Esta triada se acompaña as vetes de un cortejo vegetativo extraordinariamente alarmante para los enfermos (nauseas, vómitos, sudor, palidez).
El concepto de que el vértigo de Menière era el resultado de un fenómeno de hipertensíón endolinfática no tuvo una base hasta que Hallpike y Cairs demonstraron la dilatación del sistema endolinfático en tos temporales de dos enfermos de vértigo de Menière que murieron tras la sección intracraneal del VIII par.
Ahora bien ¿ por quê se produce este acumulo endolinfático?. De um modo general es hoy en dia aceptado por todos los autores, que la endolinfa se produce en la stria vascularis y es ella la que va a nutrir las células ciliadas, estas células tienen un metabolismo muy alto pues están consideradas como fuente de origen de los potenciales microfónicos cocleares, según Misrahy el suministro de oxigeno a las células ciliadas es llevado a cabo por la endolinfa.
Asi como en lugar de la formación de la endolinfa parecen estar de acuerdo todos los autores no ocurre lo mismo respecto de la reabsorción de la misma. De un modo general se piensa que en un oído normal hay um volumen endolinfático constante com formación reabsorción continua de endolinfa, en cuanto a los lugares de reabsorción nos enfrentamos con dos teorias: la longitudinal de Guild, según la cual existe una corriente de endolinfa desde la stria vascularis al saco endolifático, y éste merced a una pared muy vascularizada y un revestimiento endotelial rugoso, funcionaria reabsorviéndola.
Ahora bien si el saco endolinfático fuera el único lugar de reabsorción al obliterarlo se produciria una acumulación de endolinfa; esto es lo que hizo Lindsay en gatos y monos sin obtener tras la obliteración del saco, ningún defecto en la audición o equilibrio de los animales. Lindsay después de sus experimentos, deduce que aunque el saco puede tener cierto poder de reabsorción, no debe ser el único en actuar, si no que deben además existir otras zonas capaces de hacerlo.
En oposición a la teoria longitudinal de Guild surge la teoria radial de Naftalin y Harrison; en la cual se la excluye al saco endolinfático su papel reabsortivo. Según estos autores la endolinfa se reabsorveria en la misma aerea de la escala media en la cual se ha segregado, creándose de este modo una corriente radial a través de ella y de aqui el nombre de teoria radial.
Una vez estabelecidos el lugar de produción y reabsorción de la endolinfa nos enfrentame: s con el problema de las alteraciones en el vértigo de Menière. Wullstein y Rauch demonstraron que en el vértigo de Menière la endolinfa tenía un contenido normal de potasio. Como ya sabemos el carater bioquímico característico de la endolinfa es su alto contenido de potasio y su baja concentración de sodio, al contrario de lo que ocurre en la perilinfa y L.C.R.. Asi pues si la endolinfa es normal pero con alteración en su mecanismo de reabsorción, haria que se produjera el acumulo endolinfático responsabíe de la sintomatologia. Pe[o ¿ como se produce este acúmulo endolinfático?.
Bajo circunstancias normales la presión endolinfática y perilinfática es igual en ambos lados de la membrana basilar, si existe un acúmulo endolinfático tendremos un aumento de presión de esta parte del sistema, aumento de presión que causaria la hipoacusia y vértigo por presión mecánica sobre las estructuras neurosensoriales laberinticas; Mc. Cabe y Wolsk lo apoyan con datas experimentales, por medio de inyecciones en la escala media, de una solución con alta concentración de potasio y haja de sodio, lo que trae consigo un aumento de presión endolinfática, consiguiendo un decrecimiento rápido de los potenciales cocleares, estos potenciales vuelvan a su valor normal Guando cesa la presión. Esto es lo que ocurre en los estados iniciales de vértigo de Menière, en los que la hipoacusia está producida por una presión mecánica, que ocasiona una distorsión de la porción más ancha de la membrana basilar y como consecuencia una pérdida de los tonos bajos; el cesar la presión, la hipoacusia debida a la deformación de la membrana basilar desaparece; de aqui el que en los estadios iniciales una de sus características sea su caracter fluctuante. Ahora bien si esta presión no cesa, producirá la degeneración de las células sensoriales, perdiendo la hipoacusia su carater fluctuante.
Los otros dos sintomas cardinales, acúfenos y vértigo tiene Fxplicación más difícil, los acúfenos probablemente sean debidos a inicios de lesión en las células ciliadas, también aqui debe existir el factor de presión mecánica, que se refleja en la sintomatologia por aumento de los acúfenos en el momento del ataque, Guando la presión tendría su valor máximo.
Existen muchas discrepancias en cuanto al mecanismo productor del vértigo. Lindsay habló de una herniación mecánica del utrículo en la ampolla de los conductos semicirculares, pero esto no explica el. caracter episódico de los ataques vertiginosos. Lawrence y Mc. Cabe hablan de rupturas repetidas de la membrana de Reissner, la ruptura corresponderia al momento del ataque y éste se desencadenaria por la contaminacián de endolinfa con perilinfa que actuaria como estimulación súbita del epitelio sensorial vestibular. Schknecht demonstró estas rupturas en el estudio histológico de tres temporales.
Sin embargo House opina que es más lógico que la ruptura del sistema endolinfático produzca la cesación del ataque, el vértigo ,pues, según él se produciria cuando se alcanzara una presión endolinfática estimulatoria crítica y cesaria al producirse la ruptura y con ella la desaparición de la presión.
DIAGNOSTICO-EXPLORACIONEl diagnostico del vértigo de Menière es facil y no suele ofrecer grandes problemas sobre todo Guando se estabelece una exploración sistematizada.
Debemos aceptar de antemano que los signos espontaneos suelen faltar una vez cedida la crisis vertiginosa aguda. Rara vez exploraremos un vertiginoso en su periodo crítico pero si en algún caso nos vemos-ante él hemos de recordar que su principal caracteristicá es la de presentar signos armónicos y por lo tanto todas las manifestaciones laberínticas espontaneas tendrán la direccion del componente lento del nistagmo.
Situémonos ahora ante el enfermo vertiginoso que nos visita en nuestra consulta. Nuestra sistemática para explorarle es la siguiente.
1) Exploración otorrinolaringológica completa incluyendo la exploración de senos paranasales, bacteriologia nasofaringea y sobretodo el factor alérgico.
2) Exploración audiológica:
a) audiometria tonal
b) logoaudiometria
c) examen supraliminar, que incluyen el recruitment, Sisi y Tone Decay.
3) Examen neurológico de pares craneales com especial atención ai V y VII pares.
4) Examen de fondo do ojo, T. A. y T. A. C. R.
5) Investigación de desviaciones segmentarias.
6) Pruebas ortóstaticas y locomotriz.
7) Investigación de nistagmo espontaneo y posicional con ojos abiertos y cerrados. (E.N.G.)
Esta sistematización diagnóstica la utilizaremos en todos los enfermos vertiginosos. En una revisión de 2.000 casos de estos enfermos hemos conseguido la siguiente estadística:
Vertigo de Menière - 306 = 15,3
Menière y otoesclerosis - 6 = 0,3%
Vértigo por insuficiencia basilar (incluído el síndrome de Barre-Lièou) - 372 = 18,6%
Vértigo posicional paroxistico benigno - 138 = 6,9%
Neuronites vestibular - 100 = 5,5%
Laberintitis circunscrita - 94 = 4,7%
Signo de la fistula - 96 = 4,8%
Ototubaritis - 84 = 4,2%
Hipotensión ortóstatica - 136 = 6,8%
Laberintitis postgripal - 72 = 3,6%
Conmoción laberíntica - 54 = 2,7%
Mareos funcionales - 68 = 3,4%
Post-estapedectomia - 66 = 3,3%
Hipertensión arterial - 46 = 2,3%
Ototoxicosis estreptomicina 36 = 1,8 %
Sindromes centrales - 20 = 1%
Vértigo de altura - 20 = 1%
Otoesclerosis - 32 = 1,6%
Jaqueca - 28 = 1,4%
Fractura laberintica - 12 = 6%
Sindrome de Lermoyez - 12 = 0,6%
Esclerosis en placas - 6 = 0,3%
Epilepsia - 6 = 0,3%
Hemorragia cerebral - 4 = 0,2%
Policitemia - 2 = 0,1%
Enfermedad de Paget - 2
Sindrome de Costen - 2
Parálisis facial - 6 = 0,3%
Neurinoma dei acústico - 6 = 0,3%
Neurinoma bilateral (Reck linghausen) - 2 = 0,1 %
Sífilis - 2 = 0,1%
Sin Tipar - 66 = 3,3°%
En este estudio vamos a referisnos unicamente a los resultados conseguidos en la de enfermos afectos de vértigo de Menière, es decir de Hydrops endolinfático.
De los 312 casos revisados, 240 eran unilaterales o sea el 76,2% y 72 bilaterales es decir el 23,8%.
La exploración otorrinolaringologica se caracterizó fundamentalmente por hallazgos nasofaringeos con componente tubárico existiendo una gran predominancia del factor alérgico. Exploración audiológica: hipoacusia de percepción cuyas características en el comienzo de la enfermedad es su caracter fluctuante con pérdida en las frecuencias graves e impacto coclear de mayor o menor grado. Esta hipoacusia se caracteriza por presentar generalmente recruitment positivo.
Los porcentajes de estas exploraciones quedan reflejadas asi:
Exploración auditiva
Curva plana - 190 = 60,9%
Pérdida agudos - 50 = 16,8%
Pérdida graves - 26 = 8,3%
Cofosis - 30 = 9,7%
Curva en campana - 16 = 5,1%
Recruitment positivo - 280 = 89,8 %
Recruitment negativo - 16 = 5,1 %
Over- Recruitment - 16 = 5,1%
Sisimayor dei 70% - 140 = 6,2%
Tone Decay menor de 25 Debs - 312 = 100%
La exploración de pares craneales y fondo de ojo es normal las desviaciones segmentarias y prueba ortostática como hemos dicho antes constituyen un conjunto armónico y siguen la dirección del componente lento del nistagmo.
Los resultados de la estimulación son los seguientes:
Exploración vestibular
Hipoexcitabilidad del lado afecto - 242 = 76,2%
Preponderancia direccional al lado sano - 30 = 9,7%
Preponderancia direccional al lado enfermo - 2 = 0,6%
Exploración normal - 40 = 12,8%
Aún cuandu el diagnóstico del vértigo de Menière lo consideramos facil, es preciso estabelecer un diagnóstico diferencial con síndromes vertiginosos afines. Nos referimos al vértigo posicional paroxístico benigno, neuronitis vestibular y el neurinoma del acústico.
Los enfermos portadores de un neurinoma del acústico no suelen presentar sintomatologia vestibular acusada quedando reducidos los sintomas vestibulares a una ligera inestabilidad que suele pasar incluso inadvertida; existen sin embargo casos en los que por hemorragias intratumorales bruscas se desencadenan verdaderas crisis vertiginosas iguales i indistinguibles a las del vértigo de Menière. El neurinoma entra a formar parte del "sindrome rerrolaberintico de tipo radicular".
Neuronitis vestibular: Dix y Hallpike em 1952, describen un cuadro de vértigo paroxístico en el que faltan los signos y sintomas cocleares; en un grau porcentaje de casos al comienzo de los sintomas estuvo asociado con una enfermidade infecciosa sobre todo con focos sépticos en el territorio O.R.L.. La exploración vestibular demuestra alteraciones en un 100 por 100 de los casos, con ausencia de sintomatologia coclear. El vértigo desaparece al tratar el foco séptico. Según ellos el vértigo estaria producido por una degeneración tóxica de las neuronas vestibulares.
Vértigo posicional paroxístico de tipo benigno. Esta caracterizado por la aparición de una crisis vertiginosa intensa al asumir una posición crítica de la cabeza; desaparece si se mantiene la posición y disminuye de intensidad al volver a asumirla hasta llegar a desaparecer. Los estudios clínico-patológicos de Dix-Hallpike apoyan la existencia de una lesión otolítica. En gran número de casos existe clara evidencia de infeccon ótica generalmente crónica del oído medio. Esto ha sido muy discutido y la escuela de Riesgo apoya su existencia en lesiones cerebelosas. Nosotros personalmente no lo hemos encontrado nunca asociado a lesiones cerebelosas y si a infecciones óticas y en grau número de casos a sinusitis que no daban manifestaciones clínicas y que fueron descubiertas por la presencia de este nistagno y vértigo posicional; en estos casos el curar la sinusitis lo hizo el vértigo.
En el siguiente cuadro se estabelece un diagnóstico diferencial de estas enfermedades que, como hemos Bicho, pueden en un principio confundirse con un vértigo de Menière.
SELECCION DEL MENIERE QUIRURGICO
Todo vertiginoso debe someterse a un tratamiento médico, pero los resultados del mismo sou variabies y existe una autêntica dífícultad suando pretendemos enjuiciar el exito de cualquier terapeútica médica en relación con la decisión quirúrgica. Sus flucutaciones acompañadas a vetes de exarcebaciones y remisiones espontaneas hace que sea dificil interpretar la respuesta a un determinado fármaco y quizás esta se deba a la simple coincidencia con una remisión espontánea de la enfermedad.
Por otra parte conseguir la curación total con un tratamiento médico si nos atenemos al concepto implícito que conlleva la palabra curación, o sea la desaparición de toda la sintomatologia es muy dificil.
Como ya hemos Bicho la tríada sintomatológica del vértigo de Menière está representada por acúfenos, hipoacusia y vértigo; un tratamiento médico reglado suprime en gran porcentaje de casos el síntoma vértigo, pero será difícil conseguir la desparición de los acúfenos y practicamente imposible que la audición vuelva a la normalidad.
Para nosotros el Menière quirúrgico es aquel que sometido a un tratamiento médico reglado y constante, no se libera de los episodios ícticos o bien evoluciona hacia un período de inestabilidad constante que interfiere la vida social del enfermo. También es quirúrgico aquel enfermo en el que, el impacto siquico que produce el vértigo desencadena una angustia vital que exige la intervención quirúrgica urgente. Por último hemos ampliado la indicación quirúrgica a aquellos vértigos de Menière sin severa pérdida auditiva con audición fluctuante y reserva coclear todavia aceptable, debido a que en estos casos una operación a tiempo consigne la remisión del vértigo y frecuentes ganancias auditivas.
HISTORIA
La primera proposición quirúrgica otológica fué realizada por el Dr. Crockett de Boston quc practicó una estapedectomia por vértigo en 1904. Lake y Michigan en Inglaterra describieron en 1904 la laberintectomia como tratamiento del vértigo de Menière. Ballance en 1909 y Mollison en 1931, inyectaron alcohol en el laberinto destruyéndolo, y hace aproximadamente unos 20 anos, Cawthorne de Londrés sistematizó e impuso diversos tipos de laberintectomia como tratamiento definitivo del vértigo de Menière unilateral.
También Lempert en 1950 realiza una descompresión timpánica extirpando el estribo y destruyéndo la ventana redonda como microfresa. Frencker y Altmann en 1952 y Menzio en 1953 pensaron que se podia destruir la función vestibular conservando al mismo tiempo la coclear. Para conseguirlo practicaron una fenestración del conducto semicircular horizontal, obliterando el espacio endolinfático uno con esponja de fibrina, los otros con pequenas porciones de cartilago obtenidas del pabellón auricular. Rosen por la misma época consideró que el vértigo podría producirse por estimulos diretos desde la cuerda del tímpano a los nucleos vestibulares sin pasar por el oído interno recomendando la sección de Bicha cuerda del tímpano.
Ya Portmann en 1927 realizó el primer intento quirúrgico conservador del vértigo de Menière mediante la punción del saco endolinfático y este impulso funcional adquirió mayor relieve en 1953 Guando Arslan utilizó los ultrasonidos; en 1961 W. House drenó el saco endolinfático permanente y en un período posterior utilizó la crioterapia. Por último Fick praticó la Saculotomia.
Muchas de estas técnicas fracasaron y han sido abandonadas. En el momento actual existen varios procedimientos quirúrgicos conservadores en plena experimentación y para casos definidos, la laberintectomia con neurotomia vestibular. Su evolución y técnicas serán descritas al final de nuestro trabajo.
El tratamiento quirúrgico del vértigo de Menière posoe actualmente distintos objetivos que pueden agruparse en tres grandes grupos:
1) Técnicas que pretenden normalizar las funciones vestibular y coclear. Dentro de ellas existen dos parcialmente destructivas, en cuanto que lesionan una zona limitada de la coclea.
2) Técnicas que destruyen la función vestibular preservando la coclear.
3 Técnicas que destruyen las dos porciones del VIII par.
Técnicas conservadoras.
Drenaje del saco endolinfático. Portmann
Descompresión simple del saco endolinfático. Shambaugh
Drenaje permanente del saco endolinfático. V. House
Saculotomia. Fick
Operación de Tack
200
REV. BRASIL. OTO-RINO-LARING. 36: 1970
Isopresión. Olaizola
Crioterapia. destrucción coclear limitada: W. House
Otico periótica
Técnicas destructivas en cuanto a la función vestibular preservando la coclear.
Ultrasonidos. Arlan
Sección del nervio vestibular via transtemporal. W. House.
Técnicas que destruyen la función vestibular y la coclear.
Laberintotomia, Laberintectomia y neurotomia vestibular, Cawthorne, House, Schucneckt, Antolí-Candela.
Sección dela auditiva interna. V. Anastasio
Vestibulotomia y neurotomia vestibular. Alvarez de Cózar y Antolí-Candela.
TÉCNICAS DESTRUCTIVAS
Las técnicas destructivas han sido utilizadas en 361 casos de vértigo de Menière, su descripción puede resumirse como sigue:
1) Extirpación del conducto semicircular membronoso horizontal. (Cawthorne), se realiza una mastoidectomia con expansión del conducto semicircular horizontal y extirpación del membranoso.
2) Laberintectomia extirpando dos 3 semicirculares, Operación con disección y extirpación de dos 3 conductos semicirculares. (Cawthorne)
3) Extirpación del utrículo y Báculo por la ventana oval (Cawthorne, Schuneckt). Via transcanal se extrae el estribo y platina; extirpación con estilete o aspiración a través de la ventana oval del utrículo y Báculo.
4) Comunicación de ambas ventanas (Antolí-Candela). Es una ampliación de la anterior técnica. También se hace via transcanal fresando el puente óseo que une ambas ventanas oval y redonda, exponiendo y drenando las rampas timpánicas y vestibular.
5) Laberintectomia extirpando dos 3 semicirculares, Báculo y utrículo, (Antolí-Candela). Se realiza una mastoidectomia amplia con disección de dos tres semicirculares y extirpación de dos membranosos, a continuación y realizando una timpanotomia posterior se consigue acceso a la caja timpánica extirpando el yunque, estribo, Báculo y utrículo.
6) Laberintectomia extirpando dos 3 semicirculares, Báculo y utrículo. (House), La diferencia con la anterior es que el acceso al vestibulo se hace destruyendo el bloque laberíntico y abordándolo por debajo del nervio facial.
7) Laberintectomia más sección del nervio vestibular. (House). Técnica como la anterior; finalmente se aborda el C.A.I. exponiendo el nervio vestibular superior, seccionándolo, para ello lo más importante es la identificacción del nervio facial que debe respetar-se siempre." Fig. 1-2-3 y 4.
8) Vestibulotomia y sección del nervio vestibular por la ventana oval - (Alvarez y AntolíCandela). Los antecedentes históricos de Neuman, Jansen, Boyer, Uffenorde, Girard, etc. fueron pilares suficientemente salvados para que unidas a las nuevas vias que la actual otoneurocirugia nos brinda, sentásemos las bases de una técnica de neurotomia vestibular transcanal, que julgamos de gran interés y porvenir y que en nuestras manos nos ha dado excelentes resultados a pesar de la escasa experiencia.
Unos breves detalhes anatómicos nos permitirán comprender perfectamente dos fundamentos de la misma:
Todos Vds. recuerdan la disposición del C.A.I., este fondo de saco óseo dividido por la cresta falciforme en dos pisos: superior e inferior. El piso superior a su vez se halla dividido por una cresta vertical en dos orificios: el orificio anterior, más pequeno, constituye la fosa facial, mientras que el posterior, mayor, la fosa vestibular superior.
El piso inferior cuenta a su vez con dos excavaciones: una anterior, amplia, la fosa coclear, perforada por infinidad de orificios en forma de espira (criba espiroidea) y que corresponde ala base de la columela y otra posterior, fosa vestibular inferior.
Recordemos asi mismo la pared interna del vestibulo: esta pared fundamentalmente nerviosa cuenta con una disposición similar; se halla atravesada por una cresta ósea, la cresta del vestibulo, y a un lado y otro de la misma también aparecen cierto número de fositas.
En la parte inferior, pero ocupando gran parte de la cara interna se encuentra la fosita hemisférica, con su mancha cribosa, Suprayacente a la misma, la fosita semiovoidea, menos profunda y de menor tamaño, también com su mancha cribosa superior.
De menor interés para nosotros por su menor significación en esta técnica son la fosa coclear y la mancha cribosa posterior.
Con todos estos datos comprenderemos facilmente que una barrera ósea de espesor variable según las zonas separa el vestíbulo del CAL, barrera ósea que tiene por pared externa la pared interna del vestibulo, y por pared interna el fundo del C.A.L. Asi mismo es facil entender la correspondencia parcial que de orificios, fosas y crestas, existe a uno y otro lado de la misma.
Asi, tenemos que la fosita hemisférica se proyecta sobre la fosa vestibular inferior para dar entrada al nervio vestibular inferior (sacular) y que la fosa semioval se corresponde con la fosa vestibular superior para dar entrada al nervio del mismo nombre (utricular, ampular superior y ampular externo).
Pero aún hay más- la disposición normal de la fosa hemisférica es precisamente en frente a la ventana oval, de tal forma que dada su amplitud y su situación cualquier instrumento dirigido al vestíbulo a través de la ventana oval tiende a caer en la fosa que nos ocupa. Y además el espesor que existe en esta zona y el C.A.I. es mínimo, de tal forma que una leve presión nos dará acceso libre a la fosa vestibular inferior. Fig. 5 y G.
Técnica: Incisión amplia de estapedectomia; despegamiento del colgajo timpanomeatal y reclinamiento del mismo sobre la parte anterior, tomando como eje el martillo.
Escotadura y amplia resección del marco timpanal si las condiciones anatómicas lo exige,, con animo de visualizar perfectamente el campo quirúrgico: ambas ventarias, cadena, facial timpánico, etc.
Extirpación o rechazo del yunque (no es obligado su eliminación); extracción del estribo y platinectomia con aspiración de los fluidos y naturalmente utrículo y Báculo.
Ampliación del contorno de la ventana oval a merced de sus bordes anterior, posterior y promontorial, con el fin de lograr una perfecta visión de la pared interna del vestibulo. Trepanación con fresa acodada de diamante de la pared interna del vestíbulo empezanèq por su mitad posterior. És conveniente realizar un fresado paralelo en toda la cara interna del vestíbulo, con animo de conseguir un adelgazamiento progressivo de toda la superficie, por ello insistiremos en la parte posterior (juxtafacial) de mayor expesor, a fin de igualar en lo posible toda la pared y facilitar asi posteriores maniobras. El adelgazamiento fios habrá permitido localizar, las distintas fositas que la pared interna del vestibulo presenta y que nos han de servir de base posteriormente. Asi mismo descubriremos la duramadre de C.A.I. cuya apertura suele ir acompañada del L.C.R.; al principio en escasa cantidad, pero en gran cantidad y presión al realizar la vestibulotomia; esta se hace a través de la fosita hemisférica, punto de mínimo espesor y que corresponde a la Balida del nervio vestibular, que naturalmente quedará seccionado al finalizar el fresado.
Cuando la presión del L.C.R. cede, podemos ir ampliando poco a poco la vestibulotomia realizada, con la ayuda de fresa y cucharillas, para conseguir una visión correcta del resto de los nervios.
El nervio facial aparecerá en el campo quirúrgico ocupando la mitad anterior de la vestibutotomia realizada y en su borde más posterior encontraremos bordeándolo el nervio vestibular superior que se separa con estiletes y se secciona.
La cresta falciforme va desapareciendo a medida que el fresado se completa y con ello logramos la visualización del nervio coclear en un plano más profundo ocupando la mitad anterior, y ai cual se adosa intimamente el nervio vestibular ya liberado. Fig. 7.
Esta técnica ideada por Dr. Alvarez de Cózar y estudiada en trabajos necropsicos por las Dres. Antolí-Candela, Guillem Küster y Trujillo Peco ha sido realizada en varios casos de Menière y en tres casos de laberintosis con vértigo permanente post-estapedectomia.
El taponamiento con gelita de la cavidad y la reposición del colgajo timpanomeatal dá fin a la intervención.
Siempre que decidimos realizar una laberintectomia consideramos que cuando más destructiva es la técnica mejores resultados se consiguem, refiriéndonos a la curación del sintoma vértigo. Los acúfenos unas veces persisten, otras disminuyen y en escasas ocasiones desaparecen. Cuandu se practica una neurotomia vestibular se consigue la desaparición con mayor frecuencia.
TECNICAS CONSERVADORASDrenaje del saco endolinfático
Como ya hemos dicho Portmann en 1927 fundamentándose en la idea de Kanp que supuso que el glaucoma seria una enfermedad hipertensiva similar al vértigo de Menière, describió una operación transmastoidea para seccionar y drenar el saco endolinfático y de este modo yugular la hipertensión de la endolinfa. Su técnica la fundamento en los siguientes puntos: 1) la posibilidad de que el saco endolinfático fueta el lugar de la reabilitación de la endolinfa. 2) la accesïbílídad a dicho saco endolinfático a través de la mastoides, 3) porque su apertura se practica lejos del órgano neurosensorial coclear con ínfimo riesgo de lesionado, conservando asi la audición.
En 1961 Willian House basándose en la idea primitiva de Portmann realiza el drenaje permanente del saco endolinfático (Shunt Operation) con el objeto básico de nivelar las presiones peri y endolinfática.
La técnica es la siguiente:
1) Abordaje de la mastoides por via posterior, realizando una amplia trepanación exponiendo el curpo del yunque, conducto semicircular externo y seno lateral, eliminando al mismo tiempo todas las celdillas mastoideas situadas por debajo del trayecto del nervio facial, asi como también las que corresponde a la punta de la mastoides.
2) Localizar y disección del conducto semicircular posterior extirpando la capa periostal que lo cubre hasta exponer la capa encontral logrando una linea azul de situación que corresponde al conduto semicircular membronoso. Con ello se logra uno espacio triangular cuyo vértice se situa en la punta de la mastóides; la base está formada por dicho semicircular posterior, la parede posterior por el seno lateral y la anterior por la pared posterior del conducto auditivo externo y trayecto vertical del nervio facial.
3) Continuando la trepanación por dentro del seno lateral se expone la fosa posterior y por lo tanto el cerebelo; siguiendo dicha trepanación bacia dentro y bacia delante y siempre por debajo del nervio facial se encuentra el saco endolinfático. Su localización es a vetes muy difícil aúnque en la mayoria de los casos existen referencias muy evidentes; la más importante es la distinta coloración de las zonas que se trepanan; primero la zul del seno lateral, luego la rosada de la fosa posterior y finalmente la gris perla de la capa fibrosa externa del saco endolinfático.
Otra referencia en relación con la profundidad a la que hay que llegar para encontrar eI saco es la siguiente: el saco se encuentra aproximadamente a 1 cm. por dentro del conducto de Falopio y a nivel del borde inferior del conducto semicircular posterior.
4) Localizado el saco se incinde su pared externa que tiene consistencia fibrosa. La incisión debe ser amplia. Finalmente se incinde su pared interna entrando en el espacio subaracnoideo por donde safe gran cantidad de liquido cefaloraquideo y a través de esta incisión se situa un tubo de silicon siderado por House que queda situado en dicho espacio subaracnoideo y en el saco endolinfático. La misión de este tubo es el intercambio de líquidos para nivelar las presiones.
El Dr. Shambaugh ha descrito una técnica de descompresión simple de dicho saco endolinfático. Basándo-se en la teoria de que el saco endolinfático es el. lugar en donde se reabsorve en mayor cantidad la endolinfa considera que al extirpar toda la pared ósea que lo cubre se produce una mayor vascularización del mismo y por lo tanto se le dota de las máximas posibilidades para absorverla.
Saculotomia
El Dr. Fick con el objetivo básico de drenar el exceso de endolinfa practicó una operación que denominó saculotomia. Basándose en unos estudios anatomapatológicos del Dr. Lindsay en los que se observa la gran dilatación que sufre el sáculo durante el momento íctico del Menière, ideó la operación que lleva su nombre. Los detalles técnicos sor muy sencillos: incisión y exposición del campo quirúrgico como para practicar una estapedectomia visualizando perfectamente la platina. Sin traumatizar la superextructura del estribo como un estilete punciona la platina y teoricamente el sáculo drenando el endolinfático.
Aconseja que si a través de la perforación platinar no se ve el sáculo se introduce el estilete hasta contactar con la pared interna del vestíbulo.
Operación de Tack
Una variante de la saculotomia es la operación de Tack que consiste en situar un clavo de dimensiones apropiadas en el tercio anterior de la platina de forma que su punta perfore el século cada vez que éste se dilate por la hidropesia endolinfática.
Otico-periotica y crioterapia
El Dr. W. House siempre con el objetivo de nivelar las presiones peri y endolinfática ha praticado otras dos técnicas.
La otico-periotica - Consiste en la introdución de un pequeno tubito de teflón por la ventaria redonda con la pretensión de que se comuniquem los espacios perilinfático y endolinfática. Esta comunicación permitiria el intercambio de líquidos y su nivelación. Ha sido abandonada.
La crioterapia - Con el mismo objetivo realiza una congelacióa a 80° C. situando un aplicanor entre las vantanas oval y redonda para conseguir un tunel destructivo que se ponga en comunicación la perilinfa y endolinfa. Debido a que los resultados no son muy brilhantes y que en un 10% de los casos se prescrita una paresia facial transitoria en la actualidad esta técnica se practica en contadas ocasiones.
TÉCNICAS CONSERVADORAS DESTRUYENDO LA FUNCION VESTIBULAR
Ultrasonidos
El tratamiento del Menière por ultrasonidos fué ensayado em 1949 por Vyslonzil ezperimentado sobre animales.
Posteriormente Krejci em 1952 colaborando com Seidl en el Instituto de Ciencias Físicas de Viena construyó un aparato ultrasonico que aplicó sobre la superfície mastoide.
En 1953 Arslan preconizó este tratamiento y lo popularizó en todo el mundo. Realizó una mastoidectomia por via retroauricular hasta exponer ampliamente el conducto semicircular externo; en un periodo posterior el superior; mediante un emisor de ultrasonidos con terminal de cono muy fino que situa en la conjunción de los dos canales y siempre en direción opuesta a la del nervio facial aplica la corriente ultrasónica. En principio aparece in nistagmo del tipo irritativo que bate hacia el lado que se está operando, después se cambia de dirección transformándose en un nistagmo paralítico. Según el autor la energia ultrasónica da resultado porque actua directamente sobre el neuroepitelio de la cresta ampular debido a su especial directriz y a que dicho epitelio es el tejido más diferenciado del oído interno y por lo tanto el más apto para ser destruido.
Actualmente está ensayando la aplicación de los ultrasonidos por las ventanas oval y redonda con aplicadores finisimos y dosis mínimas de ultrasonidos.
Sección del nervio vestibular
La sección del nervio vestibular descrita y practicada en 1901 por Peri y posteriormente en nuestra época por Aubin y Clerc fué actualizada y sistematizada por el Dr. W. House que en 1959 pretendiendo localizar focos otoesclerosos en el conduto auditivo interno abordo el mismo descubriendo su contenido nervioso.
Su técnica posue los siguientes tiempos:
1) Incisión vertical a dos traveses de dedo por delante del trago comentando a nível del borde superior del zigoma.
2) Una vez descubierto el parietal se realiza una trepanación de forma rectangular a un tercio por detrás del conduto auditivo externo y dos tercios por delante y cuyo tamaño es de 4 x 6 cms. aproximadamente. El rectangulo óseo se extirpa cuidando de no lesionar la duramadre.
3) Retración del lóbulo temporal con mínima presión aplicando el retractor de HouseUrban logrando los siguientes plintos de referencia: arteria meningea media, eminencia arcuata y nervio petroso superficial mayor que surge por dentro de la meninge media.
4) Localizando el nervio petroso superficial mayor se sigue su trayecto hasta el ganglio geniculado y trepanando a su nível se expone ampliamente. Con un estilete fino y por la extremidad interna de dicho ganglio se descubre el canal del nervio facial. El nervio facial está separado del vestíbulo por la Bill's Bar que también debe localizarse. Una vez descubierta se trepana el conducto por e1 que discurre el nervio vestibular superior exponiendo su dura consiguiendo el suficiente campo quirúrgico. Se secciona la duramadre y se diseca y extrae el nervio que se secciona:
5) Reposición de la duramadre situando sobre ella un injerto libre de músculo.
6) Reposición del fragmento óseo parietal. Sutura por planos.
SELECCION DE LA TECNICA QUIRURGICAEl vértigo quirúrgico debe ser sometido a una minuciosa critica con el fin de seleccionar la técnica más adecuada. En los vértigos bilaterales la técnica ha de ser eminentemente conservadora y según nuestra experiencia el drenaje del saco endolinfático es el que consigue los menores resultados curativos y conservadores, operando como es lógico, el oido más activo, en un primer tiempo. También se puede utilizar en éstás casos los ultrasonidos pero en nuestras manos produce un mayor porcentaje de pérdidas auditivas, mientras que con el saco endolinfático éstás son mínimas y se presentan recuperaciones de la audición en bastantes casos.
También se puede realizar la sección del nervio vestibular por via transtemporal, técnica adoptada por Fisch sistematicamente. Según W. House la sección del nervio vestibular debe reducirse a aquellos casos en que la audición está conservada y su mayor indicación para ti son los síndromes vertiginosos que se presentan tras una estapedectomia o timpanoplastia con ganancias auditivas valórables. Este criterio lo compartimos plenamente y los povos casos que hemos realizado han cubierto este objetivo.
En el vértigo de Menière unilateral la selección de la técnica quirúrgica puede ser más discutida debido a las numerosas técnicas que pudemos emplear.
En principio consideramos que en aquellos casos con pérdidas auditivas menores de 45 Dbs. audición fluctuante y reserva coclear aceptable, la técnica de elección es el drenaje del saco endolinfático sin lugar a dudas.
Pueden emplearse los ultrasonidos o bien la sección del nervio vestibular, pero de los ultrasonidos ya hemos comentado nuestro criterio y la sección del nervio vestibular debe reducirse a aquellos casos de muy buena audición pensando sobretodo que es un acto quirúrgico de mayor trascendencia:
Si la pérdida auditiva llega a los 50 Dbs. puede realizarse la isopresión.
Todas las demás técnicas mencionadas tales como la saculotomia, operación de Tack, crioterapia, otico-periotica han sido abandonadas por nosotros.
Las indicaciones de las técnicas destructivas quedan resumidas en los seguientes puntos:
1) vertigos unilaterales
2) pérdida aerea mayor de 70 Dbs.
3) Gran degeneración coclear.
4) audiverbal no apta para prótesis por existir gran distorsión y algiacusia.
5) cuando el siquismo del enfermo lo exige.
6) fracaso de otras técnicas conservadoras.
7) exploración del conduto auditivo interno via translaberíntica, o a través de la ventana oval.
En todas las técnicas destructivas descritas preferimos la laberintectomia abordando el conducto auditivo interno y seccionado el nervio vestibular según la técnica de House. Ultimamente y debido a que la via de abordaje es muchisimo más simple minimizando el acto quirúrgico, empleamos la vestibulotomia con abordaje del conducto auditivo interno y sección del nervio vestibular a través de la ventana oval, con la que hemos conseguido resultados excelentes.
Estadistica y resultados
En el siguiente cuadro se refleja el número total de intervenciones realizadas por vértigo de Menière.
TECNICAS / N.º DE CASOS
Destructivas - 361
Drenaje del saco endolinfático - 97
Saculotomia - 20
Isopresión - 7
Ultrasonidos - 17
TOTAL - 502
De todas estas intervenciones exponemos a continuación los casos controlados con el postoperatorio siguiente:
Laberintectomias de 4 a 20 anos. Técnicas conservadoras de 1 a seis anos. Vestibulotomia y neurotomia vestibular por la ventana oval de 1 a 8 meses.
DRENAJE DEL SACO ENDOLINFATICO
N.º de casos controlados - 60
Persistencia o recidiva de vértigo - 6 - 10%
Mejoria del vértigo - 9 - 15%
Desaparión del vértigo - 45 - 75%
Mejoria de la audición - 24 - 40%
Disminución de la audición - 6 - 10%
Audición inalterada - 30 - 50%
Desaparición de los acúfenos - 15 - 25%
Mejoria de los acúfenos - 30 - 50%
Persistencia de los acúfenos - 15 - 25%
SACULOTOMIA
N.º de casos controlados - 20
Desaparición del vértigo - 11 - 55%
Persistencia del vértigo - 2 - 10%
Inestabilidad - 2 - 10%
Mejoria del vértigo - 5 - 25%
Desaparición de los acúfenos - 7 - 35%
Persistencia de acúfenos - 11 - 55%
Aumento de acúfenos - 2 - 10%
Disminución de la audición - 17 - 85%
Audición inalterada - 3 - 15%
ULTRASONIDOS
N.° de casos controlados - 17
Desaparición del vértigo - 11 - 64,6%
Inestabilidad - 6 - 35,4%
Disminución de la audición - 11 - 64,6%
Audición inalterada - 6 - 35,4%
Persistencia de los acúfenos - 11 - 64,6%
Aumento de los acúfenos - 3 - 17,7%
Mejoria de los acúfenos - 3 - 17,7%
COMENTARIOSDe los 2.000 enfermos con alteraciones vestibulares estudiados, se hallaron 312 casos de vértigo de Menière. De estos 312 casos han sido intervenidos 110, lo que dá un porcentaje de 35,2% de enfermos afectos de Menière que aceptaron el tratamiento quirúrgico. Este tratamiento fué propuesto a un mayor número de enfermos peto no lo aceptaron. La terapeutica médica logra la remisión de las crisis vertiginosas en un 70% de los casos, pero un gran número de éstos recidivan, incluso tras varios anos de acalmia.
Siempre que cualquiera de nuestros enfermos con vértigo de Menière, nos vuelve a consultar por padecer una nueva recidiva, bien sea leve, grave o por presentar periodos de inestabilidad, les propondremos que se sometan al tratamiento quirúrgico, condicionándolo siempre a los siguientes factores:
1) Cuando la terapeútica médica y dietética haya sido realizada de forma severa durante un periodo minimo de un año.
2) Si el estado general del enfermo no contraindica la intervención.
3) Cuando en pleno tratamiento médico se presenta una pérdida auditiva importante.
4) En los casos unilaterales que se transforman en bilaterales e pesar de la medicación.
5) La edad del enfermo no debe sobrepasar los 65 anos, esto referido a las técnicas destructivas debido a que el mecanismo de compensación vestibular postoperatorio se realiza dificilmente en las edades citadas.
Consideramos que un 70% de los enfermos que padeceu vértigo de Menière deben someterse al tratamiento quirúrgico y estamos convencidos de que Guando estas técnicas logren mayor difusión entre enfermos y médicos ajenos a la especialidad el vertiginoso aceptará esta cirurgia con la misma facilidad que se somete actualmente a una estapedectomia por sordera otoesclerosa.
* Conferência proferida durante o XIX Congresso Brasileiro de Otorrinolaringologia - Rio.
** Jefe del Serviço Nacional de Otorrinolaringologia Especializada del Centro Nacional de Especialidades Quirúrgicas - España.
