RBORL - Caderno de Debates

Artigo publicado no Caderno de Debates da RBORL:
Vol.69 ed.2 de Março-Abril em 2003 (da página 11 à 18)

Autor: ME. ALESSANDRA S. DURANTE DRA. RENATA M. M. CARVALLO DRA. MARIA TERESA Z. DA COSTA DR. MARCO ANTONIO CIANCIARULLO DR. RICHARD L. VOEGELS DR. GILRERTO M. TAKAHASHI ALDA V. N. SOARES ELIETE G. SPIR

Artigo

Triagem Auditiva Neonatal – justificativa, possível e necessária.

Existe um grande interesse dos profissionais de saúde na implementação de programas de triagem auditiva neonatal (TAN).

Este estudo destaca a importância da TAN. As questões que dão suporte a TAN foram abordadas. Além disso, vários aspectos sobre quem e como testar, diagnóstico, intervenção e acompanhamento auditivo, foram discutidos em detalhe.

Os testes modernos para triagem auditiva podem favorecer a identificação de lactentes com perda auditiva, entretanto a eficácia do programa de TAN irá depender do diagnóstico, da intervenção e do acompanhamento auditivo.

Introdução

A criança depende primordialmente de seus sentidos para, através do contato com o mundo exterior, promover experiências que atuarão de forma decisiva no seu desenvolvimento psíquico-social. No que diz respeito à sensibilidade auditiva, é fundamental para a aquisição e desenvolvimento normal da linguagem oral a integridade anátomo-fisiológica do sistema auditivo. Segundo Carvallo (1994), a perda auditiva, mesmo discreta, pode alterar o desenvolvimento da comunicação oral.

A identificação precoce das alterações auditivas possibilita a intervenção ainda no "período crítico" e ideal de estimulação da linguagem e da audição. O processo de maturação do sistema auditivo central ocorre durante os primeiros anos de vida. A experiência auditiva neste período de maior plasticidade cerebral, onde novas conexões neurais se estabelecem, é imprescindível para garantir o desenvolvimento da audição e da linguagem (Stillman, 1980; Northen & Downs, 2002).

A teoria do período crítico postula a existência de períodos no desenvolvimento auditivo, em que o organismo é programado para receber e utilizar tipos particulares de estímulos. Após este período, o estímulo terá gradualmente diminuída sua potencialidade de afetar o desenvolvimento do organismo na função representada (Northern & Downs, 2002).

Segundo Pulvermüller (1994), a maturação do cérebro e a mielinização dos neurônios corticais têm sido relacionadas às dificuldades experimentadas por aprendizados tardios. O princípio da "Lei de Hebb" demonstra que o fortalecimento das conexões entre os neurônios, a freqüência dessas associações e a sincronia da ativação dos neurônios provavelmente representam a base neurobiológica da aprendizagem. Na aquisição de linguagem, os neurônios do córtex cerebral, em particular àqueles das áreas de linguagem Broca e Wernicke, têm um papel crucial.

Estudos desenvolvidos nos Estados Unidos por Yoshinaga-Itano (1999) revelaram que, quando a perda auditiva, independentemente da intensidade, é identificada e a intervenção ocorre antes dos 6 meses de vida, a criança tem a oportunidade de desenvolver linguagem com o mesmo desempenho que crianças normais durante a infância. Portanto, o diagnóstico e a intervenção precoces conferem melhores condições para o desenvolvimento emocional, social e da linguagem.

Conseqüentemente, a triagem auditiva é apenas a primeira etapa da avaliação diagnóstica. Para iniciá-la, é necessário discutir os aspectos: quem e como testar? Como intervir e como acompanhar?

- Quem testar?

Segundo o postulado do Joint Committee, on infant hearing (JCIH, 2000), de 4 a 6 recém-nascidos (RN) em cada 1.000 são portadores de deficiência auditiva. As falhas na identificação dos mesmos resultam em diagnósticos tardios, prejudicando, de maneira irreversível, o processo de interação e inserção na sociedade.

Em 1993, o National Institute of Health, nos Estados Unidos, salientou que 30 a 50% das crianças com deficiência auditiva significativa não possuem indicadores de risco, sendo a média de idade de identificação das mesmas aos 3 anos de idade. Desta forma, recomenda-se a triagem auditiva neonatal (TAN) universal, ou seja, de todos os RN, considerando as emissões otoacústicas (EOA) como o principal procedimento de triagem auditiva a ser utilizado em RN.

A necessidade de uma avaliação audiológica precisa e precoce é ilustrada por numerosos exemplos da literatura, onde crianças com perdas auditivas são erroneamente diagnosticadas como deficientes mentais, emocionalmente perturbadas, afásicas ou como tendo dificuldades de percepção auditiva (Katz, 1989).

Para a implementação de programas de TAN, o JCIH (2000) postulou a recomendação da avaliação auditiva universal. O JCIH não mais recomenda a triagem auditiva apenas de RN com indicadores de risco, porque tais programas identificariam apenas 40-50% das perdas auditivas congênitas. Entretanto, em locais onde a TANU não é possível, os indicadores descritos no quadro 1 podem ser utilizados .

O JCIH destaca ainda uma segunda categoria de indicadores de risco: aqueles desenvolvidos como resultado de certas condições ou intervenções médicas, que podem ser utilizados no período neonatal ou lactente (29 dias até 2 anos). Estes indicadores destacam a necessidade do acompanhamento audiológico, uma vez que a triagem auditiva adequada ao nascimento não exclui a possibilidade da perda auditiva tardia ou progressiva. Assim, qualquer lactente que apresente estes indicadores (Quadro 2) e tenha resultado adequado na triagem auditiva deve, sem exceção, receber monitoramento audiológico a cada 6 meses, até completar 3 anos de vida.

Quadro 1 - Indicadores de risco para a fase neonatal (JCIH 2000)

a. Toda doença ou condição que requeira admissão em UTI por período igual ou maior a 48 horas;
b. Sinais sugestivos de síndrome conhecida associada à perda auditiva sensório-neural ou condutiva;
c. História familiar de perda auditiva sensório-neural infantil permanente;
d. Anomalias crânio-faciais, incluindo aquelas com alterações morfológicas de pavilhão e meato acústico externo;
e. Infecções intra-útero como citomegalovírus, herpes simples, toxoplasmose ou rubéola.

Quadro 2 - Indicadores de risco para RN e lactentes (29 dias a 2 anos) (JCIH 2000)

a. Suspeita de atraso no desenvolvimento de linguagem, fala ou audição;
b. História familiar de perda auditiva permanente na infância;
c. Sinais sugestivos de síndrome conhecida, associada à perda auditiva sensório-neural, condutiva ou disfunção tuba auditiva;
d. Infecções pós-natais associadas com perda auditiva sensorio-neural, incluindo meningite bacteriana;
e. Infecções intra-útero como citomegalovirus, herpes simples, toxoplasmose, sífilis ou rubéola;
f. Indicadores neonatais - especificadamente hiperbilirrubinemia em níveis séricos, indicativos de exsangüíneo-transfusão, hipertensão pulmonar persistente associada à ventilação mecânica e uso de ECMO (oxigenação da membrana extracorporal);
g. Síndromes associadas à perda auditiva progressiva, como neurofibromatose, osteopetroses, Usher;
h. Desordens neurodegenerativas, neuropatias sensório motoras, como ataxia de Friedreich e síndrome de Charcot-Marie;
i. Trauma crânio encefálico;
j. Otite média persistente ou recorrente com efusão por pelo menos 3 meses.

No Brasil, as organizações participantes do Comitê Brasileiro sobre perdas Auditivas na infância (2001) - Conselhos Federais e Regionais de Fonoaudiologia; Sociedades Brasileiras de Pediatria, Otorrinolaringologia, Otologia e Fonoaudiologia - aprovaram recomendações que tratam dos problemas auditivos no período neonatal. A Recomendação 01/99 sugere a implementação da triagem auditiva neonatal universal e destaca os indicadores de risco para perda auditiva:

1. História familiar de perda auditiva sensório-neural na infância;

2. Infecção congênita (sífilis, toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus e herpes simples);

3. Anomalias crânio-faciais;

4. Peso ao nascimento inferior a 1500g;

5. Hiperbilirrubina (níveis séricos) indicativos exsangüíneo-transfusão);

6. Medicação Ototóxica por mais de 5 dias;

7. Meningite bacteriana;

8. Apgar entre 0-4 no 1° minuto ou 0-6 no 5º minuto

9. Ventilação Mecânica por período mínimo de 5 dias;

10. Sinais associados a síndromes que incluam a perda auditiva condutiva ou sensório-neural.

- Como testar?

A triagem é definida como "um processo que se aplica a um grande número de indivíduos de maneira rápida e simples, com o intuito de identificar aqueles com alta probabilidade de portar um distúrbio da função testada." (Northern & Downs,2002). Os procedimentos de triagem auditiva neonatal podem ser divididos em duas categorias: triagem auditiva comportamental e triagem auditiva eletrofisiológica.

Os procedimentos de triagem auditiva eletrofisiológica são objetivos. Os mais utilizados são o Potencial Auditivo Evocado de Tronco Encefálico (PAETE) e, mais recentemente, a triagem com Emissões Otoacústicas (EOA) (Kemp, 1978; Kemp,1990). Estes apresentam menor índice de resultados falso-positivos (crianças que apresentam resultado alterado na triagem, porém não é constatada uma perda auditiva) e falso-negativos (crianças que apresentam triagem com resultado adequado e posteriormente se constata uma perda auditiva).

A presença das EOA indica que o mecanismo receptor coclear pré-neural e, necessariamente o mecanismo da orelha média, é capaz de responder ao som de um modo normal. Nenhum outro teste clínico avalia os biomecanismos cocleares ou combina as vantagens de ser rápido, não invasivo, objetivo, sensitivo, seletivo por freqüência e aplicável em locais sem tratamento acústico. Por isso, sua aplicabilidade tem grande valor clínico.

Desta maneira, a descoberta das EOA e de técnica apropriada para registrá-las possibilitaram a testagem de um grande número de RN, sendo o mais recente método para a identificação de alterações auditivas.

O Programa de Avaliação da Audição de Rhode Island (White & Behrens, 1993) foi a primeira experiência clínica de ampla escala com EOA nos Estados Unidos, e forneceu a maior parte da evidência utilizada pelo National Institute of Hearing, em março de 1993, para concluir que todos os RN devem ser avaliados quanto à audição, antes de receberem alta hospitalar. Neste estudo, 1850 RN, 1546 de berçário comum e 304 de UTI neonatal, foram triados auditivamente através de EOA, obtendo-se prevalência de perda auditiva neurosensorial de 1,5 a 5,95 para cada 1000 nascimentos, e de perdas auditivas condutivas de 20 para 1000.

Parrado (1994) constatou que as EOA e o PASTE apresentaram sensibilidades semelhantes, mas que a EOA traz vantagens na prática clínica: a rapidez, a simplicidade na execução e interpretação dos exames, bem como a possibilidade e a facilidade de sua aplicação em larga escala. Os mesmos resultados já haviam sido descritos por Bonfils (1988).

A triagem auditiva comportamental é muito utilizada no Brasil, graças ao seu baixo custo e à não utilização de equipamentos sofisticados. O comportamento auditivo é avaliado pela observação da mudança de comportamento motor da criança após a estimulação auditiva. As respostas apresentadas pelos RN são: reflexo cócleo-palpebral, reflexo de Moro, despertar do sono, atividade de sucção, cessação de movimentos.

Segundo a Recomendação (01/99) do Comitê Brasileiro sobre perdas auditivas na infância (2001), mediante a impossibilidade da utilização dos métodos eletrofisiológicos (EOA, PAETE), é possível a aplicação do protocolo dos indicadores de risco associada à observação do comportamento auditivo e à pesquisa do reflexo cócleo-palpebral. Neste caso, devem ser ressaltadas as limitações desse procedimento (perdas leves ou unilaterais), bem como um maior índice de falso-positivos e falso-negativos (Castro et al., 2002).

Lichtig & Wells (1980) estudaram as respostas de 40 RN de 24 a 119 horas de vida. Foram apresentados estímulos sonoros gravados na intensidade de 85dB: tom puro (500Hz), sino (1000 a 3000 Hz) e voz feminina. Foram observadas mudanças no comportamento dos RN que foram classificadas em: movimentos de cabeça e mãos, atividades corporais faciais e visuais. O sino e a fala propiciaram mais respostas que o tom puro, sendo as respostas corporais as mais freqüentes e evidentes. A autora salienta que o RN movimenta-se espontaneamente, sendo necessário diferenciar estes movimentos espontâneos dos apresentados em resposta ao estímulo sonoro, e mostrou, com os resultados de sua pesquisa, que esta diferenciação é passível de ser executada.

O estudo realizado por Lewis, Raca e Bevilacqua (1987) descreve a experiência da disciplina "Conservação da Audição em Crianças de 0 a 2 anos de Idade", do curso de Fonoaudiologia da PLIC-SP que, durante um ano, realizou a pesquisa de alto risco para a deficiência auditiva em conjunto com a triagem auditiva em dois Centros de Saúde da capital paulista. A pesquisa dos dados de alto risco ocorreu com dificuldade, pois os pais desconheciam alguns dados que poderiam ser facilmente obtidos no prontuário da maternidade. Mesmo que a viabilidade da aplicação da triagem auditiva em Centros de Saúde seja simples no procedimento de avaliação comportamental proposto, é necessário treinamento prévio dos profissionais responsáveis pela aplicação.

Costa Ferreira e Mari (1993) implementaram um Programa de Triagem Auditiva no Primeiro Ano de vida em duas cidades do interior do estado de São Paulo. Este estudo mostrou que há necessidade de protocolo rígido na execução deste procedimento, com supervisão e treinamento constante dos auxiliares de enfermagem. A implementação do programa mostrou-se viável devido ao baixo custo e à facilidade de execução sob treinamento e supervisão. O seguimento dos RN suspeitos poderia ser mais eficiente, enfatizando-se a orientação aos pais e a participação dos pediatras.

Em 1996, Azevedo mostrou os resultados obtidos com a implementação do Programa de Prevenção e Identificação Precoce dos Distúrbios da Audição da Universidade Federal de São Paulo. Neste programa, a proposta de avaliação audiológica incluiu: anamnese, observação das respostas comportamentais a estímulos acústicos, audiometria com reforço visual, observação das respostas a estímulos verbais e avaliação das condições da orelha média. Foram subdivididos dois grupos de população: alto e baixo risco auditivo. Na população de alto risco, foi possível identificar, durante o primeiro ano de vida, cerca de 2,5% de casos de disacusia neurosensorial, de grau leve a profundo. A idade média de diagnóstico audiológico foi 6,6 meses de vida e de intervenção (prótese e terapia), 9,8 meses. Na população de baixo risco, foi possível identificar disacusia neurosensorial em 0,85% da população, alteração do processamento auditivo em 3% e comprometimento da orelha média em 8,5% das crianças avaliadas.

Northen & Downs (2002) lembram que nenhum teste isolado pode ter simultaneamente alta especificidade e sensibilidade. Recomenda-se a realização de uma bateria de testes, próprios para a faixa-etária e, principalmente, condizente com os recursos locais.

- Diagnóstico e Intervenção

É evidente que, ao se propor um programa de TAN, não só a identificação, mas também a intervenção deve ser considerada. É responsabilidade do programa de TAN que o RN com resultado alterado na triagem auditiva seja investigado para confirmação diagnóstica e, se confirmada a perda auditiva, sejam providenciados os recursos para intervenção.
Segundo a Organização Mundial de Saúde, 5% da população de qualquer país, em tempo de paz, é portadora de algum tipo de deficiência. A deficiência auditiva é responsável por 15 % deste total, sendo estimado, portanto, pelo menos um milhão de pessoas portadores de deficiência auditiva no Brasil. Nóbrega e Lichtig (1996) caracterizaram os indivíduos portadores de deficiência auditiva que procuraram a Clínica de Fonoaudiologia da FMUSP e puderam verificar que 70% aguardavam na lista de espera para atendimento.

Muito deverá ser realizado para que os RN diagnosticados pelos programas de TAN recebam a intervenção adequada.

- Acompanhamento dos recém-nascidos de risco auditivo

Estudos de Cone-Wesson et al. (2000) mostraram que 1 em cada 56 crianças identificadas como portadoras de perda auditiva permanente apresenta clara evidência de surgimento tardio da perda durante o primeiro ano de vida. Estas crianças, embora ao nascer apresentem resultados adequados na triagem de EOA e de PASTE, mais tarde, por volta de 1 ano, apresentam limiares comportamentais indicando perda auditiva severa. Segundo JCIH (2000), os indicadores de risco para as perdas tardias incluem baixo peso ao nascimento, síndrome respiratória, displasia bronco pulmonar, e ventilação mecânica por período superior a 36 dias.

Van Riper (2000) reportou os resultados do acompanhamento realizado durante 13 anos em 2501 crianças, nascidas ou transferidas para UMHS NCIU no período neonatal. Cada criança apresentou pelo menos 1 fator de risco para perda auditiva. Cada criança teve um PAETE antes da alta ou até 4 semanas pós-alta. A prevalência da perda auditiva de aparecimento tardio e/ou progressivo na população de RN sem risco auditivo é desconhecida, mas estimada por volta de 2,5%. Já na população de alto risco auditivo é significantemente maior: por volta de 4%. As causas conhecidas de aparecimento tardio e,/ou progressivo da perda auditiva são:

- Hipertensão Pulmonar Persistente;

- Hiperbilirrubinemia em níveis séricos de exsangüíneo transfusão;

- Meningite bacteriana;

- Displasia bronco pulmonar;

- CMV Citomegalovírus congênito;

- História Familiar de perda auditiva;

- Hérnia Diafragmática Congênita.

Outros fatores podem estar associados à perda auditiva de aparecimento tardio e/ou progressivo, mas ainda precisam de estudos:

- Ventilação Mecânica > 14 dias;

- Apgar: 1° minuto < 4; 5° minuto < 6, 10° minuto < 6;

- ECMO - Oxigenação Membrana extra corpórea;

- Síndromes associadas à perda auditiva tardia/progressiva;

- Hemorragia Intraventricular;

- Peso ao nascimento < 1000 gramas; - Anomalias crânio-faciais congênitas;

- Uso prolongado de medicação ototóxica.

Neste estudo, Van Riper identificou 16 crianças com claras evidências de manifestação tardia da perda auditiva. Destes, 10 RN nasceram de parto prematuro (IG média 28,9 semanas). A idade média de identificação da perda auditiva tardia foi 18 meses (mínima: 6 meses / máxima: 4 anos). Quanto aos fatores de risco auditivo nos RN nascidos a termo, o mais freqüente (67%) foi a história familiar de perda auditiva, seguido da ventilação mecânica prolongada associada a displasia bronco pulmonar (1 caso) e ECMO associado à hérnia diafragmática congênita (1 caso). Já nos RN prematuros, os fatores de risco foram múltiplos e tiveram a seguinte ocorrência: apgar < =4 no 1° minuto (70%), peso < 1000g (50%), ventilação mecânica > 14 dias (50%), ECMO (30%), Displasia bronco pulmonar (20%), hérnia diafragmática congênita (10%).

Considerações Finais

As técnicas modernas de triagem auditiva neonatal seguramente favorecem a detecção e a intervenção precoces nas alterações auditivas. No entanto, é necessário envolvermos esforços não apenas na implementação de programas de TAN, mas também e, sobretudo, no acompanhamento do desenvolvimento da audição de RN sabidamente de risco para perdas tardias e/ou progressivas. É importante, também, investir na capacitação das famílias, de todos os RN, sem e com risco auditivo, orientando-as quanto ao desenvolvimento da audição e linguagem e constituindo na comunidade serviços de acompanhamento audiológico. Com programas de TAN associados ao acompanhamento dos RN de risco poderemos avançar nos estudos de identificação da etiologia das perdas auditivas e melhorar o diagnóstico.

ME. ALESSANDRA S. DURANTE - Doutoranda em Ciências - FMUSP
PROFA. DRA. RENATA M. M. CARVALLO - Professora Doutora do Curso de Fonoaudiologia da FMUSP
DRA. MARIA TERESA Z. DA COSTA- Responsável pelo serviço de Neonatologia da Divisão de Clínica Pediátrica - HU- USP
DR. MARCO ANTONIO CIANCIARULLO -Médico assistente da Clínica Pediátrica - HU-USP
PROF. DR. RICHARD L. VOEGELS - Prof Associado da disciplina ORL da FMUSP, Coordenador da ORL do HU-USP
DR. GILRERTO M. TAKAHASHI - Médico Assistente do Depto. de Cirurgia do HU-USP
ALDA V. N. SOARES - Enfermeira responsável pelo Alojamento Conjunto da Maternidade do HU-USP
ELIETE G. SPIR - Enfermeira responsável pelo Berçário do HU-USP