Caderno de Debates (Suplementos)

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Artigo publicado no Caderno de Debates da RBORL:

Vol.64 ed.4 de Julho-Agosto em 1998 (da página 17 à 26)

Autor: Eulalia Sakono*

Artigo

Definição

A sinusite é uma inflamação da mucosa sinusal. Embora, em algumas situações clinicas, tanto a rinite quanto a sinusite possam ocorrer isoladamente, na grande maioria dos casos existe algum envolvimento simultâneo das mucosas nasais e as sinusais contíguas(1). A sinusite é freqüentemente precedida pela rinite e raramente ocorre sem um quadro em que esta se faça presente(2). Assim, o termo rinossinusite parece ser o mais apropriado para definir a patologia.

Em 1993, durante a International Conference on Sinus Disease, foram definidas as expressões sinusite aguda, crônica e aguda recorrente com base na duração dos sintomas e no número de episódios agudos por ano(3). A persistência de alterações radiológicas passou a ser levada em conta, determinando um critério para a diferenciação entre a sinusite crônica e a aguda recorrente (Tabela 1).

Em 1996, a Academia Americana de Otorrinolaringologia definiu e classificou os vários tipos de rinossinusites, baseada no tempo de duração dos sinais e sintomas e na presença de fatores clínicos maiores ou menores (Tabela 2), por estes serem mais significativos para o diagnóstico das diferentes formas de rinossinusites no adulto (Tabela 3). Na criança, a classificação da rinossinusite foi redefinida durante o Consenso Internacional em Bruxelas, em 1996, com base apenas nos sintomas e sinais clínicos, não se considerando os achados tomográficos(5).

De acordo com os sintomas; a rinossinusite aguda foi subdividida em: não severa, quando apresentar rinorréia de qualquer tipo, congestão nasal, tosse, cefaléia, dor facial, irritabilidade e febre baixa ou ausente; e em severa, quando os sintomas forem secreção purulenta, congestão nasal, dor facial ou cefaléia, edema periorbitário e febre elevada (Tabela 4).

TABELA 1

Fatores Associados com o Diagnóstico da Rinossinusite Crônica

(Segundo Lama, D. C. & Kennedy; D. Otolaryngol. Head and Neck Surgery, 117:1-7 1937)

Fatores Maiores

Dor facial / Pressão
Congestão nasal
Obstrução nasal
Secreção nasal / Pós-nasal
Hiposmia / Anosmia
Secreção nasal purulenta ao exame Febre (Rinossinusite aguda)

Fatores Menores

Cefaléia
Febre
Halitose
Fadiga
Dor dentária
Tosse
Otalgia / Pressão

Fisiopatologia

A normalidade dos seios da face depende de mucosa normal, função ciliar preservada, produção normal do muco e permeabilidade ostial. O bloqueio do complexo ostiomeatal pode criar um meio hipóxico dentro do seio, alterando assim a flora microbiana, propiciando a retenção de secreção espessa, alterações do pH, do metabolismo gasoso de mucosa, e levando assim a um dano epitelial e ciliar que resulta em bloqueio ostial mais acentuado, além da manutenção da inflamação sinusal(3).

Vários fatores e condições diversas podem predispor um indivíduo a apresentar Rinossinusite. A fibrose cística, a imunodeficiência, alterações ciliares, o re-fluxo gastroesofágico, a alergia, as variações anatômicas da parede lateral, tumores, infecções virais, traumas, agentes irritantes ou mesmo fatores iatrogênicos (medicamentosos ou cirúrgicos) podem estar relacionados a episódios repetitivos de inflamação da mucosa nasossinusal(4)

Um dos fatores mais comumente associados à rinossinusite é a alergia. Existem semelhanças de sintomas entre a doença sinusal e a alergia (tosse persistente e a rinorreia crônica) e mesmo alterações radiológicas semelhantes.

A alergia parece ser um fator predisponente importante na rinossinusite da criança. No adulto, embora a verdadeira existência da sinusite alérgica seja questionada por alguns autores, parece haver evidências de que reações imunológicas podem e devem ocorrer nos seios paranasais(6). Entretanto, a relação entre alergia e sinusite ainda necessita de investigação, para respostas a indagações como esta: o fato de o indivíduo ser alérgico teria alguma interferência na evolução da sinusite? (7).

Muitas vezes, a sinusite pode coexistir com outras patologias, como rinite alérgica e/ou asma ou mesmo uma IVAS. Esta associação é muito freqüente na criança, apresentando boa evolução e sendo geralmente auto-limitante(8), não necessitando assim de um tratamento clínico mais agressivo.

Algumas variações anatômicas têm um papel importante na recorrência da rinossinusite. A hipertrofia do corneto médio, o corneto médio paradoxal, a variação do processo unciforme e a pneumatização do agger nasi podem, juntamente com o edema da mucosa, alterar a drenagem do óstio sinusal, facilitando o acúmulo da secreção, e propiciar a infecção sinusal.

Nas crianças, Lusk, estudando CT de seios paranasais de 115 pacientes com sinusite crônica, excluindo portadores de fibrose cística e imunodeficiências, verificou uma incidência menor da presença da concha bolhosa em crianças, em relação aos pacientes adultos, o que parece mostrar um aumento progressivo da concha com o crescimento da criança. O corneto médio paradoxal estava presente em 4% das crianças avaliadas e era freqüentemente associado a seio maxilar hipoplásico. O seio maxilar hipoplásico, geralmente unilateral, com causa desconhecida (talvez uma falha de pneumatização através do infundíbulo), ocorreu em 6,9% dos casos.

A pneumatização do processo unciforme, que pode causar obstrução do complexo ostioméatal, é pouco freqüente nas crianças. As células de Haller, ou células etmoidais infra-orbitárias, estavam presentes em 10 % dos pacientes.

Aquele autor observou também existir uma semelhança entre a quantidade de doença nos dois seios quando bilateralmente acometidos, levando a crer que a doença sinusal crônica na criança é provavelmente mais sistêmica que local(9).

Alguns trabalhos têm mostrado que não existe relação entre as variações anatômicas ao redor do complexo ostiomeatal e a predisposição para a rinossinusite crônica, embora estudos suplementares ainda se façam necessários(10).

O refluxo gastroesofágico (RGE) tem sido relacionado atualmente como possível causa da rinossinusite em crianças, por ocasionar edema da mucosa nasal(11).

Parsons, avaliando 30 crianças acometidas por sinusite crônica com indicação de cirurgia, verificou que em 89% delas se pôde evitar a operação após tratamento do RGE, o qual, segundo ele, deve ser considerado como causa de sinusite crônica na criança antes da indicação cirúrgica.

Outro fator comumente associado com sinusite crônica na criança é a adenóide. Como na otite média, a adenóide pode predispor à sinusite tanto pelo mecanismo obstrutivo quanto por uma fonte de infecção bacteriana em potencial. A relação real não está claramente definida(12). Takahashi, avaliando 78 crianças, verificou melhora do quadro sinusal em 56% das adenoidectomizadas e apenas 24% no grupo das que não se submeteram à cirurgia, mostrando a eficácia da adenoidectomia na sinusite da criança(13).

Lee, em 1996, relacionando sintomas sinusais em crianças com a prevalência de bactérias no interior da adenóide, verificou que o reservatório adenoidiano de bactéria pode produzir sintomas sinusais de maneira semelhante aos observados na otite média. Ao mesmo tempo, não observou uma associação significativa com o tamanho da adenóide e a quantidade de bactérias(14).

Outros fatores sistêmicos ou predisponentes, como a fibrose cística, alterações ciliares e imunodeficiências, serão comentadas no capítulo seguinte.

Diagnóstico clínico

Freqüentemente; os pacientes com queixas de obstrução ou congestão nasal, secreção nasal ou pós-nasal purulenta, sensação de dor ou pressão facial, cefaléia, tosse persistente, halitose e alteração de olfato são diagnosticados como portadores de sinusite, embora não exista um critério universal para o diagnóstico da mesma.

Os sintomas mais freqüentemente associados com todas as formas de rinossinusites do adulto podem ser classificados em clínicos maiores ou menores (Tabela 2).

Na história clinica, os sintomas devem ser investigados adequadamente em relação à duração, severidade e freqüência de manifestação dos mesmos.

Nas crianças, os sintomas são variados e diferentes, de acordo com a faixa etária.

Na rinossinusite aguda o quadro é em geral precedido por uma infecção do trato respiratório superior e pode, segundo Wald e colaboradores, apresentar duas evoluções: a mais freqüente, com persistência dos sintomas tipo rinorréia purulenta e tosse diurna, ou com sintomas respiratórios mais importantes: febre elevada, secreção nasal purulenta com ou sem edema palpebral ou cefaléia.

A tosse está presente durante o dia, com piora à noite. Quando noturna, a probabilidade de que esteja relacionada com sintomas residuais da virose é maior(15). A febre não é freqüente. Quando presente, é baixa e intermitente; ou, quando elevada, normalmente associada a complicações da sinusite.

A cefaléia não constitui queixa comum da criança; quando presente, aparece em pacientes maiores e nas sinusites crônicas.

Halitose e irritabilidade, por outro lado, são sinais relatados pelos pais de crianças menores. A secreção nasal é o sinal que mais presente se faz na sinusite da criança, aguda ou crônica, podendo ser espessa ou fluida, mucóide ou purulenta(16).

A rinoscopia anterior é realizada com e sem a retração da mucosa nasal, utilizando-se vasoconstritor tópico para identificar a presença da secreção purulenta na cavidade nasal ou na parede posterior da faringe.

Juntamente com os sintomas clínicos, constituem os dados mais importantes no diagnóstico(4). As variações anatômicas, como desvio septal ou o aspecto do corneto médio, podem ser verificadas durante o exame da cavidade nasal.

A endoscopia nasal possibilita a avaliação adequada da parede lateral do nariz, com visualização direta da região do complexo ostiomeatal.

Variações anatômicas da região e alterações da mucosa, como, por exemplo, a hiperplasia em áreas de contato, assim como a presença de pólipos mesmo pequenos que podem facilitar a recorrência da infecção sinusal, podem ser diagnosticadas através da endoscopia.

A colheita de material purulento rara cultura, obtido com visão direta no nível de meato médio, parece dar resultado mais próximo do que se obtém com o colhido diretamente do seio.

Diagnóstico radiológico

A radiografia dos seios da face tem sido tradicionalmente utilizada para determinar a presença de doença sinusal, embora a sua real importância em relação a patologias inflamatórias seja questionada. Principalmente nas crianças, em que o quadro clínico é fundamental, a análise isolada da radiografia simples dos seios da face não tem qualquer valor. Atenção deve se dar em relação a velamentos unilaterais tratados clinicamente e sem melhora, para a possibilidade de não se tratar de uma sinusite e sim de outra patologia, como um grande cisto de retenção, um pólipo antrocoanal ou mesmo alterações de desenvolvimento tipo hipoplasias.

Estudos têm mostrado resultados de radiografia alterados em crianças normais(17), opacificação dos seios em pacientes asmáticos ou crianças alérgicas(16); ou presença de líquido em crianças com sintomas de sinusite, porém, com radiografia normal. Assim, a grande dificuldade está em se considerar um seio radiograficamente alterado como sendo acometido de um processo inflamatório infeccioso.

Segundo Wald e colaboradores, os achados radiográficos mais sugestivos de infecção bacteriana são opacificação completa da cavidade sinusal e nível hidro-aéreo. Na ausência destes dois parâmetros, o autor considera importante a medida do espessamento da mucosa sinusal.

Medidas de 5 mm no adulto, ou 4 mm na criança, sugerem que a cavidade contém secreção purulenta ou a cultura poderá ser positiva para bactéria(15, 18). Se os sintomas e sinais clínicos sugerem uma sinusite e há alteração nos achados radiográficos, a presença de bactéria no aspirado do seio será positiva em 70 dos casos(19).

A relação entre achados radiológicos e endoscópicos também tem apresentado divergências(20). Estudos têm correlacionado os resultados obtidos na radiografia simples e na tomografia computadorizada dos seios da face em pacientes com sinusite. Lusk e colaboradores, comparando as duas modalidades em crianças com sinusite crônica e recorrente, mostraram que a radiografia simples não é adequada em 75% dos casos(21).

McAlister e colaboradores, comparando radiografias simples e tomografias de 70 crianças com sinusite aguda recorrente, não observaram relação entre os achados em 74% dos casos(22).

A tomografia computadorizada é superior em relação à radiografia simples, por identificar melhor a anatomia regional e suas anormalidades. Não deve ser utilizada como meio de investigação inicial em casos de sinusite; mas, sim, em pacientes com sinusites crônicas ou recorrentes, ou nos casos de complicações da sinusite aguda, em que é um procedimento fundamental.

A tomografia deve ser feita quando a endoscopia não consegue mostrar as prováveis causas para os sintomas da sinusite(23) e sempre após tratamento clínico adequado, para se reduzir ao máximo o edema da mucosa.

Embora superior à tomografia computadorizada para avaliação de tecidos moles(24), a ressonância magnética tem algumas limitações na avaliação das sinusites.

Devido à sua pouca resolução para estruturas ósseas, a avaliação da anatomia nasossinusal torna-se insatisfatória(23).

Tratamento clínico

O tratamento da rinossinusite deve ser direcionado para o controle da infecção, a redução do edema da mucosa e a facilitação da drenagem da secreção, permitindo assim a aeração do seio e mantendo a permeabilidade do complexo ostiomeatal.

Medidas gerais no sentido de umidificar, reduzir o edema da mucosa e diminuir a viscosidade são importantes no tratamento. A utilização de soluções salinas auxilia na fluidificação do muco, na umidificação da mucosa e na limpeza de crostas. Parsons utiliza a solução salina hipertônica tamponada, que descongestiona a mucosa pela hipertonicidade e a torna mais tolerável pelo efeito tampão(24).

A utilização de antibióticos é a terapêutica de escolha na sinusite bacteriana aguda, no sentido de alcançar uma cura clinica rápida e prevenir complicações orbitárias e intracranianas ou doenças crônicas sinusais.

A escolha do antibiótico é feita de acordo com os microorganismos mais freqüentemente encontrados como causadores das sinusites, os quais são obtidos através de punção e aspiração da secreção dos seios maxilares.

Existem pontos controversos em relação à flora dos seios, a saber: a existência de uma flora tida como normal, a noção de esterilidade do seio, o valor real do anaeróbio como patógeno nas rinossinusites, a validade das culturas colhidas nos diferentes locais, como cavidade nasal, meato médio ou punção através do meato inferior.

Os organismos predominantes na sinusite aguda de adultos e crianças são similares e incluem Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis e Haemophilus influenzae não tipável(26).

Alguns vírus, incluindo adenovírus e parainfluenza, também podem ser identificados(15). Estudos sobre a microbiologia da sinusite crônica mostram uma grande variação de resultados. Os anaeróbios, como Bacteroides, Propionibacterium e Peptococcus sp, parecem ser predominantes em alguns estudos(27, 28) porém, pouco freqüentes em outros(29, 30).

Estas diferenças estão provavelmente relacionadas a dificuldades técnicas no transporte e isolamento do anaeróbio.

Além dos anaeróbios, os outros microorganismos mais freqüentemente encontrados são: Staphilococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Streptococcus pyogenes. A discrepância encontrada nos diferentes estudos provavelmente é devida ao local da colheita, seleção do paciente, transporte e mesmo as técnicas de cultura(28).

A amoxicilina ainda é considerada como primeira escolha, pela sua segurança e eficácia, importante em se tratando de uma infecção que melhora espontaneamente em 40 % dos casos(15). A sua desvantagem ocorre nos casos de bactérias produtoras de beta-lactamases, sendo que, nesses casos, a utilização de amoxicilina associada ao ácido clavulânico é uma boa opção.

A associação sulfametoxazol-trimetoprim pode ser indicada no tratamento. Entretanto, com o aumento de incidência do Streptococcus pneumoniae resistente em algumas comunidades, acrescido ao risco de reações cutâneas adversas, a sua utilização vem se tornando limitada.

As cefalosporinas de primeira ou segunda geração são boas alternativas no tratamento da sinusite aguda não complicada, ficando as de terceira geração reservadas para as complicações.

Os macrolideos podem ser indicados nos pacientes alérgicos à penicilina.

O crescimento contínuo da resistência antimicrobiana tem dificultado na escolha do antibiótico ideal e aumentado as taxas de falhas nos casos de tratamentos realizados empiricamente(1). A duração do tratamento, embora ainda não perfeitamente definida, é considerada pela maioria dos autores como sendo de 10 a 14 dias, período em que se consegue uma redução importante das bactérias dentro dos seios de pacientes com sinusite aguda(31).

Embora os corticóides sejam usados com freqüência, sua indicação permanece controversa. São de grande utilidade nos casos em que existe edema importante, como nos pacientes alérgicos ou naqueles com rinossinusite crônica e polipose nasal. A principal desvantagem é a supressão do eixo hipotálamo-hipofisário-adrenal, quando utilizado por longo tempo. Outros efeitos colaterais mais comuns a serem considerados: irritações gástricas, alterações de sono e temperamento e prurido(8).

Os corticóides nasais tópicos têm eficácia no controle de condições nasais, como a rinite alérgica e não alérgica e na rinossinusite crônica. Associados ao tratamento antibioticoterápico, têm mostrado que melhoram os sintomas e reduzem as anormalidades radiológicas, embora existam poucos estudos mostrando a eficácia real do uso do corticóide tópico na sinusite(32).

A utilização de descongestionantes no tratamento da rinossinusite tem a finalidade de diminuir o edema de mucosa e a obstrução, mantendo a patência do óstio; e, assim, melhorar a aeração dos seios. Os descongestionantes sistêmicos, ao contrário de alguns anti-histaminicos, não alteram de maneira importante a viscosidade do muco; e, dessa forma, não impedem a sua drenagem. Devem ser usados com cautela em pacientes com hipertensão, doenças isquêmicas do coração, hipertireoidismo, diabetes mellitus e pacientes em uso de inibidores da monoamino oxidase(8).

Tratamento cirúrgico

De acordo com o Task Force Committee Meeting de 1996, as indicações cirúrgicas para a sinusite do adulto são classificadas em absolutas e relativas e recomendadas após falha no tratamento clinico e/ou presença de outra doença associada. As indicações absolutas para cirurgia na rinossinusite são a obstrução nasal polipóide extensa, as complicações das rinossinusites agudas, rinossinusite crônica com formação de mucocele, rinossinusite fúngica alérgica ou invasiva, para o diagnóstico de tumores nasossinusais ou nas rinoliquorréias. A rinossinusite crônica é uma indicação relativa para a cirurgia. Entretanto, alguns fatores podem tornar a indicação cirúrgica significante no tratamento da rinossinusite do adulto, como as variações anatômicas da parede lateral do nariz ou patologias sistêmicas associadas, como imunodeficiências, fibrose cística, disfunção mucociliar, sinusite fúngica alérgica, hiper-reatividade de vias aéreas e diabetes mellitus(33).

Nas crianças, a indicação cirúrgica nas rinossinusites é mais controversa. A dificuldade em se definir qual a criança que se beneficiará de um tratamento cirúrgico mais agressivo ou a que terá uma regressão espontânea do quadro é decorrente do nosso conhecimento insuficiente sobre a história natural da rinossinusite pediátrica.

A adenoidectomia no tratamento da rinossinusite crônica da criança e uma indicação controversa, embora alguns autores mostrem a sua eficácia(34, 14), sendo recomendada pelo Consensus Panel de Bruxelas (1996) como procedimento na rinossinusite quando existir hiperplasia adenoideana(35). A lavagem antral pode ser indicada nos casos de infecções complicadas, sem resposta ao tratamento clinico ou na presença de sintomas importantes.

As indicações para a cirurgia sinusal na criança, segundo o Consensus Meeting de 1996, são classificadas, como no adulto, em absolutas e possíveis. Entre as absolutas estão a obstrução nasal total na fibrose cística, pólipo antrocoanal, complicações da rinossinusite aguda, mucoceles e mucopioceles, assim como sinusite fúngica e dacriocistites devido a sinusite e rebeldes a tratamento clinico adequado e alguns tumores. A rinossinusite crônica, persistente mesmo após tratamento adequado e exclusão de doença sistêmica associada, é considerada uma indicação possível. Para a maioria dos autores, entretanto, apenas uma pequena parte dessas crianças apresenta indicação para cirurgia(5).

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* Disciplina de ORL - Setor de Rinossinulogia - UNICAMP
Clinica de ORL do Instituto Penido Burnier - Campinas.
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