Introdução

Guilford1 descreveu pela primeira vez a fixação da cabeça do martelo em pacientes com otoesclerose. Sheehy e Houve' acharam, em pacientes com timpanoesclerose no epitímpano, fixação de um ou ambos os ossículos e descreveram a técnica para solucionar o problema.

Goodhil8 chamou de síndrome de fixação da cabeça do martelo a situação patológica de imobilidade da cabeça deste ossículo e portanto com alteração da articulação fincudo-malear.

A finalidade deste trabalho é apresentar nossa experiência neste problema e relatar a atividade terapêutica que seguimos.

Casuística

Caso n.º 1 - S. Z., 39 anos, masc., bras., branco, eletricista, consultou em 9-12-69 (IBM 0577), Relata surdez progressiva, foi amigdalectomizado e não apresentou melhoras. Nunca teve otorréia. Tem zumbidos e piora quando está com "estado gripal" (sic). Nega obstrução nasal e outros sintomas. Não tem história familiar de surdez. Audiometria (22-1-70) revelou uma disacusia de transmissão bilateral. (Fig. n.º 1) Foi feito o diagnóstico de otoesclerose e indicada a estapedectomia para o lado E. Operado no dia 27-1-70, retirado o estribo e colocada a prótese com fio de tânta!o e gelfoam. Foi testada a prótese pelo pressionamento do cabo do martelo e se verificou a imobilidade ossicular. A fixação da cabeça do martelo fui diagnosticada, retirou-se a prótese e a bigorna, foi seccionada a cabeça do martelo e inserida uma prótese no colo do martelo até a janela que funcionou efetivamente. O anátomo patológico revelou otoesclerose do estribo e fibrose do periósleo da porção apical da cabeça do martelo (exame n.o 7058915-C Instituto de Patologia Pôrto Alegre).

Caso n.° 2 - A. L., 37 anos, masc., branco, agricultor, consultou em 3-2-65 (IBM (1079). Há 7 anos não ouve bem de. ambos os ouvidos. Com o aparelho de audição ouve muito bem. Já operou o nariz e fêz punções do seio maxilar. Zumbidos de várias tonalidades e permanente em ambos os ouvidos. Ouve melhor em ambiente de ruído. Relata que quando pequeno levou um "coice" de um cavalo no lado D que o deixou desacordado. Exame normal. Rinné negativo bilateral. Audiometria (Fig. n.º 2) Foi diagnosticado otoesclerose. A cirurgia foi efetuada em 18-2-65 encontrando-se desarticulação fincudo-estapedial e fixação da cabeça do martelo. Realizou-se a desarticulação da bigorna e retirada do estribo e se fêz a interposição com fio de aço do martelo até a platina. Houve melhora total da audição no pós operatório.





Caso n.° 3 - E. H., 58 anos, fem., branca, bras., doméstica, consultou em 4-10-66 (IBM 0362). Relata que não escuta bem de ambos os ouvidos. Zumbidos intensos e de vários tipos. Ouve melhor em ambiente de ruído. A surdez iniciou há 20 anos. Ao exame apresentou Rinné negativo bilateral, Weber indiferente. Membrana timpânica D levemente edemaciada mas se distendendo bem ao Valsalva. Foi realizado audiograma no mesmo dia e feito o diagnóstico de otoesclerose (Fig. n.° 3) Operada em 12-10-66, verificou-se que havia fixação da cadeia ossicular, principalmente do martelo e bigorna. Retirou-se a bigorna e a cabeça do martelo e foi feita a columelização Maleo-platinar com fio de aço e gelfoam. Ouviu bem no pós operatório imediato. Em 24-1-67 voltou com otite externa dizendo que piorou a audição no lado operado. Como a audição óssea estava boa indicou-se a revisão cirúrgica que foi realizada em 19-4-67 na qual se encontrou calcificação e fixação da platina. Removeu-se a platina e foi colocada uma prótese com gelfoam. Em 31-7-67 voltou dizendo que a audição não está boa, realizado audiograma, com o qual verificamos que não houve grande ganho auditivo. Recomendamos o uso de prótese.





Caso n.° 4 - H. F., 53 anos. masc., branco, industriário, consultou em 4-7-68 (IBM 0397). Baixa progressiva da audição de ambos os ouvidos. Tem acúfenos principalmente no OE. Outros colegas tinham diagnosticado otoesclerose (sic). Ao exame mostra palidez dos cornetos, paciente muito nervosa, tem má oclusão dentária e Rinné negativo bilateral com Weber OD. Audiograma em 10-7-68 (Fig. n.° 4). Foi realizado o diagnóstico de otoesclerose e operado o OD em 26-7-68. Foi realizada a remoção da platina e se verificou a imobilidade dos ossículos. Removeu-se a cabeça do martelo e a bigorna e se colocou uma prótese de 5,5 mm do colo do martelo até o estribo com excelente resultado auditivo pós operatório. O anátotno patológico da platina deu otoesclerose.

Caso n.º 5 - L. S. A. B., 47 anos, fem., branca, cas., professora, consultou em 13-2-69 IBM 1538). Há muitos anos tem zumbidos no OD que iniciaram após forte gripe. Acha que louve do OD mas o OE é melhor. Dor no ouvido D, já operou amigdalas e adenoides por causa do ouvido. Não refere surdez na família. Rinné duvidoso. Bing negativo OD. Weber lateralizado para o lado D. Feita audiomeria dia 14-2-69 (Fig. n.' 5). Face a perda auditiva e o Weber foi indicada a Timpanotomia que foi realizada dia 7-8-70, encontramos a fixação da cabeça do martelo. Retirou-se a cabeça do martelo e a bigorna e foi realizada uma columelização maleo-estapedial com a bigorna. Fêz várias revisões pós operatórias continuara os zumbidos mas não tão intensos. A audição está igual. Os zumbidos eram de vários tipos e alguns desapareceram.





Caso n.° 6 - A. M., 70 anos, masc., branca, cas., aposentado, consultou em 4-4-70 (IBM 0603). Consultou porque quer operar o ouvido D. Há mais ou menos 30 anos não ouve bem. Já foi operado de ambos os ouvidos, ouviu bem durante 2 anos e após piorou gradativamente. Tem zumbidos de vários tipos, nega histórias de otite crônica mas tem filhos com surdez. Fêz audiograma em 13-4-70 (Fig. n.° 6) verificou-se um "gap" aéreo-ósseo com boa discriminação. Indicou-se a timpanotomia que foi realizada em 16-4-70. Encontrou-se fixação do martelo. Retirou-se a prótese que lá estava da cirurgia anterior, a bigorna e a cabeça do martelo, colocando-se uma prótese do colo do martelo até o vestíbulo.





Discussão

A fixação da cabeça do martelo não é um achado ocasional, mas uma síndrome que pode estar associada com otoesclerose ou com outras patologias da caixa timpânica como muito bem descreveu Goodhill3 Sheehyz2 em timpanoesclerose do epitímpono notou 20% dos casos de fixação da cabeça do martelo. A história de traumatismo é importante pois um deslocamento ou uma lesão sôbre a articulação, propicia fibrose dos ligamentos do martelo e da articulação incudo-malear fixando os ossículos. Comumente o diagnóstico é de otoesclerose, pois todos os pacientes apresentam história de surdez progressiva.

Cowell5 estudando os ossículos em temporais com otoesclerose platinar verificou áreas sugestivas de otoesclerose na cabeça do martelo. Em nossos casos a maioria apresentava esta patologia da cápsula labirintica, mas não foi possível pelo anátomo-patológico evidenciar a suspeita desse autor quanto a existência de otoesclerose na cabeça do martelo. Powers6 afirma que as causas da fixação da cabeça do martelo podem ser congênitas, ou após otite média, mas confirma os estudas de Goodhill pois 75% dos seus casos são concomitantes com otoesclerose estapedial.

Afirma êste autor ainda que a etiologia exata da fixação da cabeça do martelo é desconhecida. Em nossos casos a maioria era simultânea com otoesclerose.

O aspecto clínico e audiométrico também nos conduz a otoesclerose e ao planejamento cirúrgico de estapedectomia. Coma verificamos em alguns de nossos casos após a prótese incudo vestibular, notou-se a ausência de funcionamento da mesma face a fixação da cabeça do martelo.

Retirou-se a prótese e se fêz a técnica adequada para o caso. O diagnóstico, portanto é sempre cirúrgico e a orientação deve ser tomada no momento da cirurgia.

A orientação reconstrutiva da cadeia ossicular varia segundo a fixação ou não da platina estapedial. Quando a platina estiver fixa retira-se o estribo como na cirurgia da otoesclerose, e a bigorna. Após se mede a distância entre o colo do martelo e o vestíbulo (de 5,5 a 6,5 mm) faz-se a prótese segundo a técnica de Sheehy7. Coloca-se a prótese no lugar e sòmente após esta manobra retira-se a cabeça com o maleótono. A colocação da prótese após a retirada da cabeça do martelo é o indicado afim de manter o martelo fixado e favorece a manobra um pouco dificultosa.

Quando a platina estiver móvel, desarticula-se a bigorna do estribo e do martelo, realiza-se a maleotomia e inte-põe-se a bigorna entre o cabo do martelo e o estribo, tendo o cuidado especial para não produzir alterações na platina.

O resultado audiométrico foi excelente em quatro casos e nos outros dois não houve melhora auditiva apreciável.

A fixação da cabeça do martelo, é uma sindrome de fixação ossicular e ocasiona disacusia de condução progressiva e na maioria das vêzes é concomitante com otoesclerose.

Resumo e Conclusões

Estudamos 6 pacientes com fixação da cabeça do martelo, e que foram submetidos a cirurgia com diagnóstico de otoesclerose. O diagnóstico exato sómente foi realizado no momento da cirurgia. A reconstrução é realizada segundo exista fixação da platina ou não. No caso da fixação da platina retira-se o estribo, bigorna e cabeça do martelo com malcótomo e coloca-se uma prótese maleo vestibular. Quando a platina estiver móvel retira-se a bigorna e a cabeça do martelo, após repõe-se a bigorna entre o cabo do martelo e o estribo.
Nos nossos casos o resultado audiométrico foi bom.

Summary and conclusions the fixed malleus head

We have studied 6 patients with fixed malleus head, who underwent surgery with the diagnosis of otosclerosis. The correct diagnosis was made only wrem the operation was performed. The reconstruction of the chain was done according to the fixaton of the stapes footplate. In the cases where the footplate was fixed, we removed the stapes, incus and malleus head with a malleus nipper and a prosthesis was placed from the malleus handle to the oval window. (Incus replacement prosthesis) When the footplate was not fixed we removed the incus and the malleus read interposed the incus between the malleus head and the stapes.
In our cases the audiometric results were very good.

Bibliografia

1. Guolford, F. R. - Personal Experience with the Shea oval window vein graft Technique. Arch. Laryngology 71:484-503, 1961.
2. Sheehy, J. L. e. House, W. F. - Tympanoesclerosis. Arch. Otolaryng. 76:151-157, 1962.
3. Goodhill, V. - The fixed malleus syndrome, Surgical and Audiological consideration - Trans. Amer. Acad. Ofthal. Otolaryng. 70: 370-380, 1966.
4. Goodhil1, P. - Pseudo-otoselerosis. Laryngoscope 70:722-757, 1960.
5. Gowell, W. P. - The ossieles in otosclerosis. Acta Otolaryng. 28.263, 1940.
6. Powers, W. H. - J. Sheehy e H. P. House - The fixed malleus head. Arch. Otolaryugol. 85:73-77, 1967.
7. Sheehy, J. L. - Stapedectomy with incus replacement prosthesis. Laryngoscopo 76: 1165-1180, 1966.

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1 Médicos otologistas do Instituto de Otologia - Pôrto Alegre
2 Médicos residentes do Instituto de Otologia - Pôrto Alegre