Caderno de Debates (Suplementos)

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Artigo publicado no Caderno de Debates da RBORL:

Vol.64 ed.2 de Março-Abril em 1998 (da página 05 à 16)

Autor: Carlos A. A. Oliveira,* Dirceu Sole,** Daniela Carlini,*** Luc Louis M. Weckc, ****

Artigo

Introdução

Sem dúvida alguma, os sintomas relacionados ao trato respiratório superior, perturbam freqüentemente as crianças. São causas comuns de visita ao pediatra, tanto por consultas de rotina quanto nos serviços de urgência. Quando estas visitas se tornam constantes, na maioria dos casos os sintomas estão sendo tratados sem uma determinação firme da sua etiologia.

As condições ambientais desempenham importante papel no aparecimento de afecções alérgicas1. Além da poluição nas grandes cidades, as necessidades crescentes da vida moderna geram pressão econômica e levam a mulher ao trabalho fora de casa. Como resultado, filhos de pouca idade passam a freqüentar berçários e creches, há redução do tempo de aleitamento materno e são expostos muito precocemente a uma grande variedade de vírus e bactérias2. Associado à predisposição genética das crianças (antecedentes familiares positivos de atopia), temos como aliado a falta de controle do ambiente no domicílio, com a exposição passiva à fumaça de tabaco, presença de animais (cão, gato, mascotes, pássaros etc), além de brinquedos de pelúcia, outros reservatórios de pó domiciliar e sobretudo ácaros1, 3. Todos esses fatores, quando presentes em fase precoce da vida, têm sido responsabilizados por maior freqüência da sensibilização em crianças com risco para doença atópica3, 4. Nesses, geralmente o nariz é o primeiro órgão de impacto1, 2, 3.

Identificar precocemente as crianças que apresentam risco elevado de desenvolver rinite e/ou outras atopias, e nos casos já instalados, com sintomas crônicos ou recidivantes, o diagnóstico correto e o tratamento adequado contribuirão para que os resultados sejam mais efetivos e perdurem por um maior período de tempo, evitando também complicações indesejáveis.

Apesar de freqüentes, não há dados sobre a real incidência de rinites na população infantil. Entre as rinites crônicas, predomina a alérgica, com prevalência estimada entre 5 e 22%4. Acomete também 75% das crianças que apresentam asma brônquica5. Inicia-se predominantemente na infância, geralmente dependendo de fatores ambientais e predisposição genética1, 3, 4.

Fisiologia normal e patológica

Na Tabela 1 (página 15) temos listadas as principais funções do nariz. As estruturas nasais são delineadas de modo a modificar o fluxo aéreo e a fornecer ar de composição constante aos pulmões: aquecido e umidificado6, 7. Os pêlos presentes na porção anterior da narina representam a primeira linha de defesa das vias aéreas, pois filtram as partículas maiores de 15 micra de diâmetro, presentes no ar ambiente. As menores de 10 micra serão impactadas na superfície mucosa e eliminadas pelo transporte mucociliar. A atividade ciliar independe do controle neural, mas é sensível ao pH, temperatura e graus de umidade. Na mucosa nasal também atuam vários mecanismos de defesa, como fagócitos, lisozima, alfa 1 antitripsina, fibronectina, antiproteases e fatores imunológicos. Entre os mecanismos imunológicos, a IgA secretora é a principal, incorpora-se ao muco que reveste as mucosas, neutralizando a maior parte de antígenos, vírus e bactérias inalados e impedindo a sua fixação à mucosa6, 7, 8.

O nariz é controlado pelos sistemas adrenérgico, colinérgico e pelo sistema não adrenérgico e não colinérgico (NANC) cujos mediadores são os neuropeptídeos (vaso ativo intestinal, neurocininas, substância P etc). O sistema colinérgico inerva de modo preferencial as glândulas mucosas e o seu mediador é a acetilcolina. À sua estimulação segue-se rinorréia profusa. O fluxo sangüíneo dos vasos de capacitância da mucosa estão, na sua maior parte, sobre influência do sistema adrenérgico. O estímulo simpático dirigido à mucosa oscila a cada duas a quatro horas, dividindo o fluxo aéreo nasal alternadamente entre as duas narinas, o mesmo ocorrendo com o fluxo aéreo nasal dominante. Este fenômeno constitui o ciclo nasal. Tem controle hipotalâmico e padrão completamente desenvolvido na vida adulta, podendo estar abolido na doença, no exercício ou por uso de drogas9.

A rinite alérgica decorre de uma reação de hipersensibilidade mediada por anticorpos da classe IgE contra alérgenos, principalmente os constituintes do pó domiciliar, sendo os ácaros domésticos (Dermatophagoides sp.) os mais importantes. Esporos de fungos, pêlos de animais, penas, pólens de gramíneas e eventualmente alimentos também podem ser causa de rinite alérgica. Da interação do alérgeno e anticorpos IgE específicos ligados à superfície de mastócitos e basófilos teremos a liberação de mediadores farmacológicos que darão início a uma série de alterações na mucosa, responsáveis pelos sintomas que caracterizam o quadro clínico da rinite alérgica, com prurido nasal, espirros, rinorréia e obstrução ao fluxo aéreo7, 10, 11. O prurido e os espirros ocorrem devido à estimulação das terminações nervosas. A rinorréia decorre da secreção glandular e do aumento da permeabilidade vascular. Na ausência de deformidade anatômica, a obstrução nasal é desencadeada pelo edema de mucosa e pela barreira física criada pelo aumento de volume e viscosidade das secreções nasais. Este edema pode ocorrer por aumento do fluxo sangüíneo dos vasos de capacitância da mucosa é por transudação de líquido para o interstício.

Na rinite alérgica, observamos uma resposta imediata (espirros, prurido nasal, rinorréia e congestão nasal), que ocorre minutos após o contato com o alérgeno, decorrente da ativação mastocitária e liberação de mediadores primários e secundários. A resposta tardia ocorre em aproximadamente 3/4 dos pacientes sensibilizados, duas a oito horas após, onde teremos um segundo pico de mediadores (histamina, cininas, TAME-esterase) e influxo de células inflamatórias (basófilos, neutrófilos, eosinófilos)12. Existe grande variabilidade na resposta nasal, pois enquanto alguns indivíduos respondem com prurido e espirros, outros apresentam associação de sintomas, podendo predominar a rinorréia e a congestão nasal. O estado inflamatório que se estabelece horas após o contato com o alérgeno específico, é o responsável pela hiper-responsividade da mucosa e exacerbação do quadro de base na presença de infecções virais, inalação de gases ou irritantes, fatores físicos como as alterações na temperatura ou na umidade relativa do ar11, 12, 13.

Avaliação clinica da criança com rinite alérgica

Os sintomas nasais podem ser perenes, sazonais ou provocados por desencadeantes específicos. Sintomas sazonais e os provocados por desencadeantes específicos são acompanhados por manifestações agudas, mais graves e comumente associados à conjuntivite, quando comparados aos da rinite perene4.

Clinicamente, os pacientes portadores de rinite alérgica perene podem apresentar outros sintomas associados aos clássicos já mencionados, como: respiração ruidosa, roncos durante o sono, cefaléia, sensação de "ouvido tapado", voz anasalada, hiposmia, hipoacusia, pigarros e tosse noturna. Queixas sistêmicas são às vezes encontradas: náusea, fadiga e anorexia, entre outras. A manipulação do nariz com o dedo leva a freqüentes epistaxes, sem gravidade na maioria dos casos7, 14.

É muito importante tentar identificar os prováveis fatores desencadeantes (alérgenos) e/ou irritantes (fumaça de cigarro, perfumes e derivados de petróleo, entre tantos outros).

Alimentos picantes e apimentados podem exacerbar a rinite alérgica pré-existente. Existem poucas evidências de que o leite de vaca ou qualquer outro alimento venha a desencadear rinite como manifestação isolada. Os antecedentes familiares e pessoais de doença atópica, assim como o resultado de tratamentos anteriormente instituídos, também deverão ser considerados.

Ao exame físico, a palidez facial associada a olheiras, o sulco nasal transverso, a respiração bucal com má oclusão dentária, o achatamento dos malares e o palato arqueado caracterizam o fácies da rinite perene. Além disso, por causa da tentativa da pessoa de evitar coçar o nariz, tiques e maneirismos são observados com freqüência. As gengivas podem estar hipertrofiadas em decorrência da respiração bucal e algumas crianças apresentam ainda halitose, hiperplasia de tecido linfóide da parede posterior da faringe e drenagem pós-nasal crônica de secreção. A associação com conjuntivite é muito freqüente, sobretudo durante episódios agudos.

Outra associação freqüente é com asma e/ou dermatite atópica. A rinite alérgica pode complicar-se com sinusite, faringite e otite média serosa, fato que deve ser investigado14, 15.

A rinoscopia anterior pode revelar um septo desviado, edema e palidez de mucosa, hipertrofia de cornetos, crostas, secreção mucóide, aquosa ou purulenta e pólipos. Escoriações nas bordas das narinas decorrentes de prurido também podem ser constatadas.

Classificação das rinites

No termo "rinite" está implícito processo inflamatório da mucosa nasal, fato que nem sempre corresponde à realidade. O diagnóstico clinico é baseado na presença de sintomas: prurido, espirros, rinorréia e obstrução nasal. Como estes sintomas podem ocorrer sem inflamação, "rinopatia" seria o termo mais correto, embora raramente utilizado.

Na Tabela 2 (página 15), apresentamos a classificação das rinites em três grandes grupos: inflamatórias, subdivididas em alérgicas e não alérgicas (com presença de infiltrado celular importante da mucosa nasal e/ou dos seios paranasais); não inflamatórias, sem infiltrado celular em mucosa nasal ou de pouca magnitude; e as rinites relacionadas a deformidades estruturais15.

A resposta nasal mediada por IgE está presente nas rinites alérgicas. A sazonal é típica da primavera e do outono nos países de clima temperado, onde sintomas nasais e oculares são decorrentes da inalação de pólens. A rinite alérgica perene é decorrente da inalação de alérgenos perenes, principalmente de ácaros da poeira domiciliar. A rinite ocupacional decorre da inalação de alérgenos no exercício da profissão e diminui de intensidade quando o indivíduo está fora do seu ambiente de trabalho. Mecanismos não mediados por IgE são os responsáveis por sintomas nasais nas rinites perenes não alérgicas. O citograma nasal demonstra aumento no número de eosinófilos na rinite eosinofílica. Aumento do número de mastócitos é observado na rinite basofilica/metacromática. A liberação de mediadores dessas células, eosinófilos ou mastócitos, que se encontram em número aumentado na mucosa nasal, muitas vezes por fatores precipitantes ou agravantes pouco específicos, promovem os sintomas nasais.

A rinite infecciosa é a forma de rinite mais freqüente. Decorre da proliferação de microorganismos na mucosa nasal (vírus, bactérias, fungos ou espiroquetas). Pode aparecer isoladamente ou estar associada a outras formas de rinite.

Pólipos nasais são formações pediculadas, não neoplásicas, de causa não determinada, com edema fluido e células, geralmente provenientes das seios etmoidais, projetando-se nas cavidades nasais e promovendo obstrução mecânica das passagens nasais. Ocorrem em 8% dos casos de fibrose cística, e nesses casos estão mais associados com as manifestações do trato respiratório desta afecção16.

A substituição da mucosa nasal normal por epitélio escamoso queratinizado ocorre na rinite atrófica. Pode resultar do envelhecimento do indivíduo, da remoção de tecido nasal em excesso durante ato cirúrgico ou de algumas doenças, como na granulomatose de Wegener.

Na rinite imunológica, os sintomas nasais são decorrentes de mecanismo imunológico conhecido ou presumível, como no lupus eritematoso sistêmico ou na sarcoidose.

A rinite irritativa decorre da exposição da mucosa nasal a substâncias lesivas ao tecido, como fumaça de cigarro ou dióxido de enxofre. A rinite pode também ser induzida pela exposição da mucosa nasal ao ar frio e seco, com a liberação de mediadores dos basófilos e caracterizando-se por rinorréia clara, com congestão nasal e mínimos espirros.

A rinite medicamentosa ocorre pela utilização de drogas empregadas no manejo da própria rinite, como no abuso de vasoconstritores tópicos, ou drogas de uso sistêmico principalmente, anti-hipertensivos, como reserpina ou guanetidina, possivelmente por estas interferirem com a atividade alfa-adrenérgica, ou outras drogas, por mecanismos desconhecidos.

Na rinite hormonal/endócrina, os sintomas nasais são decorrentes de possíveis alterações no fluxo sangüíneo nasal e/ou na reatividade glandular, como na gravidez, menopausa ou no hipotireoidismo.

Estímulos reflexos desencadeiam os sintomas nasais na rinite reflexa, como mudanças na posição do corpo, luz forte, cheiro forte e estímulo sexual, entre outros. A rinite vasomotora caracteriza-se por sintomas nasais decorrentes de instabilidade vasomotora/ secretora, na ausência de causa definida.

Pode apresentar-se sob a forma vasocongestiva ou vasossecretora. Na forma vasocongestiva, predomina a congestão nasal sem rinorréia ou com rinorréia mínima, sendo mais freqüentemente observada em mulheres de meia idade com vida sedentária.

Na forma vasossecretora predomina: rinorréia anterior clara, sem congestão ou com congestão mínima, estando associada à hiperplasia glandular. É importante na rinite vasomotora, como já foi enfatizado, afastar outras etiologias possíveis15.

Nas rinites relacionadas a deformidades estruturais, problemas de ordem mecânica favorecerem a obstrução nasal, podem se associar a outras formas de rinite, agravando o quadro e contribuindo para pior prognóstico.

Avaliação da criança com rinite alérgica

A investigação laboratorial deve ser realizada em todos os pacientes nos quais porventura haja dúvidas quanto à verdadeira etiologia da rinite, assim como naqueles com manifestação perene. A avaliação laboratorial tem por finalidade diagnosticar o estado atópico, identificar o provável agente etiológico, além de outras condições muitas vezes associadas à rinite alérgica.

O citograma nasal pode ser útil na avaliação de pacientes com sintomas nasais crônicos, embora seja pouco específico. Eosinófilos em número aumentado podem indicar processo alérgico nasal em atividade ou rinite eosinofilica não alérgica. É importante a realização de citogramas seriados17, 18.

A determinação da IgE total sérica não deve fazer parte da avaliação de rotina de pacientes com rinite, principalmente no nosso meio, onde as verminoses contribuem para a elevação dos seus níveis14, 15.

É importante demonstrar a presença de anticorpos IgE específicos, por meio de testes in vivo (teste cutâneo) e/ou in vitro (RAST - radioallergosorbent test)19. A presença de IgE específica não significa necessariamente sensibilidade clínica para aquele determinado alérgeno. Correlação positiva com o quadro clínico e exame físico é importante de ser observada. A marca da rinite alérgica é a relação temporal dos sintomas nasais com a exposição aos alérgenos. Os testes cutâneos de leitura imediata demonstram a presença de IgE específica nos mastócitos da derme para os alérgenos pesquisados. É procedimento com leitura imediata, em 15 a 20 minutos, de baixo custo, seguro, com sensibilidade e reprodutibilidade confiáveis. Entretanto, dificuldades técnicas de realização podem ocorrer em crianças pequenas, não devendo ser realizado na presença de lesões de pele ou quando o paciente está em uso de drogas, principalmente anti-histamínicos. O RAST detecta anticorpos IgE específicos no soro de pacientes atópicos. Não se altera com drogas, porém, com relação ao teste cutânea, tem custo mais elevado, menor sensibilidade e resultados falsonegativos podem ocorrer. Em crianças pequenas, o RAST pode preceder em positividade o teste cutâneo. Mas, nesses casos, resultados negativos de teste cutâneo ou de .RAST não afastam definitivamente o diagnóstico de sensibilidade para o alérgeno pesquisado; entretanto, o resultado positivo deve ser considerado19, 20.

A rinomanometria e o teste de provocação nasal são utilizados principalmente em pesquisa científica, para avaliar a ação de drogas e no estudo da patofisiologia das vias aéreas superiores21, 22. A rinomanometria pode ser definida como a técnica que busca objetivar a permeabilidade nasal, estudando a resistência nasal à passagem do ar e estabelecendo relação entre gradiente de pressão e fluxo aéreo. Vários métodos estão disponíveis, sendo os de respiração espontânea os mais utilizados.

O teste de provocação nasal envolve a administração de determinado agente no nariz, seguida pela avaliação da sensibilidade nasal ao agente testado. Exige condições especiais para a sua realização, como: sala de exame climatizada, emprego de solução controle e solução a testar em várias concentrações, entre outras. No campo da alergologia, a rinomanometria tem sido amplamente utilizada na avaliação da resposta nasal ao desencadeamento específico (alérgenos), ou inespecífico (histamina, metacolina etc.) 21, 22.

A radiologia simples dos seios paranasais (frontonaso, naso-mento) e do cavo (perfil) é essencial na avaliação de pacientes com sintomas nasais crônicos14. A continuidade da mucosa nasal com a de revestimento dos seios paranasais faz prever o comprometimento simultâneo durante a reação inflamatória, seja de origem alérgica ou infecciosa. A intensidade do acometimento pode ser avaliada pela variação do volume de espessamento da mucosa em relação ao volume total do seio.

Consideramos como indicativo de sinusite bacteriana o espessamento mucoso ocupando área superior a 50% do volume do seio paranasal23, 24.

A radiologia simples é útil principalmente na avaliação dos seios maxilares, podendo ser falha na avaliação dos demais seios as. A radiologia do cavo nos permite avaliar o seio esfenoidal e o volume, forma e posição das adenóides. Hipertrofia importante do tecido adenoidiano, com redução acentuada da coluna aérea posterior, pode contribuir para o fracasso terapêutico no manejo da rinite. Nesses quadros, deve se considerar a possibilidade de adenoidectomia, quando estão também presentes em associações ou de forma isolada outras anormalidades como deformidades da arcada dentária, apnéia do sono, sinusite bacteriana de difícil controle clinico e alterações importantes da acuidade auditiva25, 26.

Ao nascimento, os seios etmoidais e maxilares já estão presentes26. O seio frontal aparece radiograficamente entre o terceiro e o sétimo anos de vida. O seio esfenoidal, embora se desenvolva a partir do terceiro ano de vida, somente é visível radiograficamente próximo ao nono ano de vida. Existem grandes variações no tamanho, forma e posição dos seios paranasais em todas as idades, particularmente dos frontais, que em alguns casos podem estar ausentes26. Entretanto, a radiologia simples dos seios paranasais é de valor limitado antes do primeiro ano de vida, quando até mesmo a tomografia pode estar alterada. É que a assimetria dos ossos da face, o desenvolvimento dos seios e a superposição de partes moles podem produzir diferenças na aeração dos seios maxilares25, 27, 28.

A tomografia computadorizada mostra detalhes da anatomia subjacente, sendo muito mais específica do que a radiologia simples25, 29. Pelo custo elevado, fica reservada a casos especiais: quando temos dúvidas com relação às alterações observadas à radiologia simples, para excluir alterações anatômicas e/ou malformações congênitas, ou quando cirurgia para correção de anormalidades anatômicas é planejada29.

A endoscopia nasal representa, sem dúvida alguma, importante ferramenta diagnóstico. Pode ser realizada utilizando-se endoscópios rígidos de Hopkins e/ou endoscópios flexíveis de fibra ótica. Deve se prestar atenção com relação á presença de anormalidades no interior do meato médio e na nasofaringe30, 31. A endoscopia-nasal deveria preceder a realização de tomografia computadorizada, sendo no entanto, ambos, procedimentos que se complementam.

Tratamento da rinite alérgica

O objetivo do tratamento clinico da rinite é restaurar a função nasal, afim de manter a integridade funcional de toda a via aérea. O programa terapêutico deve ser individualizado, com base na intensidade e duração dos sintomas, e envolve o tratamento das complicações infecciosas e mecânicas associadas. São tópicos importantes: higiene do ambiente físico, higiene nasal, farmacoterapia e a imunoterapia específica.

Higiene ambiental

A redução da exposição aos alérgenos desencadeantes e/ou irritantes é ponto primordial, a partir do qual outras terapias devem ser consideradas. A exposição aos ácaros da poeira domiciliar pode ser reduzida realizando-se higiene sobretudo no quarto de dormir da criança. Este deve ser o mais fácil de limpar; assim, a remoção de carpetes, cortinas, estantes de livros, entre outros, deve ser incentivada. O uso de soluções acaricidas ainda está em estudo33.

Higiene nasal

A higiene nasal é fundamental no tratamento da rinite alérgica e deve ser sempre incentivada. O emprego de solução salina várias vezes ao dia é capaz de promover alívio temporário da obstrução nasal. Atua também como leve descongestionante, liqüefaz o muco persistente, aumenta o transporte mucociliar, reduz o sangramento nasal e melhora o olfato33, 34.

Farmacoterapia

Trata-se de drogas utilizadas no tratamento da rinite alérgica: anti-histamínicos (anti H1), vasoconstritores orais e tópicos, brometo de ipratrópio, cromoglicato dissódico, nedocromil sódico, corticosteróides orais e tópicos. Estas drogas podem ser utilizadas tanto de forma isolada quanto em associação, principalmente quando o controle do ambiente físico e a higiene nasal com solução salina não são suficientes para diminuir a intensidade dos sintomas nasais.

Anti-histamínicos

Os anti-histamínicos exercem sua ação por competir com a histamina pelo receptor HI. Os anti-histamínicos constituem tratamento efetivo para os espirros, prurido e rinorréia aquosa associados à rinite alérgica, mas não têm ação sobre a congestão nasal. São mais eficazes se utilizados previamente à exposição aos alérgenos34, 35.

Os anti-histamínicos são classificados de acordo com a sua estrutura química em seis grupos: etilenodiamina, etanolamina, alquilamina, fenotiazina, piperazina e piperadina. Drogas dentro de um mesmo grupo podem variar consideravelmente na sua potência anti-histamínica e em seus efeitos colaterais.

A maior parte dos anti-histamínicos clássicos, ou de primeira geração, atravessam a barreira hematoencefálica e têm uma propensão variável de causar efeitos indesejáveis no SNC, como a sedação.

Os anti-histamínicos não clássicos, ou de segunda geração, como a terfenadina, loratadina, mequitazina, astemizol, cetotifeno e cetirizina, são relativamente lipofóbicos e ligam-se pouco ao SNC e preferencialmente aos receptores H1 periféricos36.

Estudos realizados principalmente com os anti-histamínicos não clássicos têm demonstrado que o uso por tempo prolongado não leva à diminuição da sua eficácia ou a indução de tolerância36.

Além de competir com a histamina pelos receptores presentes nas várias células, in vitro, vários anti-histamínicos podem também previnir a liberação de mediadores da inflamação de mastócitos e basófilos. Terfenadina, astemizol, loratadina, cetirizina, azelastina, cetotifeno, clorofeniramina, difenidramina, azatadina, oxatomida e epinastina apresentam propriedades anti-alérgicas.

Na maioria das vezes, o mecanismo exato é desconhecido, estando na dependência de vários fatores37. Em alguns casos, observa-se correlação in vivo. Em pediatria, o cetotifeno tem sido utilizado como droga profilática, principalmente na presença de alergias múltiplas, acometendo vários órgãos. Sua ação benéfica é observada geralmente a partir da 12ª semana de uso34, 36, 37. Cardiotoxicidade foi associada ao uso de terfenadina e astemizol em doses elevadas ou em combinação com drogas inibidoras do citocromo P450 (eritromicina, cetoconazol e itraconazol).

Já estão disponíveis no nosso meio anti H1 de uso tópico, azelastina e levocabastina. O modo de administração garante a mesma intensidade de ação, início de ação mais rápido, menor incidência de efeitos colaterais sistêmicos; mas, semelhantemente aos anti-histamínicos administrados por via oral, têm pouca ação sobre a obstrução nasal36.

Vasoconstritores orais

São aminas simpaticomiméticas, que pela estimulação alfa-adrenérgica promovem vasoconstrição na mucosa do trato respiratório, diminuem a congestão nasal e melhoram a permeabilidade das fossas nasais. Não se acompanham de efeito rebote mesmo quando utilizados por tempo prolongado36.

Entre nós, estão disponíveis apenas em associação com anti-histamínicos.

Devem ser utilizados com cautela na população pediátrica, sempre se advertindo os pais para reduções na dosagem ou suspensão da droga na presença de efeitos colaterais indesejáveis, tipo hipotermia, sedação ou sonolência excessiva.

Vasoconstritores tópicos

Apresentam início rápido de ação. Não devem ser utilizados por períodos superiores a cinco dias, pois congestão por efeito rebote pode ocorrer após o uso prolongado e ser seguida por rinite medicamentosa ou atrófica.

Em lactentes e crianças pequenas, os derivados imidazólicos podem ser absorvidos e ocasionar depressão do SNC, coma e hipotermia.

Em crianças maiores, os vaso constritores tópicos podem ser utilizados para facilitar o sono durante as exacerbações da rinite e para permitir a introdução dos asteróides tópicos36, 38.

Brometo de ipratrópio

Em pediatria, o uso do brometo de ipratrópio fica restrito aos quadros de rinite com componente vasomotor importante e refratário a outros tratamentos instituídos. E eficaz principalmente no controle da rinorréia, não promovendo alterações na resistência nasal36, 39.

Cromoglicato dissódico / nedocrornil sódico

O cromoglicato dissódico é seguro e eficaz na rinite alérgica, principalmente quando utilizado previamente à exposição aos alérgenos. Não apresenta efeitos benéficos em rinites não alérgicas, com exceção das que cursam com eosinofilia. Sendo de uso tópico, apresenta ação local36, 40. O seu emprego em associação com outros fármacos e principalmente as associações anti-histamínico vasoconstritor oral diminuem o edema de mucosa, facilitando o início dos seus efeitos terapêuticos.

Promove controle dos sintomas nasais, principalmente os espirros, prurido e rinorréia, mas tem pouca ação sobre a obstrução nasal. A necessidade freqüente de utilização desta medicação para controle dos sintomas pode indicar a vantagem de se usarem drogas mais potentes, como os corticosteróides tópicos.

O nedocromil sádico ainda não está à disposição para uso clinico em nosso meio.

Corticosteróides tópicos

São de eficácia indiscutível no tratamento da rinite alérgica. Diminuem a intensidade dos sintomas nasais: espirros, rinorréia, prurido e obstrução36. O efeito terapêutico máximo é observado por volta da segunda semana de tratamento. Nos casos que cursam com edema+ importante da mucosa nasal, deve se considerar o emprego do corticosteróide tópico em associação com outros fármacos, principalmente com as do tipo antihistamínico-vasoconstritor oral ou vasoconstritor tópico, nos primeiros dias. Estas associações evitam abandono do tratamento e facilitam o sono, em virtude de maior ação local, com diminuição da congestão nasal.

O dipropionato de beclometasona foi introduzido para uso tópico intranasal em 1973, sendo o primeiro cortiscosteróide tópico considerado seguro e que demonstrou eficácia no controle dos sintomas nasais41. A flunisolida42, a budesonida43 e o propionato de fluticasona aa são exemplos de outros corticosteróides tópicos introduzidos posteriormente. Nas dosagens recomendadas há evidências de supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal em raríssimos casos. Após o controle dos sintomas nasais, é recomendado diminuir-se a dose empregada36.

Sempre que possível, retorna-se aos estágios iniciais do tratamento, ou seja, ao controle do ambiente, higiene nasal com solução salina e eventualmente cromoglicato dissódico e anti-histamínico tópico ou oral36, 45.

Corticosteróides sistêmicos

Ficam reservados para os casos com manifestações muito intensas em quem houve fracasso terapêutico com os outros fármacos e/ou presença de sinusite crônica. Devem ser usados no máximo por cinco dias36, 45.

Imunoterapia específica

Deverá ser realizada para os pacientes nos quais o controle ambiental e a farmacoterapia não resultaram eficazes. Está reservada apenas para quadros dependentes de IgE e com identificação do alérgeno inevitável46.

Complicações e condições associadas

Não existem dúvidas quanto a que sinusites e otites são comuns em pacientes com rinite crônica47, 48, 49. Quando tratamos adequadamente a rinite alérgica, e o paciente responde à terapêutica proposta, mas falha posteriormente - descartando problemas com aderência ao tratamento, aumento na exposição a alérgenos e/ou irritantes -, deve se pensar em sinusite bacteriana e, quando presente, tratá-la. A avaliação imunológica (IgA sérica e salivar, IgG e subclasses, IgM , imunidade celular e inespecífica) pode ser necessária na sinusite crônica refratária ao tratamento clínico47, 51.

A avaliação audiológica desses pacientes é imprescindível, sobretudo dos que apresentam rinite perene. O edema da mucosa nasal pode originar disfunção da tuba de Eustáquio e/ou produção de secreção seromucosa no nível de ouvido médio, determinando déficit auditivo em cerca de 30% dos pacientes. Muitas crianças, se não tratadas adequadamente, poderão evoluir para destruição dos ossículos do ouvido médio e conseqüentemente para surdez. As crianças de maior idade deverão realizar audiometria (colaboração) e impedanciometria; e as menores, apenas a última7, 48.

Avaliação ortodôntica deve ser realizada nos casos que cursam com deformidades na arcada dentária.

A asma brônquica está comumente associada à rinite e provavelmente representa a inflamação do trato respiratório inferior desencadeada pelos mesmos fatores que produzem a inflamação nasal. Alguns estudos têm sugerido que o tratamento da -rinite alérgica, de alguma forma, é benéfico também para o trato respiratório inferior, impedindo a piora sa, ou promovendo melhora da hiperreatividade brônquica na maioria dos pacientes avaliados53.

Em estudo recente realizado no nosso meio, verificamos redução significante na hiper-reatividade brônquica avaliada pela concentração provocativa de metacolina capaz de induzir queda de 20% ou mais no volume expiratório forçado no primeiro segundo (CP20,VEF1 metacolina), somente em crianças com rinite alérgica perene e asma brônquica com sinusite. bacteriana (opacificação total do seio maxilar), e que apresentaram normalização depois do tratamento clinico, sugerindo ser a infecção sinusal um fator de agravamento da hiper-reatividade brônquica54.

Tratamento cirúrgico

A obstrução nasal crônica é afecção comum em pacientes portadores de rinite alérgica e a estrutura mais freqüentemente envolvida é o corneto inferior55. Não é só o desconforto nasal que conduz ao tratamento dessa obstrução, pois em crianças a conseqüente respiração oral não assume as funções normais do nariz e traz alterações à anatomia facial que podem se tornar permanentes56.

Quando o tratamento clínico exaustivo com o uso de medicamentos locais e/ou sistêmicos para a hipertrofia dos cornetos inferiores não parece ser eficaz, a cirurgia para a redução do tamanho destes passa a ser o procedimento de escolha55, 57, 58. Tais procedimentos têm como intuito apenas aliviar o paciente, melhorando a patência nasal e não diminuir as funções nasais normais55.

É através do exame clinico do paciente com rinite alérgica hipertrófica pós-uso de vasoconstrictor tópico que reconhecemos ser o corneto hipertrofiado, graças à mucosa exuberante e/ou a um aumento do osso turbinal. Após o uso de vasoconstrictor, os cornetos cuja mucosa é exuberante têm tendência a diminuir de tamanho, diferentemente dos cornetos com porção óssea hipertrofiada.

Existem diversas técnicas cirúrgicas para a diminuição dos cornetos inferiores e essas permitem a redução apenas da mucosa de revestimento e/ou do osso turbinal.

Redução do revestimento mucoso

? Injeção local de corticóide de depósito:

o Atua como antiinflamatório reduzindo o tamanho do corneto. É muito pouco usada atualmente, devido aos riscos de complicações visuais, como a amaurose59.

? Injeção submucosa de substâncias esclerosantes, como o etamolin e a glicose hipertônica:

o Age causando fibrose submucosa e conseqüentemente diminui as dimensões do corneto.

? Cauterização do corneto inferior:

o Inicialmente, era realizada com substâncias químicas como o nitrato de prata; porém, atualmente, é muito pouco usada, pelo risco de estenose urinária59.

o Cauterização com termocautério e eletrocautério ainda é largamente usada, mas pode trazer como conseqüência uma cicatrização extensa com atrofia e aderências da mucosa ao osso turbinal, exposição óssea, osteólise e infecção59.

? Vaporização da mucosa do corneto inferior:

o Com laser de CO2, de argônio, Krypton laser e Neodynium: Yag laser (Nd-Yag laser).

De todos, o último apresenta a maior capacidade de penetração - cerca de 3 a 4 mm -, profundidade esta que corresponde a espessura da hipertrofia e que possibilita a hemostasia de qualquer vaso do corneto, promovendo então uma diminuição deste sem sangramento e não necessitando portanto de tampões no pós-operatória59, 60, 62.

? Crioterapia:

o Causa uma desidratação tissular com cristalização do citoplasma e ruptura da membrana plasmática; as reações se mantêm por cerca de uma a três semanas e são muito dolorosas59.

Redução óssea

? Turbinoplastia, inicialmente realizada por Freer em 1911, consiste em incisar ântero-posteriormente a mucosa do corneto inferior com descolamento subperiosteal e retirada do osso turbinal (parte lateral), seguida por recolocação da mucosa medial descolada para cobertura da área cruenta57, 59.

Redução óssea e mucosa

? Turbinoplastia, onde se faz duas incisões ântero-posteriores no corneto inferior, uma na face meatal e outra na face lateral, em forma de cunha, que será removida (osso e mucosa); e, em seguida, a área cruenta é recoberta com a mucosa que restou55, 57, 59. ? Turbinectomia parcial é iniciada pela luxação do corneto, que será em seguida excisionado com tesoura, retirando-se parcialmente parte óssea e mucosa exuberante56, 59, 61. ? Turbinectomia total, onde se faz primeiramente a luxação do corneta seguido pela retirada total do osso turbinal com a mucosa que o envolve58, 59. ? Concho antropexia, na realidade, não é a exerese de mucosa ou osso do corneto; porém, há uma diminuição de suas proporções devido ao deslocamento que este sofre em direção a uma antrostomia inferior realizada no meato inferior58.

De acordo com a literatura, tanto as cauterizações nasais quanto as vaporizações com laser, bem como as cirurgias, podem ser feitas com anestesia local; porém, quando se trata de crianças, são na sua maioria realizadas sob anestesia geral. Vários autores preconizam o uso prévio de vasoconstritores e infiltração de lidocaína e adrenalina, para diminuição de sangramento no ato operatório e a conseqüente melhora da visão do campo cirúrgico55, 59.

Após o procedimento cirúrgico, a grande maioria dos à autores realiza tamponamento nasal anterior, com ou sem colocação de splint, por um período que pode variar de um a cinco dias55, 56, 57, 58, 59, 60, 61. Há possíveis complicações em qualquer um desses procedimentos cirúrgicos; na literatura pesquisada notou-se que a epistaxe tem os maiores índices seguidos pela formação de crostas abundantes nas fossas nasais; e foi relatado também um único caso de rinite atrófica ozenosa em conseqüência da diminuição exagerada dos cornetos inferiores61.

TABELA 1

Principais funções do nariz

Via aérea,
Olfato,
Umidificação do ar inspirado.

Proteção das vias aéreas inferiores

Filtração de partículas,
Transporte mucociliar,
Microbicida, Antiviral,
Imunológica,
Ressonância da voz.

TABELA 2 - Classificação das rinites

I. Rinites inflamatórias
A. Alérgica:
1. Sazonal,
2. Perene,
3. Ocupacional.

B. Perene não alérgica:
1. Eosinofilica,
2. Basofilica/metacromática,
3. Infecciosa,
4. Pólipos nasais,
5. Atrófica,
6. Imunológica;
7. Irritativa,
8. Induzida por ar frio.

II. Rinites não inflamatórias
A. Medicamentosa.
B. Hormonal / endócrina.
C. Reflexa.
D. Vasomotora.

III. Rinites relacionadas a deformidades estruturais
A. Desvio de septo.
B. Tumores neoplásicos e não neoplásicos.
C. Miscelânea:
Atresia / estenose de coanas, trauma, corpo estranho, malformações, fenda palatina, hipertrofia de adenóide.

(Adaptado de Meltzer e col., 1988)

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(*) Mestre em Pediatria pela Disciplina de Alergia, Imunologia Clínica e Reumatologia do Departamento de Pediatria da UNIFESP-EPM.
(**) Professor Associado e Livre Docente em Alergia, Imunologia Clinica e Reumatologia do Departamento de Pediatria da UNIFESP-EPM.
(***) Pós-graduanda em Otorrinolaringologia pela Disciplina de Otorrinolaringologia Pediátrica do Departamento de Otorrinolaringologia e Distúrbios da Comunicação Humana da UNIFESP-EPM.
(****) Professor Associado e Livre Docente em Otorrinolaringologia do Departamento de Otorrinolaringologia e Distúrbios da Comunicação Humana e Chefe da Disciplina de Otorrinolaringologia Pediátrica da UNIFESP-EPM.

Endereço para Correspondência: Disciplina Alergia, Imunologia e Reumatologia - Departamento de Pediatria Rua dos Otonis, 725 - Vila Clementino 04025-002 - São Paulo/ SP Telefones: (011) 574-0548 / 576-4426 Fax (011) 570-1590

 

 

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