Tratamento Coadjuvante em Algumas Síndromes Vertiginosas

Deve-se a Cawthorne há mais de duas décadas, o trabalho pioneiro sôbre o valor dos exercícios labirínticos, cuja finalidade essencial consiste em auxiliar o mecanismo de compensação nas disfunções labirínticas.

Aconselhados e usados com sucesso por muitos especialistas, temos também tido a oportunidade de verificar seu valor em números apreciáveis de casos em alguns anos.

É óbvio que não se trata de uma panaceia, não se podendo generalizar seus efeitos benéficos. Mas devidamente indicados e atendendo naturalmente às limitações de cada caso, o método é útil e merece divulgação.

Considerações Fisiológicas:

O mecanismo vestíbulo-semicircular funciona normalmente de forma bilateral, coordenada e recíproca; o sentido da visão, as sensações cutâneas e a sensibilidade profunda, representada pelos sistemas proprioceptores (músculos, articulações), exercem também papel importante na orientação dinâmica e estática do corpo, integrados e em coordenação com a, função cerebelar. Os canais semicirculares exercem ação sôbre o equilíbrio dinâmico, do corpo em movimento (reflexos de movimento ou cinéticos), ,enquanto o vestíbulo, aparelho otolítico regula o equilíbrio estático, que nos fornece o sentido da posição da cabeça e do corpo no espaço (reflexo de posição ou estático); aceleração e desaceleração angular e linear, respectivamente.

Esta ação labiríntica sôbre o tonus muscular também se faz sentir sôbre os músculos do globo ocular (nistagno nas disfunções labirínticas e nas provas de excitabilidade.

As diversas conexões do nervo vestibular por seus núcleos, explicam os movimentos reflexos nistágmicos (feixe vestíbulo-mesencefálico), da cabeça e dos membros (feixe vestíbulo-espinhal), as variações do tonus muscular que se verificam nas diferentes afecções labirínticas (feixe vestíbulo-cerebeloso), assim como náuseas, palidez, suores e vômitos devidos a conexões centrais com o núcleo do pneumogástrico. O conflito entre as sensações visuais, labirínticas (com desigualdade nos níveis de atividade de cada lado, isto é, diferença de excitabilidade) ou com outras sensações proprioceptivas, resulta em desorientação e a consequente manifestação vertiginosa; durante a vertigem o paciente se encontra inseguro e desorientado na sua relação espacial.

Normalmente, os níveis de excitabilidade labiríntica nos dois lados são iguais e opostos; quando são desiguais ocorrem sintomas; a desigualdade pode ser contínua, como na labirintite serosa produzindo sintomas constantes, ou provocada, aparecendo sòmente quando uma comparação entre os dois lados é solicitada, como na vertigem postural; mas poderá ocorrer uma compensação: em função de tempo, estímulo à regeneração, e a integridade do sistema nervoso central.

É o que ocorre por exemplo após uma súbita perda de função de um dos labirintos: os sintomas como vertigem e náuseas se tornam intensos, duram de dez a quinze dias e regridem lentamente persistindo durante trinta a quarenta dias certa intolerância aos movimentos da cabeça e do corpo; o processo de cura e segundo McCabe (Universidade de Yawa) que tem pesquisada o assunto, um, problema de compensação central, porque o órgão periférico não regenera. Uma vez que o sistema vestibular está altamente integrado com o sistema nervoso central é provável que outros sistemas participem no processo de compensação; uma área que provavelmente está envolvida nêste processo é o núcleo vestibular médio, considerando-se que recebe e retransmite grande parte dos estímulos dos canais semicirculares.

Ainda segundo McCabe, o estímulo adequado ao mecanismo de compensação é o próprio desequilíbrio; portanto, até certo ponto a provocação do desequilíbrio, o desencadeamento da crise vertiginosa ajudaria a promover a regeneração. O objetivo dos exercícios é justamente êsse: provocar deliberada e sistemàticamente tantas crises vertiginosas quantas puderem ser toleradas.

Achamos importante criar junto ao doente uma atmosfera de otimismo com relação ao resultado, fazê-lo compreender a necessidade de sua colaboração e sugerindo paralelamente uma atitude menos tensa com relação ao problema. Costumamos dizer aos pacientes que os exercícios se destinam a aumentar a tolerância aos movimentos que provocam as crises; assim como um atleta, que para ter um desempenho cada vez melhor, exercita-se de maneira progressiva.

Método

Eis um resumo dos exercícios conforme preconizados por Cawthorne: destinam-se a acostumar paulatinamente o paciente para várias mudanças de posição, auxiliando assim a encurtar o tempo de compensação; em princípio cada exercício será efetuado duas vezes ao dia, com duração de 15 a 30 minutos, progressivamente.

1 - exercícios para os olhos: olhar para cima e para baixo - a princípio lentamente, depois rapidamente - 20 vezes;
2 - exercícios de cabeça: com os olhos abertos, curvar a cabeça para frente e para traz, a princípio lentamente, depois rapidamente - 20 vezes; rotação da cabeça de lado a lado, lentamente e depois rapidamente - 20 vezes;
a medida que a sensação de tontura melhora, estes exercícios deverão ser feitos com os olhos fechados;
3 - sentado: curva-se apanhar um objeto do chão, voltar à posição 20 vezes;
4 - em pé: sentar e levantar 20 vezes com os olhos abertos, repetir com os olhos fechados; jogar uma pequena bola de uma mão para a outra acima do nível dos olhos, e a seguir abaixo do joelho;
5 - em movimento: andar no quarto de um extremo a outro com os olhos abertos e depois fechados - 10 vezes;
subir uma rampa com os olhos abertos e depois fechados - 10 vezes; subir e descer degraus com os olhos abertos e depois fechados - 10 vezes;

Qualquer exercício que exija inclinação ou rotação da cabeça é benéfico. Costumamos aconselhar com mais freqüência algumas variantes entre as quais:
a) - rotação da cabeça em máxima amplitude, nos dois sentidos, horizontal e vertical, com olhos abertos e depois fechados.
b) - movimentos dos olhos: horizontal, vertical e em rotação nos dois se tidos.

Seleção dos casos

Desde que seja afastada a hipótese diagnóstica de uma lesão otoneurológica progressiva e enquadrado o paciente dentro das possibilidades terapeuticas, deverá o mesmo ser encorajado a praticar os exercícios, com a finalidade de alcançar uma tolerância progressiva justamente àqueles movimentos que provocam a sensação de insegurança espacial.

Situações que respondem bem aos exercícios são aquelas mais estáveis, como vertigem postural central ou periférica, excitabilidade labiríntica com intolerância aos movimentos, labirintites a virus, e a fase secundária das afecções cujos sintomas sejam mais severos, como labirintite superativa, fratura de temporal vertigem traumática, labirintotomia destrutiva e sindrome de Wallenberg.

As doenças vestibulares mais instáveis, que acometem o paciente em crises recidivastes de duração incerta, como doença de Menière, não se beneficiam plenamente desses exercícios.

Nos casos de efeito positivo, a melhoria dos sintomas se faz sentir progressivamente, variando de acôrdo com a resposta, individual.

Sumário

Aconselha-se em certas afecções labirínticas estáveis, a prática de determinados exercícios destinados a acelerar a compensação do equilíbrio e aumentar a tolerância aos movimentos. Destaca-se a importância fisiológica dos exercícios que são preconizados como estímulos funcionais.

Summary

In certain stable labyrinthosis the practice of special exercises is advisable in order to accelerate the campensation of the equilibrium and increase the tolerance of movements.

Enphasis is given to the phisiological importante of the exercises which are recomended as functional stimulus.

Bibliografia

1. McCabe, B. F. and Ryu, J. H.: Experiments on vestibular compensation. The Laryngoscope, Out. 1969.
2. McCabe, B. F.s Labyrinthine exercises in the treatment of diseases characterized by vertigo: their phisiologic basis and methodology. The Laryngoscope, Ser. 1970.
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