Recordemos que o nariz permite respirar, perceber os odores, e que êle tem um papel estético. Seu papel respiratório é, talvez, o mais esquecido, embora seja o mais evidente. Os esportistas são os que mais o notam, pois êles sabem que a respiração nasal é indispensável à realização de suas performances, e que a respiração bucal é uma respiração de socorro aos esforços intensos, mas de duração mais ou menos limitada. Os rinologistas que vêm regularmente êstes pacientes não me contradirão.
Recordemos que a mucosa nasal deve aquecer o ar inspiratório, humidificá-lo e esterilizá-lo.
A mucosa olfativa forra a face interna de uma abóbada que tem a lâmina crivosa como teto. Ela ocupa, portanto, a parte mais alta das fossas nasais. Quando o septo está desviado ou espêsso, êle dificulta a corrente aérea e diminui a excitação das terminações olfativas os cílios olfativos.
"Last but not least", o nariz tem um papel estético primordial no conjunto da harmonia da face. Sem nos lançarmos na filosofia da estética, nós podemos afirmar que se pode não parecer evidente a alguns que o nariz é bonito em si, é indiscutível que um mau nariz torna tôda a face feia e tende a fazer parecer desagradável a pessoa teste fenômeno é muito conhecido dos caricaturistas que dão sempre aos maus um nariz disforme ou desproporcionado.
Nós não descreveremos a anatomia do septo, mas esclareceremos somente alguns pontos especiais a seu respeito. A cartilagem quadrangular é sòlidamente unida às cartilagens laterais, a ponto de formar um todo: Nós voltaremos a falar sôbre isso. A ressecção muito ampla e sobretudo mal localizada no septo, provoca urna queda do dorso do nariz; ninguém ignora isso. Mas, o que muitos ignoram é que esta queda não é habitualmente o resultado da perda de um suporte (como a queda de uma tenda de onde se removeu o mastro), mas freqüentemente, o resultado de uma retração mucosa. É a razão pela qual o sulco em sela não aparece freqüentemente, senão uma ou duas semanas depois. Sòmente as ressecções importantes provocam uma depressão em seja imadiata. Esta retração mucosa após as, ressecções pode,ser evitada por certas técnicas de correção apropriadas, técnicas estas que perderam um pouco de interêsse com a atualização da septoplastia.
Recordemos igualmente que o septo tem um papel capital na harmonização do desenvolvimento da face, empurrando o teto ósseo para cima. A parte mais anterior do vômer, chamada também bico, é formada por um pico ósseo, o osso sub-vomeriano; pré-vomeriano ou ainda pré-maxilar. Êste osso está unido ao vômer e à espinha nasal anterior no adulto. Êle tem uma importância capital na septoplastia.
A septoplastia consiste em retificar e endireitar o septo. Para se conseguir isto é preciso:
- recolocar o que foi deslocado,
- retirar o excesso; se a ressecção é desaconselhada em princípio, é melhor excisar as partes dobradas ou hipertrofiadas.
Pode-se, atualmente, esquematizar duas vias de acesso:
1. A via direta, cartilaginosa, que continua sendo a via mais clássica. Consiste em atacar a cartilagem quadrangular por sua extremidade caudal, após incisão transfixante septo-columelar ou hemitransfixante sôbre a própria cartilagem. Ela tem a vantagem da simplicidade, mas infelizmente às vêzes traz problemas insolúveis nos casos de pé de septo importante.
2. A via maxilar-prémaxilar. Ela começa por uma incisão hemitransfixante na parte caudal do septo para atingir imediatamente a espinha nasal que serve como ponto de reparo antes de deslizar ao longo das cristas piriformes e abordar os pés do septo ao mesmo tempo por baixo e por cima.
Vamos agora visar as relações do septo com a rinoplastia corretiva.
Nós falamos de rinoplastia corretiva quando nós queremos corrigir a forma defeituosa de um nariz com uma finalidade morfológica e freqüentemente funcional. Nós a dividirmos em rinoplastia redutora, que visa corrigir um deslocamento do esqueleto ósteo-cartilaginoso e rinoplastia estética, onde o fim é únicamente morfológico e os defeitos a corrigir menores.
RELAÇÕES DO SEPTO COM A RINOPLASTIA REDUTORA
I. Redução de fratura recente do nariz
Esta redução se faz freqüentemente com manobras manuais, sem instrumentos. Nós acreditamos que se o septo faz saliências é inútil querer fixá-lo na posição desejada por um ou outro artifício (tamponamento, fios de tração, etc...); é preciso praticar imediatamente a septoplastia por via cruenta.
Freqüentemente tem nos parecido difícil diferenciar, por ocasião de um traumatismo nasal recente, com fratura eventual da pirâmide, uma fratura recente do septo de um desvio antigo. Somente as radiografias em incidência naso-mento-placa e as tomografias com varredura transversal podem, na nossa opinião, dar uma resposta inequívoca nos casos clinicamente duvidosos.
II. Redução de uma fratura nasal consolidada
Não se deve precipitar em reduzir uma fratura recente; é freqüentemente melhor esperar alguns dias para o edema se reabsorver ou uma equimose desaparecer. Tivemos oportunidade de reduzir manualmente uma fratura datando de três meses.
As relações do septo com às fraturas consolidadas são as mesmas que as da rinoplastia estética, que nós faláremos agora.
RELAÇÕES DO SEPTO COM A RINOPLASTIA ESTÉTICA
I. Hipertrofia nasal global.
Deve-se encurtar o septo por ocasião de uma rinoplastia clássica? Êste encurtamento deve ser habitualmente mínimo (um ou dois milímetros) e pecar mais por escassez que por excesso, sobretudo no homem. Alguns não fazem êste encurtamento, exceto nos narizes muito longos, mas fazem cavalgar as cartilagens alares sôbre a cartilagem quadrangular e as cartilagens laterais por um movimento de báscula.
Podemos seccionar a cartilagem septo-lateral (união da cartilagem quadrangular e das cartilagens laterais)? Nós acreditamos que esta secção pode ser feita sem perigo quando o septo não deve ser retificado; ela facilita a colocação adequada do conjunto da pirâmide cartilaginosa. Quando, ao contrário, uma septoplastia ou uma ressecção do septo teve que ser praticada, é desejável deixar ao menos a parte caudal desta união intacta. É bom suturar novamente esta união após sua secção e colocá-la no seu lugar pois seu afastamento poderia ser uma causa de nariz em giba por retração secundária. Uma outra causa de nariz em giba, e ela nos interessa aqui igualmente, é o fato que o septo cartilaginoso se dobra fàcilmente sob o bisturi em lugar de se deixar seccionar, durante a secção da bossa.
O "push down" consiste em substituir a secção da bossa por um afundamento de tôda a pirâmide mobilizada pelas osteotomias, após ter fornecido a possibilidade de recuo ao septo por ressecção de uma faixa ósseo-cartilaginosa ao longo de seu assoalho. É uma técnica especialmente interessante nos casos onde o septo deve de qualquer maneira ser retificado e quando a finalidade da operação é principalmente uma melhora funcional.
II. Desvio lateral do nariz.
O septo está aqui sempre em jôgo. Tôda manobra de correção nasal que não leva em conta o septo está fadada a uma falha mais ou menos distante.
Nos desvios ósseos deve-se fazer uma septoplastia nos casos onde o septo não seguiu o endireitamento da pirâmide efetuado pela rinoplastia. Nos desvios cartilaginosos é evidentemente a septoplastia que deve ser praticada, às vêzes associada a uma correção da ponta.
III. Nariz em sela.
As pequenas deformações em sela limitadas à região caudal podem ser fàcilmente corrigidas por um ou dois pedaços de septo cartilaginoso tomado em outro lugar. Em alguns casos pode-se também fazer uso do septo ósseo.
Alguns narizes em sela são unicamente o resultado de um desvio do septo (nariz em sela congênito) e desaparecerão por sua retificação.
Uma palavra, para finalizar, sôbre o septo da criança. Êle deve ser retificado sem esperar a idade adulta, quando esta criança apresenta alterações funcionais importantes. Não há razão de protelar a operação e permitir a estas alterações se tornarem irreversíveis. É preciso, então, limitar mais ainda as incisões e os deslocamentos do que no adulto e proscrever tôda ressecção de maneira formal, deixando para rematar na idade adulta essa operação tímida.
DR. JACQUES VILLEMOT
90, Avenue Lt. G. Villemot
Mariakerke-Gand
Belgique
* Resumo da conferência proferida pelo Dr. Jacques Willemot (Bélgica) em 12 de setembro de 1969, no Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo. Traduzido por Samir Cahali.
|
