Caderno de Debates (Suplementos)

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Artigo publicado no Caderno de Debates da RBORL:

Vol.64 ed.2 de Março-Abril em 1998 (da página 17 à 29)

Autor: Rainer G. Haetinger*

Artigo

O conhecimento da anatomia e das variações anatômicas constitui o primeiro passo na avaliação da doença inflamatória do nariz e dos seios paranasais. A investigação por imagem, baseada principalmente na tomografia computadorizada (TC), tem sido um dos principais métodos de avaliação pré-cirurgia endoscópica e/ou microscópica endonasal. Neste artigo, demonstramos os aspectos anatômicos e as variações da anatomia mais relevantes para a orientação do procedimento cirúrgico, além de dar exemplos nos quais uma variação anatômica pode apresentar repercussão clinica, sendo causa de doença inflamatória de repetição ou causa de obstrução nasal1, 2, 3, 4.

TÉCNICA DE EXAME

Tomografia computadorizada

A investigação da unidade ostiomeatal e das demais vias de drenagem dos seios paranasais é realizada fundamentalmente pela tomografia computadorizada. As imagens devem ser obtidas nos planos axial e coronal, sendo que este último é o mais adequado para a correlação com a endoscopia. As imagens no plano coronal devem ser obtidas preferencialmente com o paciente em decúbito ventral, com hiperextensão da cabeça. Eventualmente, os cortes coronais diretos não são possíveis de obter, como por exemplo em pacientes entubados, crianças pequenas, pacientes com artropatia cervical, com traqueostomia etc.5. Nestas situações, a reformatação (criação de novos planos anatômicos) por computador é a solução ideal, principalmente se o aparelho de TC for do tipo helicoidal.

A melhor opção é adaptar o exame para as condições e a necessidade de cada paciente. Em geral, os cortes tomográficos são finos (entre 1,5 e 3 mm de espessura), com deslocamento entre 2 e 5 mm. Com equipamento helicoidal, costumamos utilizar espessura e deslocamento de 3 mm, permitindo reconstruir imagens "intermediárias" através do computador, melhorando sensivelmente a qualidade das reformatações coronais, sagitais e obliquas, além das reconstruções tridimensionais.

As imagens axiais são realizadas no plano correspondente ao palato duro; e as coronais, o mais perpendicularmente possível a este plano. A documentação deve ser feita de acordo com a indicação e os achados do exame. No entanto, é fundamental que o labirinto etmoidal seja fotografado com janela para demonstração de tecido ósseo (ou "janela óssea"), que varia entre 2.000 e 4.500. Rotineiramente pede-se jejum de três horas aos pacientes, permitindo a utilização de contraste iodado por via endovenosa, caso seja necessário e não haja contra-indicação. Outro cuidado que costumamos ter, previamente ao exame de tomografia, é a aplicação de vasoconstritor nasal e a solicitação ao paciente que faça uma higiene nasal (no sentido de diminuir ao máximo a chance de falso-positivo ou falso-negativo por causa de eventuais secreções acumuladas). Ressaltamos que o objetivo do vasoconstritor nasal não é o de avaliar o grau de resposta da mucosa nasal ao mesmo - mas, sim, apenas facilitar a higiene nasal e permitir uma melhor visão dos meatos nasais.

Uso de contraste iodado por via endovenosa

O uso de contraste iodado por via endovenosa é restrito a alguns casos, pois a maioria dos pacientes não necessita de sua utilização. Consideramos que o contraste endovenoso é importante nos casos de investigação de epistaxe (tumores ou malformações vasculares), em suspeita de neoplasia, nas complicações de sinusite (celulite ou abscesso periorbitário, abscesso epidural ou subdural, osteomielite, trombose de veia oftálmica e/ou seio cavernoso etc.)6 e em alguns casos de polipose nasal - principalmente quando há pólipo isolado, permitindo melhor delimitação em relação às conchas nasais e às vezes auxiliando na diferenciação com neoplasia sólida. Em algumas situações, o contraste endovenosa é necessário para diferenciar lesões sólidas de císticas. Naturalmente, deve ser levada sempre em conta a relação risco/ benefício, principalmente em pacientes com maior risco de reação alérgica, ou nos casos de contra-indicação absoluta. Muitas vezes a combinação da TC sem contraste endovenoso com a ressonância magnética pode trazer bons resultados nestes pacientes.

Ressonância magnética

A ressonância magnética apresenta apenas algumas indicações específicas na investigação da doença inflamatória nasossinusal, pois o método de escolha na avaliação pré-cirurgia endoscópica e/ou microscópica endonasal é a tomografia computadorizada.

A RM demonstra muito bem complicações de sinusite, como trombose séptica ou empiema, assim como auxilia muito na diferenciação entre doença inflamatória e neoplásica.

Nos casos de avaliação de malformações congênitas, ou seqüelas de trauma de linha média da face e do crânio, está indicada a combinação da ressonância magnética com a tomografia computadorizada.

Tumores sólidos geralmente sofrem impregnação pelo agente paramagnético (a exemplo do contraste iodado em relação à TC). Infelizmente, algumas vezes a diferenciação entre tumor sólido e processo inflamatório crônico não é possível através da TC. Nestes casos, a RM pode ser de muita utilidade, pois a grande quantidade de água nas condições inflamatórias resulta em acentuado aumento de sinal na seqüência baseada em T2 (e diminuição de sinal em T1). Existem exceções neste critério, como por exemplo: pólipos; papilomas, tumores de glândulas salivares menores e schwannomas, os quais possuem quantidade de água suficiente para produzir hiperintensidade de sinal em T27. Processos inflamatórios crônicos tendem a apresentar intensidade de sinal variável, tanto em T1 quanto em T2, em decorrência de perda de hidratação e do acúmulo de proteína, além de sais e minerais8. Cistos mucosos de retenção e pólipos apresentam comportamento semelhante na RM, hipointensas em T1 e hiperintensos em T2. A hemorragia intrassinusal na fase inicial mostra intensidade de sinal reduzida em todas as seqüências. Na medida em que o sangue sofre oxidação para meta-hemoglobina, sua intensidade de sinal aumenta progressivamente em T1 e na densidade de prótons, com intensidade intermediária em T2.

A seguir, listamos o comportamento dos principais tecidos e substâncias identificadas nas diferentes seqüências na ressonância magnética:

Hiperintenso em T1

Gordura; medular óssea; cartilagens; fluidos hiperprotéicos; impregnação pelo agente paramagnético (gadolineo); efeitos paramagnéticos; cistos com conteúdo protéico elevado.

Hipointenso em T1

Calcificação, cortical óssea; fluxo (vasos); água (a maioria das lesões) e fluidos, em geral com pouca concentração protéica; inflamação/ edema; tumor; hemossiderina; hemorragia aguda (desoxi-hemoglobina); cisto (com pouca concentração protéica no seu interior); fibrose; ferro; cavidades aéreas.

Hiperintenso em T2

Água e fluidos em geral; inflamação/edema; glândulas submandibulares, parótidas e sublinguais; pólipo inflamatório; tumor; mucosa; tecido linfático.

Hipointenso em T2

Fluxo (vasos); calcificação; cortical óssea; hemossiderina; hematoma agudo (desoxi-hemoglobina); fibrose; ferro; dentes; obturações; cavidades aéreas.

Podemos ainda acrescentar os músculos (cuja intensidade de sinal é intermediária em T1 e hipointensa em T2) e as cartilagens (cuja intensidade de sinal pode variar em decorrência da maior ou menor quantidade de cálcio, dependendo da idade do paciente). Ressaltamos também o fato de que eventualmente pode haver variação no grau de hiper ou hipointensidade de sinal, identificando-se muitas vezes intensidade intermediária ou ausência total de sinal dentro do grupo das imagens hipointensas (como por exemplo: ar, micetomas, hemorragia aguda, cálcio, cortical óssea, fluxo no interior dos vasos etc.)9.

O planejamento do exame de ressonância magnética é mais complexo do que o da tomografia computadorizada, envolvendo maior quantidade de variáveis. Por este motivo, não nos aprofundamos neste aspecto. De um modo geral, são obtidas imagens nos planos sagital, axial e coronal, sendo que a decisão de utilizar seqüência baseada em T1 ou T2 depende da indicação de cada exame. Imagens no plano axial costumam ser obtidas sempre tanto na seqüência baseada em T1 quanto na seqüência baseada em T2. As imagens coronais são obrigatórias, mas o tipo de seqüência é variável. Sempre que houver lesão envolvendo a órbita ou adjacente a algum plano de gordura, deve ser realizada uma seqüência com supressão de gordura em T1 (pré e pós-injeção de gadolineo).

Radiografias convencionais

As radiografias simples ainda são bastante utilizadas, apesar das inovações causadas por outros métodos de imagem, principalmente em virtude do baixo custo e da facilidade de obtenção, sendo bom método para screening nos pacientes com suspeita de sinusite (sem complicações), de corpo estranho ou de trauma. Sabe-se que existe limitação de informações baseadas na radiografia convencional, subestimando doença inflamatória (principalmente etmoidal), além de não fornecer informações detalhadas sobre a unidade ostiomeatal. Como exame pré-operatório, a radiografia simples serve para orientar punção antral e antrostomia intranasal ou radical, detectando, por exemplo, hipoplasia de seios, septos ósseos intranasais ou espessamento de paredes ósseas. Outras indicações pré-operatórias incluem a confecção de molde para cirurgia osteoplástica do seio frontal (pela incidência de Caldwell) e trepanação do seio frontal10.

Figura 1. TC no plano coronal - unidade ostio meatal, incluindo concha média bolhosa (*).



Figura 2. TC no plano axial - unidade ostiomeatal, labirinto etmoidal e seios esfenoidais.



Figura 3. TC no plano axial - labirinto etmoidal.

Objetivos da investigação por imagem

As principais indicações da tomografia computadorizada e da ressonância magnética no estudo dos seios paranasais e do nariz incluem:

Lesões benignas

1) - Doença inflamatória.

2) - Complicações de infecção.

3) - Indicação do(s) seio(s) comprometido (s).

4) - Disseminação da doença para tecidos e compartimentos anatômicos adjacentes.

5) - Caracterização de tecidos.

6) - Diferenciação entre lesão sólida ou cística.

7) - Avaliação de trauma.

8) - Pesquisa de doença oculta (Mancuso, 1985)11. 9) - Identificação de malformações.

Lesões malignas (estodiamento)

1) - Envolvimento de fossa pterigopalatina e/ou de fissura orbital inferior.

2) - Extensão para a fossa pterigóide.

3) - Invasão do espaço mastigador.

4) - Extensão intracraniana através da lâmina cribriforme do etmóide.

5) - Extensão para o assoalho da fossa média através do seio esfenoidal ou do seio cavernoso.

6) - Invasão orbitária com disseminação intra ou extraconal.

7) - Extensão de massas tumorais para a mucosa da nasofaringe.

8) - Envolvimento de linfonodos cutâneos.

PLANEJAMENTO DA CIRURGIA ENDOSCÓPICA OU MICROSCÓPICA ENDONASAL

A tomografia computadorizada constitui-se no exame de escolha para demonstrar com detalhes as informações anatômicas necessárias ao planejamento da microcirurgia ou cirurgia endoscópica das cavidades nasais e dos seios da face. Os detalhes anatômicos importantes na avaliação por tomografia computadorizada na correlação com a endoscopia nasossinusal estão listados abaixo:

1 - Avaliação da unidade ostiomeatal

A tomografia computadorizada mostra com muita clareza as informações anatômicas e as alterações patológicas, sendo uma ferramenta essencial na seleção pré-operatória e um excelente guia para uma eventual manipulação cirúrgica. A avaliação da unidade (ou complexo) ostiomeatal é o principal aspecto a ser avaliado na doença não neoplásica. Os principais itens anatômicos estão detalhados a seguir (Figuras 1 a 3):

1) - Bulla etmoidal.

2) - Célula etmoidal posterior.

3) - Concha inferior.

4) - Concha média.

5) - Crista galli.

6) - Ducto frontonasal.

7) - Ducto nasolacrimal.

8) - Fóvea etmoidal.

9) - Hiato semilunar.

10) - Infundíbulo etmoidal.

11) - Lamela basal.

12) - Lâmina crivosa (cribriforme).

13) - Lâmina perpendicular do etmóide.

14) - Meato inferior.

15) - Meato médio.

16) - Óstio.

17) - Processo unciforme.

18) - Recesso esfenoetmoidal.

19) - Seio esfenoidal.

20) - Seio frontal.

21) - Seio maxilar.

22) - Vômer.

Figura 4. Desnível entre a lâmina crivosa e a fóvea etmoidal em paciente com polipose nasossinusal.



Figura 5. Concha média bolhosa volumosa (*) estreitando o meato médio esquerdo, com sinusite ipsilateral, desvio do septo do nariz para a direita e deformidade da junção condrovomeral (seta).



Figura 6. Concha média paradoxal à direita e desvio do septo do nariz para a esquerda.



Figura 7. Pneumatização dos processos unciformes, principalmente à direita (*), onde existe estreitamento do infundíbulo e do meato médio. Concha média esquerda bolhosa (* ).



Figura 8. Bulla etmoidal proeminente à direita estreitando o hiato semilunar, com sinusite maxilar.



Figura 9. Lateralização do processo unciforme setas), com estreitamento do infundíbulo e sinusite maxilar à direita.

2 - Pneumatização das paredes superiores das órbitas (variação anatômica)

A parede superior (ou teto) das órbitas pode ser pneumatizado pelo seio frontal e/ou por células etmoidais. A célula etmoidal usualmente se desenvolve posteriormente ao seio frontal no teto da órbita, sendo denominada de recesso supraorbital ou seio frontal supranumerário. Esta condição é muito importante, pois pode determinar o acesso cirúrgico (endonasal versus acesso externo).

3 - Distância entre a fovea etmoidal e a lâmina crivosa (cribiforme)

Os cortes coronais são os mais adequados para avaliar a distância entre a fovea etmoidal e a lâmina crivosa (ou cribriforme) do etmóide, onde está situado o bulbo olfatório. De acordo com Kero12, que estudou 450 crânios (em 1962), o gradiente varia entre 4 e 16 mm; e, na maioria dos casos, entre 4 e 7 mm. O conhecimento prévio desta distância é de extrema importância em caso de micro-cirurgia endonasal, pois quanto maior a diferença maior será á relação entre as células etmoidais e a fossa anterior do crânio (Figura 4).

4 - Deiscência da parede medial da órbita

A deiscência da parede medial da órbita (lâmina papirácea) é uma situação relativamente comum. Deve-se, no entanto, investigar sempre cirurgia ou trauma prévios para fazer o diagnóstico diferencial. Polipose nasossinusal também é uma causa de deiscência óssea, que pode aumentar o risco de complicações orbitárias, pois os músculos reto medial é obliquo superior encontram-se imediatamente atrás desta parede, no caso de abordagem endoscópica pelo etmóide. O achado tomográfico é caracterizado por um abaulamento medial da gordura orbitária extra-conal.

5 - Pneumatização de uma concha nasal (conchabulloso-variação anatômíca)

A pneumatização da concha nasal média é um dos achados mais freqüentes nos exames de TC, com uma grande variedade de tamanhos e configurações (Figuras 1, 2, 5 e 7). A pneumatização da concha nasal superior não é incomum, mas a da concha nasal inferior (a partir do seio maxilar) é bastante rara. Usualmente, a cirurgia pode estar indicada nos casos de obstrução nasal severa causada por uma concha bolhosa proeminente (estreitando o meato - Figura 5) ou infectada (eventualmente contendo uma mucocele), já que a drenagem de uma concha bolhosa pode ser menos eficiente do que o restante das células etmoidais.

6 - Variações anatômicas que estreitam o meato médio

? Concha bolhosa proeminente; ? concha média volumosa; ? concha média paradoxal; ? bulla etmoidal proeminente; ? desvio do septo do nariz; ? bulla no processo unciforme; ? processo unciforme encurvado.

Todas as situações acima citadas podem potencialmente determinar uma redução nas dimensões do meato médio. Earwakerl13, estudando 800 pacientes em 1993, encontrou uma pneumatização da concha média em 55% dos casos, envolvendo a lamela vertical, apenas o bulbo ou a concha inteira, demonstrando que mais da metade dos pacientes possuem esta variação. Entretanto, apenas 37% dos pacientes apresentavam células determinando distorção significativa da concha nasal (Figura 5). A concha média também pode estar aumentada de volume sem ser pneumatizada, ou seja, por aumento de volume dos seus componentes ósseo e/ou de partes moles. Outra condição é uma eventual configuração paradoxal, caracterizada por apresentar uma convexidade lateral da concha - ao contrário da convexidade medial habitual (Figura 6). Uma bulla etmoidal proeminente pode estender-se caudalmente para o meato médio, deslocando a lamela vertical da concha média medialmente. Considera-se o septo do nariz desviado quando este diverge da linha média, seja com uma curvatura simples ou com dupla curvatura (em forma de "S"), em associação com significativa assimetria das conchas e/ou das paredes do nariz. Um esporão septal na junção da lâmina perpendicular do etmóide com o vômer também é um achado relativamente freqüente, com muitas variações de tamanho (Figura 4). Quando o esporão apresenta dimensões mais acentuadas, habitualmente a concha nasal média adjacente aparece hipoplásica. Uma rista óssea pode estar presente nesta localização. A eformidade na junção condrovomeral está mais comuente relacionada com desvio da curvatura anterior do epto do nariz (Figura 5). A pneumatização do processo unciforme (ou bulla no processo unciforme) constitui uma causa menos freqüente de estreitamento do meato médio e ocorre a partir de. uma extensão da célula agger nasi, localizada anteriormente (Figura 7). O processo unciforme pode ainda apresentar uma configuração encurvada (em forma de gancho ou anzol), desviado medial e inferiormente. Dependendo do seu tamanho, o processo unciforme encurvado pode estreitar o meato médio.

Figura 10. Célula de Haller (H) volumosa deformando a unidade ostiomeatal a esquerda.

7 - Variações anatômicas que estreitam o infundíbulo

? Bulla etmoidal proeminente. ? Bulla no processo unciforme. ? Desvio lateral do processo unciforme. ? Presença de célula de Haller volumosa.

Quando a bulla etmoidal apresenta aumento de volume, usualmente com um desenvolvimento no sentido caudal, está acompanhada de uma horizontalização do processo unciforme, sendo uma causa potencial de obstrução da drenagem do seio maxilar (Figura 8). A pneumatização do processo unciforme pode ser uma causa tanto de estreitamento do meato médio quanto do Infundíbulo etmoidal, dependendo das suas dimensões e da sua configuração (Figura 7). Uma lateralização do processo unciforme diminui o infundíbulo etmoidal por causa de sua proximidade com os limites da órbita, sendo também uma causa potencial de sinusite obstrutiva (Figura 9). A célula de Haller, caracterizada por pneumatização do assoalho orbitário por uma célula etmoidal, é um achado casual relativamente freqüente, sem significado clinico. No entanto, quando suas dimensões são grandes, podem determinar estenose do infundíbulo (Figura 10). Como outra célula etmoidal qual quer, pode também ser comprometida por mucocele.

Figura 11. Pneumatização dos pterigóides, com demonstração da linha imaginária entre forame redondo (r) e canal do vidiano (v). Nervos ópticos com deiscência óssea e pneumatização do processo clinóide anterior.

8 - Continuidade ou interrupção da lâmina etmoidomaxilar

A lâmina etmoidomaxilar, que separa o labirinto etmoidal do seio maxilar, freqüentemente é interrompida em condições patológicas, como polipose nasossinusal, papiloma invertido ou neoplasia agressiva, por exemplo.

9 - Existência de contigüidade entre os seios maxilar e esfenoidal (lâmina esfenomaxilar)

Quando há relação direta entre os seios maxilar e esfenoidal, a porção posterior da lâmina etmoidomaxilar se continua como lâmina esfenomaxilar. Este aspecto é importante em caso de cirurgia transantral e precisa ser conhecido, para evitar que se confunda entre o seio esfenoidal e a célula etmoidal mais posterior.

10 - Distância entre a borda inferior do seio esfenoidal e o forame esfenopalatino

O forame esfenopalatino está localizado muito próximo da borda inferior e anterior do seio esfenoidal. A distância entre estas estruturas é uma referência importante na cirurgia envolvendo o recesso esfenoetmoidal e o seio esfenoidal, no sentido de evitar sangramentos da artéria maxilar.

11- Relação entre as células etmoidais posteriores e os seios esfenoidais (anatomia ou Variação anatômica)

O seio esfenoidal pode ser abordado cirurgicamente através da célula etmoidal posterior. É necessário lembrar que a parede posterior da célula etmoidal nem sempre é plana ou totalmente em contato com o seio esfenoidal. Muitas vezes este limite é irregular; e, quando a célula etmoidal mais posterior apresenta uma extensão por cima, pelo lado ou por baixo do seio esfenoidal, esta é caracterizada como célula de Onodi. A extensão por cima do seio esfenoidal é a mais comum, observando-se também com freqüência uma relação direta com o canal óptico ou a artéria carótida interna intracavernosa (eventualmente com deiscência óssea, deixando estas estruturas neurovasculares "expostas" em caso de abordagem cirúrgica).

12 - Relação entre as células etmoidais posteriores e o seio maxilar (variação anatômica)

Algumas vezes as células etmoidais posteriores estendem-se lateralmente no sentido da maxila ou do assoalho orbitário4, 15, 16. A drenagem ocorre para o meato superior, a exemplo das demais células etmoidais posteriores. Esta variação não interfere na configuração do infundíbulo etmoidal.

13 - Relação entre os seios da face posteriores com as estruturas neurovasculares

? Nervos ópticos. ? Artérias carótidas internas. ? Nervos maxilares e vidianos.

Normalmente, os nervos ópticos, as artérias carótidas internas e os nervos maxilares e vidianos estão em íntima relação com os seios esfenoidais, protegidos por paredes ósseas. Como variações anatômicas podem existir deiscências ósseas, aumentando o risco potencial de lesão durante um procedimento cirúrgico (Figura 11). Além disso, pode haver uma relação direta entre uma célula de Onodi com estas estruturas, com ou sem deiscência óssea. Os nervos maxilares e vidianos também podem ter um trajeto por dentro do seio esfenoidal, em caso de pneumatização do pterigóide (Figura 11) ou de célula de Onodi com extensão caudal ao seio esfenoidal.

14 - Atilamento extremo da parede posterior do seio esfenoidal (clívus)

Quando se estuda o seio esfenoidal - assim como qualquer outro selo paranasal - por via endoscópica e existe comprometimento por processo inflamatório, muitas vezes a parede óssea que está além do processo patológico não é bem identificada. Por esse motivo, se existir um afilamento extremo - ou deiscência - da lâmina óssea, ocorre um risco maior de complicação por perfuração. Um dos locais críticos é a parede posterior do seio esfenoidal, pois atrás dela está a fossa posterior e, mais especificamente, a artéria basilar e o tronco cerebral.

15 - Extensões do seio esfenoidal (variações anatômicas)

? Processo pterigóide. ? Processo clinóide anterior. ? Asa maior do esfenóide. ? Porção posterior do septo nasal.

O contorno do seio esfenoidal algumas vezes apresenta contornos bastante irregulares, com diferentes extensões devido a uma grande variedade de pneumatizações. Estas variações podem estar eventualmente associadas com deiscências ósseas e é importante conhecer a relação com os nervos ópticos, os nervos vidianos e as artérias carótidas internas. Na maioria das vezes o seio esfenoidal não costuma ultrapassar uma linha imaginária unindo o forame redondo e o canal vidiano (ou pterigóideo). Uma extensão além desta linha caracteriza a pneumatização do processo pterigóide, que pode ser uni ou bilateral (Figura 11).

Quando a pneumatização se estende para a asa menor do esfenóide, uni ou bilateralmente, pode estar associada com deiscência óssea no processo clinóide anterior em relação ao canal óptico. Nos casos de pneumatização inferolateral da asa maior do esfenóide ocorre uma extensão do seio esfenoidal para a parede lateral da órbita.

A pneumatização do septo nasal posterior geralmente não influencia de maneira significativa a orientação da endoscopia ou da microcirurgia endoscópica endonasal. No entanto, é um achado bastante característico na tomografia computadorizada, principalmente no plano coronal. Sua pneumatização ocorre a partir da porção anterior do seio esfenoidal.

16 - Extensões do seio maxilar (anatomia e variações anatômicas)

? Recesso palatino. ? Recesso infraorbital/pré-lacrimal. ? Recesso alveolar. ? Recesso zygomático (lateral).

O recesso palatino estende-se inferolateralmente no sentido do palato duro e usualmente é bilateral e simétrico. A distância entre os dois recessos deve ser menor do que a metade da largura do nariz, no nível do meato inferior, para se considerar esta variação13, 14. O recesso infraorbital estende-se anterior e medialmente ao canal infraorbital, ao longo do teto do seio maxilar.

Algumas vezes se direciona anteriormente ao dueto nasolacrimal, formando o recesso pré-lacrimal. Este último geralmente é unilateral e, quando bilateral, costuma ser assimétrico. O recesso alveolar desenvolve-se no sentido das margens alveolares, junto às raízes dos dentes molares e pré-molares, num plano abaixo do que corresponde ao assoalho do nariz no plano coronal. O recesso zigomático (ou lateral) estende-se para dentro do osso malar e geralmente é bilateral e simétrico13, 17.

17 - Extensões do seio frontal (variações anatômicas)

? Bulla frontal. ? Pneumatização da crista galli. ? Lâminas orbitais dos ossos frontais (paredes superiores das órbitas).

A Bulla frontal desenvolve-se a partir do etmóide anterior para dentro do seio frontal, podendo ser uni ou bilateral, geralmente de maneira assimétrica. Eventualmente, mucoceles se desenvolvem no interior destas células. A crista galli pneumatizada é um achado incidental freqüente nos exames de TC e corresponde a uma extensão a partir do seio frontal. As paredes superiores das órbitas, formadas pelas lâminas orbitais dos ossos frontais, podem estar pneumatizadas por seios frontais e/ou por células etmoidais, geralmente de maneira bilateral. Esta extensão é particularmente importante quando alcança o nível das células etmoidais posteriores e/ou do plano esfenoidal.

18 - Células agger nasi proeminentes

Uma pneumatização extensa das células agger nasi pode resultar em obstrução da drenagem do recesso frontal ou do infundíbulo (através de um processo unciforme pneumatizado)18.

SIGNIFICADO CLÍNICO DAS VARIAÇÔES ANATÔMICAS

Embora variações anatômicas possam com freqüência causar dificuldades de drenagem e ventilação dos seios paranasais e/ou obstrução nasal, principalmente quando envolvem as unidades ostiomeatais, muitas vezes são assintomáticas e apenas predispõem a um bloqueio durante infecção relacionada com edema de mucosa, constituindo muitas vezes somente achados incidentais nos exames dos seios paranasais e do nariz1, 19.

Quando variações -anatômicas envolvem o etmóide posterior ou o seio esfenoidal, podem aumentar a chance de risco de lesão em nervos ópticos, artérias carótidas internas, dos nervos maxilares e vidianos, bem como das estruturas da fossa posterior (atrás de um clívus deiscente)13. Desvio do septo do nariz, eventualmente com esporão ósseo, e conchas médias volumosas podem dificultar o acesso endoscópico para as regiões mais distais. Variações na fóvea etmoidal aumentam o risco de lesão de fossa anterior do crânio no procedimento endoscópico. Salientamos que a valorização destas variações anatômicas depende de uma estreita correlação entre os aspectos clínicos, endoscópicos e de investigação por imagem.

DOENÇAS NÃO NEOPLÁSICA

Existem dois critérios que, quando presentes, permitem uma diferenciação entre doença inflamatória e neoplásica através da CT.

O primeiro é a inflamação crônica do complexo etmoidal, que oblitera as células de maneira simétrica ou assimétrica, algumas vezes causando abaulamento das mesmas, mas praticamente sem destruir as delicadas trabéculas ósseas entre as mesmas (que apenas estão preenchidas por mucosa espessada e secreção).

Uma massa sólida, ao contrário, tende a destruir estas trabéculas. Portanto, a preservação do trabeculado ósseo etmoidal indica um processo benigno.

O segundo critério de benignidade é caracterizado pela ocupação do seio por um tecido de partes moles com aspecto curvilíneo, em looping ou em cascata, circundando os limites internos das paredes, entremeado de material hipoatenuante correspondendo a secreção. Soma-se a este critério o fato de ocasionalmente o material ser hiperatenuante (e não hipoatenuante), correspondendo a tênues calcificações - que são comuns no processo inflamatório crônico - ou, menos freqüentemente, a hemorragias.

Figura 12. Pólipo inflamatório no meato médio esquerdo.



Figura 13. Reformatação sagital para demonstração das conchas nasais.

Pólipos nasossinusais e cistos

Quando os pólipos são múltiplos, principalmente no nariz, algumas vezes tendem a formar conglomerados que podem ser difíceis, senão às vezes impossíveis, de serem diferenciados de tumores, principalmente papilomas e linfomas. Algumas vezes, a injeção endovenosa de contraste pode auxiliar, pois alguns tumores impregnam-se - ao contrário dos pólipos inflamatórios, que permanecem hipodensos (Figura 12). Tanto os cistos mucosos de retenção quanto os pólipos intra-sinusais apresentam-se como lesões de partes moles homogéneas, com contornos convexos e lisos nas radiografias simples e na tomografia computadorizada, assim como com sinal intermediário na seqüência baseada em T1 e sinal aumentado na seqüência baseada em T2. Portanto, praticamente não podem ser diferenciados pelos métodos de imagem20.

Pólipos antrocoanal (pólipo de Killian) e esfenocoanal

Os pólipos antrocoanais e esferiocoanais apresentam um comportamento semelhante na TC e na RM, isto é, densidade semelhante na TC e sinal intermediário nas imagens baseadas em T1 e sinal elevado nas imagens baseadas em T2. Ambos são semelhantes aos pólipos nasais, exceto pela presença de um pedículo que os fixa ao seio paranasal21. O pólipo antrocoanal, descrito por Killian em 1906, caracteristicamente está fixado na parede do seio (antro) maxilar e se estende através do óstio para dentro da cavidade nasal até a coava. Embora possa passar pelo óstio principal de drenagem, nossa experiência vem demonstrando maior freqüência através do óstio secundário. Normalmente, costuma ser unilateral e solitário, mas também pode ser bilateral e associado a outros pólipos. O pólipo esfenocoanal é (bem mais raro e se origina no seio esfenoidal, com protrusão através do seu óstio para a nasofaringe.

Hipertrofia das conchas nasais

Um aumento volumétrico das conchas nasais não necessariamente corresponde a hipertrofia, baseado apenas em raio-X convencional, TC ou RM. Clinicamente, é fácil diferenciar entre hipertofia e aumento fisiológico momentâneo dentro do ciclo nasal, mas muitas vezes não é possível fazê-lo com base apenas nos métodos de imagem - havendo inclusive um certo exagero no nosso meio nos casos falso-positivos, principalmente com base no raio-x convencional. Um aumento localizado nas caudas das conchas nasais, ultrapassando o plano da coaria, fala mais a favor de hipertrofia, enquanto que um aumento unilateral e uniforme de toda a concha sugere aumento momentâneo dentro do ciclo nasal. A correlação clinica é fundamental para se estabelecer o diagnóstico correto. Reformatações sagitais são bastante úteis para demonstração das conchas nasais e sua relação com o labirinto etmoidal, podendo ser solicitadas ao radiologista sempre que houver necessidade (Figura 13).

Mucocele

Na TC, o aspecto usual de uma mucocele caracteriza-se por apresentar uma cavidade sinusal (ou parte dela, septada) com conteúdo de densidade semelhante à da água (em torno de 0 a 15 Hounsfield Units - HU) ou levemente superior (entre 20 e 40 HU), dependendo do seu conteúdo protéico, sendo que em alguns casos pode existir uma tênue impregnação periférica pelo contraste endovenoso, havendo quase sempre algum grau de remodelamento ósseo (Figura 14). Embora alguns autores considerem que uma impregnação periférica da mucosa formando a mucocele seja indicativa de mucopiocele, nossa experiência na Med Imagem tem mostra do uma falta de correlação entre este achado nos métodos de diagnóstico (CT e MRI) e os dados cirúrgicos. A chance de uma lesão como esta tratar-se de uma mucopiocele torna-se muito maior, mas não se deve esperar impregnação periférica para pensar em mucopiocele.

Figura 14. Mucocele no seio frontal esquerdo determinando proptose ocular.



Figura 15. Fístula liquórica na lâmina crivosa à direita.

Na MRI existe uma variedade de comportamentos nos processos inflamatórios em geral. Na fase menos crônica, o conteúdo da secreção mucosa apresenta um alto índice de conteúdo de água (cerca de 95%) e, à medida que o tempo passa (presumivelmente alguns meses), aumenta o conteúdo protéico, o acúmulo de sais e minerais, além da progressiva "desidratação" destas lesões. Inicialmente, a intensidade de sinal é baixa em T1, intermediária na densidade de prótons (DP) e alta em T2. Progressivamente, de acordo com o tempo de evolução, a intensidade de sinal aumenta nas seqüências T1 e DP A intensidade de sinal permanece alta em T2 em praticamente todo o período, "perdendo" sinal apenas nas fases bem mais crônicas. No estágio ainda mais crônico, a mucocele caracteriza-se por apresentar-se hipointensa tanto em T1 quanto em T2.

Doença fúngica

O agente mais freqüente da infecção fúngica é o As ergillus (90% do tipo A. fumigatus; os demais, do tipo A. flavus e A. niger). Outras situações incluem: mucormicose, candidíase, histoplasmose, criptococose, blastomicose, rinosporidiose e miosferulose. Embora não existam definitivamente achados patognomônicos, a doença fúngica pode apresentar algumas vezes características altamente sugestivas, tanto na CT quanto na MRI. Nos estágios mais iniciais da infecção, uma inflamação inespecífica da mucosa pode estar presente, tanto na cavidade nasal quanto num seio paranasal. Em uma fase mais crônica podem existir calcificações no interior dos seios comprometidos, vistas com maior facilidade na CT Na MRI, o achado mais típico é a presença de áreas de hipointensidade no interior dos seios. O comprometimento mais freqüente é no maxilar e no etmóide. O comprometimento frontal é muito raro. Erosão óssea pode ocorrer, simulando eventualmente um carcinoma. Quando a aspergilose acomete pacientes imunodeprimidos, principalmente neutropenicos com neoplasia hematológica (leucemia, granulocitopenia), o grau de agressividade da lesão é tão grande que pode destruir os seios da face em poucos dias - é a aspergilose invasiva. Este tipo de aspergilose é aguda e apresenta um alto índice de mortalidade. A TC e a RM demonstram um tecido infiltrativo associado com extensa necrose. Outras complicações incluem trombose vascular e infarto hemorrágico. Existe ainda uma forma alérgica, na qual os pacientes podem apresentar asma, polipose nasal recorrente e pansinusite.

Fístula liquórica

A fístula liquórica pode ser espontânea ou secundária a trauma, cirurgia, anomalias congênitas ou tumores. Dependendo da causa, o local da fístula pode ser bastante variável. Os locais mais comuns, no entanto, são a lâmina crivosa (cribriforme) do etmóide e a fóvea etmoidal22.

Consideramos como método ideal de investigação a cisternotomografia computadorizada (cisternografia associada com tomografia computadorizada), cujos detalhes técnicos citamos a seguir:

1) - Injeção de cerca de 10 ml de contraste iodado+ hidrossolúvel não iônico (200 mgl/ml) subaracnóide (intratecal). Utilizamos preferencialmente a punção lombar no nível L3.

2) - Posicionamento do paciente em Trendelenburg por um curto intervalo de tempo (menos de um minuto).

3) - Aplicação de tampões de algodão nas cavidades nasais.

4) - Posicionamento do paciente em decúbito ventral.

5) - Aquisição das imagens de TC no plano coronal, sendo o primeiro corte no nível dos tampões de algodão, seguido de cortes desde a parede anterior dos seios frontais até a sela túrcica, com espessura de 1,0 a 1,5 mm e deslocamento (incremento) de 3,0 mm.

6) - Aquisição de cortes no plano axial em posição supina, se necessário. O primeiro aspecto a ser analisado é o tampão de algodão em cada narina. O tampão embebido pelo contraste iodado indica a presença da fístula liquórica (uni ou bilateral). O próximo passo é a varredura desde o seio frontal até a sela túrcica na procura do local exato da fístula, no plano coronal (Figura 15). Eventualmente, o plano axial também se faz necessário, principalmente nos casos de fístula para dentro de um seio paranasal.

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(*) Médico Radiologista da Med Imagem - Hospital da Beneficência Portuguesa de São Paulo, Responsável pela Radiologia de Cabeça e Pescoço, Coordenador da Tomografia Computadorizada.

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