Drenagem de Fluido da Orelha Média

E. Bortnick, G. O. Proud, F. R. Kircóner, (Arch. Otoloryng. 80:297, 1964)

Introdução

A trompa de Eustáquio tem duas importantes funções: 1.º) Iguala a pressão da orelha média com o meio ambiente porque é uma conecção entre êste espaço e a nasofaringe. 2.°) Serve como via de drenagem para coleções fluídas em certas condições patológicas da mastóide e espaços aéreos timpânicos. Êste trabalho estuda principalmente a última função e mais especialmente a maneira de drenagem do fluido da orelha média quando a membrana do tímpano está, intata. Observações tem proposto que o fluido pode formar-se na orelha média por 3 vias: por transudação plasmática dos vasos submucosos porque a pressão reduz-se com a abertura da cavidade da orelha média; por exsudação e transudação da mucosa inflamada por secreção ativa elos elementos glandulares. A obstrução parcial ou completa da tuba de Eustáquio, secundariamente a tumores ou doença inflamatória do sistema respiratório causa estase do ar no espaço da orelha média. O oxigênio é reabsorvido através do plexo capilar submucoso diminuindo gradativamente a pressão na caixa do tímpano. Esta pressão deverá ser de 35 mm Hg; uma pressão abaixo desta cifra causa transudação do plasma para a orelha média. Alguns autores verificaram que no curso de otites médias serosas ou agudas as quais seguem doenças respiratórias são devido a transudação e exsudação plasmática e outros elementos sanguíneos, através de capilares dilatados e da submucosa edemaciada ou inflamada. Comprovou-se por alguns que a secreção ativa da orelha média e da mucosa mastóidea participam em pequena parte na formação da secreção da orelha média. Friedmann e Sentúria contudo, tem mostrado que em alguns casos de otite média e otite serosa provocadas experimentalmente em cães, o epitélio cubóide normalmente existente na mastóide o espaços da orelha média tem, capacidade em se transformar em epitélio glandular. Muito recentemente. Bendelt, demonstrou, histopatològicamente, que o epitélio secretor com estruturas glandulares estava presente em 23% do 75 pacientes os quais tiveram otite média serosa aguda ou crônica. Na maioria dos casos de otite média serosa associada com doença de vias respiratórias superiores, transitòriamente, obstrui-se a trompa de Eustáquio acompanhando condições para que a doença se processe, mas pode ou não pode existir a requerida pressão baixa necessária para causar a transudação de plasma para a orelha média. Em estágios crônicos de doenças, a inflamação contínua da orelha média permanece exsudando plasma e elementos celulares e deve, por adição, começar secretor muco dos elementos glandulares metaplásicos. Com a membrana timpânica intata há, duas possíveis vias de saída do fluido da orelha média: por reabsorção através dos vasos sanguíneos dilatados da submucosa ou através a trompa de Eustáquio. Muitos autores pensam que a drenagem de fluido dá-se principalmente pela última via e que a reabsorção executa uma pequena parte. Em todo o caso a mucosa da orelha média está apta para reabsorver fluídos que não foram considerados nesta discussão.

Método: Uma série de experiências foram realizadas na tentativa de definir as condições necessárias para o esvaziamento do fluído dos espaços da orelha média. A primeira experiência envolveu o uso de modelos plásticos de mastóide, orelha e tuba de Eustáquio. No último experimento foram feitas aberturas na mastóide, e na orelha média em cães vivos e primeiramente verificou-se o resultado na primeira série de experimentos. Uma seringa plástica de 2,5 ml. foi modificada para representar o conjunto mastóide, orelha média e tuba do Eustáquio (Fig. 1) Um orifício de 1 cm. foi perfurado no cilindro da seringa, próximo da ponta, e um pedaço fino de borracha foi firmemente esticado sôbre êste orifício. Êste objetivo foi para conseguir uma fina e elástica membrana timpânica imperfurada. A abertura na ponta da seringa foi ampliada, como na mastóide sendo perfurada até atingir um diâmetro de 2,5 mm. aproximadamente o diâmetro da porção estreitada da tuba de Eustáquio. Um catéter French n.° 12 no interior do orifício com 2,5 mm, de diâmetro foi prêso em cima da seringa. Uma borracha foi usada para selar a orifício da seringa. Uma ou duas agulhas podem fácilmente passar através desta borracha, com propósito de colocar ou estrair o ar. Usando modêlo semelhante uma série de aspectos anatômicos e fisiológicos da orelha humana não podem ser reproduzidos. Isto é, a ação ciliar da tuba de Eustáquio; abertura e fechamento intermitente do tubo membranoso pelo músculo tensor do véu do palato; o labirinto das células aéreas da mastóide, epitímpano, hipotímpano e porção óssea do tubo; e a pequena e delicada, margem da membrana mucosa que aparece em tôda parte do espaço da orelha média mas que são especialmente numerosos no epitímpano. A concepção física da saída do fluído de uma cavidade fechada através da tuba foi conservada.





Experiência 1 - Secreção na orelha média em presença de tuba de Eustáquio permeável. Uma agulha foi colocada através da borracha que fedia o orifício do modêlo e foi gotejada água, lentamente, no interior da cavidade tímpano-mastóido simulada. Quando a água, alcançou o nível do tímpano e da, tuba, gradativamente transbordou pela margem e gotejou através da borracha no extremo da tuba. A água que permaneceu acima do nível da tuba sai de qualquer maneira, não ficando na cavidade. Fig. 2 é um diagrama desta experiência que possibilita uma analogia com uma situação patológica. Notar-se-á que a porção óssea; da tuba de Eustáquio está na porção interior é superior e permite maior teúunulo de fluido na cavidade do que se ela estivesse localizado na porção inferior.
Experiência 2 - Fechamento precoce, momentâneo, da trompa do Eustáquio.

Nesta experiência a borracha da tuba de Eustáquio foi fechada e a uma das três vias juntou-se uma agulha na extremidade do modêlo. A seringa foi ligada por um orifício com o propósito de retirar ar do modêlo, assim criando uma diminuição de pressão no sistema. Uma segunda seringa, contendo água, foi adaptada ao mecanismo da saída, e quando a trompa era aberta o fluído saía precocemente do modêlo tornando-o um vácuo parcial. Quando o "clamp" foi removido da trompa do Eustáquio e o sistema completamente fechado, o fluído não era drenado para fora da cavidade experimental da orelha média. A fig. 3 mostra a experiência que é comparado ao estado patológico. Esta experiência provàvelmente assemelha-se mais restritamente, a seqüência de fatos os quais retém a secreção da otite média aguda, associada com edema transitório da tuba de Eustáquio.





Experiência 3 - Miringotomia. Esta, experiência, é a mesma que a n.° 2, mas foi seguida por miringotomia. A incisão é realizada acima ou atrás do fluído, todo o líquido drena da cavidade. Situação análoga existe no ser humano, notando-se que é necessário a sucção através da miringotomia para o fluído escorrer por debaixo da incisão. (fig. 4)





Experiência 4 - Fluído na mastóide e cavidade timpânica de cães normais. Dois cães foram usados e após anestesia endovenosa com Pentotal suas membranas timpânicas foram examinadas. Verificou-se a não existência de doença; a bula foi exposta de ambos os lados e 0,5 - 1,0 ml. de solução diluida de fluoroceína foi injetada lentamente através de uma agulha n.º 25 dentro de um pequeno orifício o qual foi feito em cada bula. Os orifícios foram fechados assim que se introduziu o líquido. No cão, a bula tem continuação com a cavidade timpânica, e o fluído injetado pode correr fàilmente de uma cavidade para outra. Os cães foram posicionados durante 20-30 minutos de tal maneira que a nasofaringe ficasse mais baixa que a orelha média e cavidade mastóide. Os cães foram também submetidos à injeção de sal após colocá-lo na língua e se os fez latir. A nasofaringe de cada cão foi então examinada com lâmpadas de raios ultra-violeta. Notou-se que uma pequena parte da solução diluída de fluoroceína foi observada na nasofaringe. Na presente experiência não havia fluoroceína após 30 min. indicando que o fluído não havia drenado através da tuba de Eustáquio, clinicamente normal enquanto a membrana timpânica estava intata.

INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS

Duas conclusões são evidentes nas experiências acima. A primeira é a que o fluído pode persistir na mastóide e nos espaços da orelha média com ou sem uma obstrução associada da tuba de Eustáquio. A segunda concepção é a que, para o fluído drenar através de uma tuba de Eustáquio permeável a pressão abaixo ou acima da coluna de fluído tem que ser igualada na porção final do tubo nasofaríngico. Em pacientes com otite média serosa de longa duração os quais conseguem manobra de Valsalva e Toynboe, formam-se bolhas de ar que são vistas, movendo-se sôbre o fluído administrado, demonstrando assim que a tuba de Eustáquio está permeável. A permeabilidade da tuba pode ser tratada com o uso de floroceína que se injeta transtimpânicamente. Wellin demonstrou a permeabilidade da tuba, de Eustáquio usando meios radiopacos em 22 de 30 pacientes com otite média. Senturia, em sua produção experimental de otite média serosa em cães, demonstrou estarem histológicamente normais as tubas de Eustáquio, apesar da presença de fluído em suas orelhas médias. Embora a obstrução da tuba de Eustáquio possa ser associada inicialmente em casos de otites médias serosas, ela é alterada sòmente em fases agudas. Após estas considerações, o fluído administrado pode permanecer na orelha média por um período ide tempo, indefinido, O segundo conceito é mais simples sendo um princípio básico da física aplicado para a fisiologia do fluído que permanece na orelha média. Um fluído de baixa viscosidade quando passar através de um tubo (tuba de Eustáquio) a pressão que atuará sôbre a superfície externa do fluído deve ser maior ou igual que a pressão que atua na porção interna do líquido. Durante a experiência foi notado que o fluído era retido no modêlo plástico e nos cães com cavidade tímpano-mastóidea apesar, de a tuba de Eustáquio estar normalmente permeável. Êste fenômeno ocorre porque a pressão atmosférica atuante sôbre a superfície do fluído é tão grande quanto a pressão atuante abaixo da superfície do fluído no meio dos espaços da orelha média. Se uma pequena abertura foi feita na membrana timpânica intata, abaixo do fluído, a pressão a qual estava igualada na coluna fluída, devido à gravidade, sai através da abertura. Em certos casos de otite média serosa crônica, as quais são refratários, todos os métodos terapêuticos, tem sido observado que os sintomas desaparecem com a abertura do espaço da orelha média, mas ocorre mais ràpidamente se com a incisão da miringotomia fôr colocado um dreno de polietileno. Um tubo de polietileno ou trompa de Eustáquio serve como canal para a saída do fluído destas cavidades. Verificamos portanto que serve como local para drenagem e para equilibrar com a pressão atmosférica a coluna de fluído. O fluído não drena da orelha média através da abertura da tuba de Eustáquio exceto se houver uma abertura no sistema, no mesmo nível do fluído.

(Resumo e tradução do Dr. Luiz Alberto Osonwski, médico residente do Departamento de Otorrinolaringologia e Oftalmologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul).

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Teste seus conhecimentos

Os seguintes enunciados deverão ser marcados C (certo) ou E (errado):

1 - O espaço de Reinke fica situado entre as faixas ventriculares.
2 - A cartilagem corniculada se articula com a aritenóide.
3 - O músculo cricoaritenóideo posterior é o único a.ductor das cordas vocais.
4 - Cada corda vocal é servida por ambas vias linfáticas contrahomolaterais.
5 - O nervo laríngico superior é apenas sensitivo do laringe.
6 - O seio do Morgagni fica na parede lateral do nasofaringe.
7 - Epitélio ciliado cobre as cardas vocais do recém nascido.
8 - O trajeto mais curto do nervo recurrente direito faz com que êle seja mais susceptível a lesões que o esquerdo.
9 - O tecido submucoso da região subglótiea se torna mais firme após a idade de 2 anos.
10 - O nervo recurrente-inerva todos os músculos intrínsicos do laringe.
11 - As glândulas retrofaringeais de Henle diminuem de tamanho e em número após a idade de 2 anos.
12 - A persistência do seio servical de His pode causar cisto do conduto tiroglosso.
13 - A língua recebo inervação de 5 nervos cranianos diferentes.
14 - A circulação arterial da amígdala é derivada de ambos sistemas carotidianos (carótida interna e carótida externa).
15 - O coxim de Passavant forra a articulação temporo-mandibular.
16 - O número de cartuchos nasais no feto é maior de que no adulto.
17 - O seio frontal é o único seio com veia emissaria escoando intro-cranialmente.
18 - A amígdala de Gerlach fica situada na base da língua.
19 - O espaço de Boyer, devido a sua posição, é uma localização provável de extensão precoce de carcinomatose da epiglote.
20 - O triângulo de Lesger é formado pelas barrigas superior e inferior do músculo omohioide.
21 - Atrofiado coxim gorduroso de Ostinan em doentes caquéticos pode produzir autofonia.
22 - O espaço lingual superficial fica situado entro os músculos milohioide e genióide.
23 - A traquéa é composta de 8-10 barras cartilaginosas em forma de C embutidas nas paredes
24 - As artérias da traquéa se originam principalmente na artéria mamaria externa.
25 - A artéria pulmonar esquerda cruza por traz do bronquio esquerdo.
26 - O diâmetro do bronquio direito é aproximadamente 25% maior do que o do bronquio principal esquerdo.
27 - O segmento basal mediano do lobo bronquial inferior esquerdo se projeta da parede posterior.
28 - O bronquio principal esquerdo tem 9 mm de comprimento.
29 - A inervação da árvore traqueobronquial se origina principalmente do vago e do simpático, através do plexus pulmonar.
30 - A artéria etmoidal inferior se destaca diretamente da artéria oftalmila
31 - A artéria esfenopalatina cruza diretamente por baixo de óstio esfenoidal.
32 - A margem anterior do septo ósseo entre os seios esfenoidais fica sempre na linha mediana.
33 - Os têrmos "infundibulum" e "hiatus-semilunaris" são sinônimos.
34 - O septo do Kerner é a parede que separa a parte da mastóide derivada da parto escamosa da porção derivada da parte petrosa.
35 - O ligamento incudal posterior o os ligamentos maleolares anteriores formam os "ligamentos axiais" da cadeia ossicular.
36 - O nervo "chorda tympani" deixa o ouvido médio via fissura Glasoriana.
37 - O sulco timpanico é um anel completo onde as fibras radiais do tímpano são ancoradas.
38 - As artérias auriculares profundas entram na parte profunda do meato auditivo através perfurações no assoalho ósseo.
39 - A faixa vascular de vou Trocltsclh contém artérias derivadas da artéria temporal superficial.
40 - O limite superior do "sinus tympani" é o "subiculum promontorii"; o seu limite inferior é o "ponticulus".
41 - O músculo estapédio fica dentro da eminência piramidal.
42 - O canal de Rosental contém o ganglio vestibular.
43 - A membrana basilar separa completamente a rampa timpânica da rampa vestibular no helicotrema.
44 - O foramen singular transmite nervos para a ampóla dos canais semicirculares posterior e superior.
45 - A membrana basilar é mais curta na circunvolução basal do que na apical.
46 - A artéria auditiva interna se anastomosa com filamentos do plexo timpânico.
47 - O século e a cóclea são filogenèticamente mais velhos do que o utrículo e os canais semicirculares.

Para cada das seguintes questões, escolha a resposta mais adequada:

48 - O ponto de referência na superfície lateral do ôsso temporal que serve de guia para o acesso do antro numa ma-stoidectomia é
a - o nó de Rivino; b - a espinha suprameatal de Henle; c - a linha temporal; d - a sutura timpanoescamaso.

49 - A inervação sensória do canal auditivo externo inclui ramos dos
a - nervos cranianos V, X e nervos cervicais 2 e 3; b - nervos cranianos VIII e X ; b - nervo craniano V e cervicais 2 e 3; c - nervos cranianos V, VIII e X.

50 - O canal auditivo externo do recém-nascido
a - é formado completamente; b - tom uma porção óssea e uma cartilaginosa; c - tem apenas uma porção óssea; d - tem apenas uma porção cartilaginosa.

51 - A "fissula ante fenestram"
a - é uma área óssea imediatamente anterior a janela oval; b - é uma área avascularizada anterior à janela oval; c - é uma prolongação do labirinto endolinfático; d - é freqüentemente a localização de formação de nôvo ôsso vascularizado.

52 - A calibração da cánula para o seio esfenoidal é baseada no fato de que o óstio esfenoidal fica invariàvelmente a não mais de
a - 6 cm da abertura anterior da narina; b - 8 cms da mesma; c - 10 em: d - 12 em.

53 - Dor na articulação temporomandibular é por intermédio do nervo
a - maeolar inferior; b - lingual; c - mental; d - auriculo temporal.

54 - O desenvolvimento da arcada palatina
a - é dos processos premaxilares medianos e dos dois processos maxilares laterais; b - é dos processos premaxilares anteriores; maxilares medianos e uvulares posteriores; c - inclui uma àrea central derivada da margem inferior do septo nasal; d - é primàriamente, da membrana buconasal.

55 - Drenagem cirúrgica da angina de Ludwig pode requerer drenagem externa, intra-oral ou ambas, devido ao músculo.
a - milohioide; b - geniohioide; c - genioglosso; d - bucinador; e - digastrico

56 - Cistos branqueais (ou cistos laterais) do pescoço
a - podem representar um vestígio do seio cervical de His; b - geralmente se abrem no bordo posterior do músculo esternomastóide; c - podem se abrir externamente ou internamente, mas não de ambos os modos; d - resultam da persistência de arcos faringeais.

57 - O comprimento do esófago adulto, em cms é
a - 15 à 20; 1) - 20 à 25; c - 25 à 30; d - 30 à 35.

Nas seguintes questões, cada enunciado numerado deverá ser consorciado com o enunciado designado por letra. Cada escolha pode ser usada apenas uma vez.

a - martelo; b - bigorna; e - estribo.

58 - Ligamentos posterior e anterior.
59 - Apenas um ligamento.

60 - Ligamentos anterior, superior e lateral
a - bôlsa d.e voa Trolstch; b - espaço de Prussak; c - chorda tympani.

61 - Fica na margem livre da dobra maleolar posterior.
62 - Fica entre o pescoço do martelo na parte mediana e a parte flácida lateralmente.

63 - Fica entre a dobra maleolar (anterior ou posterior) o a membrana timpânica.
a - parede anterior da cavidade timpânica; b - assoalho da cavidade timpânica; c - parede posterior da cavidade timpânica; d - teto da cavidade timpânica.

64 - Eminência piramidal.
65 - Tegmen tympani.
66 - Canal do tensor tympani.

67 - Veia jugular
a - fecha a mandíbula; b - abre a mandíbula; e - protrusão da mandíbula; d - movimento triturador lateral da mandíbula.

68 - Músculo pterigoide externo.
69 - Músculo masseter
70 - Músculo pterigoide interno alternado.

71 - Músculo geniohioide.
a - do nervo maxilar; b - do nervo grande superficial petrosal; c - do nervo petrosal profundo.

72 - Raiz motora (secretôra) do ganglio esfenopalatino.
73 - Raiz sensitiva do ganglio esfenopalatino.

74 - Raiz simpática do ganglio esfenopalatino
a - bôlsa de Rathke; b - doença de Thoruwaldt; c - linha de Passavant.

75 - Cisto nasofaringeano.
76 - Lobo anterior da hipofise.

77 - Dobra transversa da parede faringeal posterior
a - músculo glosopalatino; b - músculo faringopalatino; c - constrietor superior do faringe.

78 - Pilar anterior da amígdala.
79 - Leito da amígdala.
80 - Pilar posterior da amigdala.

Responda o seguinte grupo de perguntas usando a seguinte chave:
a - si apenas a fôr correto;
b - si apenas b fôr correto;
c - si ambos a e b forem corretos;
d - si nenhum dos dois fôr correto.

81 - No desenvolvimento embriológico do ouvido
a - o ouvido interno alcança o tamanho adulto no 4.° ou 5.0 mês do gestação
b - o ossículo retém ôsso endocondral primitivo na fase adulta.

82 - As células ciliadas do órgão de Corti
a - são aproximadamente de número igual a das fibras periféricas do nervo cóclea que se destacam dali;
b - são relacionadas com as fibras periféricas do nervo coclear numa proporção direta de um para um.

83 - A cóclea óssea
a - tem um eixo central, o modiolo, da qual se projeta uma lâmina espiral óssea
b - se assemelha a um caracol contendo 3 voltas e meia.

84 - A membrana de Shrapnell
a - é caracterizada por escassez de fibras de tecido conectivo circular que são abundantes no resto da membrana timpânica;
b - apresenta uma deficiência na porção, timpânica anular do temporal.

85 - A pneumatização do ôsso temporal
a - é mais ativa durante a adolescência; b - é aproximadamente simétrica ausência de infecção.

86 - O segmento vestibular do labirinto
a - se desenvolve após o segmento coclear; b - é mais sujeito a anomalias de desenvolvimento do que o segmento coclear

87 - O ganglio esfenopalatino
a - fica localizado na fossa pterigopalatina; b - é acessível a anestesia tópico um pouco para traz e para cima da extremidade posterior do cartucho médio.

88 - O óstio do seio maxilar
a - pode ser explorado com sucesso com uma cânula em apenas 35% dos doentes devido a estrutura anatômica do meato médio; b - não pode ser explorado com uma cânula em 25% dos doentes porque fica situado por traz duma parede alta curvada.

89 - O esôfago
a - se extende do nível da 6.ª vértebra cervical ao nível da 10.ª vértebra torácica; b - se curva um pouco para traz quando atravessa o diagrama.

No seguinte grupo de perguntas são dados dois enunciados designados por letras seguido de uma lista de enunciados designados por números. Responda usando a seguinte chave:

a - si o enunciado fôr associado com a apenas;
b - si o enunciado fôr associado com b apenas;
c - si o enunciado fôr associado com a e b;
d - si o enunciado não fôr associado nem com a ou b.

a - derivado do endoderma; b - derivado do endoderma.

90 - Ouvido médio.
91 - Ouvido interno.
92 - Glândula tireóide.
93 - Seio cervical de His
a - divisão coclear do nervo craniano VIII; b - divisão vestibular do nervo craniano VIII.

94 - Ganglio de Scarpa.
95 - Ganglio espiral.
96 - Canal auditivo interno.
97 - Termina em 3 núcleos.
98 - Celulas ganglionicas bipolares
a - ganglio esfenopalatino; b - ganglio ótico.

99 - Associada anatômicamente com um ramo do nervo trigemino.
100 - Suspenso do nervo lingual.
101 - Parasimpatico.
102 - Raiz é o nervo petrosal superficial menor.
103 - Raiz é o nervo petrosal superficial maior.

Responda as seguintes perguntas usando a seguinte chave:

a - si o enunciado e a razão são corretos e relacionados como causa e efeito;
b - si o enunciado e a razão são corretos mas não relacionados;
c - si o enunciado é correto mas a razão é errada;
d - si o enunciado é errado e a razão é correta;
e - si o enunciado e a razão são errados.

104 - Irritação do canal auditivo externo pode causar tosse PORQUE existe um reflexo mediado pelo ramo auricular do nervo vago.
105 - A cápsula ótica difere dos outros ossos PORQUE existe no adulto como asso periosteal.
106 - O nervo facial é localizado mais superficialmente nos primeiros anos de vida PORQUE o processo mastoidiano não está ainda desenvolvido.
107 - Infecções ascendentes do nasofaringe para a cavidade timpanica são relativamente mais freqüentes em crianças do que em adultos PORQUE a trompa de eustaquio em crianças é mais curta, relativamente mais larga e mais horizontal.
108 - Defeitos congênitos do crânio e da cápsula ótica são mais freqüentes do que os da face e das mandíbulas PORQUE uma regra geral em embriologia é que desenvolvimentos recentes são mais susceptíveis a anomalias do que desenvolvimentos antigos.
109 - Na paralisia completa por lesão do nervo facial a pálpebra superior poderá apresentar movimento PORQUE o músculo elevador da pálpebra é inervado pelo nervo trigemino.
110 - Ligação da carótida externa poderá não dar resultados satisfatórios no tratamento da epistaxe PORQUE a artéria esfenopalatina é um ramo da artéria maxilar interna.
111 - Obstrução da veia portal devida a doença hepática pode resultar em hematêmese PORQUE existem comunicações entre as veias gástricas do sistema portal e veias esofageauas do sistema canal.

Nas seguintes perguntas, tôdas as respostas indicadas por letras são corretas com a exceção de uma. Identifique a resposta errada:

112 - As células aéreas do ôsso temporal incluem o grupo
a - retrofacial; b - promontório; c - hipotimpânica; d - petrosal; e - sublabidintina.

113 - A circulação arterial da fossa nasal inclue
a - o ramo etmoidal anterior da oftalmica; b - o ramo esfenopalatino da maxilar interna; e - o ramo etmoidal posterior da oftalmica; d - o ramo ascendente da palatina, da maxilar externa; e - ramos do ramo superior da labial, dá, maxilar externa.

114 - Estruturas que atravessam o seio cavernoso incluem
a - nervo oculomotor; b - nervo troclear; c - nervo abducens; d - nervo ótico; e - nervo maxilar.

115 - A circulação arterial da amigdala inclue
a - o ramo ascendente faringeal da carótida externa; b - o ramo descendente, palatino da artéria maxilar interna; c - o ramo alveolar postero-superior da artéria maxilar interna; d - os ramos linguais dorsais da artéria lingual; e - o ramo palatino ascendente da artéria maxilar externa.

116 - O plexo faringeal supre as seguintes músculos:
a - tensor do véo palatino; b - elevador do véo palatino; c - glossopalatino; d - faringopalatino; e - músculo da úvula.

117 - Estruturas que geralmente são preservadas num esvasiamento radical do pescoço (radical neck dissection), incluem
a - o vago; b - a veia jugular; c - o nervo frénico; d - o nervo hipoglosso; e - a earotida externa.

Nas seguintes perguntas, escolha o enunciado designado por letra que melhor se consorcia com o designado por número. Cada letra pode ser usada mais de uma vez.

a - foramen oval; b - foramen espinhoso; c - foramen jugular.

118 - Vasos meningeais medianos.
119 - Nervo glossofaringeal.
120 - Nervo mandibular.
121 - Artéria meningeal acessória.
122 - Seio petrosal inferior.
123 - Vago.

a - nervo oculomotor; b - nervo troelear; c - nervo abducente.

124 - Músculo reto lateral.
125 - Músculo reto mediano.
126 - Músculo obliquo superior.
127 - Músculo reto inferior.
128 - Músculo obliquo inferior.

a - músculos da pálpebra superior; b - músculos do nariz; c - músculos cia bôca.

129 - Risório.
130 - Procero.
131 - Elevador da pálpebra superior.
132 - Zigomfetico.
133 - Mental.

a - derivado do ectorerma ; b - derivado de m?saderma; e - derivado do endoderma.

134 - Auricula.
135 - Labirinto membranoso.
136 - Labirinto ósseo.
137 - Trompa de Eustáquío.
138 - Ossiculo.

a - nervo oculomotor; b - nervo facial; c - nervo glossofaringeal.

139 - Ganglio submaxilar.
140 - Ganglio esfenopalatino.
141 - Ganglio ótico.
142 - Ganglio ciliar.

a - camada que cobre a fascia cervical profunda; b - camada pretraqueal da fascia cervical (camada mediana) ; c - camada prevertebral da fascia cervical.

143 - Forma a bainha carotidiana.
142 - Forma a bainha axilar.
125 - Forma a bainha dos músculos esternocleidomastóide.
146 - Forma o espaço supraesternal de Burns.
147 - Repousa diretamente sôbre o nervo frênico.

a - passa entre os músculos constritores do faringe, superior e mediano; b - passa entre os músculos constritores do faringe, inferior e mediano; c - passa entre o músculo constritor inferior do faringe e o esofago.

148 - Artéria laringeal superior.
149 - Nervo laringeal recurrente.
150 - Nervo glossofaringeal.
151 - Nervo laringeal interno.
152- Músculo estilofaringeo.

Nas seguintes perguntas, designe a letra de um dos 3 enunciados da esquerda que se relaciona com 4 dos 5 designados por número, da direita. Designe também o número do enunciado da direita que não tem relação com os da esquerda.

153a - derivados do endoderma;
b - derivado do ectoderma;
c - derivado do mesoderma.
1 - cisto branquial
2 - cisto tiroglosso
3 - higroma cistico
4 - cisto bronquiogenico
5 - cisto heterotopico esofageano

Resposta a 3

154 - a - perilinfa;
b - endolinfa;
c - fluido espinhal.
1 utriculo
2 saco endolinfatico
3 Báculo
4 conduto coclear
5 rampa timpanica

155 - a - músculos oculares;
b - núcleos cocleares;
c - núcleos vestibulares.
1 lateral
2 superior
3 descendente
4 dorsal
5 mediano

156 - a - doença de Thornwaldt;
b - sistema reticuloendotelial;
c - anel de Waldeyer.
1 - amígdala lingual
2 - amígdalas palatinas
3 - bossa amigdaliana
4 - adenoides
5 - faxas linfoides laterais faringeanas

157 - a plexo faringeano;
b - nervo hipoglosso;
c - nervo espinhal acessório.
1 - glossopalatino
2 - estiloglosso
3 - ioglosso
4 - tiroihioide
5 - músculos intrinsicos da língua

158 - a - nervo laringeal superior;
b - nervo laringeal recurrente;
c - nervo vago.
1 - tiroarítenoide
2 - cricoaritenoide posterior
3 - crie oaritcnoide lateral
4 - cricotiroide
5 - aritenoideano

159 - a - ganglio parasimpatético;
b - ganglio simpático;
c - ganglio motor.
1 - esfenopalatino
2 - geniculado
3 - ótico
4 - submaxilar
5 - ciliar

160 - a - primeiro arco branquial;
b - primeira bôlsa faringeal;
c - segundo arco branquial.
1 - martelo
2 - bigorna
3 - estribo
4 - cartilagem de Meckel
5 - mandíbula

Responda as seguintes perguntas, usando a seguinte chave:

a - si a fôr maior em magnitude ou freqüência do que b;
b - si b fôr maior em magnitude ou freqüência do que a;
c - si a e b forem aproximadamente iguais.

161 - O comprimento do canal auditivo externo medido do meáto externo ao tímpano
a - na parede antero-inferíor do canal; b - na parede postero-superior do canal.

162 - O número de estruturas oue se comunicam diretamente com o
a - saculo; b - utriculo.

163 - A parte da trompa de Eustaquio com
a - uma parede óssea; b - uma parede cartilaginosa.

164 - Drenagem do seio frontal para o nariz
a - através do nicho frontal anterior para o infundíbulo; b - pelo infundíbulo.

165 - A parte da língua recebendo inervação sensoria do
a - nervo lingual; b - nervo glossofaringeano.

166 - A freqüência com que o nervo espinhal acessório passa
a - anterior a jugular interna; b - posterior a jugular interna.

167 - O curso do nervo recurrente laringeal.
a - -na direita; b - na esquerda.

168 - O ângulo em que
a - o bronquio esquerdo principal deixa a traquéa; b - o bronquio direito principal deixa a traquéa.

Perguntas Variadas:

169 - Qual dos seguintes músculos não é depressor do ôsso hioide:
a - omohioide; b - esternohioide; e - digastrico; d - esternotiroide; e - tirohioide.

170 - A inervação do laringe é derivada do vago (X) por intermédio dos ramos laringeais recurrente e superior. Ambos são nervos mistos; o superior supre o músculo cricotiroide e sensação ao laringe acima das dobras vocais. O recurrente supre todos os músculos internos e sensação ao laringe abaixo das cordas vocais:
a - as distribuições sensoriais dos nervos estão invertidas; b - as distribuições motoras dos nervos estão invertidas; c - todos os enunciados são errados; d - todos os enunciados são corretos; o - os enunciados não tem significado anatômico.

171 - Qual das seguintes veias é uma tributária da veia temporal superficial:
a - articular da articulação temporomandibular; b - jugular anterior; c - facial; d - obliqua; e - occipital.

172 - O nervo maxilar ou 3.º, divisão do trigemio (V), começa no gânglio semilunar e é sensitivo e motor. É distribuído sôbre o processo maxilar. Dentro, do crânio, êle passa sôbre a margem infero-lateral do seio cavernoso
a - todos os enunciados supracitados são incorretos; b - todos os enunciados supracitados são corretos; c - os enunciados supracitados são corretos com exceção da origem e função do nervo; d - os enunciados supracitados são corretos com exceção da função do nervo; e - os enunciados são corretos com exceção da origem do nervo.

173 - Fibras simpáticas são contidas nos seguintes nervos cranianos:
a - III, VII, IX, X, XI; b - 11, III, VII, IX, X; c - II, III, VII, IX, XI; d - III, VI, IX, X; e - III, VII, X, XII.

174 - O triângulo cervical posterior é limitado por
A - o esterno-cleido-mastóideo anteriormente, trapézio posteriormente, têrço anterior da clavícula inferiormente; B - o esternocleidomastoide posteriormente trapezio anteriormente, têrço médio da clavícula inferiormente; c - o têrço médio da clavícula inferiormente; trapezio anteriormente e elevador da escápula posteriormente; d - o elevador da escápula anteriormente, trapezio posteriormente, têrço médio da clavícula inferiormente; e - o esternocleidomastoide anteriormente, têrço médio da clavícula inferiormente, trapezio posteriormente.

175 - O seguinte grupo de músculos é encontrado no triângulo occipital:
a - esternocleidomastoide, espleniocapitis, trapezio, elevador da escápula, omohioide b - esplenio tapitis, omohioide, deltoide, trapezio, elevador da escápula; c - serrado anterior, omohioide, esplenio capítis, trapezio, romboide maior; d - romboide maior, trapezio, escaleno anterior, esplenio tapitis; e - todos os supracitadas.

176 - O grupo de músculos chamado "suprahioide", inclui
a - digastrico; b - stilohioide; c - geniohioide; d - o grupo citado é completo; e - o grupo citado está incompleto; f - nenhum dos supracitadas é correto.

177 - Um indivíduo sofre uma fratura completa da mandíbula ao nível ido forame mental. O segmento anterior da mandíbula é deprimida pela tração produzida pelos músculos a - digastrico, milohioide e masseter; b - masseter, geniohioide e digastrico; c - digastrico, pterigoide externo e milohioide; d - milohioide, digastrico e geniohioide; e - internal pterigoide, external pterigoide e digastrico.

178 - Qual dos seguintes grupos de artéria é constituído de ramos da carótida externa: a - faringeal ascendente, meningeal média, lingual, tiroideal superior, maxilar interna; b - meningeal média, maxilar interna, lingual, cerebelar anterior; c - tireoidal superior, facial, lingual, temporal superficial; d - todos os supracitados; e - nenhum dos supracitados.

179 - O septo nasal é composto das seguintes estruturas:
a - cartilagem septal mediana, vomer, osso nasal e etmoide; b - vomer, osso nasal, osso lacrimal, cartilagem nasal mediana; c - etmoide, osso lacrimal, Osso nasal, cartilagem septal mediana; d - osso nasal, placa cribiforme, vomer, osso lacrimal, cartilagem septal mediana; e - todos os supracitados entram na composição do septo.

180 - As cavidades nasais recebem sangue arterial por meio da
a - artéria oftálmica; b - artéria maxilar; c - artéria facial; d - nenhuma dos supracitadas; e - por tôdas as supracitadas.

181 - A artéria lingual é o único vaso que supre sangue arterial para a língua. Destaca-se da carótida externa entre a artéria tiróide superior e facial. A sua origem é situada ao nível do côrno maior do osso hióide; portanto ela fica de encontro ao músculo constrictor, que a separa da membrana mucosa do faringe:
a - o enunciado supracitado é completamente incorreto; b - o enunciado supracitado é correto; c - o enunciado é correto exceto a parte da relação da artéria com os órgãos; d - o enunciado é correto exceto a origem da artéria; e - o enunciado é correto exceto o nível de origem.

182 - As veias auricular anterior, facial transversa e parótidas se escoam na
a - temporal mediana; b - veia cava superior; c - temporal superficial; d - veia subclavia esquerda; e - veia subclava direita.

183 - Qual das seguintes artérias cruza o masseter entre o zigoma. e o canal da glândula parótida (canal de Stensen):
a - lingual; b - facial transversa; c - occipital; d - maxilar; e, - tôdas as supracitadas.

184 - O seio sagital superior se comunica com cada veia temporal superficial por intermédio de
a - uma veia diplóica; b - um seio cavernoso; c - um divertículo; d - uma veia emissária parietal; e - nenhum dos supracitados.

185 - Um músculo da face que não é inervado pelo nervo facial é:
a - platisma; b - masseter; c - risório; d - zigomático maior; e - zigomático menor.

Responda as seguintes questões, usando a seguinte chave:
a - si 1, 2 e 3 são corretos;
b - si 1 e 3 são corretos;
c - si 2 e 4 são corretos;
d - si apenas 4 fôr correto;
e - si tôdas respostas fôrem corretas;
f - si outra combinação não citada fôr correta.

186 - Quais das seguintes estruturas ficam dentro da glândula parótida:
1 - artéria lingual; 2 - nervo facial; 3 - nervo hipoglosso; 4 -1 carótida externa; 5 - artéria occipital.

187 - A parede labiríntica ou mediana do ouvido médio apresenta
1 - o promontório; 2 - a janela oval; 3 - a janela redonda; 4 - o umbo; 5 - martelo.

188 - Quais dos seguintes músculos são associados com o nariz:
1 - procero; 2 - compressor da narina; 3 - levator labii superioris alaequae nasi; 4 - dilatador da narina; 5 - depressor do septo nasal.

189 - Elevação da mandíbula é oposta por todos os seguintes, exceto
1 - á barriga anterior do digástrico; 2 - milohióide; 3 - geniohióide; 4 - pyatisma; 5 pterigóide interno.

190 - Em relação a trompa de Eustaquia: quais dos seguintes enunciados é correto:
1 - a trompa de Eustaquio é completamente cartilaginosa; 2 - é completamente fibrosa; 3 - é completamente óssea; 4 - a primeira parte é óssea e a parte faringeal é cartilaginosa; 5 - a primeira parte é óssea e a faringeal é fibro-muscular.

191 - Tôdas as seguintes estruturas passam através do foramen oval, exceto
1 - a 3.a divisão do trigêmio; 2 - o nervo vidiano; 3 - uma veia emissária; 4 - uma pequena artéria meningeal; 5 - o nervo vago.

192 - Associado com o esfenóide:
1 - tuberculum sellae; 2 - foramen lacerum; 3 - processo clinóide posterior; 4 - glabela; 5 - clivus.

193 - Os músculos seguintes são inervados pelo facial, exceto
1 - orbicularis oculi; 2 - estilohióide; 3 - mental; 4 - bucinador; 5 - barriga anterior do digástrico.

194 - O plexo timpânico
1 - é derivado do ramo timpânico do vago; 2 - recebe fibras simpáticas do plexo da artéria carótida interna; 3 - supre o músculo tensor tympani; 4 - continua como o músculo petrosal superficial menor.

195 - No desenvolvimento embriológico do labirinto endolinfático
1 - a placa ótica ectoderma se desenvolve numa depressão em cada lado da cabeça, a fossa ótica, e depois num otocisto; 2 - a projeção do sáculo para fora forma os canais semicirculares; 3 - o otocista se divide num canal endolinfático e porção do saco e uma porção utrículo-sacular; 4 - a cóclea é formada pela invaginação do utrículo.

196 - A base anatômica do sindromo de Gradênigo é a proximidade do
1 - ganglio Gasseriano; 2 - da ponta da parte petrosa do osso temporal; 3 - nervo abducens; 4 - nervo troclear.

ANATOMIA E EMBRIOLOGIA

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