Caderno de Debates (Suplementos)

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Artigo publicado no Caderno de Debates da RBORL:

Vol.69 ed.5 de Setembro-Outubro em 2003 (da página 3 à 21)

Autor: Dra. Denise R. Ferreira Dr. Ariovaldo A. Silva

Artigo

INTRODUÇÃO

Um breve histórico

O tema "envelhecimento do homem" há muito tempo tem sido colocado em pauta por pensadores e filósofos, gerando sentimentos conflitantes, como curiosidade e medo, alegria e tristeza, serenidade e irritabilidade. Na Bíblia Sagrada, encontramos capítulos inteiros que falam sobre a velhice, como o Salmo 90, onde Moisés (1050 a.C. a 950 a.C.) observa que uma vida longa é a mistura de benção e castigo. Cícero (106 a.C. a 43 a.C.), do Império Greco-Romano, conhecido como "o príncipe dos oradores romanos", em sua obra De Senectude, expôs suas idéias sobre a velhice na voz de Catón, um ancião de 84 anos, que é contestado por dois jovens.

Na Idade Média, somente 12% da população chegava aos 62 anos. No início da Idade Moderna, houve uma tendência favorável ao aumento da expectativa de vida, que ficou mais marcante na segunda metade do século XX. Nesse período, também houve a emergência e consolidação dos estudos sobre o envelhecimento por meio da gerontologia, que aos poucos foi derrubando o conceito estabelecido no século XIX, de que o avanço da idade correspondia a estagnação do desenvolvimento e involução.

A partir de 1950, os Estados Unidos e vários países europeus como a França, Inglaterra a Alemanha começaram a vivenciar o envelhecimento da população. Inicialmente, pelos avanços tecnológicos da medicina (antibióticos, vacinas, técnicas cirúrgicas, quimioterapia, radioterapia, métodos diagnósticos etc.) e, mais tarde, como um reflexo da melhoria da qualidade de vida.

Houve, a partir dai, um interesse crescente nas pesquisas da área. A sociedade passou a preocupar-se cada vez mais com os "novos problemas de saúde, educação a seguridade social", que a transição demográfica a todo o avanço científico geraram. Inicialmente as pesquisas tinham um caráter longitudinal, e as informações obtidas consistiam na observação do envelhecimento das pessoas acompanhadas desde criança. Depois, vieram as pesquisas transversais, que deram ênfase ao climatério, depressão, relações familiares e outros temas gerais. A pesquisa básica em geriatria e a busca do potencial de desenvolvimento do idoso só ficaram mais expressivas a partir dos anos 80.

Por que estudar geriatria?

O aumento da população acima de 65 anos e o crescimento concomitante da proporção de indivíduos idosos em relação a população geral representam uma mudança significativa nos padrões demográficos nos paises desenvolvidos a em muitos "em desenvolvimento". O Brasil se enquadra neste perfil, experimentando nos últimos anos o envelhecimento da população. Este fato vem trazendo serias conseqüências em nível social, econômico a da saúde, que não podem passar despercebidas. Nos EUA, 12% da população a maior de 65 anos de idade (dados do ano 2000). O segmento que cresce mais rápido e o de pessoas acima de 75 anos. Estes 12% ocupam 33% do tempo do medico a usam 25% das medicações prescritas. Além disso, são responsáveis por 40% das admissões hospitalares. A previsão para os próximos 20 anos é um aumento de idosos atingindo 18% do total da população, com grande impacto econômico social1.

No Brasil, 5,85% da população é maior de 65 anos (IBGE 2000). No período de 1950 a 2025, o número de idosos no país deverá aumentar em 15 vezes, enquanto o restante da população em 5 (Projeções da Organização Mundial de Saúde, OMS). O país ocupará o 6.° lugar no mundo quanto ao contingente de idosos, alcançando 32 milhões de pessoas com 60 anos ou mais, em 2025.

Envelhecimento primário versus envelhecimento secundário

Envelhecimento é a somatória de muitos fenômenos que ocorrem após a maturação sexual em qualquer ser vivo. Muitas variáveis fazem parte do processo, como o meio ambiente, exposição a produtos tóxicos, presença de lesões físicas acidentais, nutrição do indivíduo e sua programação genética. As mudanças que não aumentam diretamente nossa vulnerabilidade para morte são chamadas de envelhecimento primário1. Citando alguns exemplos: embranquecimento dos cabelos, enrugamento da pele, presbiopia, perda de cabelos e redução da memória de curto prazo. Já aquelas mudanças que nos deixam mais susceptíveis, como o aumento do LDL colesterol, diabetes e hipertensão são chamadas de envelhecimento secundário.

Muitos sintomas otorrinolaringológicos no idoso fazem parte do envelhecimento primário. Isso significa que seu manejo adequado influenciará em melhor qualidade de vida. A compreensão da fisiopatologia do envelhecimento e, conseqüentemente, o correto tratamento de seus sintomas, leva-nos a sermos capazes de contribuir para o envelhecimento saudável.

O envelhecimento envolve um aumento da susceptibilidade a agressões físicas, psicológicas e socioculturais. O sistema sensorial torna-se menos acurado, o padrão de sono muda e há declínio em alguns aspectos da memória.

Há muitas deficiências sensoriais que acompanham a velhice. Elas podem levar a um isolamento social e a conseqüente desativação da vida produtiva. A capacidade de criação vai lentamente reduzindo, assim como a obtenção de informações novas. As deficiências vão desde surdez à perda de olfato e paladar, temas mais profundamente abordados a seguir.

Alguns Exemplos de Envelhecimento Primário

Audição

O envelhecimento afeta os órgãos periféricos da audição de diversas maneiras. Inúmeros pesquisadores têm tentado explicar o que chamamos de presbiacusia, mas a totalidade do processo ainda não foi completamente esclarecida. A porção mais comprometida pela idade parece ser o órgão de Corti, em nível sensorial. Entretanto, não podemos nos esquecer que a audição e, conseqüentemente, a comunicação, envolve mecanismos centrais de compreensão, processamento da informação, elaboração de uma resposta ao estímulo recebido e a emissão da mesma. Em cada etapa deste complexo processo, há perda de características do funcionamento com a idade. Considerando as dez doenças crônicas mais comuns do paciente geriátrico, a surdez ocupa o quarto lugar em freqüência.

A perda de audição concomitante ao envelhecimento, ou presbiacusia, se caracteriza por surdez lentamente progressiva, bilateral e simétrica, com início a partir da 3.ª ou 4.ª décadas. A causa é multifatorial.2 Estudos histopatológicos de ossos temporais sugerem a existência de várias categorias de presbiacusia, conforme a estrutura comprometida: sensorial, neural, metabólica ou indeterminada.3

No tipo sensorial, ocorre a perda de células ciliadas externas, que se inicia na cóclea basal e se estende muitos milímetros acima, de maneira gradual. No mesmo padrão, mas em menor escala, há redução de células ciliadas internas. A maioria das lesões se encontra dentro da região de 8 a 12 mm da cóclea, correspondendo á freqüência de 4 kHz.

O motivo da perda de células ciliadas é multicausal, mas estudos demonstraram a presença de células apoptóticas na cóclea e sáculo, sugerindo que a degeneração celular na orelha interna é também programada geneticamente3. As agressões geradas pelo meio ambiente, a exposição a ototóxicos, o tabagismo e o etilismo contribuem para esta redução.

No tipo neural, observa-se a redução no número de neurônios cocleares e do sistema auditivo central, causando diminuição da discriminação, sem que haja mudanças diretas na percepção de tons puros. Esta percepção reduz apenas quando o número de neurônios cai abaixo de 90% do normal.

Já na presbiacusia metabólica, há uma atrofia progressiva da estria vascular, especialmente no giro médio e apical da cóclea, e conseqüente alteração da endolinfa. Há diminuição da atividade da NaKATPase na estria vascular4 (estudo em cobaias), reduzindo o potencial endococlear e a excitabilidade das células ciliadas. O resultado é um rebaixamento da audição em todas as freqüências (curva audiométrica plana), sem grandes prejuízos da discriminação.

As presbiacusias, que envolvem um ou mais processos fisiopatológicos, são ditas indeterminadas.

Outras alterações têm sido descritas em regiões diferentes do sistema auditivo do idoso. Alguns autores têm observado alterações histopatológicas na membrana basilar e ligamento espiral4. Crowe e col5 relataram que a hialinização e o depósito de cálcio na membrana basilar era mais comum nos indivíduos com curvas audiométricas descendentes, do que naqueles com audiometria normal. Em 1970, Nomura6 encontrou depósitos de lipídeos na membrana basilar ao longo da estrutura filamentosa da pars pectinata nos 10 mm mais basais e sugeriu que o fato estivesse relacionado a presbiacusia. Nadol7, examinando a ultraestrutura coclear de idosos com presbiacusia, observou espessamento da membrana basilar no giro basal associado a um aumento no número de fibrilas e acúmulo de material amorfo, além de importantes alterações atróficas do órgão de Corti. Entretanto, Bhatt e col3, não encontraram diferenças significativas na histopatologia da membrana basilar de pessoas com e sem presbiacusia.

Na esfera do processamento auditivo, existe uma redução pronunciada da habilidade de entender as palavras em sentenças. Por isso a conversação dirigida ao idoso deve ser rica em ênfase e entonação. É mais do que aumentar o volume da voz. O idoso perde os detalhes do discurso ouvido e focaliza no contexto e na emoção da falas para sua melhor compreensão.

Equilíbrio

O desequilíbrio em idade avançada é uma queixa comum. Alguns autores relatam uma incidência de até 50% de tontura no paciente geriátrico9. Clinicamente, o desequilíbrio se apresenta lentamente progressivo com o envelhecimento, decorrente do declínio da função do sistema vestibular periférico11, sistema nervoso central, visão e sistema músculo-esquelético. Outros fatores também influenciam no equilíbrio do idoso, como alterações da pressão arterial, estados depressivos, distúrbios nutricionais e uso de medicamentos. Os testes vestibulares funcionais mostram mudanças do sistema vestibular periférico e central com o passar dos anos. Alguns autores10, comparando os resultados de testes funcionais de indivíduos jovens e idosos sem alteração vestibular, observaram que há uma variação significativa das respostas obtidas nos idosos, sem significado patológico. Este dado os levou a sugerir uma padronização diferente do que se considera normal, ou valor de referência, nos testes funcionais para indivíduos idosos. Tal variação da normalidade poderia explicar, em parte, a verificação elevada de patologias vestibulares nos idosos. Outras pesquisas12, utilizando potencial evocado do nervo vestibular, evidenciaram uma queda das amplitudes da condução nervosa, mais acentuada a partir da 6.ª década, estimada de 25% a 30% por década. Os autores concluíram que alterações morfológicas do sistema vestibular ocorridas nos indivíduos idosos seriam responsáveis pelos achados. Quanto às alterações morfológicas do sistema vestibular, vários autores têm tido a preocupação de investigar o envelhecimento dessas vias, tanto perifericamente quanto central. Rauch e colaboradores13 relataram a degeneração progressiva de células ciliadas, degeneração otoconial nos órgãos otolíticos e diminuição no número de neurônios do gânglio de Scarpa. Utilizando uma técnica de microscopia (Normaski), analisaram 67 ossos temporais de 0 a 100 anos, na contagem do número total, número de células ciliadas tipo I e tipo II. O resultado foi uma evidente e contínua redução no número de todos os tipos celulares, sendo que as células tipo I, dos três canais semicirculares degeneram mais rapidamente que as da mácula. As do tipo II reduzem na mesma velocidade nos cinco epitélios sensoriais do sistema vestibular periférico. Park e colaboradores14 estudaram o efeito da idade no gânglio vestibular, formado por neurônios bipolares. Eles observaram que o número de neurônios se mantém constante até a 3.ª década (28.952 neurônios, aproximadamente), para iniciar um declínio gradual entre 30 e 60 anos e se acentuar após os 60 anos (atingindo 23.349 neurônios, aproximadamente. Também há redução no número de neurônios dos núcleos vestibulares, de aproximadamente 3% a cada década, a partir dos 40 anos15. Essa diminuição ocorre concomitantemente nos neurônios vestibulares primários e nas células cerebelares de Purkinje. O labirinto apresenta fragmentação de otolitos após a 8.ª década. Com isso, há redução da velocidade de feed-back do movimento no espaço e maior dificuldade da interpretação das mudanças da posição da cabeça pelo sistema nervoso central. Na tentativa de estabelecer relações do envelhecimento do sistema vestibular com o auditivo, Gurtler e colaboradores17 estudaram indivíduos com presbiacusia, mas não encontraram relação significativa. Como sabemos, o equilíbrio não é somente a resultante da atuação do sistema vestibular. Monahan, em 200216, estudou as respostas neural e cardiovascular frente a ativação do labirinto durante o "stress" ortostático em idosos. Ele relatou que o envelhecimento atenua a atividade simpática muscular e evoca hipotensão conseqüentemente. Em outras palavras, a deteriorização do reflexo vestíbulo-simpático (ativação do sistema simpático à mudança de posição) leva à um comprometimento do controle da pressão arterial e aumenta o risco de tontura e queda na velhice. A massa muscular reduz com o envelhecimento, bem como a mobilidade do sistema osteo-articular, prejudicando a propriocepção. A respeito da visão, existe uma redução progressiva do campo visual a partir dos 46 anos de idade, que pode atingir até 60%2 até os 90 anos. Além disso, há uma maior incidência de degeneração macular, catarata e glaucoma, doenças que levam a perda neuronal. A dificuldade em caminhar, mais freqüente para idosos acima de 80 anos, foi relacionada a doenças crônicas18, como diabetes, angina pectoris, acidente vascular cerebral e fratura de fêmur (em 6 a 15% dos casos). Entretanto, outras queixas aparecem em maior número na investigação da dificuldade de deambular, como a depressão, a redução das funções cognitivas e a tontura (de 22% a 27% dos casos). O uso excessivo de medicações, ou pelo acúmulo de doenças crônicas, ou por iatrogenia, pioram a condição de equilíbrio por sedar o labirinto, relaxar a musculatura estriada e reduzir os reflexos. Os sintomas relativos ao equilíbrio também podem ter origem nutricional. Desnutrição, baixa ingestão hídrica, hipovitaminose, anemia e hipotensão são comuns no indivíduo idoso e às vezes atuam como coadjuvantes, sendo potencializadores das alterações sensoriais do paciente geriátrico. Pelos vários fatores envolvidos no equilíbrio do idoso, alguns autores têm proposto que o assunto não se trata somente de uma "presbivestibulia", mas sim de uma síndrome geriátrica. Kao e colaboradores19 identificaram algumas condições de risco para tontura no idoso, a saber: sinais depressivos, catarata, hipotensão postural, diabetes, infarto do miocárdio prévio, distúrbios da marcha e o uso de 3 ou mais medicações. A incidência de problemas no equilíbrio varia de 6% para pacientes com um fator de risco, a 12%, 26% e 51% entre os pacientes com 2, 3 e 4 ou mais fatores. Quanto à reabilitação vestibular, McGibbon e colaboradores20 relataram que as estratégias de compensação usadas por pacientes com vestibulopatia são idade-dependentes. Mas os resultados da reabilitação, segundo Bittar e col21 e outros autores2, associada ao tratamento etiológico específico, são bons (remissão ou cura parcial) em 75,5% dos casos, independente da idade.

Paladar

A percepção dos quatro tipos de estímulos - salgado, doce, azedo e amargo - declina marcadamente a partir da 6.ª década21. Estudos mostram que há redução da habilidade em discriminar o sabor dos alimentos com a idade, com um grau de variação muito grande de um indivíduo para outro23, de origem multicausal. O paladar para salgado e amargo é o que declina mais acentuadamente24. Este fato explica a tendência do indivíduo idoso ao acréscimo de sal à comida25, fator deletério, especialmente para os portadores de moléstias cardiovasculares. Há diminuição do volume de saliva, da amilase e sua atividade. Como a amilase é responsável pela digestão inicial dos carboidratos, ainda na boca, há perda da capacidade de percepção do gosto doce26.

O declínio fisiológico da sensibilidade aos sabores associado às múltiplas agressões sofridas pela boca durante a vida, como doenças, medicações e problemas dentários, implicarão na maior ou menor redução do paladar. O problema se torna importante na medida que desestimula a ingestão de alimentos, e, especialmente, a ingestão equilibrada, potencializado por fatores psicoemocionais, medicamentosos, tabaco26, 27, e álcool. As mudanças da quimiosensibilidade do paladar e olfato que acompanham o envelhecimento estão amplamente relacionadas às preferências alimentares e ao consumo dos idosos." O resultado é o aumento da vulnerabilidade nutricional, que por sua vez, leva a condições de envelhecimento patológico.

Na tentativa de minimizar os problemas relativos à anorexia do paciente geriátrico, alguns autores têm descrito que a compensação das perdas de olfato e paladar através do enriquecimento do sabor no preparo dos alimentos28, 29, 30 pode aumentar a ingestão, o fluxo de saliva e imunidade. Outros têm sugerido á utilização de alimentos com texturas diferentes, visando estimular a inervação sensitiva da boca dada pelo nervo trigêmeo31, tornando a ação de comer mais agradável, e, portanto, estimulando a ingestão.

O clearance salivar está freqüentemente alterado no idoso, não tanto pelo envelhecimento, mas pelo uso de vários tipos de medicações que podem provocar este fato32.

Além disso, a incidência da colonização por Condida sp aumenta independente do uso de prótese dentária 33, causando sensações desagradáveis que envolvem o ato de comer.

Olfato

Como mais um representante dos sentidos, o olfato tem um importante papel na vida do indivíduo, seja na alimentação, na segurança (detecção de odores perigosos), ou nas relações interpessoais, seja no estado emocional. Nota-se o efeito da idade no sistema olfatório após os 65 anos de idade. A redução do olfato tem causa multifatorial. Como médicos, devemos estar atentos para os fatores que podem potencializar a perda fisiológica do olfato, já que isso altera significativamente a qualidade de vida do idoso. O início da olfação após o estímulo, a quantificação da intensidade do estímulo, da identificação e memorização dos odores encontram-se reduzidos no idoso. Cada característica olfatória muda de acordo com a qualidade da memória semântica e da personalidade do indivíduo34, 42. Isso em parte explica a anorexia do idoso (já visto no item "paladar").35

Em nível anatômico, alguns autores demonstraram a diminuição morfométrica dos bulbos olfatórios com o decorrer da vida. Segundo seus estudos, na 9.ª e l0.ª décadas menos de 30% das células ainda estão presentes nos bulbos36. Entretanto, o bulbo olfatório não é o único responsável pela captação e condução dos estímulos olfativos. Laska37, através de um estudo utilizando 6 odorantes de estimularão trigeminal nasal conhecida, concluiu que, apesar de haver prejuízo da percepção destes estímulos, o nervo trigêmeo desempenha um papel importante na percepção e discriminação de odores nos idosos.

Funcionalmente, também foram demonstradas alterações importantes com o envelhecimento. Suzuki e col.38, demonstraram com ressonância magnética funcional, a redução das áreas corticais ativadas com estímulos olfatórios nos idosos. Enquanto o córtex órbito-frontal, algumas áreas límbicas (hipocampo e tálamo), regiões envolvidas com sensação gustatória (ínsula inferior e giro inferior pós-central), giro temporal inferior e superior e cerebelo foram extensamente ativadas com estímulos olfatórios em indivíduos jovens, somente o giro temporal inferior esquerdo e o córtex primário visual foram ativados nos indivíduos idosos.

Além das alterações anatômico-funcionais, outros estudos sugerem que as agressões ambientais podem se acumular e ser mais agressivas no idoso, sobrepujando a capacidade do epitélio olfatório de se regenerar39. O histórico de tabagismo e exposição a produtos químicos têm um papel importante na etiopatogenia da redução do olfato. Alguns autores têm identificado o uso de medicações, o risco ambiental e o avanço da idade como as principais causas da redução da capacidade olfativa.

Sabemos que o olfato depende da penetração das partículas odoríferas na cavidade nasal. Entretanto, a rinite crônica é um problema freqüente nos idosos. Há a intensificação ou aparecimento de obstrução nasal, causado pelo aumento de tecidos moles, perda da sustentação da ponta nasal e atrofia das glândulas mucosas e de sua função. Além da obstrução aparece freqüentemente a queixa de ressecamento mucoso40. Ambos contribuem para redução do olfato. Este quadro é potencializado pelo uso de medicações como diuréticos, anti-histamínicos, anti-colinérgicos, sedativos e antiinflamatórios não hormonais. A terapia inclui evitar alergenos ambientais, e fluidificar (não secar) a secreção nasal com medicações tópicas e sistêmicas. Por vezes se fazem necessário pequenos procedimentos cirúrgicos, visando a minimizar a obstrução41.

Voz: Várias mudanças ocorrem no sistema laríngeo e respiratório do indivíduo no decorrer da vida, que levam a alterações na produção da voz. No paciente geriátrico existem mudanças nas fibras colágenas e elásticas dentro da lâmina própria. Progressivamente, vai havendo uma ossificação do esqueleto laríngeo, envolvendo a cartilagem hialina na glote posterior e cartilagem hialina e estruturas fibrosas na comissura anterior. A ossificação avançada nas áreas de comissura, associado a uma perda crescente de glicosaminoglicanos no ligamento vocal e a mudanças no tecido elástico, reduzem a elasticidade entre tendão (ligamento vocal), cartilagem e osso. A rigidez progressiva pode ser, entre outros fatores, responsável pelas mudanças na voz do idoso43.

Há um estreitamento das membranas mucosas e atrofia das glândulas mucosas. Este fato leva a redução da lubrificação das pregas vocais44. Como o transporte mucociliar e a imunidade local também estão alterados, a função laríngea como um todo fica prejudicada. Alterações freqüentes no indivíduo idoso são a atrofia das pregas vocais, aparecimento de sulcos vocalis, incompetência glótica e edema das pregas vocais45.

Diamond e colaboradores45 conduziram, recentemente, um estuco utilizando a peroxidação lipídica como marcador do dano causado por radicais livres no envelhecimento da laringe. Embora os dados não fossem suficientes para informações funcionais mais conclusivas, os autores identificaram o aumento de malondialdeído no músculo tiroaritenóideo com a idade e a redução de 4-hidroxi-2-nonenal. Outros estudos ainda são necessários para determinar o papel dessas substâncias na laringe do idoso.

Consideremos que as propriedades viscoelásticas das pregas vocais dependem da matriz extracelular, e que esta, por sua vez, tem sua tensão, força e resistência devido às fibras colágenas. Sato e colaboradores47, em um estudo anátomo-patológico da mucosa das pregas vocais em jovens e idosos, identificaram o aumento das fibras colágenas e a redução das fibras elásticas, especialmente em homens, com o avançar da idade. Também observaram que as fibras colágenas formaram alguns aglomerados, com densidade alta. O espaço entre as fibras colágenas e outras matrizes extracelulares reduziu, o diâmetro das fibras colágenas tornou-se variável e o formato irregular. Apareceram fibras colágenas gêmeas e, esporadicamente, massas de fibras colágenas ligadas a tecido fibroso. Ocasionalmente, as camadas sofreram um aumento global de fibras colágenas, da profunda para a superficial, perdendo sua separação (desaparecimento da estrutura em camadas). Este importante estudo mostra que não somente há alterações da estrutura tridimensional das fibras colágenas com a idade, mas também suas alterações qualitativas e quantitativas exercem um efeito na estrutura tridimensional da matriz extracelular. A visco-elasticidade muda como um todo, assim como o padrão de voz.

Baker e colaboradores48 examinaram o efeito da idade nos mecanismos respiratórios e laríngeos no controle da intensidade da voz (loudness). Eles concluíram, através da medida da pressão subglótica e de eletromiografia de três músculos (tiroaritenóideo, cricotireóideo e cricoaritenóideo lateral) que o mecanismo laríngeo está mais afetado no idoso, sendo esta alteração mais visível no músculo tiroaritenóideo.

Nakai e colaboradores49, depois da análise morfométrica do nervo laríngeo recorrente, concluíram que muitas mudanças ocorrem em nível axonal com o envelhecimento, como o desaparecimento de longos axônios e o afilamento dos axônios remanescentes. Funcionalmente, há um aumento da freqüência fundamental da voz em homens e diminuição da mesma em mulheres. Em casos extremos, este fato causa isolamento social.

Alguns autores relataram uma dificuldade de discriminação da linguagem pelos idosos. Pesquisando a representação neural temporal da linguagem, notaram que o mesmo estímulo vocal evoca respostas neurais anormais no idoso em relação ao jovem (vistas através de um aumento da latência das respostas auditivas evocadas). Estes dados sugerem que as dificuldades de percepção do discurso descrita pelos idosos, podem estar relacionadas a mudanças da idade na regulação de mecanismos excitatórios/ inibitórios da percepção do discurso.

Aparecem queixas freqüentes de "pigarro", rouquidão com facilidade e engasgos, decorrentes das alterações já descritas acima.

Deglutição

A deglutição é uma ação complexa e mudanças naturais, que são parte da senescência, podem predispor a disfagia e aspiração51. Parece que as alterações decorrentes do envelhecimento têm pouco impacto em indivíduos saudáveis, entretanto elas podem aumentar a vulnerabilidade em situações onde há doenças intercorrentes52. Dentre o grupo de pessoas com mais de 65 anos, estima-se que 10% a 30% tem disfagia, mas a incidência verdadeira não é conhecida. Neste grupo, encontram-se idosos saudáveis e aqueles com alguma doença. O correto conhecimento da fisiologia da deglutição levará a condução satisfatória de cada caso53.

Alguns autores demonstraram simultaneamente com manometria e videoradiografia, o prolongamento da fase orofaríngea, com aumento da exposição glótica ao bolo alimentar54, 55, 56. Este fato em parte explica a maior facilidade para engasgar no indivíduo idoso. Há uma redução da eficiência do clearance orofaríngeo durante a deglutição. Também foi demonstrada a redução da força muscular da língua, sem que houvesse um aumento da pressão de deglutição, aumentando a predisposição à disfagia. 57

Além disso, os idosos parecem ter formas mais agressivas de refluxo gastro-esofágico, associado à uma diminuição da sensibilidade dolorosa. Fass e colaboradores58 comparando a extensão da lesão da mucosa esofágica, a exposição ao ácido, a severidade dos sintomas e o nível da percepção para infusão de ácidos em jovens e idosos, concluíram que os idosos têm menor severidade de sintomas (epigastralgia e dor retroesternal), apesar da tendência de uma maior severidade de lesão na mucosa esofágica e exposição ao ácido. A redução da quimiosensibilidade aos ácidos é um possível mecanismo envolvido nesta questão.

A ausência de dentes, redução da saliva e a redução do tônus muscular também são fatores que levam a um prejuízo do processo de mastigação e deglutição54.

O aspecto emocional também deve ser levado em conta. A depressão, a sensação de abandono, o luto e a baixa estima prejudicam a ingestão de forma significativa e podem ocosionar desnutrição, anemia, anorexia e déficit imunológico. Alguns idosos sofrem de uma crônica falta de estímulo (paladar, olfato, visão e emoção).

Sensibilidade a efeitos colaterais

Muitas queixas de envelhecimento primário pioram com o uso das medicações habituais. Por isso, o médico que lida com idosos deve conhecer bem a farmacocinética e farmacodinâmica das medicações usadas e ter muita cautela na sus prescrição. Os antibióticos, por exemplo, são metabolizados diferentemente, decorrente das mudanças no funcionamento hepático e renal, redução de massa muscular e da albumina sérica. O risco de efeitos colaterais e toxicidade é muito maior no idoso. A terapia medicamentosa nos idosos pode ser complicada por diversos fatores59. Os processos farmacocinéticos de absorção, distribuição, metabolismo e eliminação são modificados por mudanças fisiológicas do envelhecimento, envolvendo a composição corpórea e a função dos órgãos61, 61 (função renal, débito cardíaco, função hepática e respostas imunológicas). A porcentagem relativa de gordura aumenta, enquanto a massa muscular diminui, assim como a água corporal1. A ligação da droga a proteína séricas encontra-se reduzida, bem como o fluxo sangüíneo, o que afeta a concentração de droga livre, o volume de distribuição e a meia-vida de muitas drogas. Este fato aumenta a susceptibilidade do indivíduo a efeitos colaterais e toxicidade62. A incidência de efeitos colaterais é de 1,5 a 3 vezes maior no indivíduo idoso. Os efeitos muitas vezes se confundem com estados patológicos, gerando mais prescrições indevidas.

Por este motivo, drogas polares como a gentamicina, tem uma distribuição menor no idoso62. Há redução da filtração glomerular e da secreção tubular, criando a tendência do acúmulo de metabólitos normalmente excretados pelos rins (penicilina, gentamicina). Somente a dosagem da creatinina sérica não é confiável para avaliar a capacidade de excreção do idoso. É preciso medir o clearance renal para uma maior segurança no tratamento com estas medicações.

Outro fator é a redução progressiva do débito cardíaco com a idade, além do enrijecimento do sistema arterial. Isso leva a uma dificuldade de absorção de drogas administradas por via infra-muscular.

A redução da albumina sérica aumenta a fração de droga não ligada circulante, o que também prejudica a absorção e o efeito final da medicação.

Entre os efeitos colaterais otorrinolaringológicos mais freqüentes em idosos estão: tontura, desequilíbrio e vertigens, surdez e zumbido, obstrução nasal, sensação de mucosa ressecada e drenagem nasal posterior, boca seca, alteração de paladar e úlcera oral.

Os sintomas vestibulares são os mais comuns. São potencializados por um quadro de desequilíbrio leve preexistente. As medicações envolvidas no aparecimento do desequilíbrio são os anti-hipertensivos, bloqueadores de canal de cálcio, tranqüilizantes e sedativos, diuréticos, anti-histamínicos, antibióticos, anti-arrítimicos, antidepressivos, relaxantes musculares e anti-inflamatórios não hormonais (AINE).

Os anti-hipertensivos não somente se relacionam a alterações posturais. Podem se apresentar como sensação de leveza, de instabilidade e os pacientes comumente se queixam de desequilíbrio durante a marcha. Os mais freqüentemente envolvidos com estas queixas: captopril, atenolol, propranolol, metildopa, nadolol, prazosin, guanetidina e metoprolol.

Os tranqüilizantes afetam os reflexos, reduzem a força muscular e por este motivo acentuam um quadro de presbivestibulia e alterações visuais já existentes.

Os anti-inflamatórios não hormonais não estão tão freqüentemente envolvidos com este tipo de efeito colateral, mas podem gerar instabilidade leve.

Sintomas nasais: nos idosos há redução de atividade ciliar e da produção de secreção mucóide, além da baixa ingestão de água, tabagismo, exposição a irritantes. A prescrição de anti-histamínicos e descongestionantes acabam intensificando os sintomas.

Surdez e tinitus: devido às alterações metabólicas já mencionadas, drogas ototóxicas são potencialmente mais "agressivas" nos idosos. Aminoglicosídeos, anti-depressivos, anti-histamínicos, anti-hipertensivos, AINE, AAS, cafeína, nicotina, lítio e quinidina estão envolvidos no aparecimento de disacusias em grau e permanência variáveis.

A sensação de boca seca e alteração do paladar são efeitos colaterais muito comuns. Muitas vezes passam despercebidos pelo médico. Anta-histamínicos, anti-.colinérgicos, diuréticos, sedativos, simpaticomiméticos, tranqüilizantes e AINE podem afetar a secreção de saliva.
úlceras orais: a princípio todas as medicações são potencialmente causadoras de manifestações estomatológicas.

"Todas as substâncias são venenos; não há nenhuma que não o seja. A dose certa é o que diferencia o veneno do remédio" (Paracelsus 1493-1541)

Comentários finais

Como exposto durante o texto, a tendência da população brasileira e mundial é envelhecer. O conhecimento do manejo adequado destes pacientes só nos trará a satisfação de contribuirmos para sua qualidade de vida. Os problemas aqui apresentados são muito mais comuns do que pensamos. Precisamos estar atentos para percebê-los. Este trabalho tem o objetivo de informar e chamar a atenção para o assunto.

Alguns problemas sensoriais alteram de maneira significativa a qualidade de vida, mas não vêm à tona nas consultas se não forem questionados especificamente. É o caso das alterações do paladar, que pioram a questão da ingestão e aumentam a chance de nutrição inadequada. Por isso, a consulta do paciente idoso é mais demorada e exige maior perspicácia do médico, se ele quer dar um atendimento de qualidade, que englobe as múltiplas facetas do envelhecimento.

Estudos longitudinais sugerem que o "envelhecimento saudável" não altera significativamente o funcionamento cognitivo ou as relações interpessoais15. O declínio de algumas funções sensoriais (e a audição tem um papel de destaque) não pode ser confundido com declínio intelectual, que não existe63.

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DENISE R FERREIRA - MÉDICA COLABORADORA DO AMBULATÓRIO DE DISTÚRBIOS DA COMUNICAÇÃO E RESPONSÁVEL PELO AMBULATÓRIO DE OTORRINO-GERIATRIA DO HC/UNICAMP - DEPARTAMENTO DE OTORRINOLARINGOLOGIA E OFTALMOLOGIA.

ARIOVALDO A. SILVA - CHEFE DO AMBULATÓRIO DE DISTÚRBIOS DA COMUNICAÇÃO E DOCENTE DA DISCIPLINA DE OTORRINOLARINGOLOGIA E CABEÇA E PESCOÇO DO HC/UNICAMP - DEPARTAMENTO DF OTORRINOLARINGOLOGIA E OFTALMOLOGIA.

 

 

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