Caderno de Debates (Suplementos)

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Artigo publicado no Caderno de Debates da RBORL:

Vol.63 ed.6 de Novembro-Dezembro em 1997 (da página 15 à 23)

Autor: Mara Behalau, Ph.D; Paulo Pontes, M. D.

Artigo

O Menu das Disfonias com Espasmo ou Similar

Do estudo da literatura neurológica compreende-se que a disfonia espasmódica que podemos chamar de verdadeira, por apresentar a maior ocorrências de casos, seria uma distonia focal laríngea neurológica, que pode atingir severos níveis de comprometimento. Da mesma forma que em relação a outras tantas desordens neurológicas pouco compreendidas - como o espasmo hemifacia1, o torcicolo espasmódico, a esclerose lateral amiotrófica e a doença de Alzheimer -, acreditava-se que a disfonia espasmódica teria uma causa psicológica, consistindo em uma desordem de natureza conversiva. O que auxiliavas a sustentar esse raciocínio em, conto dissemos, o fato de o comportamento vocal ser visto como estranho; e a risada, o canto e a emissão uni falsete se apresentarem claros, com uma laringe de aparência normal ao exame de rotinas. Além disso, o fato de os sintomas piorarem sob estresse - e de a maior ocorrência ser em pessoas do sexo feminino - reforçava a noção de conversão histérica. O esforço que o paciente faz para se comunicar, muitas vezes representado por grimaças evidentes, tornava as apresentação físicas do indivíduo tão bizarra que o caminho mais lógico parecia ser incluí-lo na categoria se alterações de natureza emocional, com forte componente teatral, ou seja, histriônico. As observações eram corretas; mas a análise e a conclusão associada parecem servir a apenas alguns casos.

Certos pacientes, contudo, ilustram a possibilidade de se desenvolver umas conversão vocal cujo resultado fonatório é semelhante ao de uma distonia laríngea neurológica. Disfonias de conversão têm apresentações vocais extremamente variadas (Behlal & Pontes, 1995; Colton & Casper, 1996), entre as quais o quadro de emissão em sussurro é provavelmente o mais típico; porém, uma manifestação vocal conversiva por espasmos laríngeos é bastante viável. Além disso, disfonias por tensão muscular (Morrison & Ramage, 1993) ou disfonia por pregara vestibulares (Freud, 1962; Von Doersten, Izdebski, Ross & Cruz, 1992; Kendall & Leonard, 1997), principalmente em suas formas mais severas, podem ainda ser confundidas com a disfonia espasmódica (Roy, Ford & Bless, 1996; Izdebski & Ward, 1996), tanto do ponto de vista auditivo quanto da avaliação visual dal laringe - o que pode requerer cuidadosa) e profunda avaliação clínica. Finalmente, disfunções de pregas vocais na respiração (Christopher; Wood, Eckert, Blager; Raney & Souhrada, 1993; Brin, Blitzer, Braun, Steewart & Fahn, 1991; apartou, Klap, Perrin & Cohen, 1992; Grillone, Blitzer, Brin, Anninoi Jr. & Saint-Hilaire, 1994) - por sua característica de tipo) espasmódico, pela raridade de sua ocorrência e por poderem ser facilmente diagnosticadas de forma incorreta - merecem ser apontadas, para chamar a atenção dos clínicos.

Assim, parece que c) sinuoso caminho histórico dessa alteração vocal nos indica que existem casos de etiogenias orgânica, ou seja, neurológica, e outros de causa psicológica. De uma análise da literatura depreende-se que o primeiro caso descrito por Traube (1871) foi provavelmente o de um grave problema vocal por conversão histérica. Seguiram-se depois décadas de esquecimento alternadas por controvérsias acirradas quanto lá sua génese psicológica ou neurológica - e talvez os clínicos e pesquisadores estivessem analisando) casos dos dois tipos. Após mais de um século de sua primeira descrição, o tema é o distúrbio da comunicação, com o maior número de publicações nas revistas especializadas; e observa-se uma forte proposta etiológica de que se trata de uma desordem neurológica central de processamento do movimento laríngeo.

Nos anos 90 - após o fascínio que o processo de compreensão da disfonia espasmódicas como uma alteração neurológica trouxe a todos que participaram dessas trajetória - pode se rever a matéria com menos paixão e admitir que o termo espasmódico é apenas descritivo), indicando uma alteração vocal cuja etiopatogenia pode ser categorizadas em: neurológicas, psicogênica ou idiopática, o que já é reconhecido na literatura (Morrison e Rammage, 1994; Ludlow, 1995; Izdebski e Ward, 1996).

Com certeza, a maioria dos pacientes que vemos com espasmos fonatórios apresentam uma desordem neurológica; porém, há um contingente de paciente, portadores de um distúrbio vocal de origem psicológica, de difícil diagnóstico diferencial com seu similar neurológico. A questão é ainda absolutamente desafiadora e - até mesmo considerando-se apenas os quadros neurológicos de adução, abdução, tremor vocal e os quadros mistos adutor-abdutor -, existe considerável dificuldade na diferenciação com os quadros puramente funcionais com compressão das estruturas da laringe, como a disfonia por pregas vestibulares (disfonia plica ventricularis = disfonia vestibular). O modelo fonetotópico proposto por Izdebski & Ward (1996) procura auxiliar no diagnóstico diferencial considerando-se características auditivas das disfonias em questão e observações fonoscópicas. Os resumos desses achados encontram-se no Quadro 11 e são extremamente úteis na clínica diária.

Portanto, várias são as disfonias espasmódicas e, na tentativa de compreender a diversidade subjacente ao aspecto fenomenológico do espasmo vocal, procuramos realizar uma análise sobre os diferentes distúrbios que apresentam o denominador vocal comum: espasmos fonatórios ou similares. Tal compreensão é crucial - não apenas em termos diagnósticos, mas principalmente quanto às questões prognosticas.

Apresentamos os principais dados quanto à sinonímia que aparece na literatura, as principais características vocais percebidas auditivamente, as compensações vocais mais freqüentemente utilizadas, os aspectos associados, as provas diagnosticas que podem ser utilizadas para auxiliar no pensamento clínico e, por último, algumas notas sobre a literatura, além de uma sugestão de leitura complementar. Finalmente, quando os dados não são suficientes para se caracterizar o paciente como portador de uma disfonia de natureza psicológica ou neurológica, deve ser usado o termo idiopático (Aronson, 1990).

A seguir, os quadros: 1) Disfonia espasmódica neurológica de adução; 2) Disfonia espasmódica psicológica de adução; 3) Disfonia espasmódica neurológica de abdução; 4) Disfonia espasmódica psicológica de abdução; 5) Distonia respiratória laríngea de adução neurológica; 6) Distonia respiratória laríngea de adução psicológica; 7) Disfonia por tremor vocal; 8) Disfonia por tensão muscular; e 9) Disfonia por pregas vestibulares.

1) Disfonia espasmódica neurológica de adução

Sinonímia

 Disfonia espástica.

 Disfonia espástica de adução.

 Distonia focal laríngea.

 Disfonia diatônica de adução.

Características vocais

 Existe um padrão de desvios definido nos sons da fala.

 Quebras fonatórias nas vogais ou consoantes sonoras, devido a hiperaduções espasmódicas.

?? Dificuldade no início da sonorização.

 Interrupções evidentes nas vogais prolongadas, com retorno de sonoridade através de ataques vocais extremamente bruscos.

 Emissão sustentada de qualidade vocal pior que na fala encadeada.

 Qualidade vocal comprimida, alternada por rouquidão ou, ainda, em casos extremos, silvos laríngeos.

 Inteligibilidade pode ficar extremamente comprometida.

 Os sintomas são essencialmente constantes, com uma certa flutuação, mas sem mudança no grau de severidade da disfonia.

Compensações vocais

 Emissão em sussurro, para aliviar o esforço e melhorar a inteligibilidade.

 Emissão em falsete, para reduzir a sensação de pressão no peito e no aparelho fonador.

 Emissão em registro basal, com fim ainda não compreendido.

Aspectos associados

 Grimaças.

 Pode ocorrer enorme esforço fonatório com movimentos de olhos e sobrancelhas, abertura acentuada da boca na tentativa de facilitar a emissão; dor e compressão no peito.

 A história da queixa revela aumento de estresse após o desenvolvimento da disfonia, embora possam ter havido fatores emocionais desencadeantes do sintoma vocal.

 As outras alterações neurológicas mais comumente associadas são o tremor vocal, a distonia orofacial (síndrome de Miege: blefarospasmo, alteração oromandibular ou também lingual) e o torcicolo espasmódico, sendo que a alteração vocal geralmente precede a tais manifestações.

Provas diagnosticas

 Vogal isolada e prolongada (por exemplo, "aaaaaa...") - observa-se uma dificuldade no início da sonorização, interrupções na sustentação, retorno através de ataques bruscos ou ainda início sonoro, interrupção e retorno em emissão sussurrada.

 Vogais encadeadas (por exemplo, "aaaiiiuuu...") - observa-se dificuldade na passagem entre as vogais, com quebras fonatórias e distorção na identidade das vogais.

 Frases com fonemas sonoros: "O homem e a mulher viram um anjo voando" ("Yo llevo el a ganado a mi madre") - observa-se prejuízo na fluência da fala, com interrupções, jatos de ar expiratório no meio da emissão e curva melódica achatada.

 Glissando ascendente, com a vogal "i" - a emissão deve começar na região grave, onde geralmente é interrompida, escandida, aos solavancos, e subir para a aguda, quando se observa a melhora da voz, podendo haver liberação imediata da qualidade vocal.

 Comparar a emissão das vogais sustentadas e da fala encadeada, que é de melhor qualidade global.

 Se a emissão apresentada é em sussurro, deve se pedir ao paciente para sonorizá-la, para se observar a sonoridade acompanhada das interrupções espasmódicas e das características acima referidas.

Notas sobre a literatura

 Abundante.

 Sem prevalência por sexo.

 Incidência na quarta década de vida.

 Nenhuma descrição em crianças.

 Evolução de um conceito etiológico psicogênica a uma distonia.

 Provável lesão no sistema extrapiramidal.

 Pode ser associada a distonias de outras partes do corpo ou ao tremor vocal.

Leitura sugerida

Aronson, A. E. - Adductor spastic dysphonia. In: Clinical voice disorders. An interdisciplinary approach. 3 ed. New York, Thieme Stratton, 1990. p.161-83.
Brin, M. F.; Bliizer, A.; Steurarl, C. & Fabn. S, - Treatment of spasmodic dysphonia laryngeal dystonia with local injections of botulinum toxina review anel technical aspects. In: Blitzer, A.; Brin, M. E.; Sasaki, C. T.; Falin, S. & Harris, K. - Neurologic disorders of the larynx. New York, Thieme, 1992. p.214-28.
Dedo, LL - Recurrent laryngeal nerve section for spastic dysphonia. Ann. Otol., 87:451-9, 1976.
Weed, D. T; ,jeuiei, B. S.; Rainey C.; 7ealear, D. L.; Sione, R. E.; Ossof , R. H. & Neterville, J. L,. - Long-terra follow-up of recurrent laryngeal verve avulsion for the treatment of spastic dysphonia. Ann Otol. Rhinol. Larvngol., 105: 592-601, 1966.

2. Disfonia espasmódica psicológica de adução

Sinonímia

 Disfonia espástica.

 Disfonia espástica de adução.

 Disfonia por conversão espasmódica.

 Distonia psicogênica.

Características vocais

 Fenomenologicamente similar à disfonia espasmódica neurológica de adução.

 Não existe um padrão de desvios definido nos sons da fala.

 Quebras fonatórias nas vogais ou consoantes, de modo casual, sem constância na apresentação.

 Dificuldade no início da sonorização.

 Em alguns casos, a vogal sustentatada pode apresentar tempo máximo de fonação dentro do limite da normalidade, com qualidade vocal comprimida, mas sem interrupções; entretanto, a fala encadeada é de qualidade escondida.

 Pode haver interrupções semelhantes à disfluência da fala, assim como desdobramento ele sílabas e inclusão ele sons extras nas palavras.

 A inteligibilidade pode ficar extremamente comprometida; porém, não se observa uma preocupação genuína na transmissão da mensagem.

 Os sintomas vocais podem ser intermitentes, cora instantes, horas ou mesmo semanas de voz completamente normal.

Compensações vocais

 Parecem ocorrer em menor número que na contraparte neurológica, pois o indivíduo precisa do sintoma vocal para se defender contra a ansiedade.

Aspectos associados
? Grimaças e gestos excessivos de braços e mãos, nos pacientes mais histriônicos, o que pode vir acompanhado ele suspiros sonoros.

Pode ocorrer enorme esforço fonatório, alternado com comentários sobre as dificuldades de comunicação (com qualidade vocal muito melhor).

 Podem estar associadas outras somatizações, queixas psicossomáticas generalizadas, queixas sensoriais ou distúrbios psiquiátricos.

 Geralmente, a história da queixa e os antecedentes pessoais e familiares do paciente revelam uma longa história com estresse marcado, eventos emocionais e traumáticos antes do aparecimento da disfonia.

 Há sinais clínicos de uma personalidade conversiva.

Pode ocorrer a chamada la bélle indifférence - uma indiferença anormal em relação) ao distúrbio, característica de alguns pacientes conversivos e que não é encontrada nos quadros neurológicos.

Provas diagnósticas

? Vogais prolongadas ou sons nasais com a boca fechada podem ser mais ou totalmente livres dos sintomas.

 Emissão sob mascaramento auditivo ou com monitoramento auditivo retardado pode confirmar o diagnóstico de etiologia psicogênica, mas quando negativa não necessariamente situa a alteração no campo das desordens neurológicas.

Se a emissão é sempre sussurrada, as tentativas de sonorização podem ser acompanhadas de grimaças ou nítido esforço, mas a emissão sonorizada pode ocorrer repentinamente, de forma não voluntária ou sem interesse de comunicação.

 Testes projetivos de personalidade, como o Rorsash, podem revelar um alto índice de somatização através da identificação de grande quantidade de partes do corpo, nas pranchas de borrões.

 Questionários sobre somatização, como o Rescorp, indicam grande índice de tendência à somatização.

Notas sobre a literatura

 Poucos estudos especificando esses casos.

 Algumas descrições ricas nos trabalhos iniciais.

 Parece estar havendo uma retomada dessa etiologia, a partir dos fracassos nos casos neurológicos.

 Maior prevalência em pessoas do sexo feminino.

 incidência mais precoce na terceira década de vida.

 Nenhuma descrição em crianças.

 Sem evidência ele lesões neurológicas.

 Sem associação a tremor, ou outros sintomas neurológicos, mas pode haver descrição de outras manifestações psicossomáticas ou conversões nos indivíduos de personalidade histérica.

Leitura sugerida

Sapir, S. - Psychogenic spasmodic dysphonia: a case study with expert opinions. J. Voice, 9:270-81, 1995.
Bloch, P. - Neuro-psychiatric aspects of spastic dysphonia. Folia Phoniatr., 17:301-64, 1967.

3. Disfonia espasmódica neurológica de abdução

Sinonímia

 Disfonia espástica de abdução.

 Disfonia espasmódica de abdução.

 Distonia focal laríngea de abdução.

 Disfonia diatônica de abdução.

 Disfonia de abdução intermitente.

 Disfonia soprosa intermitente.

Características vocais

Existe um padrão de desvios nos sons da fala.

 Prolongamento das consoantes surdas, pela dificuldade em sonorizar os segmentos sonoros subseqüentes.

 Dificuldade no início da emissão apenas quando ela ocorre com consoantes surdas.

 Pode haver comprometimento na diferenciação do traço de sonoridade.

 Vogais sustentadas podem ser praticamente normais, mas pode se observar uma certa tendência de não se manter a coaptação glótica adequada (instabilidade na área glótica de contato).

 Podem ocorrer interrupções raras nas vogais ou desvios na freqüência fundamental para o agudo.

 Podem haver trechos totalmente sussurrados.

 Percebe-se nítida dificuldade fonatória, particularmente nas sílabas em que ocorre passagem de uma consoante fricativa para uma vogal.

 Na laringe observam-se amplos movimentos de abdução e uma certa tendência de abduzir as pregas vocais durante a emissão dos sons sonoros; contudo, não há dificuldade em se iniciar a adução das pregas vocais, exceto quando se começa com sons surdos.

 Pode haver flutuação dos sintomas, mas nunca o seu desaparecimento.

Compensações vocais

 Esforço fonatório na tentativa de sonorizar pode levar a grunhidos laríngeos, silvo ou emissão vocal em região supraglótica.

 As compensações podem se assemelhar aos sintomas vocais da forma de abdução.

Aspectos Associados

 Grimaças.

 Grande hipertonia da musculatura paralaríngea pode ser observada durante a fala.

 À semelhança da neurológica de adução, o estresse parece ser mais conseqüencial do que causal.

Provas Diagnósticas

 A emissão de vogais sustentadas deve ser comparada à emissão de consoantes surdas sustentadas, sendo estas últimas de muito mais difícil controle.

 Frases com todos os sons sonoros, tais como "O homem e a mulher viram um anjo voando" ou "Hoje de manhã meu irmão voltou", são geralmente muito bem produzidas, sem dificuldades.

 Diadococinesia laríngea com sons sonoros é essencialmente normal - repetição de "ba da ga. ba da ga. ba da ga.", mas pode constituir-se em uma tarefa muito difícil, e de resultado irregular e instável, quando a seqüência a ser repetida vem intercalada de sons surdos e vogais, tais como: "pa ta ka. pa ta ka. pa ta ka."

 Frases com predomínio de sons surdos, tais colho "O sapo saiu do sapato" ou "Chuta a peteca com o pé", evidenciam espasmos de indução através da emissão prolongada dos sons surdos ou da contaminação dos sonoros por soprosidade vocal.

 Quando a soprosidade é constante, ha muito maior chance de o paciente apresentar uma disfonia psicogênica conversiva, com emissão em sussurro, do que uma distonia espasmódica neurológica de abdução.

Notas sobre a literatura

 Poucos textos de literatura específica.

 Alguns autores incluem na mesma casuística casos de disfonia neurológica de adução e de abdução, sem especificá-los.

Leitura sugerida

Canitto, M. P & Johnson, J. P - Spastic dysphonia: a continuum disorder. J. Commun. Disord., 14:215-23, 1981.
Aronson, A. E. - Abeluctor spastic dysphonia. In: Clinical Voice disorders. An interdisciplinary approach. 3 ed. New York, Thieme Stratton, 1990. p.185-93.
Blitzer, A.; Brin M. F.; Stewart C.; Aviv, J. C. & Fahn, S. - Abductor l,.laryngeal dystonia: a series treated with botulinum toxin. Laryngoscope, 102:163-7, 1992.

4. Disfonia espasmódica psicológica de abdução

Sinonímia

 Disfonia espástica de abdução.

 Disfonia espasmódica ele abdução.

 Disfonia de conversão espasmódica abdutora.

Características vocais

 Não existe tini padrão ele desvios nos sons da fala.

 Dificuldades no início da emissão de qualquer som, seja surdo ou sonoro.

Interrupções na sonoridade da emissão e prolongamentos assistemáticos de sons surdos.

 Quebras irregulares na emissão de vogais sustentadas ou sustentação de vogais absolutamente normal, incompatível com a fala encadeada.

 Os sintomas aparecem de modo intermitente e não constante, como no quadro neurológico similar.

 Pacientes podem ficar semanas, meses e até anos assintomáticos, até a próxima recorrência dos sintomas.

Compensações vocais

 Geralmente nenhuma compensação vocal específica é observada, uma vez que o paciente parece lucrar com o sintoma, que representa para ele uma defesa contra a ansiedade; mas, em alguns casos, soluções teatrais, como linguagem de sinais ou escrita, podem ser utilizadas.

Aspectos gerais

 À semelhança do que ocorre em relação à disfonia psicogênica de adução, a história emocional do paciente, prévia ao início dos sintomas, parece ser bastante rica ou com evento traumático importante, mas não necessariamente externalizado pelo indivíduo, pelo menos nos primeiros contatos. O paciente refere situações nas quais pode ficar livre dos sintomas por um grande período de tempo e depois voltar a apresentá-los.

 Pode ocorrer o desaparecimento dos sintomas com a utilização de técnicas de remoção sintomática, como, por exemplo, através do uso da sonorização laríngea, ou por manipulação digital ou com o emprego de sons, sem a intenção de comunicação.

 Há sinais clínicos de uma personalidade conversiva.

Provas diagnosticas

 Evolução rápida e favorável na reabilitação vocal é a pincipal prova diagnostica.
Os espasmos de abdução não obedecem às regras apresentadas em seu similar neurológico.

 Mascaramento auditivo e monitoramento auditivo retardado podem oferecer uma emissão muito mais fluente ao paciente.

Notas sobre a literatura

 A literatura não apresenta qualquer estudo específico sobre esses pacientes, havendo apenas sugestões de que alguns indivíduos cota disfonia espamódica de abdução poderiam ser de natureza psicogênica.

Leitura sugerida

Aronson, A. E. - Abductor spastic dysphonia. In: Clinical Voice Disorders. An interdisciplinary approach. 3 ed. New York, Thieme Stratton, 1990. p.185-93.
Beblau, Af. & Ponte, P - A evolução do conceito da disfonia espástica. In: Ferreira, L. P. Org. Um pouco de nós sobre voz. Barueri, Pró-Fono, 1992. p.95-118.

5. Distonia respiratória laríngea de adução

Sinonímia

 Movimento paradoxal das pregas vocais.

 Movimento paradoxístico de pregas vocais.

 Síndrome de Gerhadt.

Características vocais

 Tal distonia afeta a função respiratória da laringe, não permitindo uma passagem livre do ar inspiratório; e, portanto, a voz é de qualidade normal ou praticamente normal, podendo apresentar leve tensão ou aumento de fluxo de ar.

 Estridor inspiratório constante, podendo ser de grau de severidade flutuante.

Adução involuntária das pregas vocais durante a inspiração e função muscular praticamente normal durante a fala. Observam-se movimentos de pregas vocais invertidos, com fechamento glótico à inspiração e um certo grau de abertura glótica à fonação.

 A sintomatologia respiratória é reduzida durante a fala

Compensações vocais

 Não são observadas.

Aspectos gerais

 Inspiração com adução inapropriada das pregas vocais, resultando em estridor, que pode ser severo, chegando a necessitar de traqueostomia.

 Existe uma associação com uma disritmia respiratória primária, com contrações diafragmáticas inapropriadas, dissinérgicas e fragmentadas, além de pausas inspiratórias inadequadas; estudos do sono revelaram anormalidades

 O quadro tende a apresentar uma manifestação constante, e não episódica.

 A sintomatologia melhora durante a fala.

 O estridor geralmente desaparece durante o sono.

 Alguns pacientes queixam-se de tosse, provavelmente por microaspiração.

 Pode haver também dificuldades de deglutição por falta de coordenação entre a respiração e a deglutição.

 Queixa de fadiga generalizada está geralmente presente, podendo ser debilitante.

 Outras distonias podem estar associadas: laríngea, blefarospasmo ou torção de braço.

 Outras desordens degenerativas, como atrofia sistêmica múltipla e esclerose lateral amiotrófica, têm sido associadas a essa desordem.

 O uso de Botox® no tiroaritenóideo tem oferecido melhoras admiráveis, apesar dos poucos casos descritos.

 Traumatismo crânio-encefálico tem sido apontado corno um dos fatores etiológicos.

Provas diagnosticas

 É importante fazer-se também o diagnóstico diferencial com paralisia bilateral de abdução de pregas vocais, através de uma história cuidadosa e de avaliação clínica adequada.

 Extensão fonatória normal, com emissão adequada de sons graves e agudos - ao contrário do que ocorre nas paralisias bilaterais em adução, onde os sons graves estão nitidamente comprometidos.

 Nenhuma manobra respiratória auxilia a abdução das pregas vocais.

 Doenças degenerativas, como esclerose lateral amiotrófica e atrofia sistêmica múltipla, devem ser eliminadas, pois também podem apresentar quadro laríngeo semelhante.

 Outras distonias associadas auxiliam o diagnóstico de distonia laríngea de adução.

 A eletromiografia oferece dados sobre a função nervosa do recorrente e parece ser o exame adicional mais útil nesses casos.

Notas sobre a literatura

 Descrição de poucos casos, de natureza idiopática, tardia ou com comprometimento anóxico/tóxico.

 A condição conhecida como síndrome de Gerhadt, que era atribuída a uma paralisisa bilateral das pregas vocais em adução, parece representar uma distonia focal laríngea, com hiperatividade da musculatura adutora - e não paralisia da musculatura abdutora.

 Botox® pode ser usado também com alívio do estridor, de forma espetacular.

 Botox® não é indicado quando outras doenças sistêmicas, como a esclerose lateral amiotrófica ou a atrofia múltipla, estão associadas.

 Tal condição pode ser mais freqüente e estar sendo sub ou maldiagnosticada.

Quadro I - Distonias por idade ao início dos sintomas, etiologia e distribuição no corpo*

I. Idade no início dos sintomas

A. Dos primeiros anos ( < dois anos)
B. Da infância (2-12 anos)
C. Da adolescência (13-20 anos)
D. Da fase adulta ( > 20 anos)

II. Etiologia

A. Primária
1. Com padrão hereditário
a) Autossômica dominante
Tipos clássicos
Distonia de início na infância
Distonia focal
Tipos variantes
Distonia dopa-responsiva
Distonia mioclônica
b) Recessiva ligada ao cromossoma X
2. Esporádica (sem padrão hereditário documentado)
Tipos clássicos
Tipos variantes
B. Secundária
1. Associada com outras desordens neurológicas hereditárias, como por exemplo Doença de Wilson, Desordem de Huntington e Lipofuscinose Ceróide
2. Ambientais, como pós-traumática, pós-infecciosa, vascular, tumor, tóxica, por fenotiazina (tardia)
3. Distonia associada com Parkinsonismo
4. Psicogenia

III. Distribuição

A. Focal
1. Blefarospasmo (fechamento de olho forçado involuntário)
2. Distonia oromandibular (face, mandíbula ou língua)
3. Torcicolo espasmódico (pescoço)
4. Cãimbra do escrivão (contração distônica dos músculos da mão, induzida por ação)
5. Distonia espasmódica (pregas vocais)
B. Segmental
(cranial/axial/crural)
C. Multifocal
D. Generalizada
(ambulação, não ambulação)

(*) Segundo Brin, Fahn, Blitzer, Ramig & Stewart (1992).

Quadro II - Sinais sintomátiocs e o valor de tarefas específicas e testes aplicáveis*


(*) De acordo com o modelo fisiológico fonetotópico da identificação das disfonias, segundo Izdebski & Ward, 1996.

Leitura sugerida

Marion, M-H,- Map, P.; Perrin, A. & Cohen, M. - Stridor and focal laryngeal dystonia. Lancet, 339:457-8, 1992.
Brin, M. F; Fahn, S.; Blitzer, A.; Ramig, L. O. & Stewart C. - Movement disorders of the larynx. ln: Blitzer, A.; Brin, M. F., Sasaki, C. T.; Fahn, S. & Harris K. - Neurologic disorders of the larynx. New York, - Thieme, 1992. p.248-78.
Brin, M. F; Blitzer, A.; Braun, N.; Stewart C. & Fahn, S. - Respiratory and obstructive laryngeal dystonia: treatment with botulinum toxin (Botox®). Neurology. 41 (supp1.1):291, 1991 (abstract).
Grillone, G. A.; Blitzer, A.; Brin, M. F.; Annino Jr., D. J.; Saint-Hilaire, M. - Laryngoscope, 104:30-32, 1994.

6. Distonia respiratória laríngea de adução psicológica

Sinonímia

 Movimento paradoxal das pregas vocais.

 Movimento paradoxístico de pregas vocais.

 Estridor psicogênico.

 Estridor funcional.

 Estridor de Munchausen.

Características vocais

 Voz e qualidade constantemente soprosa ou rouco-soprosa evidente, em grau exacerbado.

 Consoantes surdas, com excesso de fluxo de ar.

 Dificuldade de sonorização dos sons da fala.

 Estridor respiratório laríngeo.

 Aumento do estridor na solicitação de inspiração profunda.

Compensações vocais

 Tempo de fonação encurtado.

 Fala encadeada com pausas e interrupções, de característica desordenada.

Aspectos gerais

 Respiração silenciosa, normal ou alterada.

 Dificuldade respiratória aumenta durante a fala.

 Há referências sobre insuficiência de ar do tipo asmático, porém as análises sangüíneas e as radiografias de tórax não são compatíveis com o quadro de asma brônquica.

 Quando o estridor ocorre, a glote geralmente apresenta-se com compressão mediana de pregas vocais e pregas vestibulares, com fenda triangular posterior ampla, com aritenóides fixas, afastadas para as laterais.

 Manobras teatrais para garantir a inspiração: abrir a boca e sugar o ar, dirigir-se à janela ou a espaços abertos e usar bombinhas de ar.

 Paciente mostra-se indiferente ao sintoma ou preocupa-se de modo exacerbado, porém não genuíno.

 Pode haver ganho secundário com a manutenção dos sintomas.

 As alterações respiratórias podem ser episódicas e situação dependentes, ocorrendo dias ou até semanas sem sintomas aparentes.

 Há sinais clínicos de uma personalidade conversiva ou de uma desordem obsessivo-compulsiva.

Provas diagnósticas

 Respiração normal durante o sono.

 Não há alterações diafragmáticas ou outras distonias associadas.

 Aplicação de sprays na faringe ou laringe provoca movimentos respiratórios e de tosse normais, com ampla abertura da glote.

 Algumas manobras de abertura laríngea não associadas nitidamente ao gesto respiratório podem ser efetivas, assim como deslocamento do foco respitarório da laringe para o abdome, solicitando-se que o paciente se concentre na musculatura ventral dessa região, enquanto inspira ativamente.

Notas sobre a literatura

 Rara, consistindo na descrição de casos ou comentários em textos sobre desordens vocais psicogênicas.

 Medidas como intubação e traqueostomia têm sido algumas vezes realizadas, mas são consideradas excessivas.

 Há descrições de alívio da dispnéia com uma mistura de gás hélio e oxigênio.

?? Alguns pacientes respondem excepcionalmente bem à fonoterapia.

Leitura sugerida

Christopher, K. L.; Wood, R. P.; Eckert, C.; Blager, F; Raney, R. A. & Souhrada, J. F - Vocal-cord dysfuntion presenting as asthma. New England J. Med., 308:1.556-70, 1983.
Grillone, G. A.; Blitzer, A.; Brin, M. R; Annino Jr., D. J; Saint-Hilaire M. H. - Treatment of adductor laryngeal breathin dystonia with botulinum toxin type A - Laryngoscope, 104:3032, 1994.

7. Disfonia por tremor vocal

Sinonímia

 Disfonia trêmula.

 Tremor vocal essencial.

 Tremor benigno heredofamiliar.

Características vocais

 Modulações clínicas em freqüência e intensidade, do tipo contrações rítmicas.

 Alterações mais evidentes na emissão de vogais sustentadas.

 O tremor pode também ser percebido em consoantes sonoras.

 Pode ser absolutamente localizado, atingindo somente as pregas vocais, mas também expandir-se às estruturas da supraglote (pregas vestibulares), chegando a incluir todo o trato vocal, envolvendo a língua, o véu, a mandíbula e a cabeça; ou ainda envolver as mãos.

Compensações vocais

 O paciente pode tentar aumentar a velocidade da fala; ou reduzir a duração das vogais nas palavras, para minimizar a evidência das contrações rítmicas.

Aspectos associados

 O padrão de desvio é definido, organizado, sendo mais acentuado nas vogais.

 O tremor vocal pode ocorrer em associação com disfonia espasmódica de adução ou de abdução, o que reduz a efetividade dos tratamentos empregados para a disfonia espasmódica.

 O tremor é associado à disfonia espasmódica de adução em 30 por cento dos casos desta; tal associado é mais evidente era uma vogal prolongada, onde se observa urna regularidade dos espasmos fonatórios ou modulações de freqüência e intensidade superpostas aos sinais de compressão fonatória.

O tremor pode estar mais raramente associado à disfonia espasmódica do tipo abdutor, e produz quebras de fonação soprosas e repetidas de modo cíclico e regular, mais facilmente observáveis nas vogais sustentadas.

As modulações do tremor podem ser tão acentuadas que provocam quebras fonatórias, levando à confusão com disfonia espasmódica.

 Quando ocorrer grimaças ou travamento da mandíbula na tentativa de controlar e reduzir o tremor vocal.

 Quando ocorre também tremor do véu, urna nasalidade intermitente pode ser acrescentada ao desvio laríngeo.

 Não há histórico emocional prévio.

Provas diagnósticas

 Vogais prolongadas evidenciara mais o tremor.

 Tremor presente em toda a extensão vocal, ao contrário dos espasmos fonatórios, quer desaparecem na emissão em falsete. Intensidade elevada e forca à fonação geralmente reduzem a modulação do tremor.

 Tremor presente na respiração, no sussurro e no assobio auxiliam para o diagnóstico diferencial com disfonia espasmódica de adução.

Notas sobre a literatura

 O mecanismo responsável pela produção elo tremor é desconhecido.

 Aparece freqüentemente na entrada da terceira-idade.

 Um segundo pico de incidência ocorre nas mulheres, na década dos 20, e o tremor tende a torna-se crônico, mas sem progressão, por toda a vida.

 A história familiar é positiva em 50 por cento dos casos.

 Tentativas de controle através de drogas farmacológicas não se têm mostrado eficientes, embora possa haver uma certa redução das contrações rítmicas com betabloqueadores, como o propanolol, em doses cresccentes.

Leitura sugerida

Ludlow, C. L.: Bassich. C. J.; Connor, N. P: Coulter; D. C. - Phonatory characteristics of vocal fold tremor. J. Phonetics, 14:509-16, 1986.
Brin. M. F.; Fahn. S.. Blitzer, A.; Kamig, L. O. & Stewart C. - Movement dissorders of the larynx. In: Blitzer, A.; Brin, M. F; Sasaki, C. T.; Fahn, S. & Harris, K. - Neurologic disorders of the larynx. New York, Thieme, 1992. P.248-78.

8. Disfonia por tensão muscular

Sinonímia

 Síndrome de tensão músculo-esquelética.

 Síndrome ele tensão-fadiga.

Características vocais

 Voz hiperfuncional constante, rouca e/ou espera, sem apresentar desvios episódicos.

 Não há espasmo, mas uma hipertonicidade constante.

Não existe variação da qualidade vocal de acordo com os sons da fala.

 Sobreposição de qualidade vocal crepitante, de modo intermitente ou constante.

 Voz tensa e comprimida.

 Ataques vocais bruscos.

 Constrição mediana e antero-posterior do vestíbulo da laringe.

 Sussurro é de qualidade vocal menos tensa.

 Emissão vocal caracterizada por constrição de vestíbulo laríngeo acentuada, tanto antero-posterior quanto mediana, transformando a imagem laríngea em um esfíncter.

Compensações vocais

 Redução da quantidade de uso da voz, devido à odinofonia ou ao esforço vocal.

 Substituição de frases longas por curtas.

 Travamento articulatório, na tentativa de economizar o ar ou como parte do aumento generalizado de tensão no corpo.

 O tremor pode evolver flutuação do tônus muscular, caracterizando-se como um tremor diatônico.

Aspectos gerais

 Paciente era período de estresse emocional ou sobrecarga de trabalho.

Outras manifestações psicossomáticas podem ser também referidas, como dificuldades respiratórias, refluxo gastroesofágico, gastrite, hemicrânia, enxaqueca e labirintite, entre outras.

 O paciente encontra-se corporalmente tensor, com hipertonicidade que pode envolver as áreas mais relacionadas à comunicação oral ou até mesmo todo o corpo. Pode se observar: anteriorização de cabeça, testa franzida, olhos extremamente abertos, travamento mandibular, deslocamento de mandíbula no plano horizontal durante a fala, língua com bordos sulcados, veias túrgidas no pescoço, contração da musculatura supra-hióidea, elevação vertical da laringe, elevação dos ombros, atamento da massa muscular na nuca, expansão da parte superior da caixa torácica e gestos tensos, entre outros sinais.

 Agravamento dos sintomas com o uso da voz, piorando também o quadro muscular corporal associado, como, por exemplo, a dores na nuca, nos ombros e nas costas, além de travamento articulatório e sensações dolorosas na laringe.

 Melhora da voz após períodos de descanso ou com uso de relaxantes musculares ou tranqüilizantes.

 Trabalho psicológico para controle de estresse, assim como técnicas corporais podem ser de grande valia.

 O paciente refere na história da disfonia um período bem definido de aumento de tensão, sobrecarga e estresse, podendo haver ansiedade e depressão associadas, geralmente relacionados à atividade profissional, mas também podendo ser localizados na esfera familiar; assim, tecnicamente tal disfonia é considerada de natureza psicogênica e agrava-se por questões emocionais, porém não do tipo de reação conersiva.

Provas diagnósticas

 Mudanças evidentes na qualidade vocal através de manipulação digital da laringe, quer seja por movimentos descendentes, paralelos ao corpo da própria laringe, ou por movimentos circulares na região da membrana tireo-hióidea.

 Mudanças na qualidade vocal e na postura corporal após massageando na região da cultura escapulir.

 Após manipulação laríngea ou massagem na cintura escapulir, o paciente apresenta voz ele qualidade menos desviada e com freqüência fundamental geralmente mais grave, pela redução na hipertonicidade, com fonação mais fácil.

 Voz hiperfuncional constante, nuas serra quebras fonatórias, tem mais chance de ser disfonia por tensão muscular do que disfonia espasmódica de adução; porém, devem se observar nítidas mudanças com manipulação laríngea.

Notas sobre a literatura

 Não ha uma definição exata dessa categoria de disfonia.

 Pode aparecer associada a lesões benignas da mucosa, como nódulos, pólipos e edema de Reinke, o que é Lima ocorrência excepcional (embora teoricamente possível), nos casos de disfonia espasmódica neurológica e tremor vocal.

Foi inicialmente relacionada a profissionais da voz, mas ampliou-se o conceito para todos os indivíduos que desencadearam disfonia por tensão músculo-esquelética após situações de estresse.

Leitura sugerida

Morrison, M. & Rammage, L. - Muscle misuse voice disorders:: description and classification. Acta Otolaryngol. (Stockh.), 113:428-34, 1993.
Roy. N.; Ford, C. N. A.. & Bless, D. - Muscle tension dysphonia and spasmodic dysphony: the role of manual laryngeal tension reduction in diagnosis and management. Ann. Otol. Rhinol Laryngol., 105:851-6, 1996.

9. Disfonia por pregas vestibulares

Sinonímia

 Disfonia plica ventricularis.

 Voz de banda.

 Disfonia por pregas vestibulares.

 Disfonia vestibular.

 Fonação ventricular.

Características vocais

 Geralmente, não há grimaças.

 Voz grave, podendo ser extremamente grave.

? Emissão polifônica, instável, quando ocorrer fonação mista, glótica e supraglótica.

 Emissão pode se apresentar também ele característica tensa e comprimida, mas sem espasmos.

 Pouco volume de projeção, mas em alguns casos a emissão é excepcionalmente boa e aceita socialmente.

Compensações vocais

 Pode haver sobrearticulação dos sons da fala, na tentativa de melhorar a inteligibilidade.

Aspectos gerais

 Constrição ântero-posterior pode aparecer também associada.

 Casos severos com constrição mediana e ântero-posterior podem transformar a laringe numa imagem esfinctérica, sem a possibilidade de definição das estruturas glóticas.

 As pregas vocais podem se mostrar aumentadas, mesmo em repouso.

 As pregas vestibulares podem ou não vibrar concomitantemente às pregas vocais.

 Quando as pregas vestibulares vibram na produção da fonação, ocorre a impressão auditiva de diplofonia ou multifonia; quando elas apenas abafam o som glótico gerado, a qualidade vocal é mais velada e de pouca projeção no espaço.

 Quando a disfonia por pregas vestibulares apresenta na sua base urna alteração orgânica, a voz é disfonicamente mais estável, de característica rouca.

 Quando a base dessa disfonia é uma conversão psicossomática, a voz apresenta-se cora qualidade vocal mais instável e flutuante, de característica áspera.

 Pode haver queixa da presença de corpo estranho e pigarro persistente.

Provas diagnósticas

 Os diferentes sons da fala e vogais consoantes surdas ou sonoras não produzem nenhum ou produzem um mínimo impacto na constrição.

Assobio, sopro, riso e fonação inspiratória - a chamada fonação reversa - parecem ser as melhores manobras para o desbloqueio da constrição supraglótica, pois exigem gestos musculares que não favorecem a aproximação das pregas vestibulares.

 Sons nasais, emissão em falsete e fala com a língua para fora da boca também auxiliam alguns pacientes a liberar a constrição mediana.

A técnica de constrição labial - deslocando o nível da constrição da supraglote para os lábios - auxilia, como prova diagnóstica e como prova terapêutica.

Notas sobre a literatura

Tal condição é descrita desde o século passado, no início considerando-se essencialmente uma teoria de regressão laringofónica, segundo a qual o paciente regridiria do ponto de vista funcional a estágios mais primitivos da laringe.

Hoje considerara-se as alterações orgânicas que desencadearam a constrição fonatória mediana mais numerosas que as alterações de base emocional; assim na vigência de um paciente com disfonia vestibular, ou ocorre uma inabilidade básica de se controlar a aproximação das pregas vocais ou tal controle é impedido por força de uma conversão emocional.

(*) Diretora do Centro de Estudo da Voz-CEV, Professora Orientadora do Curso de Pós Graduação em Distúrbios da Comunicação Humana da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina - UNIFESP-EPM, São Paulo, Brasil.
(**)Diretor do Instituto da Laringe - INLAR, Professor Titular do Otorrinolaringologia e Livre Docente da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina - UNIFESP-EPM, São Paulo, Brasil.

Leitura sugerida

Freud, E. - Functions and dysfunctions of ventricular folds. J. Speech Hear Disord., 27:334-7, 1962.
Kosokovic, F; Lenarcic-Cepelja, I. - Surgical therapy of dysphonia plica ventricularis. J. Ann Otol. Rhinol. Laryngol., 82:408-14, 1977.
Von Doesten, P G.; Izdebski, K.; Ross, J. C. & Cruz, R. M. - Ventricular dysphonia: a profile of 10 cases. Laryngoscope, 102:1.296-301, 1992.
Kendall, K. &Leonard, R. J. - Treatment of ventricular dysphonia with botulinum toxin. Laryngoscope, 107:948-53, 1997.
Behlau, M. & Izdebski, K. - Procedimentos clínicos no tratamento da fonação vestibular - Técnica de constrição labial. In: Behlau, M., org Laringologia e Voz. Hoje - Texto do IV Congresso Brasileiro de Laringologia e Voz. Rio de Janeiro - Revinter, 1998.

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