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Artigo publicado no Caderno de Debates da RBORL:

Vol.69 ed.2 de Março-Abril em 2003 (da página 19 à 26)

Autor: Dr. Orozimbo A. Costa Dr. Luiz Augusto de Lima e Silva

Entrevista

Popularmente conhecido como "ouvido biônico", aparelho pode devolver ao deficiente a capacidade de comunicação.

A Organização Mundial da Saúde estima que 10% da população do planeta sofrem de deficiência auditiva. Só no Brasil, são 15 milhões de pessoas convivendo com o problema. Desses, 350 mil têm deficiência auditiva severa.

Muitas destas pessoas não conseguem se beneficiar do uso de aparelhos auditivos ou de intervenções cirúrgicas no ouvido médio. Nesses casos, uma boa alternativa é o implante coclear, também conhecido como "ouvido biônico". Trata-se de um aparelho eletrônico inserido cirurgicamente na orelha interna, capaz de realizar as funções das células ciliadas lesadas ou ausentes da cóclea, através do estímulo elétrico das fibras remanescentes no nervo auditivo.

Cirurgia

A cirurgia demora de 2 a 3 horas. O especialista realiza uma incisão atrás da orelha de aproximadamente 4cm e faz uma pequena depressão (nicho) na região mastóidea do osso temporal atrás da orelha, para manter o implante coclear em posição. Um feixe de eletrodos é inserido na cóclea através de cocleostomia junto à janela redonda. A flexibilidade do feixe de eletrodos diminui os danos durante a inserção e favorece a adaptação à forma espiralada da cóclea. A técnica usada é a mastoidectomia com timpanotomia posterior. O que tem variado é a incisão. "Temos feito incisões por volta de 3 a 4 centímetros, o que dá um acesso perfeito e evita complicações de retalhos, infecção ou descolamento de tecidos menores", explica Dr. Luiz Augusto de Lima e Silva, otorrinolaringologista da equipe de implante coclear do Hospital Samaritano, em São Paulo. Antes era realizada uma incisão na região retroauricular, em forma de "C", de aproximadamente 15 centímetros.

Com a incisão menor, o número de pontos foi reduzido, o que torna o pós-operatório menos tumultuado. A maioria das cirurgias dos implantes é realizada em crianças. Outro aspecto positivo é a sutura que não necessita da retirada de pontos. "Muitas vezes não se pode interagir com a criança e explicar a necessidade da retirada dos pontos", diz Dr. Orozimbo A. Costa, que realiza cirurgia de implantes cocleares há mais de 10 anos no Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da USP em Bauru, conhecido como Centrinho e, há um ano, implantou também este serviço no Hospital Samaritano em São Paulo.

A operação é feita em um dos ouvidos e a cicatrização ocorre em um período de 3 a 5 semanas.

História

Na década de 50, havia conhecimentos básicos em otologia que indicavam a viabilidade do LC.

Estudos do osso temporal de cadáveres de surdos revelaram a existência de fibras nervosas na região. Surgiu a idéia de estimular eletricamente o ouvido.

Desta idéia inicial, nasceram os primeiros implantes monocanais, equipamentos muito simples, que produziam estímulos através de um único eletrodo. Eles estimulavam eletricamente as fibras nervosas e desenvolviam uma sensação auditiva muito intuitiva: não se conseguia discriminar e entender a palavra falada, mas detectavam-se presença e ausência de som, duração, intensidade e ritmo.

Esse resultado não era suficiente. "O objetivo principal do implante é permitir a discriminação da fala, os usuários querem falar ao telefone, compreender a linguagem", explica Orozimbo. O progresso da ciência e da tecnologia possibilitou o desenvolvimento de materiais 100% bio-compatíveis e de chies, que ocupam um, espaço-reduzido e dispensam o consumo exagerado de baterias externas.

Na década de 80, novos implantes começaram a ser desenvolvidos: os implantes cocleares multicanais. Com eles, é possível estimular diferentes regiões na cóclea - conforme a região estimulada, diferentes sensações de freqüência são produzidas. O indivíduo não tem apenas uma sensação sonora, mas também a percepção da fala. "Atualmente, há também a preocupação de que o paciente tenha até mesmo a percepção da música", completa Orozimbo.

Austrália, Áustria, ELZA e França começaram a produzir o implante multicanal. Na década de 80, de maneira muito cautelosa, sua utilização em adultos foi aprovada pela Food and Drug Administration (FDA), dos ELZA. No início da década de 90, o implante foi liberado também para crianças. No Brasil, o primeiro implante coclear com tecnologia avançada foi realizado em 1990, justamente no Centrinho em Bauru.

Grupos de Trabalho

Uma vez realizado, o paciente permanecerá com o implante até o final da vida. É fundamental que haja um grupo de profissionais de várias áreas para dar assistência constante ao implantado, antes e depois da operação. "O paciente tem que estar vinculado a um determinado grupo ou instituição porque ele vai ter que realizar periodicamente o mapeamento de eletrodos", explica Orozimbo. No primeiro ano, o paciente volta de 3 em 3 meses. Depois disso, o intervalo é de 6 meses.

"Existem, no Brasil inteiro, médicos habilitados a fazer a operação, desde que tenham acesso à técnica. A dificuldade maior é a capacidade de formar e coordenar o grupo que vai trabalhar com ele. O cirurgião sozinho não pode resolver tudo - a cirurgia é apenas um passo do programa", ressalta Luiz Augusto.

Além de uma estrutura hospitalar satisfatória para a realização de um implante coclear, são necessários otorrinolaringologistas, fonoaudiólogos, radiologistas, clínicos gerais, assistentes sociais, psicólogos, pediatras e neuropediatras, em caso de cirurgias em crianças. Cada um tem um papel fundamental e bem definido (Veja quadro).
A presença do fonoaudiólogo é indispensável. Se não houver a possibilidade de acesso a esse profissional não há condição para a cirurgia.

São os fonoaudiólogos que fazem a ativação do equipamento após a cirurgia e o mapeamento dos eletrodos, bem como a reabilitação. "Após a cirurgia, o paciente retorna para a ativação e faz o mapeamento dos eletrodos. Este processo determina qual o nível de corrente elétrica será dada em cada eletrodo para que o paciente consiga ter a sensação da audição, favorecendo o desenvolvimento de fala e audição. E, a cada retorno esses níveis são alterados. Testes de audiometria e percepção de fala são feitos paralelamente", explica Ana Cláudia de Freitas Martinho, fonoaudióloga da equipe de Orozimbo.

No mapeamento são estabelecidos o estímulo mínimo perceptível e o máximo tolerável para cada implantado. As repetições de ajustes são necessárias porque o nervo auditivo se adapta progressivamente aos estímulos e o cérebro leva um tempo para interpretar esses novos sinais.

Além desse trabalho, fonoaudiólogos também são os responsáveis pela avaliação de candidatos ao implante. Antes de se optar pela cirurgia, um diagnóstico preciso dos problemas de audição é realizado. Após essa etapa, todos os candidatos são testados em relação ao uso de aparelhos convencionais e somente aqueles que não se beneficiam do seu uso farão o implante.

Seleção

A promessa do "ouvido biônico" faz com que muitos procurem o implante coclear. Existem até casos curiosos de pessoas que ouvem perfeitamente bem, afirmam que têm deficiência auditiva e pedem para ser implantadas. "Hoje temos recursos para dizer se o paciente escuta bem", garante Orozimbo.

Em pacientes com perda unilateral da audição, o implante não é recomendado. A indicação primordial é que o paciente tenha perda auditiva bilateral e de que a recuperação parcial da audição não seja possível com aparelhos convencionais. Atualmente, recomenda-se a operação para indivíduos que não conseguem entender mais do que 40% das sentenças. Há 4 anos, recomendava-se para quem não ouvia nada.

Os critérios para seleção de pacientes ao implante coclear passam por aspectos médicos, psicológicos e sociais. O processo varia em função da própria equipe. Hospitais universitários e privados têm diferentes prioridades - o peso da condição social do paciente é muito maior em serviços que operam gratuitamente.

Existem outros aspectos a serem observados. O ideal é que o tempo de privação auditiva do paciente seja o mais curto possível caso contrário, a expectativa em relação aos resultados deve ser menor. A idade mínima estabelecida pela MA para o implante é 1 ano. A idade ideal é de 1 ano a 1 ano e 6 meses. "Essa criança operada, com o acompanhamento correto, provavelmente vai ter uma vida normal", avalia Orozimbo.

Com 5 anos de idade, o tempo de privação já é bastante prolongado. Na adolescência, a aprovação precisa vir do próprio paciente. Se ele já foi oralizado, entende alguma coisa ou usa a linguagem oral como forma de comunicação, pode ser operado.

De maneira grosseira, o tempo de privação pode ser comparado com a idade em que se decide aprender uma nova língua: quanto mais cedo o indivíduo é apresentado ao "idioma", melhor é sua capacidade de comunicação. Isso porque a privação sensorial auditiva leva a modificações morfológicas no sistema nervoso central. Os neurônios passam por alterações e a plasticidade cerebral, após o implante, se constitui de forma muito mais eficaz quando o tempo de privação for menor. Caso contrário, o implante envia impulsos, mas o cérebro não os decodifica como poderia.

Existem impedimentos para a realização do implante coclear: a ausência de nervos auditivos, infecções no ouvido ou ausência de cóclea por má formação. É fundamental que a criança esteja com todas as vacinas em dia. A condição psicológica do paciente e de sua família também é avaliada. "A família é fundamental. Se ela não se envolver no tratamento, não adianta operar", diz Orozimbo.

Credibilidade

A postura da família em relação ao implante colear multicanal mudou muito. Quando a cirurgia começou a ser realizada no Brasil, há cerca de 12 anos, o receio dos pais era grande. Orozimbo diz que esse quadro mudou radicalmente. "O importante é que, nesse período, conseguimos fazer com que o implante coclear conquistasse credibilidade. Isto significa bons resultados e um mínimo de complicações".

Se existem aqueles com expectativas elevadas em relação à cirurgia, ainda existem os que têm medo. Orozimbo diz que, graças à credibilidade, há uma tendência cada vez maior de que os pais aceitem o implante. "Hoje os pais querem operar os filhos. Algumas vezes, chegam a 'forçar' uma indicação dos médicos".

Grupos de implantados trocam experiências e isso muitas vezes é motivo de tomada de decisão. Além disso, o acesso à informação é muito maior - muitos consultam a Internet e especialistas para saber o que é exatamente o implante coclear.

Entre os adultos a aceitação é mais rápida. Eles são responsáveis pela decisão e os maiores conhecedores dos problemas que enfrentam por causa de sua deficiência auditiva.

Resultados

Não é à toa que o implante coclear é conheci& popularmente como "ouvido biônico". Com ele, o deficiente passa a identificar sons agudos, onde estão as consoantes. Geralmente, as expectativas em relação aos resultados são muito grandes.

"Não podemos fazer prognóstico de indivíduos, mas de grupos da mesma idade. Em crianças operadas com um ano de idade, por exemplo, a maioria vai ter um desenvolvimento lingüístico normal. Estatisticamente, quanto mais nova a criança, quanto menos tempo de privação, melhor o resultado", explica Orozimbo.

Quando a cirurgia acontece na fase pré-lingual, antes dos 3 anos, as chances de bons resultados são muito grandes. Nos casos que adquiriram a perda auditiva após o desenvolvimento de linguagem (pós-lingual), os resultados são sempre mais rápidos, porque o paciente já falava, já tinha a linguagem desenvolvida. Crianças com mais de 4 anos e surdas de nascença terão mais dificuldades de comunicação, pois será necessário desenvolver a fala e a audição - daí a necessidade de intervir o mais cedo possível.

Em adultos com períodos longos de privação, o processo é semelhante. Muitas vezes, a memória da linguagem oral está distante e a comunicação fica comprometida. Os resultados são inversamente proporcionais ao tempo que o paciente ficou sem ouvir.

Complicações

As possíveis complicações da cirurgia são as de intervenções otológicas usuais: paralisia do nervo facial, infecções locais, surgimento de zumbido, surgimento de tontura, redução total ou parcial dos restos auditivos existentes no ouvido implantado. Dr. Orozimbo ressalta que tais complicações não são comuns. "Não houve caso de paralisia de nervo facial na sua casuística. Em relação ao zumbido, em alguns casos, ele deixou de ocorrer com a operação".

A lista dessas possíveis complicações vem de ocorrências registradas, mesmo que isoladamente, no mundo inteiro.

Custos

O componente interno e externo do implante coclear custa entre US$ 15 mil e US$ 18 mil. Para se realizar o implante é necessário uma estrutura hospitalar segura, com custos que variam de hospital para hospital. "É até uma questão ética as operadoras de seguro saúde cobrirem os implantes cocleares", constata Orozimbo. Existem casos de pacientes que conseguiram que o seguro pagasse o dispositivo do implante, a cirurgia, ou pelo menos parte dela.

Pelo SUS, o implante coclear é realizado no Centrinho (Bauru/SP), Hospital das Clínicas (São Paulo/SP), Hospital da Unicamp (Campinas/SP), Hospital da ÜSP (Ribeirão Preto/SP), Hospital de Clínicas de Porto Alegre (Porto Alegre/ RS), e Hospital do Coração- Otocentro em Natal-RN, e em um futuro próximo, será realizado na Santa Casa de São Paulo.

1. OTORRINOLARINGOLOGISTAS - RESPONSÁVEIS PELA INDICAÇÃO E A CIRURGIA.
2. FONOAUDIÓLOGAS - RESPONSÁVEIS PELO DIAGNÓSTICO, PELA ATIVAÇÃO E MAPEAMENTO DOS APARELHOS.
3. ASSISTENTE SOCIAL - TRABALHA COM OS CRITÉRIOS DE SELEÇÃO E ATENDE NECESSIDADES DO PACIENTE, O QUE VARIA DE ACORDO COM A REGIÃO DO PAÍS.
4. RADIOLOGISTA -O DIAGNÓSTICO POR IMAGEM É FUNDAMENTAL, ENVOLVE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA, TOMOGRAFIA. ESTE PROFISSIONAL DEVE SABER EXATAMENTE O QUE VAI REGISTRAR
5. PEDIATRIA E NEURO PEDIATRIA, IMPORTANTÍSSIMOS NO ACOMPANHAMENTO DE CRIANÇAS.
6. GENETICISTA - 40% DOS CASOS DE SURDEZ TEM ORIGEM GENÉTICA. A FAMÍLIA E O PACIENTE PRECISAM SER INFORMADOS SOBRE ISSO.
7. PSICÓLOGOS - FUNDAMENTAIS PARA DAR SUPORTE ÀS FAMÍLIAS E PACIENTES DURANTE TODO O PROCESSO - DESDE A OPÇÃO PELO IMPLANTE ATÉ A ADAPTAÇÃO À NOVA REALIDADE. TODOS OS PACIENTES DEVEM PASSAR POR UM PSICÓLOGO.

"A complexidade do processo é que torna necessário um grupo bem treinado e que saiba exatamente o que é o implante"

Dr. Orozimbo

Dr. Orozimbo A. Costa



Dr. Luiz Augusto de Lima e Silva

 

 

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