Caderno de Debates (Suplementos)

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Artigo publicado no Caderno de Debates da RBORL:

Vol.71 ed.5 de Setembro - Outubro em 2005 (da página 17 à 20)

Autor: Roberto E. S. Guimarães1, Helena M. G. Becker1, Carlos A. Ribeiro2, Paulo A. C. A. Reis3, Luís R. A. Brum4, Mônica M. O. Melo5

Relato de Caso

Introdução

O Histoplasma capsulatum é um fungo dimorfo, não-capsulado, distribuído nas zonas tropicais e temperadas do mundo. Darling, o primeiro a descrever o parasita em 1905, nomeou o patógeno Histoplasma capsulatum devido à aparência das pequenas leveduras intracelulares que parecem envolver o citoplasma dos macrófagos, assemelhando-os à parasitas encapsulados.

O micélio do fungo - caracterizado por hifas com conidiósporos delgados - é achado em solos úmidos e ácidos, especialmente em áreas contaminadas com fezes de pássaros e morcegos, as quais proporcionam nutrientes adicionais para seu crescimento. As infecções em áreas endêmicas são causadas tipicamente por esporos carregados pelo vento e provenientes de fontes como poleiros de pássaros, casas velhas ou celeiros, ou ainda de atividades que envolvam a remoção de terra, tais como agricultura e escavações. A infecção por H. capsulatum não é transmissível pelo contato direto com pessoa contaminada.

O objetivo desse trabalho é revisar a literatura sobre o assunto e relatar um caso de histoplasmose nasal em paciente imunossuprimida por corticoterapia, ressaltando a importância de inclusão da Histoplasmose no diagnóstico diferencial das granulomatoses nasais em nosso meio.

Revisão da Literatura

A infecção por Histoplasma capsulatum pode ser classificada de acordo com o sítio de infecção (histoplasmose pulmonar, extrapulmonar ou disseminada), com a duração da mesma (aguda ou crônica) ou de acordo com o padrão de infecção (histoplasmose primária ou por reativação).

Quando os esporos produzidos pela forma micelial do H. capsulatum são transportados pelo ar, podem ser inalados e depositam-se nos alvéolos. À temperatura normal do corpo (37°C), os esporos germinam, transformando-se em leveduras que são fagocitadas por macrófagos alveolares, sendo esse processo mediado por linfócitos T. As leveduras tornam-se parasitas, multiplicando-se dentro dos macrófagos e migram em direção aos linfonodos hilares e mediastinais, onde ganham acesso à circulação sanguínea, numa fungemia transitória e assintomática que os dissemina a vários órgãos. Macrófagos de todo o sistema reticuloendotelial fagocitam e seqüestram então o parasita. Em aproximadamente 10 a 14 dias após a exposição, desenvolve-se a imunidade celular e os macrófagos tornam-se então fungicidas, livrando o hospedeiro imunocompetente da infecção.

Com a destruição dos parasitas intracelulares, necrose se desenvolve nos sítios de disseminação - tipicamente os pulmões, linfonodos, fígado, baço, estruturas linfáticas do tubo digestivo e medula óssea, levando à caseificação, encapsulamento fibroso, deposição de cálcio e, dentro de alguns anos após a infecção primária, granulomas calcificados assintomáticos em diversos órgãos. Qualquer falha na imunidade celular transforma esse processo primário, normalmente autolimitado e assintomático em formas sintomáticas da doença. A primo-infecção assintomática pode ser reconhecida pela viragem da prova cutânea com histoplasmina.

Como visto, a resposta tissular do hospedeiro contra a infecção vai determinar a extensão da doença. As infecções sintomáticas podem apresentar-se como infecções primárias pulmonares agudas (quando há inalação de uma quantidade maciça de esporos por hospedeiro imunocompetente), infecções primárias pulmonares cavitárias (quando ocorrem em hospedeiro imunocompetente e portador de patologia pulmonar crônica, como a DPOC) ou infecções disseminadas, agudas ou crônicas. As infecções disseminadas primárias agudas freqüentemente são descritas em bebês e crianças e, com o advento da AIDS, em pacientes com grave comprometimento da imunidade celular, assim como naqueles portadores de linfomas e leucoses, manifestando-se como uma infecção fulminante e freqüentemente fatal. Por fim, as infecções disseminadas crônicas ocorrem por reativação dos focos latentes anos após a infecção primária, que podem ser evidenciados pelas calcificações pulmonares e em diversos órgãos. Essa disseminação a vários órgãos permite sua reativação subseqüente quando o hospedeiro se torna imunocomprometido, assemelhando-se à patogenia da tuberculose. A reativação ocorre em tecidos extrapulmonares, particularmente no sistema nervoso central, nos olhos e também nas glândulas adrenais, superfícies mucocutâneas e outros locais, sendo comum em pessoas idosas, pacientes HIV positivos com contagem de linfócitos CD4 abaixo de 150 a 200 por mm3, usuários de corticosteróides, de terapia com citotóxicos e portadores de neoplasias do sistema reticuloendotelial. As principais manifestações da histoplasmose disseminada crônica podem simular outras infecções micóticas, tuberculose ou neoplasias.

Caso Clínico

Paciente do sexo feminino, com 46 anos de idade, faioderma, lavradora e procedente do vale do Jequitinhonha, região nordeste do estado de Minas Gerais.

A paciente compareceu ao ambulatório de otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais em janeiro de 2002, com história de dor intensa da região nasal, acompanhada de edema e eritema em ponta e asas nasais que, após dois meses, evoluiu com lesão infiltrativa e não-ulcerada em septo nasal, acompanhada de rinorréia purulenta. Na ocasião, foi realizada biópsia da lesão septal que apenas evidenciou infiltrado inflamatório crônico, inespecífico. A paciente não apresentava outras alterações ao exame otorrinolaringológico.

Na história pregressa, referia-se a um episódio de sífilis primária em 1981, tendo sido tratada e evoluído com remissão total do quadro. Relata também ter sido internada no Hospital das Clínicas da UFMG em junho de 2000 com quadro de febre, emagrecimento, lesões cutâneas nodulares e máculas em membros, com dois anos de evolução. Estava em tratamento desde o início do quadro com Prednisona, 20 mg/dia, prescrita por Posto de Saúde na cidade de origem. Na internação, admitida com tosse produtiva a dispnéia, foram diagnosticadas as seguintes enfermidades:

· TBC pulmonar, através de BAAR positivo no escarro e RX de tórax sugestivo;

· Hanseníase - MHVD, com biópsia de pele e pesquisa de BAAR em lóbulo de orelha, cotovelo e lesões de pele positivas;

· Reação mista de Hansen (neurite + eritema nodoso)

· Desnutrição

Iniciou na ocasião tratamento para TBC (Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida) e Hansen (Clofazimina + Dapsona), evoluindo com hepatotoxidade e anemia importantes, o que justificou a suspensão de Pirazinamida, Rifampicina e Dapsona e sua substituição por esquemas de tratamento alternativos para TBC (com Etambutol + Izoniazida) e Hansen (Clofazamina + Minociclina + Prednisona).

O tratamento para TBC terminou após 1 ano (junho de 2001), tendo havido importante melhora do quadro clínico. RX de tórax pós-tratamento evidenciava apenas fibrose difusa em hemitórax direito, tendo a paciente recebido alta da pneumologia. O tratamento para Hanseníase, com o esquema alternativo, estendeu-se até a ocasião em que a paciente foi atendida no ambulatório de otorrinolaringologia.

Deve-se ressaltar que, na ocasião em que foi admitida no serviço de ORL, estava em tratamento com Prednisona há 4 anos - de 1998 a 2000 por prescrição do Posto de Saúde e de 2000 a 2002 para tratamento alternativo de Hansen, como demonstrado anteriormente.

Diante do quadro otorrinolaringológico apresentado pela paciente (lesão infiltrativa, intensamente dolorosa, não-ulcerada em septo nasal e rinorréia purulenta) e de sintomas gerais como febre e emagrecimento e, ainda, considerando-se sua história pregressa, o serviço de Otorrinolaringologia levantou, assim, os seguintes diagnósticos diferenciais para a paciente:

· Reativação de hanseníase (Resistência ao tratamento, uso inadequado da medicação)

· TBC nasal

· Leishmaniose

· Sífilis Terciária

· Outras granulomatoses nasais, como Paracoccidioidomicose, Granulomatose de Wegener, Sarcoidose ou

· Neoplasia

Foram realizados então os seguintes exames complementares:

· VDRL: negativo

· Montenegro: negativo

· Imunofluorescência p/ Leishmania: negativa

· Reação fixação de complemento para Leishmania: não reativo

· Reação Elisa para Leishmania: não reativo

· HIV: negativo

Foi realizada ainda nova biópsia da lesão que novamente evidenciou apenas um infiltrado inflamatório crônico, inespecífico. A paciente retornou em 1 mês apresentando evolução da lesão nasal, que já evidenciava destruição necrotizante da columela e septo nasal. Referia-se também a eventuais episódios de epistaxe de pequeno volume.

Foi solicitada nova biópsia que evidenciou novamente um processo inflamatório crônico, granulomatoso, com envolvimento de filetes nervosos e reação gigantocelular focal. Pesquisa de BAAR e fungos negativa.

A paciente foi internada em agosto de 2002 para tratamento de quadro de reação cutânea por hipersensibilidade ao tratamento para hanseníase - nódulos eritematosos em membros e face, alguns com necrose central e crostas hemáticas; troncos nervosos simétricos e não-dolorosos, com hiperpigmentação da pele difusamente - e esclarecimento da lesão nasal destrutiva.

Apresentava, à rinoscopia anterior, na ocasião da internação: infiltração do tecido cutâneo de haletas e ponta nasal, que se mostrava edemaciada e hiperemiada. Destruição da cartilagem septal e columela. Lesão granulosa úlcero-vegetante em intróito nasal, friável, com grande quantidade de crostas. Conchas nasais e porção óssea do septo preservadas. Ausência de nariz em sela. Dor intensa à manipulação local. Oroscopia e otoscopia sem alterações, assim como a laringoscopia indireta.

Durante a internação foram solicitadas novas biópsias que evidenciaram:

Agosto 2002 - Granulomas com células epitelióides e gigantes do tipo Langerhans. À coloração pelo Grocott (prata), observava-se algumas estruturas redondas que se coraram positivamente. Apesar dos achados não-conclusivos, o quadro poderia corresponder à histoplasmose, segundo relatório do serviço de anatomopatologia.

Setembro 2002 - A biópsia revelou infiltrado inflamatório misto, com algumas células gigantes multinucleadas. A coloração pelo Grocott revelou raras estruturas ovóides, compatíveis com Histoplasma sp., dispostas isoladamente. A pesquisa de BAAR foi negativa, como também o PCR para Leishmaniose.

O exame micológico direto revelou ausência de quaisquer estruturas fúngicas e a cultura de fungos mostrou desenvolvimento de colônias com macro e micro morfologia características de Histoplasma capsulatum.

Foi iniciado tratamento com Itraconazol (200 mg/dia) em setembro de 2002 e, após um mês, houve remissão total da sintomatologia dolorosa e do edema e eritema em pele de asas e ponta do nariz, com ausência de granuloma em fossa nasal.

DISCUSSÃO

A histoplasmose disseminada crônica ocorre mais freqüentemente em maiores de 40 anos de idade, tendo um predomínio nítido no sexo masculino, com relação homem: mulher de 12:1. Geralmente ocorre em pacientes com deficiências imunes leves, produzidas por diversos fatores, associados ou não, como idade avançada, alcoolismo crônico, diabetes, tumores sólidos, linfomas e corticoterapia prolongada. A doença se instala por disseminação hematogênica do fungo a partir da reativação de focos latentes de infecção pregressa ou, mais raramente, por aquisição exógena, ocasionada pela imunodepressão.

Os achados clínicos mais importantes são astenia, perda de peso e presença de lesões cutâneas e/ou mucosas. As lesões mucosas predominam em 90% dos casos, podendo ser a manifestação primária ou única da doença, são polimorfas, ulceradas ou úlcero-vegetantes e se situam na língua, mucosa oral, faringe, septo nasal e laringe. As lesões cutâneas respondem por apenas 10% dos casos, caracterizando-se por úlceras de bordas nítidas, profundas e com fundo granuloso ou pápulas acneiformes, com ápice ulcerado, pustuloso ou nodoso.

A histoplasmose disseminada crônica com acometimento nasal foi descrita em alguns trabalhos. Borges et al. (1997) descreveram 18 casos de histoplasmose em pacientes imunodeprimidos, sendo que um dos pacientes - HIV-positivo e usuário de drogas - apresentou-se com acometimento isolado da mucosa nasal. Casariego et al. (1997), em descrição de 32 casos de histoplasmose disseminada com envolvimento orofacial em pacientes HIV-positivos, descreveram 5 casos com acometimento oronasal, nos quais as lesões evoluíram de úlceras crônicas necrotizadas para massas ulceradas de aspecto vegetativo. Souza Filho et al. (1995) apresentaram caso de paciente HIV-positivo e usuário de drogas que se apresentou com lesões granulomatosas orais e ulceração nasal devido à histoplasmose e Machado et al. (1991) relataram seis casos de histoplasmose disseminada em pacientes HIV-positivos, dos quais dois pacientes apresentavam-se com lesões nasais e sintomatologia geral (febre, emagrecimento, diarréia). Small et al. (1976) descreveram um caso de histoplasmose nasal com lesão de septo nasal à direita cursando com vasculite necrotizante.

As manifestações cutâneo-mucosas das formas disseminadas crônicas simulam os epiteliomas, a leishmaniose tegumentar, a sífilis terciária, as leucoplasias e o líquen plano. Quando há acometimento isolado de mucosa nasal, o diagnóstico diferencial deve ser feito com todas as outras doenças granulomatosas nasais.

O diagnóstico da histoplasmose nasal é clínico-epidemiológico e laboratorial, sendo a cultura de material das lesões o método definitivo para o diagnóstico. O fungo cresce em meio micológico padrão, geralmente requerendo de 2 a 6 semanas. A análise histopatológica detecta o H. capsulatum principalmente nas colorações com PAS e Grocott. As formas leveduriformes ovóides características do H. capsulatum são geralmente encontradas dentro de macrófagos, circundadas por um espaço claro semelhante a uma cápsula, que, na verdade, é um artefato de fixação. A probabilidade de identificação dos microorganismos em cortes teciduais é diretamente relacionada à eficácia da imunidade celular do hospedeiro. As reações sorológicas empregadas para a detecção de anticorpos específicos são a imunodifusão em gel, a contra-imuno-eletroforese e a fixação de complemento. A detecção do antígeno polissacarídeo do H.capsulatum na urina ou soro por radioimunoensaio é um método rápido e sensível para o diagnóstico da histoplasmose disseminada em pacientes imunocomprometimentos, incluindo os pacientes com HIV.

Infelizmente não há, até o momento, uma vacina para uso humano. Deve-se evitar exposição desnecessária aos esporos do Histoplasma, entretanto, quando isso não for possível, é indicado o uso de máscaras protetoras e solução de formol a 3%, por ocasião de atividades como arar a terra, limpeza de silos, etc., tentando impedir ao máximo a exposição de indivíduos imunocomprometidos.

O tratamento da histoplasmose disseminada crônica é feito com derivados imidazólicos (cetoconazol, itraconazol) ou Anfotericina B mediante falha terapêutica dos mesmos, ou nos casos associados à tuberculose ativa.

Conclusão

A histoplasmose nasal, embora não tão freqüente, deve ser incluída no diagnóstico diferencial da doenças granulomatosas nasais, principalmente na presença de lesões granulosas úlcero-vegetantes, com grande quantidade de crostas e dolorimento intenso da região em pacientes com possível imunodepressão celular e epidemiologia - atual ou pregressa - positiva para histoplasmose.

Referências Bibliográficas

1. Borges AS, Ferreira MS, Silvestre MTA, Nishioka AS, Rocha A. Histoplasmose em pacientes imunodeprimidos: Estudo de 18 casos observados em Uberlândia, MG. Rev Soc Bras Med Trop 1997; 30(2).

2. Casariego Z, Kelly GR, Perez H, Cahn P, Guelfan L, Kaufman S, Scully C. Disseminated Histoplasmosis with orofacial involvement in HIV-1-infected patients with AIDS: manifestations and treatment. Oral Diseases 1997; 3: 184-7.

3. Kurowski R, Ostapchuk M. Overview of Histoplasmosis. Am Fam Physician 2002; 66(12): 2247-52.

4. Machado AA, Coelho IC, Roselino AM, Trad ES, Figueiredo JF, Martinez R, Costa JC. Histoplasmosis in individuals with acquired immunodeficiency syndrome (AIDS): report of six cases with cutaneous-mucosal involvement. Mycopathologia 1991; 115(1): 13-8.

5. Small P, Levitt P. disseminated histoplasmosis and necrotizing vasculitis. Can Med Assoc J 1976; 114(2): 140-1.6. Souza Filho FJ, Lopes M, Almeida OP, Scully C. Mucocutaneous histoplasmosis in AIDS. Br J Dermatol 1995; 133(3): 472-4.

1 Professor Adjunto do Departamento de Otorrinolaringologia, Oftalmologia e Fonoaudiologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.
2 Professor Assistente do Departamento de Anatomia Patológica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.
3 Médico residente em Otorrinolaringologia pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.
4 Médico Otorrinolaringologista pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.
5 Acadêmica de Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.
Instituição: Departamento de Otorrinolaringologia, Oftalmologia e Fonoaudiologia da Universidade Federal de Minas Gerais.
Endereço para correspondência: Dra. Helena Maria Gonçalves Becker - Avenida Pasteur 88 4º andar Bairro Santa Efigênia, Belo Horizonte MG 30150-290.
Tel./Fax: (0xx31) 3274-5611 - E-mail: rguimaraes@alcance.com.br
Artigo recebido em 18 de maio de 2004. Artigo aceito em 01 de julho de 2004.

 

 

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