Caderno de Debates (Suplementos)

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Artigo publicado no Caderno de Debates da RBORL:

Vol.70 ed.2 de Março-Abril em 2004 (da página 56 à 69)

Autor: Dr. Edigar R. Almeida Dra. Vera A. r. Campos Dra. Mara E. R. Gândara

Artigo

INTRODUÇÃO

Dada importância cada vez maior das ocupacionais, devido não só às suas relações com o trabalho, no sentido de preservar a saúde física e mental do trabalhador, bem como evitar gastos vultuosos das empresas e com possíveis indenizações e seqüelas com diminuição da produtividade advinda destas doenças, as sociedades e a comunidade científica tem se preocupado muito em estudar estas eventuais ocorrências e procurado meios de evitá-las e trata-las sob o ponto de vista médico e legal.

Com esta preocupação e em virtude da crescente demanda do otorrinolaringologista pelos indivíduos com distúrbios auditivos causados pelo ruído e em muitos casos com ações na justiça do trabalho, achamos oportuno trazer aos colegas alguns conhecimentos sobre eventuais implicações médico-legais da PAIR, segundo a legislação brasileira.

Implicações Médico-Legais da PAIR

Pelo que se sabe da história, é lógico supor que surdez parcial de ferreiros tinha sido notado desde a idade do ferro.

Existem referências de que entre os gregos, em torno do ano 600 a.C., os Sybaristas proibiam trabalho em metal que exigisse o uso do martelo e também a criação de galos dentro dos limites da cidade1.

A primeira referência específica a respeito do efeito do ruído na audição foi uma observação de um sábio romano que viveu no primeiro século da era cristã. Caius Plinius Secundus, também chamado Plínio, o velho, que observou que muitas pessoas que viviam perto de uma das maiores cataratas do rio Nilo tinham audição diminuída, foi a primeira pessoa a relatar a associação exposição ao ruído e hipoacusia2.

Com relação à preocupação com o ruído entre os Romanos, Júlio César foi o pioneiro da legislação anti-ruído; irritado com o barulho, proibiu o tráfego de viaturas à noite2.

Por volta de 1730, as autoridades de Berna proibiram as saídas de carruagens a partir de 21 horas, prescrevendo multas pesadas a quem não respeitasse a lei, incomodando o silêncio e a tranqüilidade da população5.

A rainha Izabel I da Inglaterra, também preocupada com os incômodos provocados pelos ruídos, proibiu, por decreto, os maridos ingleses que batessem em suas mulheres depois das 22 horas, para que os vizinhos não fossem incomodados com os gritos.

A Organização das Nações Unidas (ONU) considera a poluição sonora como o terceiro principal agente de poluição ambiental.

No Brasil o ruído foi reconhecido como poluidor ambiental apenas a partir de março de 1991.

A Organização Mundial de Saúde (O.M.S.)6 preconiza que:

o No interior de edifícios o ruído de fundo não deva ultrapassar ã 45 dB (A).

o À noite, no interior de dormitórios, não deva ser superior a 35 dB.

o Ruídos externos noturnos não sejam superiores a 45 dB.

Na primeira classificação das enfermidades ocupacionais de 1947, a surdez não estava incluída, o que só aconteceu em abril de 1961.

Desde 1978, quando da aprovação das normas regulamentadoras relativas à segurança e medicina do trabalho vêm-se estabelecendo padrões, critérios e diretrizes de avaliações em relação ao ruído, as exposições e prejuízos (portarias: N° 3214 de 8 de junho de 1978, N° 092 de 19 de junho de 1980, decreto N° 93 413 de 15 de novembro de 1986, portaria 19, de 09/04/1998.)

No Brasil7, a partir do decreto N° 611/ 92, que regulamenta a lei N° 8213/91, é que se passou a considerar o ruído como agente causador de doença profissional.

Para se ter uma idéia da importância do ruído, o Departamento do Comércio dos Estados Unidos estima que 1/3 dos operários naquele país está exposto a níveis de ruído potencialmente prejudiciais, e o custo anual dos efeitos do ruído industrial gira em torno de 4 bilhões de dólares, isto levando em consideração acidentes, indenizações, faltas ao trabalho e diminuição da eficiência1.

Estima-se, nos Estados Unidos, que entre 6 e 16 milhões de pessoas nas industrias e Forças Armadas estão prejudicadas de forma irreversível pelo ruído1.

Perda auditiva ocorre em 28 milhões de pessoas nos Estados Unidos. Destas, 10 milhões aproximadamente apresentam perda auditiva que podem ser atribuídas à exposição a sons intensos. Mais de 20 milhões de americanos são expostos a ruídos nocivos que poderiam provocar perdas auditivas8.

Na atualidade, a disacusia sensório-neural induzida pelo ruído é considerada uma entre as dez principais etiologias de perdas auditivas populacionais, sendo que, de todas as causas de lesão auditiva, é a que apresenta maior possibilidade de prevenção.

Estima-se que a prevalência de disacusia numa população masculina, por etiologias as mais variadas, seja de 77 para cada 1000 homens.

Em países industrializados, acredita-se que a prevalência de disacusia por ruído seja em torno de 8 casos em cada 1000 indivíduos4.

Os fatores etiológicos das disacusias variam com a faixa etária e o sexo. No grupo masculino, as principais etiologias em ordem decrescente são: presbiacusia, disacusia por ruído, doença de Meniérè, otites médias, otospongiose. No grupo feminino são: presbiacusia, otospongiose, doença de Meniérè, otites médias e disacusia por ruído3.

Cada vez com maior freqüência, vem ocorrendo disacusia induzida pelo o ruído em crianças e jovens, em decorrência da exposição a sons intensos produzidos por brinquedos, música eletronicamente amplificada, ambientes de lazer com altos níveis de ruído, como danceterias, motores de veículos de lazer e outros.

Com relação às implicações médico-legais, exporemos alguns conceitos atuais.

Segundo o Comitê Nacional de Ruído e Conservação Auditiva, "a perda auditiva induzida pelo ruído relacionado ao trabalho, diferentemente do trauma acústico, é uma diminuirão gradual da acuidade auditiva, decorrente da exposição continuada a níveis elevados de ruídos".

É aceitável a exposição diária, no máximo 8hs/dia a ruído contínuo ou intermitente de 85dB(A), ou uma dose equivalente, e nos casos de ruído de impacto, o limite é de 130 dB (A) ou 120 dB (A), de acordo com a norma regulamentadora n° 15, anexo I e II.

Assim conceituada, a PAIR em nada se assemelha ao trauma acústico agudo, definido como uma perda súbita de acuidade auditiva decorrente de uma única exposição à pressão sonora intensa, ou devido a trauma físico do ouvido, crânio ou coluna cervical.

Principais Características da PAIR

De acordo com o comitê de ruído e conservação da audição do "American College of Occupational Medicine"9 e, segundo o Comitê Nacional de Ruído e Conservação Auditiva10, são características da PAIR:

1. Ser sempre sensório-neural por comprometer as células do órgão de Corti.

2. Ser quase sempre bilateral (ouvidos direito e esquerdo com perdas semelhantes) e uma vez instalada é irreversível.

3. Muito raramente provoca perdas profundas, não ultrapassando, geralmente os 40 dB (NA), nas freqüências baixas e 7 5 dB (NA) nas altas.

4. A perda tem seu início, e predomina, nas freqüências de 6000, 4000 e ou 3000 Hz, progredindo lentamente para as freqüências de 8,000, 2000, 1000, 500 e 250 Hz, para atingir seu nível máximo nas freqüências altas, nos primeiros 10 a 15 anos de exposição estável a níveis elevados de pressão sonora.

5. Por atingir a cóclea, o trabalhador portador de PAIR pode desenvolver intolerância a sons mais intensos (recrutamento), perda da capacidade de reconhecer palavras, zumbidos, que se somando ao déficit auditivo propriamente dito, prejudicarão o processo de comunicação.

6. Cessada a exposição ao nível elevado de pressão sonora, não há progressão da PAIR. Exposições pregressas não tornam o ouvido mais sensível a exposições futuras, ao contrário, a progressão da perda se dá mais lentamente à medida que aumentam os limiares auditivos.

7. Os seguintes fatores influem nas perdas: características fisicas do agente causal (tipo, espectro, nível de pressão sonora), tempo, dose de exposição e susceptibilidade individual.

A PAIR é um comprometimento auditivo que pode trazer alterações importantes na qualidade de vida do trabalhador.

Além da incapacidade auditiva (hearing disability) que dificulta a compreensão da fala em ambientes ruidosos, traz dificuldades para assistir a televisão; rádio, cinema, teatro, música, sons ambientes, sinais de alerta etc.

A disacusia induz ainda a fatores psicossomáticos como: estresse, ansiedade, isolamento, autoimagem pobre, o que compromete as relações do indivíduo na família, no trabalho e na sociedade, prejudicando o desempenho de suas atividades diárias.

Uma vez estabelecido o diagnóstico de PAIR em um funcionário de uma empresa, a mesma deve efetuar a notificação ao INSS. A notificação tem por objetivo o registro e a vigilância das perdas auditivas induzidas por nível de pressão sonora elevado, o que é feito através da Comunicação de Acidente de Trabalho (CAT).

Cabe ressaltar a importância da comunicação, principalmente o completo e exato preenchimento do formulário, tendo em vista as informações nele contidas, não apenas do ponto de vista previdenciário, estatístico e epidemiológico, mas também trabalhista e social.

Sendo detectado a PAIR, o trabalhador deve ser necessariamente reavaliado pelo programa de conservação auditiva, caso não exista, deve ser implantado pela empresa.

A PAIR, na grande maioria dos casos, não acarreta incapacidade para o trabalho e não necessariamente deve indicar o afastamento do trabalhador de suas funções laborativas.

A presença de PAIR no exame admissional não deve desclassificar o trabalhador para o exercício profissional, pois geralmente não interfere na sua capacidade laborativa, porém, deve ser documentada, com a finalidade epidemiológica e resguardo da empresa.

Para o INSS11, em relação ao regime reparatório dos acidentes e doenças ocupacionais, não é tanto a integridade física ou funcional que importa, mas a integridade produtiva, não basta a existência da doença, mas sim a repercussão da mesma em sua capacidade laborativa, sendo esta a base da concessão dos benefícios por incapacidade do INSS.

O papel do perito do INSS, ao analisar um caso de diminuição da acuidade auditiva, será a de verificar se há ou não incapacidade laborativa, bem como caracterizar ou não e nexo técnico.

O INSS só faz concessão de benefícios ao trabalhador quando há redução de sua capacidade laborativa, não fazendo em razão da redução da capacidade auditiva (funcional) e suas conseqüências psicossociais (disability and handicap).

O INSS entende que o dano (doença) seria um direito extraprevidenciário, isto é, seria indenizável, através do devido processo, por responsabilidade civil do agente responsável pelo dano.

Procedimentos administrativos e periciais para a obtenção de benefícios pelo INSS11

1. Emissão da comunicação de acidente do trabalho - CAT em 6 vias, com data da conclusão do diagnóstico CID-10.

2. De posse da CAT, o segurado deverá dirigir-se ao serviço de saúde privado ou público para atendimento médico e preenchimento do laudo de exame médico (LEM) ou relatório médico equivalente do médico assistente.

3. O setor de benefícios do INSS fará o registro da CAT com o completo preenchimento de todos os campos da CAT/LEM.

4. O nexo técnico só será estabelecido caso haja previsão de afastamento, no laudo de exame médico, maior que 15 dias e se confirme, caso contrário haverá apenas notificação.

5. Caso haja recomendação de afastamento do trabalho por um período superior a 15 dias, o setor de benefícios do INSS encaminhará o segurado ao setor de perícias médicas para a realização do exame pericial, a partir do 16° dia.

6. Exame pericial do INSS

o Após análise da CAT fundamentada no LEM e realização do exame clínico verifica-se a ocorrência ou não de incapacidade.

o É de grande relevância a história ocupacional, a exposição atual e pregressa ao ruído, vibrações, produto: químicos, uso de EPI (equipamento de proteção individual), condições patológicas associadas, exame otológico que deve preceder a audiometria. É necessário reconhecimento do nexo causal (ruído no trabalho de acordo com os limites de tolerância determinados pela legislação que venho comprometer a audição) que resulte comprovadamente, na redução ou perda da capacidade para o trabalho que vinha habitualmente exercendo e a análise da reabilitação profissional e readequação de cargo.

o Não havendo incapacidade, é indeferida a solicitação de benefício, independente do nexo técnico (nexo de causa e efeito entre a doença e o trabalho)

o Havendo incapacidade, verifica-se a ocorrência ou não de nexo técnico. Não havendo nexo técnico, concede-se c benefício B-31 (auxílio doença previdenciário) (B-91). Havendo nexo técnico, concede-se o beneficio B-91 (benefício de auxílio doença acidentário).

Concessão do auxilio acidente (B-94)

O auxilio-acidente será concedido, como indenização, ao segurado quando, após a consolidação das lesões decorrentes de acidente de qualquer natureza, ou de acidente do trabalho, resultar em seqüela definitiva que implique em redução laborativa para a atividade que habitualmente exercia.

O auxilio acidente será sempre precedido de um auxilio doença, exceto nos casos de aposentados que permaneçam em atividade, e nas concessões judiciais.

Atualmente não é a perda da capacidade auditiva que determina a incapacidade ou o direito do auxílio-acidente, no caso da PAIR ocupacional, as Tabela s e os cálculos de perda auditiva são inúteis sob o ponto de vista de benefícios previdenciários.

Aposentadoria acidentária (B.92-APAT)

Somente para os casos irrecuperáveis e com incapacidade omniprofissional, sendo rara esta ocorrência nos casos de PAIR ocupacional, e quando se apresenta, deve-se mais às manifestações extra-auditivas que à própria PAIR.

É necessário ressaltar a diferença entre PAIR e trauma acústico, pois o regulamento da Previdência Social faz referência somente ao trauma acústico como situação que dá esse tipo de beneficio avaliando a capacidade auditiva através de audiometria apenas da via aérea, nas freqüências de 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz e 3000 Hz, considerando a redução da audição, em cada orelha, pela média aritmética dos valores encontrados nessas freqüências (critérios de Davis & Silvermann, 1970).

o Audição normal - até 25 dB

o Redução em grau mínimo - entre 26 dB - 40 dB;

o Redução em grau médio - entre 41 dB - 60 dB;

o Redução em grau máximo - mais de 90 - dB.

(Decreto N° 3 048 da Previdência Social de 06 de maio de 1999)

Classificação das perdas auditivas

Qual a importância e para quê servem as classificações das perdas auditivas?

A classificação da perda auditiva é importante para que possamos avaliar o grau de comprometimento auditivo do cidadão, bem como para análises epidemiológicos do ponto de vista clínico, porém para o monitoramento individual e avaliação da eficácia de programas de conservação e prevenção de perdas auditivas, além das suas implicações médicos perícias nos processos civis indenizatórios, são definidos parâmetros e diretrizes pela Portaria 19.

Muitos critérios de classificação para as perdas auditivas foram propostos desde o início do século e até hoje não se encontrou um único que pudesse de forma simples e prática sintetizar as perdas auditivas em seu todo.

Abordaremos de maneira sucinta as classificações de Fowler (1942)12 Merluzzi et al. (1979)13, Pereira (1989)14, Costa (1992)15,16 ISO 1999 (1990)17 e Portaria 19 que vem sendo utilizada nos dias de hoje.

Classificarão de Fowler

O autor adotou um critério de pesos diferentes: 15, 30, 40, 15 respectivamente para os limiares nas freqüências de 500 Hz, 1000 HZ, 2000 Hz e 4000 Hz e calculou a perda em percentual elaborando a Tabela de Fowler (Tabela 1).

Para corrigir o fator correspondente à presbiacusia que a tabela original de Fowler não o fazia, foi proposta uma correção que se faz subtraindo a perda em decibéis, decorrente do processo natural de envelhecimento, encontrada pela fórmula:

Níveis de perda de audição = a + b (idade) + c (idade)', onde as variáveis a, b e c são obtidas em uma tabela (Tabela 2) de acordo com a freqüência em teste.

Para o cálculo da perda auditiva pelo critério de Fowler, procede-se da seguinte forma:

o Perda unilateral: Verificam-se os limiares nas freqüências 500, 1000, 2000 e 4000 Hz do ouvido analisado e buscam-se na Tabela as respectivas percentagens das quatro freqüências. A soma das mesmas corresponde ao percentual de perda do referido ouvido.

o Perda bilateral: Perda bilateral = (% ouvido melhor X 7 + % ouvido pior) / 8

As perdas serão:

o Para um ouvido:

- em grau mínimo = 4%
- em grau médio = 8%
- em grau severo = 18%

o Para os dois ouvidos:

- em grau mínimo = 9%
- em grau máximo = 19%

O método de Fowler, um dos primeiros a ser utilizados no Brasil, está praticamente abandonado em virtude de uma série de fatores ligados ao próprio método, bem como a interpretação de seus cálculos. Fator relevante é a não consideração das freqüências de 3000, 6000 e 8000 Hz. Sabe-se que é nas freqüências mais altas (3, 4 e 6 KHz) que ocorrem as primeiras alterações e, assim, o diagnóstico precoce ou a perda auditiva seria sub-avaliada. A utilização das fórmulas do método de Fowler dificulta a sua utilização em estudos epidemiológicos dado ao grande número de indivíduos a serem examinados.

Tabela 1. Tabela de Fowler


Tabela 2. Valores atribuídos aos coeficientes a, b e c, de acordo com freqüência analisada.

Classificação de Merluzzi

A classificação de Merluzzi et al. (1979)'0 baseia-se na analise gráfica do audiograma, considerando os limiares auditivos de cada freqüência isoladamente, das freqüências 500 a 8000 Hz, critério idêntico ao adotado no diagnóstico audiológico (Tabela 3).

Classificação de Pereira (1989)14

A classificação de Pereira está resumida na Tabela 4.

Classificação de Costa (1992)15,16

A classificação de Costa está resumida na Tabela 5.

ISO 1999 (1990)17

Na ISO 1999 a Organização Internacional para Padronização, propôs uma m4neira de se calcular a mudança permanente do limiar auditivo à partir da exposição ao ruído (NIPTS -Noise-induced Permanent Threshold Shift).

Tabela 3. Tabela de Merluzzi

Utilizada para análise de uma população exposta a um ruído especifico quando apresentar perda auditiva que se distribuirá segundo uma curva de Gauss.

Lima grande população exposta a um ruído específico apresentará perda auditiva que se distribuirá segundo uma curva de Gauss.

Pode-se então determinar a NIPTS média e o desvio padrão da mesma. Assim pode-se estabelecer a diferença entre duas populações equivalentes exceto pela exposição ao ruído, e como a ISO 1999 é baseada em dados estatísticos não se presta para predizer ou calcular perdas auditivas individuais.

A perda auditiva em potencial devido à exposição ocupacional pode ser obtida pelo cálculo da NIPTS.

A perda auditiva pode ser avaliada para cada freqüência, e assim pode-se estimar quanto de perda auditiva se deve à exposição profissional ao ruído e quanto se deve a outras causas como idade, ambiente e outros fatores.

A ISO 1999 quantifica a perda auditiva que uma população pode ter, trabalhando em uma determinada função. Calcula-se a chance de se perder x% da audição naquela função após tantos anos de trabalho, assim elimina-se outros fatores que poderiam influenciar nos resultados e defini-se a responsabilidade do empregador em possíveis implicações legais.

No trabalho realizado por Gessinger et al. (1994)18 "Critérios de Classificação Audiométricas para Trabalhadores com Perda Auditiva Induzida pelo Ruído", os autores realizaram um estudo comparativo entre algumas classificações o que revelou, ser a classificação de Merlizzi et al. (1979)13, a mais sensível e específica às necessidades testadas (Tabela 6).

Como alguns desses critérios não consideram a presbiacusia ou outros fatores externos como causa de perda auditiva, muitas vezes fica difícil quantificar a responsabilidade do empregador quanto a PAIR.

Esquema para Classificação de Audiometrias

Portaria 19, de 09/04/1998.

Essa portaria dá diretrizes para a avaliação e acompanhamento da audição dos trabalhadores expostos a níveis de pressão sonora elevada, que devem ser submetidos a exames audiológicos na admissão, no 6° mês após a mesma, anualmente a partir de então e na demissão, a saber:

1. anamnese clínico-ocupacional 2. exame otológico

3. exame audiométrico sempre pela via aérea, nas freqüências de 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz, 3000 Hz, 4000 Hz, 6000 Hz e 8000 Hz. Se detectada qualquer alteração deverá ser realizada a via óssea nas freqüências de 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz, 3000Hz, 4000 Hz, e determinado os limiares de reconhecimento da fala (LRF). Esse procedimento requer repouso auditivo de 14 horas.

Esses resultados devem ser registrados em uma ficha que contenha:

1. nome, idade, número do registro de identidade (RG) do trabalhador e assinatura do mesmo;

2. nome da empresa e função do trabalhador;

3. tempo do repouso auditivo cumprido (que deve ser de 14 hs);

4. nome do fabricante, modelo e data da última aferição acústica do audiômetro (o audiômetro deve ter aferição acústica anual, calibração acústica sempre que a aferição acústica apresentar alteração, porém obrigatoriamente a cada 5 anos);

5. nome, registro e assinatura do profissional responsável pela realização dos exames.

Tabela 4. Classificação de Pereira, 1989

D.A.N.O. Disacusia não ocupacional Tratamento com otologista

Tabela 5. Classificação das Perdas Auditivas Induzidas pelo Ruído (Costa, 1992) (modificada da proposta inicial de 1988)


Tabela 6. Sensibilidade e especificidade dos critérios testados em relação ao diagnóstico audiológico de comprometimento à capacidade de compreensão da fala humana.

São considerados dentro dos limites da normalidade, quando os limiares auditivos forem menores ou iguais a 25dB (NA) em todas as freqüências examinadas.

São sugestivos de PAIR quando os limiares auditivos forem maior que 25dB (NA) nas freqüências de 3000 e/ou 4000 e/ou 6000 KHz e mais elevados que nas outras freqüências testadas, estando estas comprometidas ou não, tanto no teste da via aérea quanto da via óssea, em um ou ambos os lados.

São considerados sugestivos de desencadeamento de PAIR quando os limiares no audiograma de referência e seqüencial permanecerem menor ou igual a 25 dB, mas se comparados, a diferença entre as médias aritméticas das freqüências de 3000, 4000 e 6000 KHz iguala ou ultrapassa 10 dB (NA), ou piora em pelo menos uma dessas freqüências 15 dB (NA).

São considerados sugestivos de agravamento da PAIR os casos já confirmados no audiograma de referência e quando comparados com os audiogramas seqüenciais ocorre a diferença entre as médias aritméticas dos limiares auditivos nas freqüências 500, 1000 e 2000 KHz ou 3000, 4000 e 6000 KHz, iguala ou ultrapassa 10 dB (NA) ou piora em uma freqüência isolada 15 dB (NA).

A avaliação das perdas auditivas dependendo da finalidade do seu diagnóstico ou dos distúrbios causados, se para detecção precoce da doença para fins de vigilância em saúde dos expostos, reparação por deficiência, reparação civil por incapacidade para o trabalho, atualmente tem sido complementada por outros exames mais aprofundados a critério do médico especialista.

DISCUSSÃO

Do exposto na revisão da literatura verificamos a importância do conhecimento do conceito sobre PAIR e da necessidade de se fazer o diagnóstico diferencial desta ocorrência com hipoacusia sensório-neural provocada pelo trauma acústico e ou outras etiologias para que se possa estabelecer o nexo causal. Cabe aqui lembrar a necessidade da comprovação da exposição ao ruído para se estabelecer o diagnóstico definitivo da PAIR.

Observamos que a Tabela de Fowler não considera outros fatores extrínsecos e intrínsecos que possam interagir com a PAIR, a não ser a presbiacusia.

Lembramos que a Tabela de Davis & Silverman é utilizada na legislação, dentro do Decreto 3048 para Trauma acústico, e não para PAIR.

Talvez uma das maiores dificuldades que encontramos ao avaliar uma PAIR esteja na adoção de uma classificação que melhor possa dar uma idéia qualitativa do distúrbio auditivo, pois as perdas quantitativas nem sempre, por si só, dão a medida do prejuízo que a lesão auditiva causa ao cidadão na sua vida laboral, social e familiar, ainda mais se levarmos em consideração que a vida média da população tem aumentado consideravelmente e que hoje a qualidade de vida é uma das grandes preocupações da sociedade.

Com relação à legislação, facilmente observamos a importância que ela representa para o profissional que atende trabalhadores da indústria ou de outros ambientes ruidosos, que potencialmente podem levar à PAIR.

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DR. EDIGAR R. ALMEIDA - PROFESSOR DOUTOR DO HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO.

DRA. VERA A. R. CAMPOS - MÉDICA DOUTORA EM MEDICINA (ÁREA DE OTORRINOLARINGOLOGIA)

PELA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO.

DRA. MARA E. R. GÂNDARA-MÉDICA ASSISTENTE DO HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO.

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