Caderno de Debates (Suplementos)

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Artigo publicado no Caderno de Debates da RBORL:

Vol.66 ed.3 de Maio-Junho em 2000 (da página 04 à 34)

Autor:

Consenso

RINITE ALIMENTAR

Rinite isolada provocada por alergia alimentar é rara. Os sintomas nasais podem ser provocados pelo alimento ou aditivos nele contidos.

Alimentos muito quentes ou muito temperados podem desencadear a rinorréia gustatória, associada também a prurido, obstrução e espirros. A capsaicina, presente na pimenta, parece ter importância neste processo. Rinite e asma podem ocorrer em pacientes que inalam, por contato profissional, farinhas de trigo, milho, aveia, centeio e cevada, assim como sementes oleaginosas, e podem determinar uma doença ocupacional.

As bebidas alcoólicas produzem vasodilatação e obstrução nasal, podendo também provocar alergia ou hipersensibilidade a algum de seus componentes. Os sulfitos são conservantes fortemente associados à deflagração de quadros respiratórios e urticária; flavorizantes mentolados recentemente têm sido descritos como desencadeantes de rinite e asma. Alergia ao leite de vaca, em crianças muito pequenas, é uma hipótese freqüentemente aventada nos distúrbios alérgicos e infecciosos de vias aéreas superiores.

O diagnóstico nas rinites alimentares é de difícil dedução e confirmação. Podem ser necessários testes in vitro (RAST) e cutâneos, dietas de exclusão e reintrodução até se comprovar o fator causal.

O tratamento da rinite alimentar baseia-se na restrição dos alimentos desencadeantes e deve se basear no diagnóstico preciso. No caso da rinite gustatória, pode se indicar o brometo de ipatrópio por via tópica.

RINITE EMOCIONAL

É o quadro de rinite desencadeado em indivíduos suscetíveis, quando em situações de estresse: sobrecargas psíquica, física, intelectual e emocional. Este distúrbio também aparece em outras situações, como no ato sexual, e ocorre provavelmente por estimulação autonômica parassimpática.

Alterações psiquiátricas podem mimetizar doenças, como a asma e a laringite estridulosa, incluindo-se a síndrome do pânico. Em forma de rinites, destacam-se os quadros de somatização, que, nos casos mais graves, pode alterar a vida produtiva do paciente e se observam:

 desproporção entre a queixa e o achado físico;

 influência psicossocial importante no desencadeamento dos sintomas, por exemplo: perda do emprego, morte de parente com câncer de VAS, etc.;

 utilização inapropriada, excessiva de recursos médicos, paralela à resistência em procurar ajuda psiquiátrica.

O sintoma predominante é a obstrução nasal em decorrência de congestão da mucosa. Pode haver sintomas associados, como: rinorréia aquosa, alterações olfativas, ansiedade, depressão, etc.

O tratamento visa orientar maior equilíbrio entre trabalho e lazer, exercícios físicos e atividades visando relaxamento e auto-estima. Medicamentos apropriados e orientação psiquiátrica podem ser necessários.

RINITEATRÓFICA OU OZENA

Caracteriza-se pela atrofia osteomucosa do nariz, principalmente das conchas, que leva á presença de crostas e secreção mucopurulenta, exalando mau cheiro. Sintomas e sinais como cefaléia, hiposmia, obstrução nasal e epistaxe podem estar presentes. A etiologia é desconhecida, mas se atribui o processo infeccioso secundário á Klebsiella ozenae. Fatores hereditários, nutricionais e endócrinos podem estar associados, esta doença.

A rinite atrófica "secundária" parece ser um quadro distinto e de ocorrência rara, muitas vezes reversível. Pode ser resultado de tratamentos cirúrgicos radicais, como, por exemplo, exerese de tumores nasais ou turbinectomias muito amplas. Granulomatose crônica, sinusite crônica, traumatismo e radiação são causas que concorrem ao aparecimento desta rinite atrófica.

O tratamento se faz com lavagem salina, associada a antibióticos locais e sistêmicos, e também estrógenos. Tratamentos cirúrgicos (rinoplastias) visam estreitar a cavidade do nariz.

CONSIDERAÇÕES ESPECÍFICAS

NAS CRIANÇAS

Rinites virais podem ocorrer já nas primeiras semanas de vida, tornando-se porém mais freqüentes com a exposição a outras crianças. A freqüência média do resfriado comum é de seis por ano, na faixa etária de 2 a 6 anos. Infecções bacterianas secundárias podem prolongar essas rinites por várias semanas. E como os seios paranasais devem ser considerados como integrados as cavidades nasais, estas inflamações produzem rinossinusites. Portanto, se uma rinite durar mais de uma semana, deve-se pensar nesta possibilidade.

A óbvia expressão de rinite alérgica é pouco observada até os 4 ou 5 anos. A partir daí, há um progressivo aumento da incidência até a adolescência, onde, juntamente com a faixa etária dos adultos jovens, é vista a mais típica manifestação de rinite alérgica. Em crianças mais novas, a alergia pode estar por trás de rinossinusites infecciosas recorrentes, adenoidites, otites médias e tonsilites, e não ser percebida.

Rinite idiopática e rinite eoxsinofílica não-alérgica (RENA) são infreqüentes na infância e geralmente só ocorrem em adultos. Similarmente, crianças raramente sofrem de pólipos nasais. Quando estes nelas ocorrem, fibrose cística ou discinesia ciliar primária devem ser consideradas, enquanto a intolerância à aspirina (idiosincrasia) ocorre mais comumente em adolescentes e adultos.

Diagnóstico

Além de dados também obtidos em adultos, nas rinites das crianças outros indícios podem incluir: otite média serosa, hipertrofia ele tonsilas faríngeas e refluxo gastroesofágico.

Praticamente, os mesmos testes diagnósticos efetuados para os adultos são realizados em crianças, mas algumas diferenças devem ser lembradas:

 Os valores normais de IgE sérica total ou específica são proporcionalmente menores com o decréscimo da idade.

 A-IgE sérica total somente é elevada em menos que a metade das crianças com rinite alérgica.

Considerações Terapêuticas

Tem sido demonstrado que quando existe uma predisposição hereditária para alergia, os sintomas clínicos só se manifestam após significante exposição aos alérgenos. Portanto, medidas profiláticas para evitá-los assumem maior importância em crianças com rinite alérgica do que em adultos. É possível que tais medidas adotadas precocemente possam modificar o curso da doença em crianças suscetíveis. Anti-histamínicos orais podem ser úteis no tratamento de rinite alérgica nas doses recomendadas. Cromoglicato dissódico tópico nasal pode ser prescrito até para crianças abaixo de 4 anos, irias, por necessitar pelo menos quatro doses por dia, tem pobre aderência ao tratamento.

Após mais de 15 anos de experiência com os esteróides nasais tópicos pouco absorvíveis, há poucos relatos de efeitos adversos e eles podem ser usados na dosagem preconizada, particularmente quando a obstrução nasal é o sintoma mais proeminente.

Corticosteróides sistêmicos não têm lugar em rinites alérgicas não complicadas em crianças. É perigoso usar vasoconstritores tópicos em crianças abaixo de um ano, devido à pequena margem existente entre as doses terapêutica e tóxica. Esta pode provocar distúrbios cardiovasculares e do sistema nervoso central. Descongestionantes orais também podem, ocasionalmente produzir tais efeitos.

Em suína, o tratamento ela rinite alérgica na criança deve depender predominantemente da prevenção e ser, terapeuticamente, o menos agressivo possível.

NO IDOSO

A rinite perene nos idosos raramente é causada por alergia. Neles geralmente são responsáveis mecanismos não-alérgicos, como o desequilíbrio autonômico ou a seqüela de desordens nasais prévias e seus tratamentos.

Um dos melhores exemplos de hiper-reatividade nasal no idoso é o "gotejamento nasal do idoso", uma rinorréia aquosa clara e profusa que forma um gotejamento para a garganta. Brometo de ipratropio pode ser benéfico.

Rinite genuinamente alérgica pode ocorrer, mas a idade tem algumas implicações para a terapia. Os anti-histamínicos "modernos" são seguros nos idosos, irias os mais antigos podem causar retenção urinária e problemas de acomodação visual. Vasoconstritores, especialmente quando dados oralmente, mais freqüentemente promovem efeitos colaterais cardiovasculares e no sistema nervoso central.

NA GRAVIDEZ

Obstrução nasal e rinorréia podem ocorrer na grávida e costumam desaparecer rapidamente após o parto. Tais sintomas acontecem porque o estrógeno e a progesterona ativam as glândulas seromucosas e aumentam e volume sangüíneo local.

A rinite alérgica pode melhorar ou piorar durante a gravidez. O tratamento, obviamente, (leve ser cauteloso nesta fase. A clexclorfeniramina deve ser considerada o anti-histamínico de escolha durante a gravidez. Os de segunda geração devem ser reservados para pacientes que claramente necessitem deles, mas que tenham efeitos colaterais intoleráveis com a dexclorfeniramina; preferentemente, os de segunda geração devem ser usados apenas após o primeiro trimestre de gravidez.

Descongestionantes orais teoricamente podem causar distúrbios vasculares na placenta e no feto. A pseudoefedrina oral é considerada o descongestionante de escolha para uso durante a gravidez. Entretanto, recentes estudos têm associado o seu uso (e de outros descongestionantes) no primeiro trimestre da gravidez e o aumento do risco de a criança desenvolver malformação do tipo gastrosquise (de uma a duas para cada 10 000 nascimentos da população em geral passaria para duas a seis para cada 10 000). Ainda é usada nos EUA, mas a mãe tem de estar ciente dessa possibilidade para poder optar.

Solução salina e cromoglicato dissódico podem ser tentados inicialmente, mas caso não obtenham sucesso, corticosteróides tópicos nasais, dados na dosagem recomendada, não têm sido associados com nenhum efeito teratogênico ou de outra forma adverso.

Imunoterapia alérgeno-específica subcutânea não deve ser começada durante a gravidez. Mas se esta ocorrer durante o período de tratamento com inumoterapia, ele pode continuar, caso esteja sendo efetivo. Se ocorrer uma rinite infecciosa bacteriana, também durante a gravidez, a amoxicilina é o antibiótico de primeira escolha.

NO ATLETA

Exercício físico é um potente vasoconstritor. A resistência nasal decresce gradualmente com o aumento da pulsação, devido principalmente à liberação de noradrenalina.

Em circunstancias normais, não há efeito rebote e a vasoconstrição dura cerca de uma hora após o exercício. Em alguns atletas, como corredores de longas distancias ou ciclistas, um efeito rebote ocorre após um curto período de aumento da potência nasal. O nariz então bloqueia por um considerável espaço de tempo, o que pode afetar a performance no esporte.

Ao se prescrever medicação a atletas, devem-se considerar dois princípios:

 a medicação não deve ser nenhum produto da lista de doping;

 a medicação não deve ter efeito adverso que afete a performance no esporte.

Os seguintes medicamentos são considerados positivos para o doping:

 Vasoconstritores

. derivadas da betafeniletilarnina;

. efedrina (oral e nasal);

. pseudo-efedrina (oral e nasal);

(muitas preparações contêm um anti-histamínico e um vasoconstritor).

 Corticosteróides sistêmicos.

 Esteróides tópicos - estes são permitidos se o atleta puder entregar uma declaração da prescrição médica sobre as indicações terapêuticas.

Os seguintes medicamentos têm influência na performance física:

 anti-histamínicos ele primeira geração têm um efeito sedante e anticolinérgico;

 a imunoterapia pode causar -desconforto no local clã injeção subcutânea por vários dias.

Levando-se em conta essas considerações, se o atleta cora rinite alérgica necessitar de tratamento medicamentoso, deve-se preferir um anti-histamínico-H, de segunda geração e/ou um corticosteróide tópico. Em casos de rinite sazonal, a imunoterapia pode reduzir a necessidade ou a quantidade de medicação adicional. Ela deve ser iniciada três meses antes da temporada esportiva e o paciente é aconselhado a evitar exercícios físicos pesados no dia da injeção.

NA ASMA/NAS DOENÇAS SISTÊMICAS

Rinite alérgica e asma são doenças multifatoriais, ligadas a fatores ambientais e hereditários, caracterizadas por alterações das vias aéreas superiores e inferiores, que freqüentemente ocorrem juntas, apresentando elementos patogenéticos importantes, cujas definições e critérios diagnósticos não estão bem esclarecidos, em função das variações de incidência e prevalência nas avaliações de populações semelhantes. Ainda é controverso se rinite é um fator de risco do desenvolvimento de asma ou se a doença nasal iode afetar sintomas e função das vias aéreas inferiores.

Um grande número de estudos demonstra que rinite e asma são enfermidades freqüentemente associadas.

Os sintomas nasais ocorrem entre 28% a 78% dos pacientes com asma, comparando-se cota aproximadamente 20% da população geral. Da mesma forma, 19% a 38% de pacientes com rinite alérgica podem ter asma, muito mais do que a prevalência de 3% a 5% entre a população geral.

Estudos sugerem que a rinite freqüentemente precede a asma e que disfunções das vias aéreas superiores podem ser um fator predisponente para o desenvolvimento de doenças das vias aéreas inferiores.

Vários pesquisadores avaliaram o impacto da terapia de rinite nos sintomas de asma, função pulmonar e respostas das vias aéreas.

o Corticosteróides intranasais: Tratamento profilático com corticosteróides intranasais pode prevenir aumento em reatividade brônquica e sintomas de asma, associados com exposição sazonal a pólens. A redução dos sintomas de asma é devida melhora da função nasal e não aos efeitos nas vias aéreas inferiores.

o Anti-histamínicos: Estudos com anti-histamínicos de primeira geração demonstraram mínima melhora de asma brônquica e os de segunda geração, com ou sem descongestionantes, parecem ser úteis no tratamento de pacientes com rinite alérgica sazonal e asma.

Apesar de haver evidências que a rinite alérgica pode influenciar o curso clínico de asma, os mecanismos relacionando alterações das vias aéreas superiores e inferiores não são bem entendidos.

Quatro teorias são propostas para explicar a aparente relação entre doença nasal e asma.

a. Reflexo nasossinusobronquial: mecanismo de reflexo neurogênico - sistema nervoso autônoma.

b. Respiração bucal causada por obstrução nasal: altera o estímulo do reflexo nasossinusobronquial.

c. Aspiração pulmonar de secreções nasais: responsável pela irritação das terminações nervosas da faringe e pelo estímulo do reflexo faringobrônquico. Secreção pós-nasal de células inflamatórias pode, durante o sono, afetar resposta de via aérea inferior.

d. Absorção de mediadores e células inflamatórias através dos vasos sangüíneos nasais, atingindo a circulação sistêmica e potencializando a hiper-reatividade brônquica.

Outras doenças podem estar associadas ou ser desencadeadas por rinite. São elas:

 Ronco e apnéia obstrutiva noturna.

 Otite média e disfunção tubária: 70% das crianças acima dos 3 anos, com otite média crônica, têm confirmado rinite alérgica.

 Síndrome Churg Strauss e Poliarterite nodosa: É uma doença rara, envolvendo múltiplos órgãos, que pertencem ao grupo de vasculite granulomatosa sistêmica. Inicia com sintomas de rinite alérgica, asma e vasculite eosinofílica, afetando reais tarde pulmões, coração e rins.

 Discinesia ciliar primária: Síndrome de Kartagener - Aparecimento de sintomas respiratórios no primeiro mês de vida, rinite e otite recorrentes, colonização par Haenrophilus inflaenzae. Rinossinusite, bronquite, bronquiectasia e situs inverso. Transporte mucociliar consideravelmente reduzido ou ausente.

 Polipose nasal: Alguns autores sugerem que a asma e a rinite alérgica, com pólipos nasais, ocorrem com maior freqüência na população de atópicos. Outros autores relatam que reações alérgicas não ocorrem cora mais freqüência em pacientes cote pólipos elo que na população geral. A síndrome conhecida como "tríade de aspirina" associa pólipo nasal, asma e intolerância à aspirina. A polipose nasal ocorre em 20% das crianças e 50% dos adultos.

 Fibrose cística ou mucoviscidose: É uma doença autossômica recessiva que causa um defeito no transporte de cloro pela mucosa, por uma alteração genética no cromossomo 7 na região q 3,1, com incidência de 1:5000, letal, devido à infecção broncopulmonar crônica.

 Sarcoidose: Doença multissistêmica - granuloma não caseoso - pulmões - nódulos linfáticos pele e olhos. Envolvimento nasal em 3,6% dos casos, com lesões nodulares com forma hiperêmica, formando infiltrado difuso nas conchas inferiores e septo. Secura da mucosa, crostas e perfuração do septo podem ocorrer.

 Granuloma de linha média: Várias alterações que causam ulcerações, necrose, granulomas, tecido polipóide ou crescimentos exofíticos, tendo como reconhecimento das causas processos infecciosos, micóticos, malignos, corpos estranhos e aqueles de etiologia- desconhecida.

 Policondrite recorrente: Episódios recorrentes de inflamação das cartilagens: orelhas, nariz, laringe, traquéia, costocondral, válvulas cardíacas e grandes vasos.

 Síndrome de Sjogren: Artrite reumatóide - querotoconjuntivite e xerostornia - Xerorrinia 50% a 100% dos pacientes.

 Lupus eritematoso sistêmico: Petéquias ou púrpuras nasais, podendo ocorrer ulcerações mucosas, perfurações, crostas e epistaxe.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Variações anatômicas estruturais

Em algumas situações encontramos alterações estruturais que dificultam o resultado do tratamento do paciente com rinite. As principais são:

 Alterações da válvula nasal.

 Desvio de septo.

 Perfuração septal.

 Rinólito.

 Hipertrofia óssea de conchas uni ou bilaterais.

 Degeneração polipóide de concha média.

 Atresia coanal (uni e bilateral).

 Hipertrofia - acentuada - de adenóides.

Quadro Clínico

Geralmente são mais obstruções (unilaterais ou bilaterais) do que espirros e prurido. A rinorréia, na maioria das vezes, é espessa e constante (noite e dia).

A quantidade e a qualidade da secreção devem ser analisadas, pois o clearence mucociliar está anormal e nos casos de obstrução nasal total uma camada de secreção espessa pode ser vista recobrindo o assoalho da fossa nasal.

Nos grandes desvios ou perfurações septais podem ocorrer formações de crostas e também crostas hemáticas, já que, devido ao constante impacto do ar na área alterada, pode ocorrer uma metaplasia do epitélio local que passaria para estratificado escamoso, determinando a formação das crostas e pequenos sangramentos.

Diagnóstico

O exame do nariz com espéculo nasal é indispensável em todos os casos de rinite unilateral ou persistente e o ideal é que sejam acompanhados de exame ele endoscopia nasal, o qual tornará possível a identificação de alterações estruturais.

A presença de crostas localizadas na área do desvio ou perfuração septal, assim como em grandes áreas da mucosa nasal também nos direciona para diagnósticos específicos.

Tratamento

Ele deve ser realizado sempre objetivando remover, se possível, a alteração estrutural que está provocando a rinite uni ou bilateral, portanto:

 nas alterações da válvula nasal: cirurgia corretiva;

 no desvio do septo do nariz: septoplastia;

 na perfuração septal: fechamento de perfuração;

 no rinólito: remoção com material apropriado;

 na imperfuração coanal: cirurgia microendoscópica com ou sem laser ou via transpalatina;

 na hipertrofia óssea ou degeneração polipóides das conchas nasais: turbinoplastias ou turbincctomias parciais.

PÓLIPOS NASAIS

Epidemiologia

A polipose nasal (PN) é uma doença inflamatória crônica da mucosa nasal que acomete em torno de 0,5% da população. O acometimento de crianças e adolescentes é incomum; sendo que a sua incidência aumenta com a faixa etária, atingindo o pico em pacientes com mais de 50 anos.

Muitas doenças estão relacionadas com o aparecimento de pólipos nasais, entre as quais: intolerância ao ácido acetilsalicílico, fibrose cística, RENA, asma, síndrome de Churg-Strauss, sinusite fúngica alérgica, discinesia ciliar (síndrome de Kartagener) e síndrome de Young.

Fisiopatologia

A exata fisiopatologia da PN ainda é incerta. Acredita-se que diversas situações distintas possam levar à formação de pólipos nasais. A relação da polipose nasal com alergia também é controversa; diversos estudos recentes têm sugerido que a intensa eosinofilia presente nesta doença não está relacionada com alergia.

Classificação

Existem inúmeras classificações e estadiamentos de PN descritas na literatura, algumas baseadas na histopatologia, outras no quadro clínico do paciente, ou ainda, nos achados radiológicos. Portanto, há uma dificuldade muito grande em se padronizar uma classificação para a PN, pois além de desconhecermos sua etiologia, a PN provavelmente representa a manifestação comum de diversas doenças distintas e muito diferentes entre si.

Uma das classificações freqüentemente utilizada é a proposta por Stammberger, baseada em aspectos clínicos e histopatológicos (Araújo e cal., 1999). Os autores dividem os PNs em cinco grupos:

 Pólipos antrocoanal: pólipo único, normalmente proveniente do seio maxilar.

 Pólipos de contato: decorrentes de áreas de contato de mucosa, normalmente da região do meato médio.

 Pólipos associados com rinossinusite crônica sem eosinofilia: polipose difusa com exame histopatológico demonstrando discreto infiltrado eosinofílico.

 Pólipos associados com rinossinusite crônica com eosinofilia: polipose difusa com exame histopatológico demonstrando intenso infiltrado eosinofílico.

 Pólipos associados com doenças específicas (fibrose cística, discinesia ciliar, etc.).

Quadro Clínico

O paciente portador de PN freqüentemente apresenta sintomas de rinossinusite crônica (cefaléia, secreção posterior, etc.) associada com obstrução nasal e hiposmia. O quadro costuma ser progressivo, com pioras associadas a agudizações da rinossinusite crônica.

Tratamento

O tratamento inicial ela PN costuma ser clínico (exceção: pólipo antrocoanal). Entre os tratamentos propostos estão:

 lavagem nasal com soro fisiológico;

 uso tópico ele corticosteróides;

 uso sistêmico de corticosteróides (eventual);

 uso sistêmico de antimicrobianos;

 uso sistêmico de anti-histamínicos (pólipos eosinofílicos).

A exérese cirúrgica da PN deve ser indicada quando a resposta ao tratamento clínico não for satisfatória, o que acaba ocorrendo em uma grande parte destes pacientes.

A terapia cirúrgica consiste na exérese dos pólipos nasais por via endonasal (endoscópica ou microscópica), preservando-se ao máximo a anatomia e, conseqüentemente, a fisiologia normal deste órgão. É importante salientar que o tratamento da PN nestes pacientes não termina com a cirurgia, devendo-se continuar com o tratamento medicamentoso e acompanhamento rigoroso, com o objetivo de se evitarem as recidivas.

RINOLIQUORRÉIA

Físiopatologia/Classificação

A Fístula Liquórica Rinogênica (FLR) resulta de uma comunicação transdural entre o espaço subaracnóideo e a base do crânio, podendo se originar dos compartimentos cranianos anterior, médio ou posterior. Todos os sítios fistulosos na base do crânio potencialmente drenam para a cavidade nasal.

A FLR pode ser etiologicamente classificada em dois grupos:

 Não-traumáticas: que apresentam baixa incidência, correspondendo à minoria das fístulas liquóricas. Podem ser classificadas de "alta pressão" como em casos de tumores ou hidrocefalia, correspondendo a 55% das fístulas não traumáticas; ou de "pressão normal" nas anomalias congênitas, atrofia focal ou erosões causadas por osteomielites.

 Traumáticas (acidentais ou iatrogênicas): que correspondem à maioria dos casos de FLR. Ocorrem em 1% - 2% de todos os traumas cranioencefálicos, sendo que em fraturas envolvendo seios paranasais aumentam sua incidência para 25%. Em geral, são de ocorrência aguda após o trauma, porém seu aparecimento pode ocorrer apenas após horas ou até anos do trauma, e apresentam resolução espontânea em dias. Dentre as principais causas de fístula traumática destacam-se as cirurgias em territórios nasal e paranasal, sendo suas principais localizações a placa cribiforme, fóvea etmoidal e seios esfenoidal e frontal.

Diagnóstico

O diagnóstico de FLR é bastante dificultado pela oligossintomatologia dos pacientes. Em geral, apresentam apenas história ele rinorréia aquosa, unilateral e intermitente. Podem apresentar também episódios de meningite de repetição, secreção posterior e cefaléia.

O arsenal diagnóstico é amplo, tendo como base a história clínica e a propedêutica não armada. Estende-se desde dosagem de beta 2-transferrina (alta especificidade), eletroforese de proteínas e glicose (baixa especificidade) na secreção suspeita, até o uso de cisternografia contrastada. Também são largamente utilizadas: ressonância nuclear magnética, tomografia computadorizada de alta resolução em cortes coronais e -axiais, pneumocisternografia.

Recentemente, descreveu-se a utilização da fluoresceína sódica administrada no espaço subaracnóideo, auxiliando na localização da fístula por direta visualização do sítio fistuloso corado em amarelo-esverdeado. A fluoresceína pode ser utilizada como teste diagnóstico e também intra-operatoriamente através da observação endoscópica da drenagem do líquido pelo trajeto fistuloso.

Tratamento

Em casos de rinoliquorréia persistente após trauma agudo (duas a três semanas), meningites de repetição ou mesmo casos de rinorréia espontânea, está indicada a abordagem cirúrgica. As alternativas cirúrgicas para correção de FLR podem ser divididas em dois grupos:

o Reparo intracraniano (craniotomia): que tem a vantagem de melhor exposição em casos de grandes defeitos ou sítios fistulosos de difícil acesso, porém associado a maior morbidade, incluindo riscos de edema cerebral, hemorragia intracraniana e infecção, além de recidiva de 20% a 40%.

o Reparo extracraniano: que é uma alternativa menos invasiva, permitindo excelente exposição dos seios esfenoidal, frontal e etmoidal, com uma taxa de sucesso terapêutico em mais de 90% dos casos. Dentre as técnicas extracranianas, a via endoscópica endonasal é a mais utilizada. O endoscópio rígido com seus vários ângulos de visão permite iluminar, examinar e operar recessos nasais e paranasais dificilmente acessados pelas técnicas convencionais.

TUMORES E GRANULOMATOSES

Neoplasias da Cavidade Nasal e Seios Paranasais

Os tumores nasais podem ser confundidos principalmente nas fases iniciais com quadros ele rinites, pois, devido a(-) crescimento, afetam o clareamento do muco nasal. Costumam apresentar como primeiro sinal obstrução nasal e coriza unilateral com ou sem epistaxes, anosmia e nas fases avançadas deformidades facial, exteriorização pela narina, deformidade em órbita ou na região frontal. Vamos dividi-los em benignos e malignos (Quadro 7).

Doenças Granulomatosas

Quando o tratamento ele rinite não apresentar Mina evolução favorável, devemos ter em mente a possibilidade de o paciente apresentar um quadro específico de rinite. Neste caso, é preciso ressaltar a importância de uma história minuciosa, biópsia com histopatologia (Quadro 8).

QUADRO 7 - CLASSIFICAÇÃO ANATOMOPATOLÓGICA DAS NEOPLASIAS NASOSSINUSAIS.

TRATAMENTO: CONSIDERAÇOES ESPECIAIS

Corticóide oral e sistêmico

Os corticóides são considerados os mais eficazes agentes antiinflamatórios para o tratamento da rinite alérgica, rinite eosinofílica não-alérgica, polipose nasal e, em alguns casos, de rinite idiopática. Tanto por via sistêmica quanto por via tópica, reduzem significativamente o influxo de células inflamatórias na mucosa nasal (Schleimer, 1993). O seu uso prolongado por via inalatória inibe ambas as fases imediata e tardia da reação de hipersensibilidade após provocação alergênica (Rak e cal., 1994). O emprego regular e profilático destes agentes é efetivo para a redução dos sintomas da rinite alérgica, incluindo a obstrução nasal, rinorréia, espirros e prurido em adultos e crianças (Boner e col., 1995).

Modo de Ação

Os corticóides agem através do controle da velocidade da síntese, de diversas proteínas. Quando administrados, seja por via tópica ou sistêmica, as moléculas livres do esteróide atravessam a membrana celular por difusão passiva e penetram no citoplasma, onde se ligam aos receptores para os glicocorticóides. Após esta associação, o complexo glicocorticóide-receptor (CG-R) ativado transloca-se para o núcleo celular, onde se liga ao DNA nuclear cem sítios denominados elementos promotores de resposta ao glicocorticóide. O resultado desta interação é o aumento da transcrição de gens para a síntese de proteínas que inibem o - processo inflamatório, como a lipocortina-1 ou a inibição da síntese de proteínas inflamatórias, como as citoquinas (Baraniuk, 1996; Barnes, 1996). Recentemente, demonstrou-se também que o CG-R ativado pode interagir diretamente no citoplasma ou no núcleo celular com fatores transcricionais de citoquinas, como a Proteína Ativadora-1 e o Fator Nuclear Kappa-B, resultando numa inibição mútua e conseqüente diminuição da síntese de citoquinas pró-inflamatórias, como as interleucinas, interferon-gama e fator de necrose tumoral.

Através destes mecanismos, os corticóides apresentam um efeito inibitório direto sobre as células envolvidas na reação inflamatória da rinite alérgica, incluindo macrófagos, T-linfócitos, eosinófilos e células do epitélio respiratório. Os efeitos celulares e antiinflamatórios dos corticóides podem ser resumidos no Quadro 9 (Fokkens, 1997 e Barnes, 1998):

Corticóide Tópico Nasal - Eficácia Clínica

Atualmente, existem disponíveis diferentes moléculas de esteróides modificados com alta atividade antiinflamatória local e baixa absorção sistêmica em formulações para uso tópico nasal. Em diversos estados controlados, os corticóides tópicos mostraram-se eficazes na redução do bloqueio nasal, prurido, espirros e rinorréia presentes na rinite não-infecciosa, seja alérgica ou não-alérgica (Orgel e cal., 1991). Eles foram mais eficazes cio que o cromoglicato, os anti-histamínicos e os descongestionantes no alívio total dos sintomas nasais e principalmente ela congestão nasal, nas rinites alérgicas e não-alérgicas (Juniper e cal., 1989; Bernstein e cal., 1996; Welsh e cal., 1987).

No Brasil, existem formulações tópicas nasais ele mínima absorção sistêmica como a beclometasona, budesonicia, fluticasona, triamcinolona e mometasona, que podem ser administradas através ele aerossóis cora gás freon ou por atomizadores com bombas mecânicas em solução aquosa. A dosagem liberada em cada jato é de 50mcg (beclometasona, budesonida, fluticasona e mometasona), 55mcg (triamcinolona) e 100mcg (budesonida). A dose recomendada varia de uma a duas instilações em cada narina uma a duas vezes ao dia, conforme o produto e a intensidade do quadro clínico, não se devendo exceder a dose de, 400mcg (ou 440) por dia. Após utilizar a dose inicial por cerca de duas semanas, recomenda-se uma reavaliação do paciente, procurando se estabelecer a menor dose de manutenção capaz de controlar efetivamente os sintomas nasais. O Quadrar 10 lista os corticóides tópicos nasais de baixa ação sistêmica com as doses recomendadas e a biodisponibilidade.


QUADRO 8 - DOENÇAS GRANULOMATOSAS.



Existem também formulações intranasais de dexametasona associadas a descongestionantes. Embora eficazes, estes produtos podem produzir efeitos esteróides sistêmicos, como síndrome Cushingoide, não sendo, por conseguinte, recomendável a sua utilização a longo prazo.

Efeitos Colaterais

Os principais efeitos colaterais relacionados com o uso de corticóides tópicos nasais constam do Quadro 11.

 Efeitos Locais - A irritação local é o efeito adverso mais freqüentemente observação com corticóides tópicos nasais com cerca de 10%, de pacientes queixando-se de ardência nasal ou espirros após a sua administração. Sangramento nasal pode ocorrer em cerca de 2% dos pacientes. Existem relatos de casem raros de perfuração do repto nasal e reações de hipersensibilidade tardia (LaForce, 1999).

A incidência de irritação local pode ser reduzida com o uso de formulações em solução aquosa. Também é importante que o paciente esteja informado da correta utilização do aerossol nasal, direcionando o jato para o lado externo das narinas a um ângulo de 450, conseguindo uma boa aspersão da cavidade nasal e diminuindo a possibilidade de sangramento e perfuração do septo.

Em estudos de biópsias seriadas, o uso alongo prazo de corticóides intranasais demonstrou uma tendencia à normalização da estrutura microscópica da mucosa com diminuição na metaplasia focal e sem sinais de atrofia (LaForce, 1999; Toogood, 1998).

QUADRO 9 - EFEITOS ANTIINFLAMATÓRIOS DOS CORTICÓIDES.



QUADRO 10 - CORTICÓIDES TÓPICOS NASAIS.

Obs: Biodisponibilidade desconhecida.
(Adaptado de LaForce, G. J. Allergy Clin. Immunol., 1999; 103:S388-94).

 Efeitos Sistêmicos - Interferência no eixo HPA - Efeitos colaterais sistêmicos geralmente não são considerados um sério risco para o uso de corticóides tópicos nasais. O risco de supressão do eixo hipotálamo - pituitária - adrenal (HPA) não se demonstrou com o uso de corticóides intranasais tópicos, embora pequenas perturbações no eixo HPA possam ocorrer sem significância clínica (Wilson e col., 1998). Entretanto, observaram-se casos isolados de insuficiência adrenal em pacientes com uso prolongado de corticóides inalados para o tratamento de asma, principalmente em altas doses (Pedersen, 1997; Toogood, 1998). Por isso, é recomendável que se procure estabelecer a menor dose de corticóides inalados para controle dos sintomas nasais, sobretudo naqueles pacientes que utilizam também este tipo de medicação para tratamento de asma brônquica.

Na suspeita de alteração do eixo HPA a dosagem do cortisol plasmático matinal e o teste de estimulação com corticotropina (ACTH) são parâmetros Úteis, embora não definitivos para avaliação da função supra-renal.

 Efeitos Oculares - O surgimento de catarata subcapsular posterior foi associado ao uso de beclometasona nasal da alguns indivíduos; mas a maioria destes pacientes utilizou doses maiores do que a recomendada ou tinha recebido terapia com corticóides orais concomitante. Em um estudo de controle de casos, a terapia com corticóides nasais não foi associada com aumento de risco de hipertensão ocular ou glaucoma (Tc ogood, 1998). Portanto, não está contra-indicada a sua utilização em indivíduos portadores de glaucoma. Sugere-se, no entanto, que a pressão entra-ocular seja monitorizada regularmente nestes casos.

 Reabsorção óssea - É possível que os corticóides tópicos em altas doses e por tempo prolongado em pacientes asmáticos possam diminuir a densidade óssea, embora o risco de fraturas por osteoporose não esteja associado cola a sua utilização (Pedersen, 1997; Toogood, 1998). Com os corticóides nasais este risco é praticamente insignificante. Recomenda-se cautela, porém, na sua utilização em pacientes portadores de osteoporose.

QUADRO 11 - EFEITOS COLATERAIS DOS CORTICÓIDES TÓPICOS NASAIS.

 Efeitos sobre o Crescimento - O retardo de crescimento em crianças asmáticas em uso de corticóides inalados tem sido demonstrado notadamente em altas doses (Pedersen, 1997). O dipropionato de beclometasona apresenta os maiores índices de efeitos sistêmicos. Doses > 400mcg/d estão associadas à diminuição do crescimento. A budesonida em doses < 400mcg/d está associada a um crescimento normal, porém doses maiores podem afetar a curva de crescimento. Fluticasona em doses < 200mcg/d está associada a um crescimento normal, mas doses maiores também podem alterar a curva (Toogood, 1998). Dados preliminares demonstram que a mometasona erra doses < 200mcg/d não altera a curva de crescimento, mas não existem dados com doses maiores. Não há estudos adequados avaliando o efeito da triamcinolona sobre o crescimento. Um efeito limitado sobre a curva de crescimento não significa, todavia, que a altura final do indivíduo adulto possa ser afetada, uma vez que há uma tendência à recuperação de uma velocidade de crescimento acelerada ao se diminuir ou interromper a corticoterapia tópica. Recomenda-se que se monitorize a curva de crescimento das crianças em uso de corticóides nasais, especialmente quando associados a esteróides tópicos pulmonares ou cutâneos para o tratamento de asma ou dermatites.

 Efeitos Cutâneos - Adelgaçamento cutâneo, equimoses por aumento de fragilidade capilar (principalmente em idosos) e erupção acneiforme podem ocorrer com corticoterapia tópica nasal.

Corticóides Sistêmicos

Os esteróides sistêmicos podem ser administrados por via oral ou em preparações injetáveis de depósito. Estas últimas, embora eficazes, devem ser evitadas, pois podem acarretar efeitos colaterais graves que não podem ser revertidos e causam supressão da função adrenocortical por períodos prolongados e desnecessários. Além disso, o seu uso repetido induz o paciente à autoamedicação com resultados desastrosos a médio ou longo prazo (Lund e col., 1994).

Os corticóides orais também carreiam riscos de efeitos sistêmicos, embora controláveis a curto prazo. Portanto, sua indicação na rinite crônica seria para melhorar a permeabilidade nasal nos casos de obstrução nasal severa ou urgente de modo a que se possa prosseguir com a terapia tópica. Também podem ser empregados para o controle inicial de pacientes com polipose nasal e para imediata reversão de anosmia associada à polipose (Canonica e col., 1998). Estes medicamentos devem ser evitados em pacientes coara contra-indicações para o seu uso (diabetes, hipertensão arterial, etc.) em mulheres grávidas e para o tratamento de rinite em crianças (Canonica e col., 1998) (Tabela 1).

CIRÚRGICO

A hipertrofia das conchas nasais inferiores representa, para muitos autores, a causa mais comum de obstrução nasal, particularmente no grupo etário a partir dos 20 anos. Segundo Myers (1997), a obstrução nasal atribuída ao papel da concha nasal inferior pode ser provocada por:

 Hipertrofia óssea com mucosa normal: causada por um desenvolvimento anômalo ou traumático;

 Hipertrofia e degeneração da mucosa: espessamento anormal da mucosa provocada pelo edema da inflamação crônica.

As principais patologias responsáveis pela instalação do processo crônico. na concha inferior e média são: rinite alérgica, rinite idiopática, rinite medicamentosa e hipertrofia vicariante da concha nasal inferior associada, a deformidades septais contralateráis e rinossinusites crônicas.

A seleção de pacientes é o tópico mais importante quando se discute tratamento cirúrgico das conchas nasais. Saber selecionar os prováveis candidatos à cirurgia após criteriosa anamnese e exame físico é fundamental.

À rinoscopia anterior a mucosa das conchas inferiores apresenta um aspecto empalidecido, às vezes violáceo, com a superfície ligeiramente mamelonada; não mais se retrai com aplicação local de efedrina, dando a sensação de consistência mais firme, fibrosa ao toque com estilete. Nesses processos crônicos, há acentuada proliferação conjuntiva de córion e hipertrofia glandular; que pode se localizar com mais intensidade na cauda da concha inferior, a qual, em conseqüência da sua abundante vascularização arteriovenosa, termina por sofrer processo degenerativo, adquirindo aspecto violáceo, tipo couve-flor. Essa degeneração provoca distúrbios respiratórios, sobretudo durante a expiração, atuado como válvula obturadora das coarias e dificultando o sono pelo bloqueio das fossas nasais. Uma complementação com endoscopia nasal e exames de imagem deve ser realizada, principalmente se houver uma suspeita de presença de pólipos ou doença inflamatória associada.

Quando os pacientes avaliados no nível ambulatorial apresentam obstrução nasal crônica rebelde ao tratamento clínico habitual, a cirurgia das conchas inferior e média pode ser indicada.

Diferentes procedimentos cirúrgicos podem ser realizados, tais como:

 Procedimento mecânico: fratura ou luxação da concha.

 Procedimentos que diminuem o parênquima: a eletrocauterização (os mais utilizados são: a eletrocauterização linear, a cauterização com cautério bipolar e a cauterização submucosa e, mais recentemente, a utilização do gerador de alta freqüência), a criocirurgia e o laser.

 Procedimento de ressecção: turbinectomia parcial, técnica clássica que tem oferecido os melhores resultados a médio e longo prazos. Procedimentos radicais, como a turbinectomia total, devem ser restritos aos casos de tumores. É importante ressaltar que a obstrução nasal crônica tem um impacto bastante negativo sobre o desenvolvimento dos ossos da face; portanto, uma intervenção cirúrgica conservadora muitas vezes provoca um alívio na respiração e previne o aparecimento de complicações nas crianças. Nestas, uma avaliação multidisciplinar completa (clínicos, pediatras, imunologistas, otorrinos. ortodontistas e fonoaudiólogas) se impõe.

TABELA 1 - PRINCIPAIS CORTICÓIDES SISTÉMICOS.

*S - curta, isto é, meia-vida biológica de 8-12 horas.
I - intermediária, isto é, meia-vida biológica de 12-36 horas.
L - longa, isto é, meia-vida biológica de 36-72 horas.
(Adaptado de Goodman e Gilman. As Bases Farmacológicas Interamericana Eds., Mexico-DF,1996, p. 1088).

Aderência ao Tratamento

Grande parte dos pacientes que sofrem de rinite abandonam seu tratamento após curto período de tempo. A rinite, na grande maioria das vezes, é subestimada tanto pelos pacientes como por seus médicos. Trata-se de uma doença em geral leve, que não afeta órgãos considerados nobres pelos pacientes e que seus sinto mas são perfeitamente suportáveis. Entretanto, suas conseqüências a médio ou longo prazo, em relação à qualidade de vida ou às suas complicações, podem ser desastrosas ao paciente.

A palavra aderência ao tratamento significa - "participação ativa do paciente à prescrição médica", surgindo, então, o conceito de "boa" ou "má" aderência. Cabe destacar que a prescrição médica não é apertas a receita escrita, mas sim todo o esclarecimento sobre a doença, todas as orientações e a prescrição do medicamento mais adequado.

A aderência ao tratamento depende basicamente de quatro fatores: paciente, medicamento, doença e médico (Figura 4). Em relação ao paciente, podemos destacar: idade, sexo, estado nutricional, patrimônio genético, nível socioeconômico e fatores circunstanciais (ambiente, estresse, etc.).

Quanto aos fatores associados ao medicamento temos: posologia, efeitos colaterais, apresentação, biodisponibilidade, interação medicamentosa, custo, gosto, aroma, enfim, todos os aspectos que caracterizam determinado medicamento. A posologia mais simples sempre é mais betu-vista pelo paciente. Todos sabemos da dificuldade da prescrição de medicamentos como a cortisona, potente antiinflamatório, mas que gera muito preconceito por parte dos pacientes e de seus familiares. Não é incomum o abandono do tratamento apenas pelo aroma ou forma de aplicação da droga. Mais freqüente ainda, é a suspensão precoce de um tratamento adequado pelo alto custo do medicamento.

FIGURA 4. FATORES QUE INTERFEREM NA ADERÊNCIA AO TRATAMENTO


QUADRO 12 - ESTRATÉGIAS DIANTE DA BAIXA ADERÊNCIA.

 Redirecionamento do paciente com sua doença.
 Redirecionamento do tratamento.
 Melhora da relação médico-paciente.

A gravidade da doença e suas complicações têm se mostrado importantes fatores ele aderência ligados à doença. Podemos dar como exemplo a baixa aderência nos casos leves de rinite ou a alta aderência nos casos das complicações, como perda do olfato, alterações na dentição e sinusites. A motivação para a procura de um médico depende diretamente da qualidade dos sintomas e da intensidade das complicações (Quadro 12). A intensidade da sintomatologia ou o acometimento de um órgão nobre, que não é o caso da rinite, motiva a procura do paciente ao médico.

Por fim, é importante abordarmos a relação médico-paciente como um dos aspectos fundamentais para o estabelecimento da aderência. Para uma boa interação, torna-se necessário a compreensão de todos os aspectos que estão envolvidos nesta relação especial que se estabelece entre o médico e seu paciente, por exemplo, o conhecimento das expectativas e fantasias com a consulta, da boa comunicação (escrita ou falada), do conhecimento, da habilidade e da postura do médico diante de seu paciente.

QUADRO 13 - FATORES QUE MOTIVAM A PROCURA AO MÉDICO.

 Intensidade dos sintomas.
 Aparecimento de complicações.
 Acometimento de um órgão considerado nobre.
 Falência na resposta a outras tentativas terapêuticas (remissão espontânea, automedicação, outros profissionais).

Finalizando, quando da resistência do paciente ao seu tratamento com conseqüente quebra da aderência, é necessário o redirecionamento do paciente com sua doença, redirecicinamento da conduta terapêutica e, principalmente, da relação médico-paciente (Quadro 13). A obsenação do médico à aderência ao tratamento das rinites deve ser considerada corno mais uma estratégia para o melhor controle das rinites.

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