Caderno de Debates (Suplementos)

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Artigo publicado no Caderno de Debates da RBORL:

Vol.66 ed.3 de Maio-Junho em 2000 (da página 04 à 34)

Autor:

Consenso

ANATOMIA E FISIOLOGIA NASAL

O nariz é composto anatomicamente por duas partes; o nariz externo e as cavidades nasais. Estas estruturas sofrem influências ambientais com repercussões diretas no quadro das rinites alérgicas e não-alérgicas. Um conhecimento detalhado das estruturas nasais e como elas funcionam é fundamental para o diagnóstico, prognostico e terapêutica das rinopatias.

PIRÂMIDE NASAL

O nariz externo é uma estrutura deforma piramidal, com base inferior formada por tecidos ósseos, cartilaginosos e conjuntivos recobertos por pele e seus anexos. A porção óssea é formada superiormente pelos ossos próprios do nariz, lateralmente pelos processos frontais da maxila e inferiormente pela abertura piriforme da maxila e pré-maxila. As estruturas cartilaginosa e conjuntiva completam a forma piramidal dos terços médios e inferiores com os pares de cartilagens laterais superiores, cartilagens laterais inferiores e cartilagens sesamóides. As cartilagens laterais superiores mantêm uma intima relação com os ossos próprios do nariz e processos frontais da maxila. Na parte inferior, as cartilagens laterais superiores estão ligeiramente abaixo das bordas cefálicas das cartilagens laterais inferiores. Medialmente, elas se fundem com o septo nasal cartilaginoso, também conhecido como cartilagem quadrangular do septo nasal. Cada cartilagem nasal inferior possui uma extensão medial chamada de crera medial, que forma a columela nasal e está separada da borda caudal do septo cartilaginoso por uma faixa de tecido conjuntivo conhecido como repto membranoso. As cruras laterais ou porção alar dirigem-se lateralmente, dando forma aos orifícios narinários, e se continuam com uma ou mais cartilagens sesamóides e tecido fibroadiposo.

VESTÍBULO NASAL

Cada vestíbulo nasal corresponde ao espaço entre a abertura nasal externa e a área formada ao nível da borda caudal da cartilagem lateral superior. Ele é recoberto com pele e apresenta pêlos ou vibrissas que servem como primeira barreira para a filtração do ar inspirado. A região delimitada entre o repto cartilaginoso e a cartilagem lateral superior é chamada de válvula nasal, cuja área é responsável por, aproximadamente, 50% da resistência respiratória, gerando diferentes graclientes pressóricos entre as vias aéreas e o ambiente, que, na realidade, garantem um fluxo ventilatório adequado com baixíssimo gasto de energia. O ângulo e a área valvular nasal podem ser modificados pela ação dos músculos extrínsecos do nariz.

A acurada avaliação das válvulas nasais tanto nos seus aspectos anatômicos como nos fluxos ventilatórios das vias aéreas superiores e inferiores é da maior importância no estadiamento dos quadros obstrutivos nasais.

SEPTONASAL

É uma estrutura osteocartilaginosa que divide o nariz em duas cavidades nasais. Ele é formado pela cartilagem quadrangular, espinha anterior da maxila, vômer, lâmina perpendicular do etmóide e ossos palatinos. Alterações do crescimento das estruturas reptais podem acarretar desvios com comprometimento da fisiologia nasal, causando ou agravando o quadro clínico das rinossinusites.

PAREDE NASAL LATERAL

A parede nasal lateral apresenta inúmeras saliências e depressões, além da presença de três importantes estruturas conhecidas como conchas, turbinas ou conchas nasais. Anatomicamente, a concha inferior tem origem no osso maxilar, a concha média no osso etmóide e a concha superior nos ossos etmóides e esfenóides. As conchas inferiores e médias são as mais importantes na fisiologia nasal e anatomicamente estão divididas ântero-posteriormente em cabeça, corpo e cauda. Numa visão coronal apresentam duas faces: medial ou septal, que se relaciona com o septo nasal, e lateral ou meatal, que se relaciona com os respectivos meatos. As conchas nasais têm, a capacidade de aumentar a área de superfície da mucosa nasal e regular o fluxo respiratório, facilitando o condicionamento-filtração, umidificação e aquecimento - do ar inspirado, que será levado aos alvéolos pulmonares.

O dueto nasolacrimal tem sua abertura ao nível do meato inferior, enquanto que no meato médio encontramos as aberturas dos seios frontal, maxilar e células etmoidais anteriores, além do processo unciforme, do hiato semilunar e ela bolha etmoidal. Estas estruturas formam o complexo ostiomeatal. As células etmoidais posteriores e o seio esfenoidal drenam diretamente no recesso esfenoetmoidal, que se localiza abaixo da concha superior. Alterações estruturais ou inflamatórias na parede lateral do nariz são importantes nos resultados terapêuticos das rinopatias.

MUCOSA NASAL

O revestimento mucoso das cavidades nasais é feito pelo epitélio colunar pseudo-estratificado, ciliado cora pequenas áreas de transição, e pelo epitélio olfatório, que se localiza no teto cias fossas nasais. Na mucosa e submucosa, encontramos células basais, colunares, globet cells, além ele diferentes tipos de células inflamatórias, com linfócitos T e B, mastócitos, inonócitos, neutrófilos, bascífilos e eosinófilos. Há também unta grande quantidade de glândulas serosas, mucosas e seromucosas.

A mucosa nasal é rica em estruturas vasculares e nervosas. O suprimento sangüíneo provém das artérias carótidas externas e internas através das artérias maxilares internas e oftálmicas respectivamente. A artéria maxilar interna se continua com a artéria esfenopalatina, que se divide nas artérias nasal lateral posterior e nasosseptal. Estas, por sua vez, entram na cavidade nasal ao nível do forame esfenopalatino próximo á cauda da concha média, emitindo inúmeros ramos por toda a extensão da mucosa nasal. Por outro lado, a artéria oftálmica emite dois ramos, que são as artérias etmoidais anterior e posterior, que atingem o nariz através cio teto dos ossos etmoidais e terminando em várias anastomoses e capilares que se juntam para formarem vênulas e veias. Na intimidade das conchas médias e inferiores formam-se lagos venosos chamados plexos carvenosos, que são capazes de modificar a forma e o volume das conchas periodicamente. Este fenômeno é conhecido como ciclo das conchas ou ciclo nasal. Tais modificações no volume sangüíneo da mucosa nasal podem ser determinadas por estímulos extrínsecos ou intrínsecos, como: neurogênicos, alergênicos, tísicos, químicos, inflamatórios e psicogênicos. A irrigação da pirâmide nasal é feita a partir das artérias faciais, infra-orbitárias e supra-orbitárias.

A drenagem linfática é feita principalmente para as regiões retrolaringea é subdigástrica. A inervação do nariz se faz através do, talhos oftálmicos e maxilares do nervo trigêmeo. Fibras simpáticas, parassimpáticas e sensoriais são responsáveis pelas resixastas aos estímulos da mucosa nasal com receptores adrenérgicos, coilinérgiccas e peptidérgicos. As fibras simpáticas têm origem na cadeia ganglionar simpática espinhal e as parassimpáticas no núcleo salivar superior.

Estudos recentes comprovam que mediadores neuropeptídicos podem estimular tanto as respostas simpáticas como as parasímpaticas. Atualmente, vários deles têm suas ações comprovadas na mucosa - nasal, entre eles as taquicininas; CGRY - peptídeo relacionado com o gene da calcitonina; NKA-neurocinina A; peptídeo liberador de gastrina; VIP - peptídeo vasoativo intestinal; HMP-peptídeo histinina-metionina; NY-neuropeptídeo Y; SP - substância P.

TRANSPORTE MUCOCILIAR

O revestimento mucoso nasal é rico em células ciliadas cobertas por uma fina camada de muco, como um pH ligeiramente ácido. Na realidade, esta fina camada de muco apresenta duas fases: uma de baixa viscosidade - fase sol -, que fica em contato direto com a superfície celular, e outra mais viscosa - fase gel -, que é um sobrenadante da fase sol. Isto permite que os cílios possam se movimentar facilmente na fase de baixa viscosidade e penetrar na fase gel com movimentos rítmicos e sincronizados unidirecionalmente, fazendo com que partículas insolúveis, provenientes do meio externo, sejam eliminadas através da rinofaringe. Entretanto na região da cabeça da concha inferior a direção do transporte mucociliar é no sentido anterior.

O clearance do transporte mucociliar é de fundamental importância na fisiopatologia das rinites. Alterações da mobilidade ciliar podem ser causadas por vários fatores, entre eles a imobilidade ciliar, destruição ciliar transitória ou permanente, infecções agudas e crônicas, processos inflamatórios, desidratação severa, medicação tópica ou sistêmica e fibrose cística podem justificar os insucessos terapêuticos, clínicos e cirúrgicos em muitos pacientes.

OLFAÇÃO

Uma das mais importantes funções sensoriais do nariz é o olfato. A mucosa olfatória localiza-se na região mais superior elas fossas nasais, contendo receptores provenientes dos nervos olfatórios através de terminações nervosas que atravessam a lamina cribiforme. Os impulsos nervosos são enviados ao córtex cerebral provenientes do bulbo olfatório e com conexões no - tálamo inter-relacionadas com os estímulos gustativos. Alterações do olfato e do paladar podem estar relacionadas com deformidades nasosseptais, polipose nasal e congestão nasal crônica decorrente de rinites alérgicas e não-alérgicas.

VIAS AÉREAS E DESENVOLVIMENTO OROFACIAL

Há grande controvérsia sobre a síndrome da face alongada ser a causa ou o efeito do aumento da resistência aérea intranasal, parecendo atualmente que existem casos em que outros fatores influenciam como características morfológicas faciais, com constituições óssea e muscular próprias, assemelhando-se à síndrome da face alongada. Notam-se também em algumas-famílias vários membros muito parecidos, destacando-se a hereditariedade como outro provável fator na gênese das alterações orofaciais.

Estudos recentes do crescimento facial em ratos comprovam que a obstrução nasal tem papel-importante em muitos casos.

INFLUÊNCIA DA NASOFARINGE

O crescimento nasolaríngeo é direcionado inferiormente, feito às custas do rebaixamento do palato, aumentando a altura da nasofaringe. A respiração oral por si só não é responsável pelo alongamento da face. Influi também o espaço aéreo da naso e da orofaringe.

QUADRO CLÍNICO

Caracteriza-se pela síndrome da face alongada, onde se verifica maior altura vertical do terço facial inferior, com alturas faciais ântero-superior e total maiores. Também são freqüentes o estreitamento alar basal, a incompetência labial e o arco maxilar comprido e estreito, roem distância intermolar estreita e angulo mandibular aumentado com mandíbula retrognata e, às vezes, rodada.

A posição da mandíbula em relação ao complexo craniofacial é determinada pelos músculos elevadores. A obstrução da via aérea é seguida por rebaixamento da mandíbula, com a finalidade de estabelecer respiração oral. Ocorrem ainda maior altura palatal, assoalho nasal curto, erupção excessiva dos molares, mordida aberta e cruzada. A postura baixa da língua retardaria a expansão lateral e o desenvolvimento anterior da maxila.

Alterações morfológicas comuns na síndrome da apnéia do sono são a deficiência mandibular, cesso hióide localizado inferiormente em relação ao plano mandibular, espaço aéreo posterior estreito, flexão grande da base do crânio e alongamento do palato mole. Em pacientes não-obesos com esta síndrome, encontrou-se distância facial ântero-posterior diminuída, faringe óssea estreita, nível mandibular e maxilar baixos, língua alargada, alargamento cio palato mole e osso hióide posicionado inferiormente. Há nos obesos, foram encontradas maiores alterações dos tecidos moles.

Entre as causas mais freqüentes de respiração oral encontram-se a rinite alérgica e a hipertrofia acienoamigdaliana. Entretanto, todos os fatores que levam ã obstrução nasal de permanência prolongada podem influir no desenvolvimento orofacial. Na avaliação da obstrução nasal e respiração oral, são importantes o tempo de duração, o grau da obstrução e a idade da criança, com maior prejuízo evidente nos períodos dos estirões, onde o crescimento é mais rápido.

A hipertrofia adenoamigdaliana é fator preponderante no aparecimento destas alterações, por causar, quase sempre, grande prejuízo respiratório. O estudo das alterações ortodônticas em crianças com hipertrofia actenoamigdaliana revelou que após dois anos da cirurgia (adenoantigdalectcnnia), houve melhora de 77% nos casos de mordida aberta e de 50% a 65% em mordidas cruzadas. Os melhores resultados foram vistos antes dos 6 anos. A mordida cruzada posterior foi encontrada em 47% de crianças com hipertrofia adenóidea, o que não ocorreu em crianças que usavam chupetas ou chupavam o dedo.

A influência ela posição de dormir foi analisada através de polissonografia e videoteipe em laboratório. Dormindo predominantemente em decúbito dorsal, as crianças têm a distância intercanina maxilar reduzida, mas quando adotam a extensão prolongada da cabeça, ocorre o oposto. Pacientes com altos índices de apnéia do sono têm arcos dentários grandes, porque esta posição de dormir leva à projeção mais posterior da língua, reduzindo sua ação contra o arco dentário anterior. Porém, nos casos de nasofaringe obstruída com síndrome de apnéia do sono, a língua tinha maior projeção anterior, aumentando a força lingual contra os dentes.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico da correlação da obstrução nasal com as alterações orofaciais é difícil e impreciso. Baseia-se na história clínica, nos exames clínico e otorrinolaringológico do paciente e, conforme a necessidade, na radiografia lateral, cefalometria, tomografia computadorizada, rinomanometria computadorizada e rinometria acústica.

DEFINIÇÃO E CLASSIFICAÇÃO

DEFINIÇÃO

Inflamação da mucosa de revestimento nasal, caracterizada pela presença de um ou mais dos seguintes sintomas: congestão nasal, rinorréia, espirros, prurido e hiposmia.

CLASSIFICAÇÃO

As rinites podem ser classificadas quanto ao tempo de permanência dos sintomas em: aguda, quando os eventos se restringem a um tempo inferior a três semanas, subaguda, até três meses, e crônica, acima de três meses.

Também podemos classificá-las segundo o agente etiológico (Figura 1).

RINITE ALÉRGICA

EPIDEMIOLOGIA

Os estudos estatísticos relacionados com a prevalência de rinite alérgica mostram resultados bastante diversos, variando muito conforme o país ou região estudada. Estatísticas mundiais apresentam uma prevalência de cerca de 30% a 40% em crianças e adolescentes e por volta de 40% em adultos. No Brasil, alguns estudos demonstraram uma prevalência de 33% em escolares de 6 a 7 anos e de 34% na faixa etária de 13 a 14. Esses mesmos estudos também demonstraram maior prevalência nos grandes centros urbanos.

Os principais alérgenos ambientais em nosso meio são os ácaros da poeira domiciliar; dentre eles, os que mais se destacam são o Dermatophagoides pteronissinus e a Blomia tropicalis. Outros aeroalérgenos também são importantes, como: os fungos, animais domésticos (cão e gato) e restos de insetos, como as baratas.

Os pólens são importantes na região Sul do Brasil (Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul) e em regiões altas de São Paulo e Rio de Janeiro.

Não restam dúvidas de que a prevalência de rinite alérgica vem aumentando nos últimos tempos e de que este aumento deve-se, principalmente, à maior exposição ambiental, às mudanças de estilo de vida com maior permanência em ambientes fechados, à contribuição de fatores infecciosos e aos fatores socioeconômicos.

o Alérgica

Sazonal Perene
Circunstancial
Ocupacional

o Infecciosa

Aguda: Viral
Bacteriana

Crônica: Específica
Inespecífica

o Outras

Rinite Eosinofílica Não-Alérgica (RENA)
Hormonal
Induzida por droga
Induzida por irritantes
Alimentar
Emocional
Atrófica
Por desuso
Idiopática

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

o Variações Anatômicas Estruturais
Desvio de septo
Hipertrofia de conchas
Hipertrofia de tonsilas faríngeas (adenóide)
Variantes anatômicas do complexo osteomeatal
Corpos estranhos
Atresia de coanas

o Pólipos
o Rinorréia Cérebro-Espinhal
o Tumores e granulomatoses

FIGURA 1. CLASSIFICAÇÃO RELACIONADA COM O FATOR CAUSAL.

HISTÓRIA

Os principais objetivos na anamnese são: identificar os sintomas cardinais da rinite alérgica, pesquisar os alérgenos causais e fatores desencadeantes e/ou agravantes, avaliar a intensidade do quadro clínico e investigar possíveis complicações.

Os principais sintomas de rinite alérgica são: espirros, rinorréia aquosa, prurido nasal e congestão nasal, embora nem todos os pacientes apresentem todo o complexo de sintomas. Os espirros são o sintoma mais característico e, ocasionalmente, podem ocorrer paroxismos de até 10 a 20 espirros sucessivos, levando o paciente à exaustão. Os episódios de espirros podem ser precedidos por uma sensação de irritação ou prurido nasal. Ataques de espirros podem acarretar lacrimejamento devido ao reflexo nasolacrimal, sendo mais freqüentes ao acordar e nas primeiras horas da manhã.

A rinorréia é tipicamente aquosa, podendo ser profusa e contínua nas crises intensas. Quando isto ocorre ocasiona irritação e vermelhidão na pele do nariz próxima ao vestíbulo nasal e na região supralabial. A presença de rinorréia purulenta sugere infecção secundária. A drenagem posterior de secreções nasais desencadeia irritação na faringe e tosse seca.

A congestão nasal é resultante do edema das conchas e é uma queixa freqüente, podendo ser intermitente ou mais acentuada à noite ou perene, bilateral ou unilateral alternando com o ciclo nasal. A congestão nasal grave pode interferir com a geração e drenagem dos seios paranasais ou trompa de eustáquio, resultando nas queixas de cefaléia ou otalgia, respectivamente. Alguns pacientes também referem diminuição da acuidade auditiva ou sensação de ouvido "tampado" ou "estalidos" durante a deglutição. A congestão nasal crônica acarreta respiração oral, roncos e voz anasalada. Devido à respiração oral constante, os pacientes queixam-se de irritação e secura na garganta. A congestão nasal é, em adolescentes e adultos, ocasionalmente a única queixa, ao passo que em crianças é freqüentemente o sintoma principal. A congestão nasal grave e contínua pode ainda prejudicar o olfato.

O prurido nasal também pode ser uma característica proeminente, induzindo o hábito de fricção freqüente do nariz com a palma da mão, gesto conhecido como "saudação alérgica". Em geral, acompanha-se de prurido e lacrimejamento ocular, podendo ocorrer também prurido em conduto auditivo externo, palato e faringe. Pacientes com sintomas oculares intensos queixam-se de fotofobia, dor ocular e olhos "cansados".

Em crianças podem ocorrer episódios de epistaxe recorrentes relacionados a mucosas friáveis, episódios de espirros ou ao ato de assoar o nariz vigorosamente.

Alguns pacientes apresentam nas crises intensas sintomas sistémicos, tais como: astenia, irritabilidade, diminuição da concentração, anorexia, náuseas e desconforto abdominal, sendo os três últimos sintomas relacionados à deglutição de secreção nasal abundante.

A pesquisa de manifestações clínicas sugestivas de outras causas de rinite crônica e de doenças que cursam com os sintomas nasais é substancial para um diagnóstico diferencial criterioso.

Na anamnese, é importante investigar: a época do início do quadro, a duração, intensidade e freqüência dos sintomas, a evolução da sintomatologia e os fatores desencadeantes e/ou agravantes das crises. Devem ser pesquisados ainda os tratamentos previamente prescritos, freqüência de uso, resposta clínica obtida e efeitos adversos observados. Estes dados fornecem elementos importantes para o diagnóstico e nos permitem inferir sobre a gravidade do caso.

A rinite alérgica pode apresentar-se em qualquer idade, mas a incidência do seu início é maior em crianças e adolescentes.

O início da rinite ocupacional ocorre na vida adulta ou adolescência, coincidindo com a exposição e sensibilização aos alérgenos ocupacionais. Eventualmente, pacientes com rinite alérgica por sensibilização a ácaros podem desenvolver novas sensibilizações no ambiente profissional (ex.: veterinários trabalhando com animais de pêlo) e neste caso os sintomas iniciam-se previamente às atividades profissionais, intensificando-se após o ingresso nestas. Em geral, a rinite tende a agravar-se, caso não haja uma intervenção terapêutica adequada, devido ao processo inflamatório crônico e ao aumento da hiper-reatividade nasal.

A ocorrência dos sintomas da rinite alérgica pode ser sazonal, perene, intermitente e circunstancial. A sintomatologia sazonal relaciona-se principalmente à sensibilização a pólens, com as manifestações clínicas presentes na primavera, período em que ocorre maior concentração de pólens no ar. Quando a exposição aos alérgenos for diária (ex.: ácaros da poeira domiciliar), os sintomas ocorrerão ao longo de todo o ano, podendo ser perenes ou intermitentes, de acordo com a maior ou menor exposição aos alérgenos e gravidade do caso. Em nosso país, a rinite alérgica por sensibilização a ácaros e/ou fungos tem o seu curso clínico agravado nos períodos de outono/inverno, devido às condições climáticas que favorecem a proliferação destes alérgenos. No caso de exposição ocupacional, os sintomas estão presentes nos dias de trabalho, ocorrendo melhora clínica nos feriados e finais de semana. Na rinite alérgica circunstancial, os pacientes estão sensibilizados a alérgenos, cuja a exposição aos mesmos é eventual apresentando os sintomas esporadicamente.

A correlação dos períodos de crise e/ou agravamento dos sintomas a determinada época do ano, exposição a alérgenos/ irritantes inespecíficos, mudanças climáticas, ambiente profissional, atividades de lazer ou bobbies permite a identificação dos prováveis alérgenos causais e fatores agravantes.

Nos antecedentes pessoais devem ser pesquisadas outras doenças alérgicas relacionadas à atopia (asma brônquica, conjuntivite alérgica e eczema atópico), traumatismos e intervenções cirúrgicas nasais e complicações que ocorrem freqüentemente em associação à rinite alérgica, tais como: sinusites e otites de repetição. Na história familiar, devem ser investigados a presença de doenças atópicas e também os casos de "resfriados freqüentes", otites e sinusites de repetição, que podem estar associados à rinite alérgica não-diagnosticada.

Na história social e nos hábitos de vida do paciente, é necessário inquirir sobre os tabagismos ativo e passivo, uso de drogas ilícitas, tipo e local de atividades de lazer e bobbies. Em determinados casos, a exposição a alérgenos e irritantes ocorre predominantemente ou exclusivamente nestas atividades. Além disso, o tabagismo e vários fatores relacionados a atividades recreativas (ex.: natação em piscinas com cloro) atuam como agravantes da rinite alérgica.

Na história ambiental, é importante uma investigação detalhada das condições ambientais em que o paciente vive, incluindo o ambiente domiciliar e vizinhança, ambiente profissional, creches/escolas e residência de férias. Com relação ao ambiente domiciliar e residência de férias, deve ser perguntado sobre: idade do prédio ou casa, ventilação, tipo de piso, carpetes e tapetes, cortinas, estantes no quarto de dormir, materiais e revestimentos de colchão, travesseiros e cobertores, convívio com animais de pêlo, presença de baratas, tabagismo passivo, exposição a irritantes inespecíficos (produtos de limpeza), aparelhos de ar-condicionado e sua manutenção, plantas intradonriciliares, vegetação na área externa e poluentes extradomiciliares. No ambiente profissional, investigar sobre ventilação e freqüência de limpeza, carpetes e tapetes, tabagismo passivo, existência de ar-condicionado central e sua manutenção, tipo de atividade profissional, exposição a alérgenos e irritantes inespecíficos. Com relação às escolas e creches, argüir sobre a idade do prédio, tipo de piso, ventilação, materiais e revestimentos de travesseiro, colchão é cobertores (quando utilizados), existência de ar-condicionado central e sua manutenção e tipo/local de atividades recreativas.

É necessária ainda urna investigação sobre os demais aparelhos e sistemas, obtendo informações sobre outras condições clínicas co-existentes (ex.: alterações hormonais) e medicamentos em uso (ex.: aspirina e betabloqueadores). Estes dados são úteis no diagnóstico diferencial e no manejo terapêutico. Finalmente, é essencial avaliar o quanto a rinite alérgica tem interferido na qualidade de vida do paciente, colhendo dados sobre alterações do sono, prejuízo no rendimento escolar ou profissional e limitação nas atividades de lazer ou esportivas.

MECANISMOS DESENCADEANTES

A rinite alérgica é uma reação de hipersensibilidade mediada por anticorpos IgE a alérgenos específicos que ocorre em indivíduos geneticamente predispostos e sensibilizados a alérgenos inaláveis presentes nos ambientes intradomiciliar e extradomiciliar. Os principais alérgenos relacionados à rinite alérgica, em nosso meio, são os intradomiciliares: ácaros da poeira domiciliar, fungos, antígenos ele animais domésticos e barata. Nos Estados do Sul, como já descrito anteriormente, tem sido observada a sensibilização a pólens. Ocasionalmente, a rinite pode resultar da exposição a alérgenos ocupacionais, destacando-se trabalhadores das indústrias de trigo, detergentes e madeiras.

Os irritantes inespecíficos - tais como: tabaco, poluição ambiental e gases químicos - e as infecções também podem influenciar o curso clínico da rinite alérgica. Crianças com rinite alérgica têm uma freqüência elevada de infecções de vias aéreas superiores, que tendem a agravar a rinite e podem levar a complicações.

A fase de sensibilização do processo alérgico inicia-se com o processamento e apresentação de fragmentos do alérgeno por células apresentadoras de antígenos (APC) ao linfócito T helper. Este processo envolve a ativação de linfócitos, com produção de IL-4, ativação e diferenciação de linfócitos B em plasmócitos produtores ele IgE-alérgeno-específica. Os anticorpos IgE ligam-se a receptores de IgE de alta afinidade localizados, principalmente, em mastócitos e basófilos e a receptores de IgE de baixa afinidade em eosinófilos, monócitos e plaquetas.

Em uma subseqüente exposição ao alérgeno, moléculas (leste ligam-se a anticorpos IgE fixados aos mastócitos da mucosa nasal, ocasionando degranulação com liberação de mediadores químicos pré-formados (histamina) e recém-sintetizados (leucotrienos, prostaglandinas). A histamina causa vasodilatação, aumentos da permeabilidade vascular e da secreção glandular e estimulação ele receptores H1 nas terminações nervosas sensitivas e de fibras nervosas C, sendo responsável pelos sintomas cardinais da rinite alérgica (espirros, prurido nasal e rinorréia). Os leucotrienos cisteínicos têm uma ação similar à (histamina, mas pela sua ação mais potente e prolongada contribuem também para a congestão nasal. As prostaglandinas promovem aumento da permeabilidade vascular, prurido, agregação e ativação de plaquetas.

Os mastócitos secretam também citocinas (IL-3, IL-4, Ih-5. IL-6, IL-13 e TNF-alfa), que regularas a duração e intensidade dar resposta imune através da promoção da expressão de moléculas ele adesão e elo recrutamento de células inflamatórias (eosinófilos, neutrófilos, macrófagos e linfócitos T) ao sítio da relação alérgica. Por outro lado, estudos recentes sugerem chie linfócitos T ativados podem participar elo processo de degranulação de mastócitos, através de contato direto célula-célula.

A reação alérgica envolve, portanto, urna resposta imediata decorrente da degranulação de mastócitos e urna resposta tardia, que ocorre dentro de 4-12 horas após a exposição ao alérgeno, caracterizada pela migração de células inflamatórias, particularmente eosinófilos, para o sítio da reação alérgica. A resposta imediata ocorre em 90% dos pacientes e a tardia em 50%. A infiltração de eosinófilos é uma característica marcante da rinite alérgica e estas células têm uma participação importante no dano tissular que ocorre na resposta tardia. A degranulação de eosinófilos ocasiona a liberação de Proteína Básica Principal (MBP), Proteína Catiônica Eosinofílica (ECP), Neurotoxina Derivada de Eosinófilos (EDN) e Peroxidase Eosinofílica (Filo), causando lesão tecidual. Além disso, os eosinófilos sintetizam e liberam mediadores (PAF, leucotrienos), citocinas (IL-1(interleucina-1), IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, TNF-alfa e GM-CSF - fator estimulador de colônias de granulócitos e macrófagos) e quimiocinas (IL-8, MIP-1-alfa - proteína inflamatória de macrófagos-I, alfa) e RANTES (secretado e expressado por células T normais regaladas em ativação). Na Figura 2 estão descritos os mediadores envolvidos na fisiopatologia da rinite alérgica. A hiper-reatividade nasal é decorrente da inflamação crônica mediada, principalmente, por fatores inflamatórios liberados por eosinófilos e pela ação de citocinas.

As citocinas desempenham um papel importante nos eventos inflamatórios ela resposta tardia. As suas principais fontes são: linfócitos T, macrófagos, mastócitos, eosinófilos e células epiteliais. A IL-1 estimula o crescimento de linfócitos T, o crescimento e proliferação de linfócitos B; a IL-2 causa proliferação de linfócitos T: a-IL,-3 estimula a maturação de mastócitos: a IL-4 promove a diferenciação de linfócitos B em plasmócitos produtores de IgE e, ao lado do TNF-alfa, aumenta a expressão de receptores de IgE de baixa afinidade em APC: a IL-5 ativa linfócitos B, promove a diferenciação e maturação de eosinófilos, ativa e aumenta a sobrevida de eosinófilos: a IL-6 aumenta a síntese e secreção) de imunoglobulinas; a IL,-13 induz a produção de IgE e o GM-CSF participa com a IL-S da maturação de eosinófilos. As quimiocinas - como IL-8, MIP-1-a alfa, MCP-1, 2 e 3 e RANTES - têm como função principal a quimiotaxia de rnacrófagos e leucócitos circulantes, mas também induzem outros efeitos inflamatórios, incluindo liberação ele histamina e ativação de eosinófilos.

A migração de células inflamatórias para o sítio ela reação alérgica envolve uma seqüência de eventos, incluindo a marginação ele leucócitos na parcele da microvasculatura nasal, adesão ao endotélio vascular, transmigração através da parede dos vasos e migração em função do gradiente quimiotático para o compartimento extravascular. Todos estes eventos são mediados por moléculas de adesão, tais como: integrimas, selectinas e membros da superfamília de imunoglobulinas. As principais moléculas de adesão envolvidas na inflamação alérgica são: selectinas, molécula de adesão intercelular-1 (ICAM-1), antígeno associado à função de leucócitos-I (LFA-1), molécula de adesão célula-vascular-I (VOAM-I) e antígeno muito tardio-4 (VLA-4).

FIGURA 2. ESQUEMA GERAL DA RESPOSTA ALÉRGICA E PRINCIPAIS CITOCINAS ENVOLVIDAS.
IL - Interleucina; GM-CSF - Fator Estimulador de Colônias de Granulócitos e Macrófagos; PAF - Fator Ativador de Plaquetas; MBP - Proteína Básica Principal; ECP - Proteína Catiônica Eosinofílica; EDN - Neurotoxina Derivada de Eosinófilos; EPO - Peroxidase Eosinofílica; APC-Células Apresentadoras de Antígenos.

As vias neuronais potencialmente envolvidas na rinite alérgica incluem o sistema nervoso simpático, parassimpático e nervos sensitivos periféricos. Evidências recentes sugerem a participação adicional de neuropeptídeos. O tônus simpático mantém a contração dos sinusóides e as fibras parassimpáticas controlam a vasodilatação e a secreção glandular. Os reflexos axônicos resultam em vasodilatação e transudação, podendo ser desencadeados por irritantes inespecíficos e mediadores inflamatórios nas terminações nervosas sensitivas. A substância P (SP) e o peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP) são capazes de induzir vasodilatação e contribuir para a congestão nasal. A substância P e o peptídeo intestinal vasoative) (VIP) induzem aumento da secreção glandular e transudação. Além disso, a substância P pode promover a quimiotaxia de eosinófilos e neutrófilos.

Em síntese, a inflamação alérgica envolve uma interação complexa entre diferentes células que liberam um amplo espectro de mediadores e citocinas, com múltiplos efeitos e sítios de ação, e mecanismos neuronais. As modificações inflamatórias que ocorrem após repetidas exposições ao(s) alérgeno(s) produzem priming do tecido nasal. A hiper-reatividade nasal resultante acarreta uma intensificação da resposta inflamatória e sintomatologia na reexposição a estímulos alergênicos ou irritantes inespecíficos.

TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS

- Exames Otorrinolaringológicos

Os exames otorrinolaringológicos, em especial a rinoscopia com espéculo nasal e luz frontal ou endoscópio, são essenciais para o manejo adequado elas rinites. A história clínica fornece as evidências para o diagnóstico de rinite em muitos casos. Porém, o exame minucioso da cavidade nasal é essencial para determinar a anatomia local do órgão de choque, diagnosticar lesões, substanciar a história clínica e acompanhar a resposta ao tratamento empregado. Quando é obrigatório o exame otorrinolaringológico? Pacientes com sintomas nasais persistentes ou recorrentes e resistentes a tratamento clínico ou com sintomas unilaterais devem obrigatoriamente ser submetidos a um exame completo da cavidade nasal incluindo endoscopia nasal.

Exame otorrinolaringológico geral: Sinais sugestivos de rinite alérgica podem ser evidentes como: prega transversa sobre o nariz (em decorrência da saudação do alérgico), cianose da região periorbital (aliergic shiners) e linhas ele Dennie-Morgan (sulcos na pálpebra inferior). Observar sinais sugestivos de respiração predominantemente bucal (síndrome da face longa). Otoscopia pode demonstrar líquido no ouvido médio por congestão da tuba auditiva na rinofaringe. Laringoscopia indireta e palpação do pescoço podem ser úteis em alguns casos.

Exame da cavidade nasal: A elevação da ponta nasal com dedo polegar permite a visualização da área da válvula nasal, incluindo a cabeça da concha inferior. O exame da cavidade nasal pode ser feito com espéculo nasal e luz frontal ou corri endoscopia (endoscópio rígido ou flexível). Devem ser avaliadas as paredes medial (septo nasal) e lateral (conchas nasais) do nariz e a rinofaringe antes e após a aplicação de um vasoconstritor tópico. Observar o aspecto da mucosa nasal e das secreções nasais. A mucosa está geralmente avermelhada na presença de infecções ou do uso abusivo de vasoconstritor tópico (rinite medicamentosa) ou irritantes (cocaína); o edema com palidez pode sugerir rinite alérgica. Secreção transparente tipo "água de torneira" sugere rinite alérgica, enquanto que a secreção mucupurulenta mais espessa indica processo infeccioso. A formação de crostas pode sugerir rinite hipotrófica ou atrófica ou doença sistêmica.

Endoscopia nasal: O exame endoscópico com ótica rígida ou flexível é necessário em casos rebeldes ao tratamento clínico para definição dos terços médio (concha e meato médio), superior (teto nasal) e posterior da cavidade nasal (cauda de conchas e outras alterações da rinofaringe). A tradicional rinoscopia posterior com luz frontal e espelho, apesar de útil, pode ser substituída pela endoscopia nasal. O exame minucioso ela cavidade nasal deve diagnosticar a presença de pólipos, tumores, corpos estranhos, desvios septais, hipertrofia ele conchas nasais, rinossinusite, adenóides e outras anormalidades da rinofaringe.

Citologia nasal: A presença de eosinófilos sugere rinite alérgica ou não-alérgica com eosinofilia e a de neutrófilos, rinite infecciosa.

Exame bacteriológico e bacterioscópico: Usualmente não é necessário para o diagnóstico das rinites. Contudo, a colheita do material do meato médio sob visualização endoscópica e com instrumental adequado é útil em muitos casos de rinossinusite persistente ou de difícil resolução. A contaminação habitual da cavidade nasal pode prejudicar a avaliação dos resultados em alguns casos.

Função mucociliar: O clearance mucociliar nasal pode ser avaliado pelo teste dá sacarina. Coloca-se pequena porção de sacarina na cabeça da concha inferior e o tempo necessário para o paciente sentir o gosto é medido, o que normalmente ocorre em até 30 minutos. Observar a possibilidade de falso-positivo e falso-negativo. Técnicas mais sofisticadas e disponíveis em poucos centros incluem o exame microscópico para avaliação da freqüência do batimento ciliar e o exame por microscopia eletrônica para avaliação morfológica. Estes exames podem ser indicados na suspeita clínica de mucoviscidose ou de outras disfunções mucociliares primárias ou adquiridas.

Testes específicos da permeabilidade nasal: Rinomanometria computadorizada e rinometria acústica. A rinomanometria é um teste dinâmico que calcula a resistência nasal (mede a relação entre fluxo aéreo e a pressão intranasal) e a rinometria acústica é um teste estático que calcula a área de secção transversal e o volume de toda a cavidade nasal. Apesar de não serem técnicas diagnosticas, permitem quantificar o sintoma de obstrução nasal, avaliar a resposta ao teste de provocação- nasal e monitorizar a resposta ao tratamento clínico e/ou cirúrgico.

Imagem: O raio X simples da rinofaringe é um exame muito - útil para o diagnóstico de obstrução nasal por hipertrofia de adenóides ou por outros processos expansivos da rinofaringe. A radiografia simples dos seios paranasais pode ser útil no diagnóstico de opacificações ou espessamentos de mucosa dos seios maxilares, frontais ou esfenoidais. Contudo, este exame é muito precário para a avaliação da parede lateral, mais especificamente do meato médio e dos seios etmoidais, áreas-chave na gênese das sinusopatias na maioria dos casos. O papel da tomografia computadorizada e da ressonância magnética no diagnóstico das rinites é limitado. Porém, a tomografia computadorizada tornou-se o exame radiológico mais importante para a investigação das doenças dos seios paranasais de difícil resolução e para a avaliação de complicações orbitárias e/ou neurológicas associadas. Também é rotina na avaliação de tumores intranasais e para a avaliação da atresia das coarias. A ressonância magnética complementa o estudo tomográfico, definindo melhor o comprometimento de partes moles e é utilizada para avaliar doenças neoplásicas ou rinossinusite fúngica.

Olfato: Vários testes podem ser utilizados, porém, ainda, com pouca popularidade e disponíveis em poucos centros (teste da habilidade em reconhecer odores específicos, teste do limiar de detecção de odores, potencial evocado olfatório).

Teste de provocação nasal: Utilizado atualmente com finalidade de pesquisa no teste de novas drogas ou no estudo de mediadores químicos.

Outros: Medição de mediadores e enzimas liberadas na secreção nasal após teste de provocação nasal - utilidade em pesquisa no presente momento e disponível em poucos centros. Biópsia nasal - usualmente não utilizada para diagnóstico de rinites. Pode ser necessária para o diagnóstico de lesões neoplásicas, granulomatosas ou nas síndromes de discinesia ciliar.

- Exames Específicos

Embora a história clínica de espirros, prurido, rinorréia e obstrução nasal após exposição a alérgenos conhecidos seja o principal subsídio para o diagnóstico da rinite alérgica, é recomendável a confirmação da suspeita clínica com pelo menos um método complementar objetivo.

Ademais, vale recordar que pacientes com rinite alérgica perene, forma mais comum de rinite persistente no Brasil, expostos continuamente a aeroalérgenos domiciliares, nem sempre associam claramente sintomas à exposição. Eventualmente ocorre o oposto, ou seja, aqueles com rinite não-alérgica têm hiperreatividade nasal inespecífica e referem sintomas relacionados ao contato com poeira.

Portanto, a investigação de sensibilização a aeroalérgenos comuns na região deve ser incluída sistematicamente na avaliação diagnostica das rinites crônicas, cujo quadro clínico seja compatível com rinite alérgica.

O diagnóstico de alergia e a identificação dos alérgenos mais relevantes em cada caso são, em geral, indicadores de melhor prognóstico, pelas perspectivas de intervenções preventivas dirigidas, pelas maiores opções de tratamento farmacológico e, finalmente, pela alternativa da imunoterapia.

Existem dois tipos de testes com a capacidade de identificar sensibilização a alérgenos que podem ser úteis no diagnóstico da rinite alérgica:

Testes cutâneos: Os testes cutâneos ele hipersensibilidade imediata a aeroalérgenos por meio de punctura (prick test) são os mais utilizados no diagnóstico da alergia respiratória em geral. Constituem-se numa provocação da pele, que tem a capacidade de avaliar simultaneamente a presença de IgE específica ligada aos mastócitos, a reatividade destas células quando expostas aos alérgenos e a resposta de órgãos-alvo locais à liberação de mediadores.

Devem ser executados com antígenos padronizados, escolhidos de acordo com a região do país e sob a supervisão direta de médico devidamente capacitado. O teste deve ser considerado positivo quando se registra pápula maior que 3mm, na ausência de resposta ao controle negativo. Quando não é encontrada reação ao controle positivo (histamina), o teste deve ser considerado inválido e repetido posteriormente. O uso prévio de drogas com efeito anti-histamínico (anti-histamínicos e alguns antidepressivos) pode inibir a reação por períodos variáveis a depender da meia-vida da droga.

São testes seguros, podendo ser realizados em consultório e fornecendo resultados em minutos. Reações sistêmicas são - excepcionais, mas é importante que se disponha de recursos para tratá-las e que se tenha cautela com pacientes em uso de betabloqueadores. Os aeroalérgenos mais freqüentemente associados a problemas respiratórios em estudos no Brasil são: ácaros da poeira domiciliar (D. pteronyssinus, B. Tropicalis), baratas (Blatela germânica e Periplaneta americana), fungos (Aspergillus, Penicilhum, Condida, Cladosporium, etc.) epitelio de cão e gato. Na Região Sul do Brasil, entretanto, observa-se também alergia a pólens de gramíneas e de árvores. Os testes cutâneos com painéis de aeroalérgenos mais comuns têm sensibilidade em torno de 80% para o diagnóstico de rinite alérgica. A reatividade cutânea a alérgenos é menos intensa nos extremos de idade, havendo maior chance de falsos-negativos em crianças abaixo dos 2 anos e idosos.

Determinação de IgE específica: Existem atualmente vários métodos disponíveis para a dosagem de IgE específica, sendo o método imunoenzimático o mais utilizado.

Os testes para aeroalérgenos individualizados, quando realizados com - antígenos padronizados e técnica adequada, revelam características operacionais (sensibilidade e especificidade) semelhantes às dos testes cutâneos de punctura. Todavia, são mais dispendiosos, requerem punção venosa, laboratório especializado e maior tempo para o resultado. Têm indicação preferencial em portadores de enfermidade cutânea que dificulte a realização ou interpretação dos testes de punctura e pacientes em uso contínuo de drogas com ação anti-histamínica.

Em estudo recente na Holanda, encontraram-se valores preditivos positivos e negativos iguais ou superiores a 97% quando foram combinados itens da história com resultado de testes cutâneos ou dosagem de IgE específica no diagnóstico da rinite alérgica.

Há indicadores indiretos de atopia, tais como: dosagem de IgE elevada, eosinofilia no sangue periférico e na secreção nasal, mas é importante recordar que estes exames podem estar alterados em conseqüência de processos não-alérgicos.

As helmintíases intestinais limitara a valorização de elevações de IgE e da eosinofilia no sangue periférico.

Por outro lado, a eosinofilia nasal pode ocorrer na rinite não-alérgica com eosinofilia (RENA). O estudo da citologia nasal é um método não invasivo e de baixo custo, que contribui no diagnóstico diferencial das rinites crônicas, mas terra sensibilidade limitada quando o material é colhido por swab e ainda não é um método suficientemente padronizado na maioria dos laboratórios de patologia clínica para que possamos recomendá-lo como exame de rotina para o diagnóstico diferencial das rinites (Figura 3).

CONDUTA

- CONTROLE E HIGIENE AMBIENTAL

Existe uma grande variedade de desencadeadores IgE dependentes na rinite alérgica; dentre eles, podemos citar: os ácaros da poeira domiciliar, mofos, alérgenos de animais, pólens e insetos.

Para que haja êxito no tratamento, devemos insistir na conscientização por parte do paciente e/ou de seus familiares sobre a importância da higiene ambiental para a melhora dos seus sintomas.

Ácaros da Poeira Doméstica

Resíduos fecais pertencentes aos gêneros Dermatophagoides e Blomia são as maiores fontes de alérgenos na poeira domiciliar. Os ácaros existem em reservatórios de descamação de pele: quartos de dormir, forros de móveis, brinquedos de pelúcia e carpetes. Além da disponibilidade de alimento, os maiores fatores que influenciam no crescimento de ácaros são a temperatura e umidade. Para reproduzir, necessitam de umidade relativa de 50% ou mais e temperatura de 18 a 26° C. Medidas rigorosas são necessárias para reduzir os alérgenos de ácaros. Aspirador de pó comum tem pouco efeito, pois a sucção é ineficaz e o sistema de filtros para poeira não é capaz de reter os ácaros ou suas partículas fecais, podendo inclusive piorar o quadro alérgico por aumentar a dispersão dos ácaros no ambiente doméstico; porém, se necessário, usá-lo com filtro HEPA (High Efficiency Particulate Air) ou com água, cujo pó fica retido no seu interior.

Devem-se retirar os carpetes. Não há evidências de que purificadores eletrostáticos sejam eficazes, e há evidência conflitante de que purificadores de ar com filtro HEPA reduzam sintomas na alergia a ácaros. Para muitos pesquisadores, tais filtros são de modesto benefício; igualmente, aparelhos com jatos de vapor de água a 120- C não têm um valor demonstrado. Por outro lado, o ar-condicionado reduz o número de ácaros pela diminuição da umidade no ambiente. Deve-se minimizar o uso de umidificadores onde a umidade relativa do ar seja elevada.

FIGURA 3. DIAGNÓSTICO DAS RINITES.

Colchões, travesseiros e almofadas no quarto devem ser cobertos com capas impermeáveis aos alérgenos. O vinil é eficaz, mas capas impermeáveis aos ácaros, feitas em tecido apropriado, são mais confortáveis. Colchões e travesseiros velhos devem ser trocados por hipoalergênicos de espuma e, mesmo os novos, devem ser encapados, uma vez que a colonização ocorre dentro de semanas; roupas de cama devem ser lavadas com água quente (70°C) pelo menos a cada duas semanas, para remover o alérgeno do ácaro e matar os seus ovos. São recomendados, ainda, sofás e móveis de plástico, couro e madeira.

Uma solução de ácido tânico a 3% pode ser usada para desnaturar ácaros e outros alérgenos; esta solução não mata o ácaro, que se acumula rapidamente e requer novo tratamento. Pode-se usar também o benzoato de benzila, que é acaricida, porém parece não manter seu efeito por longos períodos, devendo a aplicação ser feita mensalmente e, se possível, associada ao ácido tânico.

A eficácia da remoção do alérgeno pode ser verificada através da medida da guanina, um produto de excreção fecal dos ácaros, ou por método imunoenzimático (ELISA), que identifica e quantifica as proteínas alergênicas, métodos não disponíveis em nosso meio.

Fungos

Existem em grande quantidade, intra e extradomiciliar. A sensibilização é provocada pela inalação, de seus esporos. As espécies ralais comuns encontradas em nosso meio são: Aspergillus sp., Cladosporium sp., Penicilhum sp.

Os níveis de esporos são afetados pela temperatura, ventos, chuvas e umidade. Altos níveis destes esporos aparecem durante o período chuvoso.

Vários fatores influenciam na quantidade de fungos, incluindo a idade da construção, Liso de umidificadores e ar-condicionado.

Para o controle dos fungos intradomiciliares, é importante elite se eliminem os focos ele crescimento das colônias. Soluções antifúngicas à base de fenol a 5% poderão ser usadas, porém com cuidado, pois são voláteis e de forte odor, devendo a casa ser ventilada por seis horas antes da entrada dos moradores.

Alérgenos de Animais

Todos os animais de sangue quente são potencialmente capazes de sensibilizar indivíduos suscetíveis. Testes cutaneos positivos para gato e cão são encontrados em 1/3 dos indivíduos alérgicos; animais são importantes sensibilizadores ocupacionais para trabalhadores em biotérios, expostos a camundongos, ratos, cobaias, etc.

Trabalhadores em fazenda podem se sensibilizar aos animais rurais. Os trabalhadores em biotérios, veterinários e fazendeiros deverão proteger-se com mascaras apropriadas e manterem o ambiente de trabalho bem ventilado.

Caso não resolva, o profissional devera ser remanejado para outro tipo de atividade. Nas cidades, a urina de roedores também é um fator importante na sensibilização. O antígeno principal do alérgeno do gato é o Feld I, que é encontrado na pele, pêlo, saliva e urina. Alérgenos de gato são encontrados em residências, onde nunca esteve presente e ocasionalmente atinge concentrações semelhantes às encontradas nas casas onde tem gato. Presume-se que haja uma contaminação passiva levada pela roupa.

Alergia ao cão, embora comum, é menos freqüente que a do gato; o principal antígeno do cão é o Can f I, que é encontrado na pele, pêlo e saliva. Assim como no gato, alérgenos de cão podem ser encontrados em ambientes, onde o cão nunca esteve. A remoção dos animais é imprescindível para evitar a progressão dos sintomas. Após a retirada do gato do ambiente, o alérgeno permanece em média seis meses.

As penas das aves desempenham um papel duvidoso no desencadeamento das alergias. Na realidade, o que ocorre é a contaminação deste material por ácaros e fungos do ambiente.

A lã não-tratada é um potente alérgeno; porém, os produtos manufaturados de lã praticamente não produzem alergia e sim pela poeira retida em sitas fibras e conseqüente contaminação com ácaros e fungos.

Pólens

A estação polínica acontece na primavera, no sul do Brasil, nos Estados de Santa Catarina, Paraná e Rio Grande do Sul. As gramíneas contribuem com 99% das sensibilizações. Os pólens que desencadeiam as rinites alérgicas são derivados de árvores e gramíneas polinizadas pelo vento (anemófilas).

Janelas e portas devem ser mantidas fechadas e o ar-condicionado deve ser usado se necessário. É importante reduzir a exposição externa durante os períodos de alta contagem de pólens. Atividades envolvendo jornadas no campo devem ser evitadas. O banho após uma atividade fora de casa evita a contaminação da cama.

Alérgenos de Insetos

Devido à sua prevalência no ambiente domiciliar, a barata é importante sensibilizante. Existem em nosso meio duas espécies: a blatela germânica e a periplaneta americana. Os antígenos Bla g I e Bla g II são encontrados no corpo e nas fezes. Os alérgenos são mais abundantes em cozinhas e podem atingir altos níveis em casas e apartamentos precariamente mantidos. A eliminação das baratas requer cuidados de limpeza, tais como: não deixar restos de alimentos, pratos e vasilhames sujos. As lixeiras elevem ficar hermeticamente fechadas. Caso a infestação suja intensa, devem-se adotar métodos apropriados de controle por profissionais capacitados, ou, até mesmo, a mudança de residência pode ser aventada. Iscas e armadilhas com veneno (ácido bórico) poderão também ser usadas.

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