau de severidade da apnéia". Fujita lembra que a literatura médica faz alusão de que problemas laríngeos podem levar a apnéia. "Na verdade, ainda não vivenciei isso. A gente vê estenoses laríngeas dando hipoxias, mas não apnéia". Por causa disso, o especialista acredita que as pesquisas precisam avançar bastante nessa área.

No que se refere aos doentes adultos, a única cirurgia que vai resolver de 95% a 98% dos problemas da apnéia, e não de ronco, é a traqueostomia. Mas como se trata de uma cirurgia muito agressiva, não pode ser indicada para qualquer paciente. De acordo com Fujita, as outras intervenções cirúrgicas, como o laser, uvolopalatofaringoplastia e LALIP, não mostraram bons resultados. Já a somnoplastia tem uma atuação importante para o ronco, mas não para apnéia. "Meus pacientes terminaram indo para a palatoplastia clássica", afirma.

No caso de ronco, a cirurgia mais efetiva continua sendo a uvolopalatoplastia. "Nesse procedimento, a gente costumava cortar a campainha. Hoje, nós a dobramos, sobre ela mesma. A minha preocupação a preservar a musculatura do palato", conta Fujita.

NOVA LINHA DE PESQUISA AINDA E INCIPIENTE

Atualmente, a principal corrente de pesquisa na área refere-se a uma miopatia localizada, ou seja, os músculos das estruturas envolvidas estão comprometidos. Quando isso ocorre, associado com os vários problemas ligados a modernidade, como obesidade, consumo de álcool, stress, vida agitada e refluxo gastroesofagico, existe a piora da síndrome da apnéia. "O individuo com apnéia para de respirar, fazendo um esforço que cria uma pressão negativa na via aérea superior. Isso faz com que se puxe todo o conteúdo gástrico para cima", descreve o medico. Por causa disso, um dos tratamentos preconizados e o mais importante utilizado nos dias de hoje e o use do CPAP, aparelho que injeta ar na via aérea, mantendo a oxigenação do individuo.

Na apnéia, o individuo adulto usa o CPAP ou faz um avanço bimaxiliar, projetando a mandíbula e a maxila para aumentar o espaço retrofaringeo a impedir um colapso do tecido. Esse procedimento terapêutico a receitado para os pacientes que não se adaptam com o CPAE "Profissionais estão dizendo que os resultados tem sido positivos, mas ainda temos pouco tempo de follow up. Teríamos de analisar o indivíduo depois de 10, 15 anos, para sabermos como ele iria se comportar". Segundo Fujita, as pesquisas "ainda estão tateando o problema".

A INVESTIGAÇÃO METABÓLICA

Do ponto de vista da fisiopatogenia da doença, existem vários estudos na área metabólica. "Hoje se acredita que a apnéia do sono pode fazer parte de uma síndrome metabólica, ligada a alterações hormonais da tiroide, alteração na glicemia, alem de estudos que investigam os mediadores inflamatórios, que são liberados nessa doença, não se sabe ainda por que, mas que tem impacto direto na sonolência, e, principalmente, nas complicações cardiovasculares", afirma a pneumologista Sonia Maria Guimarães Pereira Togeiro, pesquisadora do Instituto do Sono da Unifesp.

Além dos estudos metabólicos, Sonia também chama a atenção para uma abordagem clínica da doença. Para ela, o médico deve analisar como a apnéia esta interferindo na qualidade de vida do paciente. "É necessário saber se a pessoa a hipertensa, analisar a questão da obesidade a sedentarismo, quais dão os principais fatores de risco. Quanto mais gordo maior a chance de ter a doença". Segundo a pneumologista, apos uma abordagem clínica a metabólica, a que se faz necessária uma avaliação especifica, com a polissonografia. "Depois de identificada a doença, temos de investir em um tratamento comportamental, junto a avaliação especifica otorrinolaringológica".

Na avaliação comportamental, o medico vai procurar investir na perda de peso do paciente a recomendar hábitos adequados para o ato de dormir. Nesta fase da abordagem, Fujita deixa claro para o paciente obeso, a necessidade da perda de peso com o intuito de diminuir os sintomas da apnéia obstrutiva do sono: "Eu digo a eles que duas coisas pioram a apnéia, com certeza. Uma e a idade. Outra a obesidade. Você não consegue rejuvenescer, mas consegue emagrecer!".

UMA DOENÇA MULTIDISCIPLINAR

De acordo com Fujita, alguns indivíduos portadores de obesidade mórbida tem de se submeter a gastroplastia para chegar a resultados satisfatórios no tratamento da apnéia. Por causa dessas circuntâncias, cada vez mais a doença a vista sob um prima multidisciplinar. "O otorrinolaringologista pode fazer a parte da sonografia, se tiver conhecimento para isso, fazer o tratamento, mas não pode realizar, por exemplo, a cirurgia gástrica. Por isso, a importância de uma equipe multidisciplinar trabalhando sempre em conjunto", diz.

Para Sonia Togeiro, essa e a tendência da Medicina atual. "Temos de imaginar que a uma doença que necessita de cuidados multiprofissionais como e a Medicina hoje". Ela cita os pneumologistas, neurologistas e otorrinolaringologistas como profissionais médicos que atuam na área. "Mas os psicólogos a enfermeiros também tem uma atuação destacada no tratamento", completa.

DR. REGINALDO FUJITA - OTORRINOLARINGOLOGISTA, RESPONSÁVEL PELA ÁREA DE ESTUDOS DA APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO EM CRIANÇAS, NO INSTITUTO DO SONO, DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE SAO PAULO. MESTRE E DOUTOR PELA UNIFESP.

DRA. SONIA MARIA GLIMARÃES PEREIRA TOGEIRO - PNEUMOLOGISTA E PESQUISADORA DO INSTITUTO DO SONO DA UNIVERSIDADE FEDERAL PAULISTA.