IntroduçãoNo estudo das afecções ósseas da região craneo-facial, devemos lembrar os osteomas. São considerados de natureza benigna sob o ponto de vista histopatológico, mas clinicamente julgamos serem de natureza "maligna", principalmente quando a sua localização prejudica o tratamento. Felizmente são tumores raros e por êsse motivo justifica-se a publicação do presente trabalho.
Entre nós temos os trabalhos de Oliva20, Saez22, Machado13, Linhareslo, ellatheus e col. 14, 15, 16. Estes autores apresentam suas casuísticas complementando-as com considerações quanto a criologia, anatomia patológica, sintomatologia, exame radiológico, tratamento e evolução. Kóss faz em 1951 uma revisão bibliográfica e apresenta-a com 12 casos pessoais no II Congresso Latino-Americano de O.R.L. Nesse mesmo ano Cutin e Melaragno4 publicam um caso de complicação endocraneana por osteoma de seio frontal. Em 1958 Costa3 apresenta caso de osteoma gigante no VI Congresso Pan-Americano de O.R.L. Portanto temos a citação de 25 casos na literatura nacional até 1958.
Segundo Kós o tumor foi descrito pela primeira vez por Veiga em 1586. Posteriormente, segundo o mesmo autor 8, o exame radiológico foi empregado para o diagnóstico dos tumores dos seios paranasais por Coppez em 1899, o que veio favorecer o diagnóstico dos tumores de natureza óssea. São vários os trabalhos revisando a casuística, tais como o de Malan (cit. Kós) com 458 casos, de Teed23 que estuda 321 casos, Dowling (cit. Kós) com 189 casos e os estudos pessoais de 51 casos de Negri19 com a revisão de 350 casos publicados até 1949. Montgomery17 e col. propõem modificações quanto à terapêutica cirúrgica.
Na literatura brasileira não encontramos nenhuma citação desde 1958. As citações nas revistas estrangeiras também são raras. O Excerpta Médica-O.R.L. não registra nenhum caso publicado de 1962 a 1966. Neste ano temos o trabalho de Zonis24 e col. com 15 casos pessoais de osteoma do frontal.
A seguir surgem os trabalhos de Brunner e col.l, Montgomery17, Negri e col.13, Lentine e co1.21,
MaterialO presente estudo baseia-se em 27 casos da pacientes portadores de osteoma, registrados na Clínica O.R.L. do Hospital das Clínicas de São Paulo. (Serv. do Prof. Raphael da Nova). Quanto a distribuição etária tivemos o seguinte:
Quanto ao sexo: 19 casos do sexo masculino e 8 do feminino. Quanto a côr são 26 pacientes da raça branca, 1 da raça amarela. Não tivemos nenhum caso da raça negra.
A distribuição topográfica do tumor foi a seguinte:
Nota: foi considerado aqui a localização predominante do tumor, portanto o provável ponto de implantação do mesmo, pois a tendência é invadir as regiões vizinhas o que dificulta muito a classificação correta da localização do tumor.
Quanto a sintomatologia, os autores tiveram a oportunidade de classificá-las segundo a localização predominante do tumor. As queixas e os achados do exame físico foram:
Quanto aos resultados do exame radiológico:
Os autores verificaram na totalidade dos casos a presença de sinais compatíveis com a presença do tumor. A descrição do radiologista se refere à presença de imagem radiopaca, de densidade variável, desde o aspecto de osso compacto, com calcificação evidente, ao de menor densidade, mas denotando a presença do tumor. A imagem tumoral é em geral arredondada, com caracteres benignos, sem corrosão óssea evidente. Os de localização no conduto auditivo externo mostram ausência radiológica do conduto auditivo. Em geral o radiologista firma o diagnóstico como provável osteoma. Há entretanto um caso em que o paciente veio à consulta apenas para pesquisa de foco O.R.L. Sem queixas. Ao exame radiológico para a pesquisa de focos encontrou-se a imagem radiológica de um provável osteoma seio maxilar que foi posteriormente confirmado.
Tratamento e evoluçãoForam operados 24 casos, com alta hospitalar em todos os casos, sem sinais de recidiva nos retornos em ambulatório. Entretanto três casos apresentam aspecto especial na evolução. O primeiro é o de osteoma de conduto auditivo que tinha sido operado em outro Serviço há 4 anos e que há quase 9 meses apresentava as mesmas queixas e ao exame constatou-se um tumor obstruindo parcialmente o conduto auditivo. Foi submetido a cirurgia e a peça revelou osteoma.
O segundo paciente também tinha sido operado em outro Serviço com diagnóstico de osteoma do frontal. Entretanto passado um ano, o paciente procura o Hospital das Clínicas com os mesmos sintomas iniciais. Ao exame radiológico constatou-se a presença de sinais de osteoma, além de sequela cirúrgica anterior.
Foi operado e confirmado o diagnóstico de osteoma. Seis anos após, êste paciente foi revisto e apresentava boas condições.
O terceiro caso apresentava suspeita de osteoma (etmoide) ao exame radiológico e clínico e foi submetido a biópsia, tendo sido confirmada a suspeita pois a seguir foi operado e a peça revelou tratar-se de osteoma. Um ano após apresentou-se com as mesmas queixas, sendo operado e a peça operatória revelou displasia fibrosa. Dois anos após esta cirurgia voltou novamente com as mesmas queixas. Foi novamente operado e o exame histopatológico da peça operatória revelou fibro-osteoma. Até o momento, decorridos quase 2 anos passa bem, embora, esteja com sequelas graves de natureza plástica.
O tratamento não cirúrgico refere-se aos casos que não foram submetidos a cirurgia, pois a extensão do tumor era tal, que não era viável a extirpação do mesmo. Estes casos estão sob observação em ambulatório.
Quanto aos casos não operados, convém descrevê-los.
1 - Osteoma gigante do seio maxilar com invasão da fossa zigomática, base do craneo e região esfenoidal. Paciente com 13 anos de idade e abaulamento do massiço facial desde a idade de 2 anos. Sem queixas apesar da extensão do tumor. Está em observação em ambulatório.
2 - Osteoma gigante do osso temporal em paciente com 22 anos de idade, com sinais da presença do tumor desde criança. Está em observação em ambulatório.
3 - Paciente com 12 anos de idade apresentando osteomas múltiplos no seio maxilar, região etmoidal e seio esfenoidal até a base do crâneo. Apresenta-se sem queixas desde o início, apesar da extensão do tumor. Está em observação em ambulatório.
Análise do "Material"Diversos autores consultados16, 5, 9, 11, 17, 23, 9 aceitam que a freqüência maior dos osteomas é na puberdade. Teed23 em 250 casos encontrou 37% na 3.a década, 25% na 2.º década e 17,6 na 4.ª década de vida. Kóss em seus 12 casos pessoais teve 62% de seus pacientes entre 20 e 30 anos de idade. O nosso "material" apresenta a maior incidência entre 11 e 20 anos de idade (13 casos). Nota-se ainda que na 2.ª e 3.ª década de vida estão 66% do total. O paciente mais jovem tinha 7 anos de idade e o mais idoso 60 anos.
Quanto a idade os autores consultados acham que em geral é maior a incidência no sexo masculino. Kóss entretanto registra maior porcentagem para o sexo feminino. Apresentamos o quadro abaixo como ilustração.
Quanto a côr dos pacientes não encontramos citações nos autores consultados. Chamamos a atenção do presente material, em que obtivemos 26 casos da raça branca e 1 da amarela. Curioso é não termos registrado nenhum caso de raça negra.
Este fato deverá ser estudado posteriormente, fazendo-se uma revisão completa da bibliografia. Quanto à localização dos osteomas a maioria dos autores fazem referência aos tumores frontais ou da região etmoidal 14, 1, 4, 9, 10, 11, 17, 3-, 19, 23, 24, Caussé cit. Linhares10, em sua tese cita 134 casos de localização frontal em 253 pacientes estudados. Malan cit. Kós8 em 458 casos estudados, refere 38.95% para frontal, 25.85% para células etimoidais, 8.97% para seio maxilar, 4.81% para cavidade nasal, 1.53% para seio esfenoidal, 8.97% para exostose externa.
Cheldrey cit. Montgomery17 em 300 casos estudados obteve distribuição: 80% para o seio frontal, 16% para células etmoidais e 4% para antro maxilar. A porcentagem do nosso material não coincide com a dos autores consultados, pois a maior porcentagem cabe aos seios maxilares e conduto auditivo externo. Os casos de localização no conduto auditivo será motivo para publicação de outro trabalho. Na revisão de Matheus e Cruz 13 são citados Simpson que encontrou 30 casos publicados e Stuart 15 casos até 1940.
Para ilustrar apresentamos o quadro abaixo:
Não vamos tecer comentários quanto aos sintomas, pois a maioria dos autores são unânimes em considerar que dependem da localização do tumor e da sua extensão, como podemos apreciar no quadro apresentado anteriormente que resume as queixas e os achados físicos principais dos nossos pacientes. É interessante lembrar aqui dos sintomas que decorrem das complicações dos osteomas. O Otorrinolaringologista deverá estar alerta e em caso de suspeita solicitar a colaboração do neurologista e do clínico. A êste respeito é interessante o trabalho de Cutin e Melaragno.
Quanto ao exame radiológico devemos lembrar que todos os autores concordam com o valor do mesmo; lembramos dos seguintes autores Kós8, Linhares10, Lücher11, Montgomery17. Todos os nossos casos tiveram o diagnóstico confirmado radiológicamente, inclusive um, assintomático com o volumoso tumor de seio maxilar. Isto vem de encontro a opinião de autores consultados, justificando sempre aquêle exame tanto para o diagnóstico, como para o contrôle ambulatorial.
Comentários:
A revisão bibliográfica dos autores consultados mostra que o osteoma da região crâneo-facial é afecção rara. Existem algumas centenas segundo revisões de vários autores 8, 23, 19. Lücher11 em seu tratado já afirma que os osteomas dos seios paranasais são raros. Também Ledererg tratando desta afecção em vários capítulos do seu livro aceita como tumor benigno raro. A revisão de trabalhos nacionais conseguiu catalogar 25 casos publicados. Há mais de 10 anos nenhum autor brasileiro se ocupou e por êsse motivo justificam a publicação do presente trabalho. Como há concordância entre os autores consultados e pelo fato de não haver nenhuma contribuição pessoal, os autores não estudam os aspectos relacionados com a etiologia, a anatomia patológica, a sintomatologia e exames complementares laboratoriais. Quanto ao exame radiológico, concordam com os autores que é de fundamental importância, quase imprescindível. Coppez cit. Kós 8, foi quem introduziu o uso do exame radiológico para estudo dos tumores ósseos e paranasais, o que contribuiu bastante para aumentar a casuística nos diferentes centros médicos. Linhares10 afirma que a radiografia é o único meio de diagnóstico na fase subjetiva da moléstia. Kós 8 aceita o exame radiológico como meio de diagnóstico principal depois da anamnese. Lücher11, lembra que deve ser feito o diagnóstico diferencial com mucocele e cistos dentários pela presença de sombra compacta ao exame radiológico. Montgomery17 indica o exame radiológico como meio diagnóstico e para seguimento dos casos assintomáticos e de pequena proporção. No presente trabalho os autores mostram que o exame radiológico é fundamental, pois há sinais evidentes da presença do processo patológico, mesmo naqueles casos assintomáticos e sem suspeita clínica. Além do valor como exame subsidiário de diagnóstico, o exame radiológico dá ao cirurgião os recursos para planejar a terapêutica adequada, pois pode mostrar nitidamente a extensão do tumor.
Quanto ao tratamento dos osteomas os autores são unânimes em indicar a citurgia7, 14, 15, 11,8,17,20,24,9. Entretanto algumas considerações merecem comentários quanto a indicação dêsse tipo de tratamento. Kós indica a intervenção quando apresenta sintomas relacionados com a presença do tumor, quando houver sinais e sintomas de extase por dificuldade de drenagem das cavidades paranasais ou se o tumor apresenta características de desenvolvimento, com ten. ciências invasoras ou de exteriorização. Não aconselha a cirurgia quando o osteoma é pequeno, assintomático e que seja mero achado radiológico. O mesmo autor 8 cita caso com 9 anos de evolução sem sintomas. Entretanto nesses casos é importante o exame radiológico periódico. Montgomery17 aconselha a indicação cirúrgica ao apresentar os primeiros sintomas. Aconselha também o exame radiológico periódico nos pequenos tumores assintomáticos.
Outro aspecto da terapêutica é com relação à técnica cirúrgica. Ledererg acha que os casos avançados são de difícil tratamento e aconselha nesses casos a via externa. Kós8 afirma que a remoção deve ser sempre total e que a técnica está na dependência de a) - localização e o tamanho do tumor; b) - a cirurgia deve ser realizada evitando ao máximo as deformações; c) - aconselha a técnica osteoplástica nos tumores de grandes dimensões. Lücher11 também prefere a extirpação radical por via externa. Montgomery17 para as cirurgias do frontal faz as seguintes considerações: a) - nos pequenos tumores prefere a técnica descrita por Lynch em 1921 12 e nos casos mais avançados prefere a técnica de Riedel. A partir de 1956 Goodale e Montgomery6 tem empregado a técnica descrita por Brieger e Schomborn e posteriormente modificada por vários autores, a chamada técnica osteoplástica6. Os resultados dessas técnicas são analisados por Zonis24 em 1966, com bons resultados, com referência a 15 casos de osteoma. Ainda Montegomery18 discute a técnica de Gibson e Walker (1954) considerando as vantagens para a técnica osteoplástica do seio frontal. A Clínica Otorrinolaringológica do Serviço do Prof. Raphael da Nova segue em linhas gerais os princípios de técnica cirúrgica dos autores acima citados. Não possue entretanto nenhum caso no presente estudo que não tenha sido operado por ser assintomático e de pequenas proporções. Êstes casos serão assunto de outro trabalho. Apenas um caso o paciente era assintomático, mas o exame radiológico para pesquisa de foco, revelou a presença de um tumor ósseo na parede inferior do seio maxilar que posteriormente ficou com o diagnóstico de osteoma. Apresenta ainda 3 casos que foram considerados fora de possiblidade cirúrgicas por motivos que já foram comentados.
Quanto a evolução dos pacientes operados, os autoress, 11, 24, 9, 18 consideram-na boa, principalmente nos pequenos tumores. Lederer9 afirma que a recidiva é mínima. No presente trabalho, três casos merecem comentários. Um primeiro, paciente com 23 anos portador de um tumor no conduto auditivo externo do lado E, foi operado em outro Serviço há 4 anos, e cone resultado do exame histológico de tecido ósseo, de aspecto normal, cercado por formação fibrosa pouco espessa. Entretanto, há 9 meses vem apresentando as mesmas queixas e ao ex. foi constatado um tumor obstruindo parcialmente o conduto auditivo E. Foi submetido à cirurgia e a peça revelou osteoma. Outro paciente com queixa de cefaléia frontal há 20 anos, foi operado com diagnóstico de osteoma há 1 ano. Há alguns meses devido aos mesmos sintomas e por causa de uma deformação frontal, veio ao H.C. e foi novamente submetido à cirurgia com diagnóstico de osteoma recidivado o que foi confirmado pelo exame histopatológico. Um terceiro caso merece também alguns comentários: paciente com queixa de epistaxis freqüente e presença de tumor obstruindo a fossa nasal E. A biópsia revelou osteoma. Com êsse diagnóstico foi operado e a peça revelou osteoma.
Entretanto um ano após a intervenção, notava-se a presença do tumor na fossa nasal. Foi operado com a suspeita de recidiva, entretanto a peça operatória revelou displasia óssea.
Dois anos após esta cirurgia volta ao Serviço com queixas e ao exame notava-se a presença de tumor na região etmoidal.
Foi novamente operado e a peça revelou fibro-osteoma. Portanto, os autores apresentam 2 casos de recidiva em pacientes operados em outro Serviço e 1 caso de recidiva, cujo diagnóstico definitivo ainda não está estabelecido. Provàvelmente é um caso de osteoma degenerado para displasia óssea. Será motivo de publicação posterior.
ConclusãoEstudando os comentários de diferentes autores e confrontando com os dados pessoais, os autores concluem:
1. São tumores ósseos benignos sob o ponto de vista histopatológico mas comportam-se clinicamente como malignos.
2. A incidência maior compreende casos entre 10 e 30 anos, encontrando a maioria, pacientes de raça branca e geralmente do sexo masculino.
3. A localização predominante foi nos seios maxilares e no conduto auditivo externo.
4. Os sintomas dependem da localização e da extensão do tumor e o exame radiológico é de fundamental importância no diagnóstico desses tumores. Relatam um caso em que foi meto achado radiológico, pois o paciente era assintomático.
5. Preconizam o tratamento cirúrgico. Em casos especiais, dependendo da extensão do tumor e da sintomatologia, a conduta será expectaste.
6. Os resultados do tratamento cirúrgico são considerados bons. Apresentam um caso com recidivas repetidas, rotulado inicialmente como osteoma, depois como displasia fibrosa e finalmente como fibrosteoma. Dois outros casos vieram ao Hospital com recidiva e a peça cirúrgica constatou tratar-se de osteoma.
ResumoOs autores apresentam o estudo de 27 pacientes portadores de osteomms da região crâneo-facial que foram internados na Clinica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Serviço do Prof. Raphael da Nova). Após a revisão bibliográfica, justificam a publicação do presente trabalho, devido a escassez de citações, principalmente na literatura brasileira. Apresentam a seguir o "material" de estudo, segundo sua distribuição etária, sexo, topografia da lesão e sintomatologia. Salientam o valor do exame radiológico, às vêzes o único método semiológico não cirúrgico em pacientes com ou sem sintomas específicos. Apresentam a evolução dos casos estudados, como um meio de avaliação da terapêutica instituída.
A seguir os autores discutem o "material" em estudo, à luz dos dados da bibliografia e da evolução dos pacientes submetidos ao tratamento. Aceitam a possibilidade de "recidiva" do tumor baseados em três casos que são discutidos no texto do trabalho.
SummaryThe authors present the study of 27 patients with osteoma of the cephalo-facial area which where treated in the Clinica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Serviço do Prof. Raphael da Nova). After rewiewing the bibliography on the subject, they gustif. the publication of the present paper due to the. shortness of reporta mainly in the Brazilian medicai literature.
They present the data of their patients regarding age, sex, topographie localization and symptoms. They stress the valve of the radiologic examination, that sometimes constitute the only non surgical method in patients with or whithout specific symptoms. They present the fallow-up of the patients as a measure of the therapy that was used. Next they discuss the data obtained in relation to the bibliography and the fallow-up of the patients that were treated. Finally they accept the possibility of a recurrence of the tumor based on 3 cases that are described in the paper.
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* Trabalho apresentado no I Congresso Brasileiro de Cabeça e Pescoço - São Paulo - 1967 e no XVII Congresso Brasileiro de Otorrinolaringologia - Brasília -968.
1 Médicos contratados da Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Fac. Med. Univ. S. Paulo.
2 Ex-médico contratado da Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Fac. Med. Univ. S. Paulo.
3 Professor-Assistente da Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Fac. Med. Univ. S. Paulo.
4 Médico-Assistente da Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Fac. Med. Univ. S. Paulo.
