Técnica de reconstrução do Membrana Timpânica com enxêrto de Fascia pela sua face interna e reposição ossicular com ossículos humanos *
Falarei hoje sôbre minha experiência pessoal no problema da timpanoplastia e sôbre as conclusões a que cheguei na procura de melhores técnicas. Para evitar estender-me em conjecturas, que diluem nosso pensamento em generalidades inúteis, vou limitar-me aos problemas ligados à caixa do tímpano e focalizar uma técnica que estudei e relatarei em pormenores.
Como a maioria dos senhores, tentei quase tudo que existe sôbre técnicas, nos anos passados. A rapidez com que diversas técnicas foram abandonadas, depois de usadas, fala alto do nosso precoce desencanto diante de resultados insatisfatórios.
Antes de mais nada mencionarei alguns problemas com que me deparei em algumas dessis técnicas
I. Má exposição de áreas importantes da cavidade timpânica.
II. Afastamento do enxêrto de membrana timpânica do cabo do martelo.
III. Arredondamento e espessamento da parte anterior da membrana timpânica.
1V. Aprisionamento de células de tecido escamoso como sementes produtoras de colesteatoma.
V . Necessidade de epitelização pós-operatória.
VI. Auto-limpeza inadequada do canal.
VII. Disponibilidade e conveniência do material de enxertia.
VIII. Perfuração excessivamente freqüente.
I. Má exposição de áreas importantes da cavidade timpânica.
Êste problema ocorre particularmente quando o enxêrto é simplesmente depositado sôbre a superfície externa da membrana timpânica remanescente. Disfunção ossicular, erosão, timpanosclerose, colesteatoma, aderências e outras lesões do interior da caixa timpânica devem ser vistas e corrigidas, se necessário, para ser atingida a finalidade da timpanoplastia. Se a membrana timpânica não é levantada em todos casos e os recessos da caixa inspecionados, não se pode afirmar que verdadeira timpanoplastia foi praticada. Colocar simplesmente enxertos na superfície externa da membrana timpânica é intervenção que deveria ser condenada. Pode-se inclusive praticar ampla mastoidectomia por via retroauricular, com timpanotomia posterior e, ainda assim, não se ver o recesso timpânico posterior. Somente por visão direta "pelo conduto", depois de descolamento da membrana timpânica, pode-se expôr as áreas da cavidade timpânica.
II. Afastamento do e axêrto de membrana timpânica do cabo do martelo.
Afastamento pós-operatório do enxêrto de membrana timpânica do cabo do martelo é fato extremamente importante. Na maioria das técnicas usuais de timpanoplastia, o enxêrto é colocado por fora do cabo do martelo e ânulo timpânico. Em muitas eventualidades, na cicatrização, há afastamento do enxêrto em relação ao cabo do martelo, causando acentuada queda de audição. Isto pode ser devido à má técnica na colocação do enxêrto, mas acredito que a razão é migração do enxêrto para fora, quando vai ocorrendo cicatrização. Sabe-se que há migração do epitélio progressivamente em movimento para o exterior do conduto. O movimento puxa o enxêrto para o meato e faz com que perca contato com o cabo do martelo, particularmente sua ponta, daí nítida queda na audição.
III. Arredondamento e espessamento da parte anterior da membrana timpânica.
Como já foi mencionado, a maior parte das técnicas usa colocação de enxêrto por fora da membrana timpânica. Assim, o epitélio tem que ser removido inteiramente até o anel timpânico para que haja leito vascular. Em algumas técnicas, a pele do canal também é removida, para melhor pega do enxêrto. Quando isto é feito, o ângulo do sulco anterior torna-se problema. O enxêrto enche o ângulo pode migrar para fora do canal, bloqueando e espessando a membrana timpânica anteriormente. A porção anterior da membranca pode, assim, perder sua eficiência vibratória e tôda porção adiante do cabo do martelo pode ficar acusticamente ineficiente, daí grande perda de audição. Uma vez criada esta situação, correção cirúrgica do defeito é extremamente difícil.
IV. Aprisionamento de células epiteliais escamosas como semente de colesteatoma.
Quando o epitélio é removido da membrana timpânica e do conduto para prover bom leito para o enxerto, é indispensável de que não fique nenhum resto de epitélio. Isto é quase impossível de assegurar-se e daí pode resultar desenvolvimento de colesteatoma; da mesma forma, cistos epiteliais podem ocorrer por trás ou nas margens do enxêrto, no pós-operatório. Remoção de epitélio escamoso da membrana timpânica, na preparação para enxertia, é portanto, perigo inerente ao futuro do enxêrto. Pior ainda, é que predispõe ao 5.º problema .
V. Necessidade de epitelização pós-operatória.
Removendo-se o epitélio escamoso, nova epitelização cobrirá tôda superfície da membrana timpânica. Assim, aumenta-se o tempo de cura pós-operatória e não traz proveito para a cirurgia. Pode-se dizer, portanto, que a remoção de epitélio, à luz de melhoria técnica, não é útil à timpanoplastia, mas, pior, produz problema na re-epitelização.
VI. Auto-limpeza inadequada do canal
Há anos, quando pele era utilizada na reconstrução da membrana timpânica, ocorria excessiva descamação epitelial, o que levava à dermatite, requerendo constante assistência. Conseqüência usual era ruptura do enxêrto e perfuração timpânica. A preservação da pele normal, com suas características de migração epitelial e auto-limpeza do conduto é extremamente importante. O enxêrto de pele do conduto costuma contornar êste problema, daí melhoria dos nossos resultados, no início desta década, com utilização de enxêrto livre de pele do conduto. No entanto, minha experiência parece ser como a dos outros, no emprêgo de pele do canal na reconstrução da membrana. A topografia do canal, particularmente ao nível do sulco anterior, torna-se destorcida; a espessura da membrana timpânica é muito variável e há certas alterações nos padrões de nomal.
VII. Disponibilidade e conveniência do material de enxertia.
Deve-se considerar a facilidade de remoção de tecido para enxêrto e a quantidade de material disponível da área doadora, assim como as características histopatológicas do tecido. Além disso, a possibilidade de contaminação recomenda não abrir novas áreas cirúrgicas do indivíduo com finalidade de obter enxêrto adequado.
VIII. Perfuração excessivamente freqüente.
Enquanto há elevada percentagem de fechamento de perfuração com quase tôdas as técnicas, resultados a longo prazo, assim como re-operações, são mais raros com alguns materiais que com outros.
Bem, vejamos a solução de alguns dêstes problemas. Merece destaque uma contribuição que é assim como um marco no desenvolvimento técnico da timpanoplastia.
Em 1960, Lloyd Storrs, de Lubbock, Texas, publicou trabalho sob o título de "Miringoplastia com uso de enxêrto de faseia". Apesar de Storrs, Heerman e Ortegren terem falado de faseia quase que simultâneamente, foi Storrs quem introduziu e popularizou seu uso. Foi êste um dos passos mais importantes da timpanoplastia.
Faseia tem se mostrado muito superior aos demais materiais usados na reparação da membrana timpânica. Suas características já foram amplamente discutidas e não serão aqui repetidas. Quero encarecer sua aplicação pela face interna da membrana timpânica.
A técnica que apresento hoje não pretende ser totalmente nova; no entanto, a utilização de faseia como elemento básico e a combinação de uma só técnica com numerosas idéias vindas do meu pensamento, tornam essa técnica excelente na solução da maioria dos problemas acima mencionados. Ela é simples de ser executada. Hoje vou mostrar o que me parece mais útil e relatarei meus resultados.
A técnica, nas minhas mãos, mostrou-se muito superior às demais que tentei e observei. A chave do seu sucesso reside no uso de faseia aplicada por dentro do tímpano e pela disponibilidade e propriedades histológicas do enxêrto. Cada etapa operatória deve combinar-se com a observância dos requisitos que foram mencionados e enumerados para serem atingidas as finalidades da timpanoplastia.
Os pontos cardiais da técnica são: 1. Uso de Pascia temporal por trás da membrana timpânica, por trás do cabo do martelo e por trás do retalho tímpano-meatal. 2. Preservação de todo epitélio escamoso normal, reduzindo, assim, o tempo de cicatrização. 3. Utilização de ossículos humanos na reconstrução da cadeia ossicular.
TÉCNICA DA TIMPANOPLASTIA COM ENXERTO POR DENTRO DO TÍMPANO
I. PREPARAÇÃO.
Seleção adequada de pacientes para timpanoplastia não pode ser aqui discutida em pormenores, mas deve-se presumir que são conhecidos os indispensáveis cuidados de seleção e preparo pré-operatório. Provàvelmente é mais importante o cuidado e habilidade do cirurgião otológico nesta fase do que no ato cirúrgico pròpriamente.
Na hora da operação raspa-se o cabelo em volta da orelha e a região é desinfectada com preparado próprio, antes da colocação dos campos. Não se deixa que a solução penetre no ouvido médio.
Tôda documentação do paciente, com história, exame físico e audiométrico deve ser providenciada inclusive para estatística futura e avaliação de resultados. Dados em cartões de computador são muito bons para marcação e acompanhamento. Sòmente preservando os dados de informação pode-se ficar a par dos resultados obtidos com diferentes pacientes e saber dos seus resultados.
Instrumentos em boas condições e adequados são indispensáveis. Recomenda-se uso de campo de plástico 3M, para prevenir contra contaminação; coberta de microscópio feito de filme de nylon tubular (Tomac); re-autoclavável, que pode ser obtido com Mueller ou American - Hospital Supply; utilização de proteção de lente de Hough; arranjo da bandeja de instrumentos sôbre campo plástico 3M, para prevenir contra contaminação; uso de Tís-U-Sol (Baxter) para todo tecido que fôr usado na cirurgia; utilização do descascador de tímpano de Hough para preparação da face interna da membrana remanescente e aplicação da tesoura de Foman para retirada da fascia. Importante é o contrôle de pedal de aspirador durante todo ato cirúrgico (HoughCadogan sucção de contrôle de pedal, de Mueller ou Storz).
II. ANESTESIA.
No adulto e nas crianças que cooperam, o canal é anestesiado por injeção de xilocaina s 2% com adrenalina e o couro cabeludo injetado uma polegada acima da orelha com 4 cc. de xilocaina a 1 % com adrenalina. Se há indicação para mastoidectomia, usa-se anestesía geral.
III. EXPOSIÇÃO.
O conduto e a membrana timpânica são vistas com microscópio. A região anterior da membrana timpânica e o ângulo são pontos mais difíceis de serem expostos. Se o ângulo anterior não pode ser visto pròpriamente , mesmo virando a cabeça do doente, é preciso fazer a técnica de retalho da parede anterior, de Wright. O retalho é criado com incisão no conduto de dentro para fora, partindo de 7 mms. da membrana. Tratando-se de ouvido esquerdo e considerando-se o ponto superior da membrana na posição de 12 horas, a incisão descrita deve ser feita na posição de 7 horas, sendo estendida externamente em todo comprimento do canal e um pouco além, externamente, do conduto ósseo. Outra incisão, paralela à primeira, é feita na exposição de 11 horas do canal. Uma terceira é praticada com bisturi de estapedectomia, juntando às extremidades internas das duas incisões paralelas mencionadas. Esta incisão deve ser feita a cêrca de 7 mms. da membrana timpânica. Com bisturi arredondado, a pele da parede anterior é descolada, começando na sua profundidade e levantando a pele e o periósteo da parede anterior no sentido do trago. Éste retalho é colocado por fora do espéculo para evitar possível trauma. NOTA: o epitélio escamoso da porção interna do canal e a pele de tôda profundidade do canal não é molestada, removida ou ferida.
Depois de ser expôsto o ôsso, o canal pode ser broqueado até boa visão de tôda membrana timpânica. Não é necessário ver a profundidade da sulca, uma vez que não se pretende remover pele dessa zona vital. De qualquer modo, é essencial a boa visibilidade de tôda margem da perfuração timpânica.
Em 90% dos pacientes a porção anterior da membrana pode ser vista com rotação da cabeça do paciente; se não puder ser bem observada, o broqueamento torna-se indispensável. E preciso encarecer, porém, que a pele do sulco anterior não é molestada.
Para prevenir contra penetração de fragmentos ou de poeira de ôsso no ouvido médio, Gelfoam, embebido em Tis-U-Sol pode ser colocado de sorte a obliterar a perfuração. O ôsso do canal pode, então, ser removido com broca cortante ou de diamante, e irrigação-sucção contínua.
IV. PREPARAÇÃO DAS BORDAS DA PERFURAÇÃO COM PRESERVAÇÃO DE TODO EPITÉLIO ESCAMOSO E PRESERVAÇÃO DO ÂNGULO ANTERIOR.
Com esçarificador de tímpano especialmente desenhado, a camada interna da membrana timpânica é preparada, virando para fora os lábios da perfuração. Remove-se, então, um colarinho compreendendo todo contôrno da perfuração, assegurando-se exposição de bordas cruentas livres de epitélio escamoso. O epitélio escamoso. O epitélio do sulco anterior é preservado. Placas de timpanosclerose são removidas da membrana.
Tais placas são freqüentemente encontradas nos quadrantes superiores da membrana timpânica. As placas súpero-anteriores são mais tendentes a causar prejuízo na vibração malear. Se a placa alcança a borda circunferencial da membrana timpânica, ou se atinge o cabo do martelo, deve ser removida. Deve-se ter lembrança de que timpanosclerose é tecido conjuntivo alterado e não doença de tecido epitelial. Ataca sòmente a camada média da membrana timpânica. Portanto, tais placas podem ser muitas vêzes dissecadas sem destruição da membrana, sendo descoladas com escavador ou espátula, por baixo da camada epitelial da membrana. Ocasionalmente a placa é fraturada e retirada em pedaços. Se o delicado epitélio é rompido, a perfuração é alargada, mas fragmentos do epitélio escamoso podem ser colocados sôbre o enxêrto, ao final da operação, sendo que isto reduz drâsticamente o tempo de epitelização da área cruenta.
Os lábios da perfuração, virados para fora, contêm tecido cicatricial com pouca vascularização, não devendo ser conservados.
V. EXPOSIÇÃO DA CAVIDADE TIMPANICA E EPITIMPANO; PREPARAÇÃO DO ENXÊRTO.
Esta fase é praticada com bisturi de estapedectomia. Incisão de estapedectomia, ou timpanotomia, com criação de retalho maior no sentido da parede póstero-superior, permitindo remoção de ôsso adicional, se necessário, e favorecendo mais suprimento sanguíneo.
Freqüentemente a lâmina óssea sôbre a área fincudo-estapedial tem que ser removida. Isto deve ser feito conforme necessidades ligadas à verificação ossicular, reparo na cadeia, retirada de timpanosclerose e ablação de aderências ou tecido cicatricial. Mais ainda, completa exposição do ático é necessária para satisfazer o arejamento fisiológico do complexo mastoidiano.
Acredito que a falta de segurança do cirurgião quanto ao ático e complexo mastoidiano é responsável por excessivas mastoidectomias praticadas sem necessidade. Com timpanotomia e visão do ático, presença ou ausência de colesteatoma pode ser com certeza, pois há visão dá área descoberta.
O bloqueio das células da mastóide é pouco importante. Pode ser causado por timpanosclerose, tecido fibroso cicatricial, granulações e colesteatomas. Selamento do aditus ad antruf por tais tecidos acarreta seqüela de mastoide serosa ou granuloma colesterínico por falta de ventilação. Tal situação pode ser vista pela timpanotomia e acesso ao ático. No entanto, se houver suspeita de má ventilação do complexo mastoidiano, pode-se fazer abertura pela via retro-auricular ou pela parede posterior do conduto, diretamente para o antro mastóideo. Se o ático e o antro estiverem limpos, simples irrigação de solução no antro imediatamente corre para o ático e cavidade timpânica, provando se o sistema está ou não arejado. Se ficar assegurado que a mastóide tem ventilação satisfatória e boa drenagem, sem doença ativa, ela NÃO deve ser trepanada. Como já disse antes, acredito que muitas mastoidectomias são praticadas desnecessàriamente porque o cirurgião não se sente seguro da existência, ou não, de patologia no ático e células da mastóide. Uma vista de olhos na entrada do epitímpano é essencial e suficiente usualmente para as necessárias informações neste sentido. Como disse, se conclui que com uso desta via, orifício de contrôle do antro e prova de irrigação trarão as conclusões finais.
REMOÇÃO DAS SEQUELAS PATOLÓGICAS DO TÍMPANO.
Depois de boa exposição, várias aderências e placas de timpanosclerose são removidas da membrana e caixa timpânica. A aderência mais importante é a que vai do promontório à ponta do cabo do martelo. Se a aderência é curta, suas extremidades, superior e inferior, são cortadas. O cabo do martelo não deve ser encurtado, nem sua mucosa ser traumatizada ou removida. Para prevenir contra reformação de aderências, é preciso colocar pequeno fragmento de Gelfoam ou Silastic entre as superfícies cruentas, ao final da operação.
Placas de timpanosclerose devem ser removidas até liberação dos movimentos dos ossículos. Cuidado na remoção em volta do estribo, que deve ser feita com habilidade e coragem. Não se deve nunca temer manipulação de certas estruturas, mas é preciso ar com extrema cautela para não lesar a platina do estribo; rutura do ligamento anular é sujeita a complicação séria. Não é, porém, êrro técnico desastroso.
Defeitos estruturais, como pontes ósseas ou bridas cicatriciais, assim como má formação congênita, devem ser corrigidos.
PREPARAÇÃO PARA REPARO DE DEFEITOS NA CONDUÇÃO SONORA. Como a maioria dos senhores sabe, tenho continuamente declarado minha, preferência pela emprêgo de ôsso humano sôbre proteses artificiais na reconstrução da cadeia ossicular, tanto na cirurgia timpanópiástica como estapediana. Apesar de não ser escopo desta apresentação a descrição dos vários métodos de reparação da cadeia ossicular, mencionarei, de modo breve; impressões obtidas na minha experiência.
Em 1956 fiz meu primeiro enxêrto ósseo entre a bigorna e o estribo, para reconstruir cadeia ossicular: Ésse foi o início de subseqüente pesquisa, através dos anos, para utilização de material humano tanto quanto possível, sempre que havia "gap" na continuidade ossicular. Usei, também quase todos os tipos de prótese. Tornou-se evidente para mim, assim como para outros investigadores, que não sé deve empregar materiais artificiais, a não ser que não seja possível uso de osso humano. Enxêrto ossicular autógeno teve longa e bem sucedida trilha de sucesso. Nos últimos 10 anos revolucionaram os resultados da timpanoplastia a tal extensão que a classificação de Wullstein não é mais aplicável. Ossículos homólogos também vêm sendo usados com sucesso semelhante.
REPARO QUANDO BIGORNA ESTÁ DEFEITUOSA E ESTRIBO INTACTO.
Como reparar a cadeia ossicular em caso de erosão da longa apófise da bigorna com estribo intacto; em outras palavras na descontinuidade incudo-estapedial?
Este problema pode ser corrigido por transposição do corpo da bigorna para a cabeça do estribo. Dá excelentes resultados. Se bem que esta técnica dê resultados que encorajam seu uso pelos otologistas, falhas desapontadoras ocorrem por: 1. Na cicatrização, o corpo da bigorna aderente à membrana timpânica, desloca-se da cabeça do estribo; 2. O corpo da bigorna adere por união óssea ou fibrosa com o promotório, ponte do facial ou parede posterior, pra duzindo anquilose; 3. Freqüentemente o arco do estribo está imerso em tecido cicatricial e/ou timpanosclerose, tornando-se não-funcionante.
REPARO QUANDO FALTA CONEXÃO ENTRE BASE DO ESTRIBO E MEMBRANA TIMPÂNICA.
Como se pode reparar a cadeia ossicular da base do estribo à membrana timpânica quando a supra-estrutura do estribo não existe?
Para isso eu prefiro a longa apófise da bigorna. Erosão da cabeça ou pescoço do estribo, ou mesmo fratura de arcos, ou excessiva tímpanosclerose, podem tornar o estribo, inaplicável. Nesta eventualidade é preciso remover a supra-estrutura do estribo, deixando a platina intacta. Tenho usado a longa apófise da bigorna, para êsses casos, desde 1958. Na minha experiência é o método ideal de reparo, do ponto de vista funcional.
A bigorna é cuidadosamente preparada, cortando-se a curta apófise com alicate de martelo. Isto é feito para reduzir a massa da bigorna, segurando a bigorna pelo seu corpo e cortando-a com o alicate de martelo de Lempert no lugar desejado. A bigorna e o alicate são segures entre o polegar e o indicador, prevenindo contra derrapagens ou corte fora do lugar.
A longa apófise é aplicada contra a platina do estribo, com o corpo encostado contra o cairo do martelo. Interessante, parece que essas estruturas foram feitas para êsse tipo de adaptação. A bigorna é quase sempre do tamanho exato da distância entre a platina e a membrana rimpânica. A superfície da bigorna que se articula com o martelo usualmente, é colocada contra o cabo do martelo dando estabilidade lateral excelente.
Infelizmente a longa apófise não pode ser sempre usada. Costuma estar erosada, exigindo outra alternativa. Pode-se tentar a curta apófise da bigorna, mas esta é geralmente muito globosa e não se adapta bem, deslocando-se, o que me fêz desistir dessa técnica.
No momento, se a longa apófise da bigorna não existe, uso enxêrto homólogo ou ossiculo de cadáver. Assim, seja a longa apófise da bigorna, ou o cabo do martelo, podem ser aproveitados. Se bigorna homóloga é usada, mede-se a distância que vai da platina do estribo ao cabo do martelo e aplica-se, conforme acima descrito; no caso de usar martelo homólogo, é preciso cortá-lo junto ao seu pescoço, com alicate de Lempert, adaptando-o sob o cabo do martelo do paciente e repousando muito bem no centro da platina, mantendo-o ali com Gelfoam.
Deve-se chamar atenção que tôda preparação para enxertia é feita nesta etapa da cirurgia. No entanto, nenhuma tentativa de colocação de ossicuao é feita antes da faseia ser convenientemente distendida "sob" a membrana timpânica.
MÉTODO DE OBTER ENXERTO DE FASCIA
Para tirar faseia, faço incisão de cêrca de 3 cm de extensão no couro cabeludo, acima da orelha. Dissecção é levada a efeito em profundidade, contra a faseia temporalis. Com descolados, todo tecido frouxo é limpo e descolado da Pascia numa área de 5 cm. Pequena incisão é feita através da faseia, descolando-a da superfície do músculo. Encontrei na tesoura de Foman, usada para plástica de cartilagem em rinoplastia, excelente auxiliar para remover faseia. Em seguida, fascia é recortada para enxertia.
Se a perfuração é total ou anterior, faseia deve medir cêrca de 25 mm x 18 mm, mas se sòmente a porção posterior está perfurada, é suficiente enxêrto de 20 mm x 18 mm de tamanho. O enxêrto NÃO deve ser deixado secar?
Deve ser colocado numa placa de Petrie com fragmentos de algodão molhados em TIS-U-SOL sendo que não se deixa o algodão tocar o enxêrto, na solução em que está embebido, mas colocado no centro da placa, fechando-se numa câmara com a tampa de placa, de sorte a fazer uma câmara úmida.
Creio firmemente que procedimentos que lesam células ou alteram o quimismo do enxêrto devem ser repudiados. Secar o enxêrto como pergaminho é anti-fisiológico. Por outro lado, colocar o enxêrto em meio de solução não-fisiológica não parece razoável. Todos cientistas das ciências biológicas falam das soluções chamadas fisiológicas e não-fisiológicas. Mais ainda, tais medidas são desnecessárias, tanto para guardar o enxêrto, como para manipulá-lo, e são anti-cirúrgicas.
Quando o enxêrto está pronto para uso, é retirado da câmara úmida e colocado sôbre um bloco de teflon, onde é cortado e preparado na forma e dimensões desejadas.
Fragmentos de Gelfoam comprimido, do tamanho da membrana timpânica é cortado e comprimido, sendo colocado sôbre o enxêrto, na área planejada para ser aplicado na membrana timpânica. Se houver necessidade de enxêrto de osso, o Gelfoam é cortado na área correspondente. O enxêrto, com Gelfoam, é introduzido na cavidade timpânica de sorte que o Gelfoam fará o papel de leito interno para a nova membrana timpânica. O Gelfoam auxilia extraordinàriamente a introdução do enxêrto.
O enxêrto é, portanto, introduzido SOB o retalho tímpano-meatal, SOB o cabo do martelo e SOB o ligamento anular anterior. TAL COLOCAÇÃO INTERNA É A BASE DESTA TÉCNICA.
A borda livre o enxêrto é, em seguida, distendída sobre a superfície de ôsso exposto na na parede posterior do conduto e o retalho tímpano-meatal vem repousar sôbre ela.
A última área que carece de atenção é o sulco anterior. A cavidade timpânica é mais profunda na região da abertura da trompa de Eustáquio, sendo útil, muitas vêzes, levantar a borda do enxêrto através da perfuração para colocar naquela porção alguns fragmentos adicionais de Gelfoam até se ter certeza de que houve boa aposição do enxêrto contra a membrana timpânica remanescente.
Parece-me que a manipulação do enxêrto pode ser muito facilitada com auxílio de dois instrumentos: 1. Sucção sob contrôle de pedal, que pode apanhar tecido, ou Gelfoam, com aspirador, levá-lo no fundo do ouvido e largá-lo com precisão. A área pode ser mantida sêca, sem risco de aspiração desastrosa de enxêrto ou material de tamponamento. 2. Mobilizador de estribo de Derlacki, para introduzir o enxêrto sob as bordas da perfuração.
Gelfoam tem sido condenado por muitos cirurgiões como formador de aderências. Quero-lhes dar testemunho de minha experiência em favor do seu emprêgo. Tenho usado Gelfoam como suporte de enxêrto de membrana e de ossículos há muitos anos. Não causa excessiva fibrose. É extremamente valioso no nosso arsenal.
Não me parece necessário, nem útil, aplicar antibiótico ou corticosteróides. As chamadas soluções fisiológicas são muito pouco fisiológicas; as infecções pós-operatórias ou reações cicarriciais são tão raras que quase inexistentes. Tis-U-Sol (Baxter) é a solução mais aceitável, tanto quanto posso opinar, daí eu usá-la em tôdas as fases da cirurgia, quando fluído deve ser pôsto em contacto com superfícies cruentas de tecidos.
COLOCAÇÃO DE ENXERTOS ÓSSEOS, GELFOAM E SILASTIC.
Quando a cadeia ossicular tem que ser reconstruída, o retalho tímpano-meatal, com o enxêrto a êle aderente, é levantado para expôr a cavidade timpânica na sua porção póstero-superior. O ossículo é, então, colocado em boa posição e assim mantido com fragmentos de Gelfoam. Se fôr desejável, Gelfoam em disco, ou fita de Silastic, pode ser colocado para evitar aderências fibrosas Para mim Gelfoam é ideal por ser sólido e absorvível, ao mesmo tempo que protege contra cicatrização com aderências. Gelfoam é solido e requer o dôbro do prazo de absorção do Silastic, daí permitir, por meio tempo, crescimento de mucosa sem contacto com superfície cruenta. Na minha experiência, Silastic freqüentemente é expelido ou predispõe à infecção secundária. Acho Gelfoam bem melhor que Silastic.
SEGUIMENTO DOS PACIENTES.
Costumo dar alta a meus pacientes com 24 horas é instruí-los no sentido de voltarem á Clínica uma semana depois. Na primeira visita suturas são retiradas do couro cabeludo e parte do Gelfoam molhado é removido por sucção suave. Pedaço de algodão obstrui o canal e é trocado diáriamente pelo paciente. Só volto a examiná-lo daí a 6 semanas, quando o enxêrto já está bem cicatrizado. Usualmente o epitélio escamoso cobre completamente a superfície externa da membrana timpânica e há bom ganho auditivo. O paciente não é mais visto até 6 meses depois de operado. A êste tempo a membrana timpânica usualmente se mostra delgado, móvel, limpa de detritos epiteliais e funcionando normalmente.
RESULTADOS.
Devido à variedade de lesões encontradas nos ouvidos, é difícil avaliar resultados. Todos concordam que o objetivo da timpanoplastia é, em primeiro lugar, eliminar infecção, estando em segundo plano a recuperação da função. De qualquer forma, o sucesso na obtenção do primeiro objetivo é mais difícil de avaliar que o segundo. E mais, a progressão matemática de chances na determinação dos numerosos requisitos quanto à membrana timpânica e cadeia ossicular, são de proporções enormes. Investigação, porém, não é impossível e recentemente fui chamado a relatar na American Triological Society minha experiência com a técnica da timpanoplastia que acabo de lhes descrever.
Devido a um sistema de anotação de dados que comecei a aplicar anos atrás, e também por boa cooperação dos meus pacientes, pude determinar alguns aspectos relacionados com resultados. Como já disse, posso afirmar honestamente que não era muito entusiasta da timpanoplastia no início desta década, no entanto, agora, minha posição inverteu-se e estou surpreendido com o que tenho alcançado
Numa série de 644 operados por mim, operados com e sem mastoidectomia, 35% eram casos de timpanosplastia com mastoidectomia e 65% de operados exclusivamente através do canal, sem mastoidectomia.
PATOLOGIA
Patologia é variável, passando por tôdas as gamas. Os fatôres mais freqüentes encontrados permitem separar os casos que requerem mastoidectomia e os sem mastoidectomia. Colesteatoma foi observado em 11% dos casos de timpanoplastia sem mastoidectomia. Tímpanosclerose foi encontrada em 48% do primeiro grupo e em 24% do segundo. Otosclerose concomitante existia em 7,5% do primeiro e 1,8 do segundo. Separação na articulação incudo estapedial estava presente em 24% do primeiro grupo e 59% do segundo. Arco do estribo destruido em 13% dos casos sem mastoidectomia. Perfurações totais, perfurações inferiores metade da membrana, anomalias congênitas e também proporção de incidência quanto a sexo foram determinados e são relatados em gráficos projetados.
FECHAMENTO DE PERFURAÇÕES TIMPÂNICAS E "PEGA" DE ENXERTO.
Uma série de 541 ouvidos foram operados com reconstrução da membrana com fascia. Em 61% foi usada via transcanal e 39% do grupo houve mastoidectomia além de timpanoplastia. Dos 541 ouvidos, só 4, menos de 4%, tiveram rutura ou perfuração durante meses ou anos que se seguiram à cirurgia. Em 2 dêsses ouvidos, perfuração foi resultado de otite média aguda e, em ambos, a membrana cicatrizou prontamente logo que a infecção passou. Como resultado, então, houve 2 no grupo todo que manteve perfuração permanente depois da cirurgia. Assim, o resultado é de 99,55% de restauração bem sucedida da membrana timpânica. E impossível, acredito, duplicar tal resultado, mas prova a que ponto chegou a eficiência da fascia.
RESULTADOS AUDITIVOS.
Nos ouvidos em que apenas a membrana timpânica foi restaurada, 81% fechou o "gap" aéreo-ósseo pré-operatório nas três freqüências de conversação. No mesmo grupo, adicional 10,5 não fecharam o "gap" dentro de 10 db, mas sua linha de recepção auditiva social cri adequada; quer dizer, melhor que 40 db. Portanto, pode-se dizer que 91,8% obtiveram bom resultado. 94,3% melhoraram. Um ouvido, ou metade de 1%, ficou pior 10 db ou mais.
Evidentemente, os ouvidos com mastoidectomia concomitante tinham lesões mais destrutivas, tornando a reconstrução mais difícil. De um modo geral, os resultados foram de 20 a 30% inferiores aos do grupo sem mastoidectomia. Verificou-se que o fechamento do "gap" em 10 db do nível ósseo pré-operatório nas três freqüências foi de 51% neste grupo. Ainda neste grupo, mais de 16,2% deixaram de fechar o "gap" mas seu limiar de audição pós-operatório foi socialmente adequado, quer dizer melhor' que 40 db; portanto, total de 67,2% tiveram boa melhora de audição.
Foi feito estudo comparativo dos casos de reconstrução da membrana timpânica com aquêles em que, além da reconstrução timpânica, houve reparo da cadeia ossicular, simultâneamente. Quando a membrana timpânica e a cadeia ossicular foram reparados na mesma operação, 61% dos ouvidos tiveram fechamento do "gap" em 10 db. da condução óssea pré-operatória. Em 18% mais, a audição melhorou em níveis socialmente adequados, fazendo percentagem de 79% de bons resultados. Quando a membrana timpânica foi apenas reconstruída, 81% tiveram fechamento do "gap" em 10, db. e mais 10% tiveram melhoria, dando total de 91,8% de melhoria satisfatória.
Apesar de resultados de operações requerendo intervenção em dois tempos terem sido piores, o que é compreensível em relação com os casos em que sòmente houve reparo da membrana, é surpreendente como a diferença foi pequena quanto aos percentuais de sucesso. Parece, assim, que a necessidade de enxertia ossicular, além de enxertia timpânica, não reduz o resultado funcional em mais de 12,8%. Isto prova a alta recomendação da eficiência da técnica de reconstrução da cadeia ossicular.
COMPARAÇÃO DOS VÁRIOS TIPOS DE REPARO OSSICULAR COM E SEM ENXERTO DE FASCIA.
Evidentemente é tecnicamente muito mais difícil reconstruir a cadeia ossicular e membrana timpânica a um só tempo, do que reconstruir a cadeia em presença de membrana íntegra. De qualquer modo, na nossa experiência, qualquer das condições obteve bons resultados e, surpreendentemente, a diferença de resultados não foi nítida.
E interessante notar que quando á bigorna foi colocada na cabeça do estribo, o resultado funcional foi melhor quando houve simultânea recomposição da membrana intacta. O "gap" foi fechado em 65% dos casos no primeiro grupa e só em 55% do último grupo. Os resultados totais excelentes foram de 81% no primeiro grupo, contra 71% no último. Isto se explica, provàvelmente, pelo fato de haver mais cicatriz e fibrose nos casos de membrana intacta.
A técnica de colocar a longa apófise da bigorna na platina ganhou minha preferência em todos os casos que requeiram enxêrto da platina à membrana timpânica. Quando a longa apófise da bigorna foi utilizada desta maneira, nos casos com membrana intacta, 75% fecharam o "gap" em 10 db e 89,4% tiveram excelente ganho auditivo em nível socialmente adequado.
Não estou incluindo estatística de transplantes homólogos nesta apresentação porque sinto que seus resultados ainda não estão bem estabelecidos. De qualquer forma, os resultados a curto prazo indicam que tais transplantes de cadáver terão resultados comparáveis. Refixação por osteogênese no nicho da janela oval e, raramente, rejeição do enxêrto, podem ocorrer. Isto, porém, parece raro e eu presentemente considero enxertos homólogos indicados em todos casos inadequados para enxertos de ossículos do próprio doente. Próteses só são usadas em problemas anatômicos extremos, assim como nicho da janela oval estreito e pequeno demais, sem supra-estrutura do estribo.
FATOR IDADE.
Vários grupos, segundo idade, foram estudadas com respeito â infecção pós-operatória; imediata ou tardia, re-perfuração da membrana, fechamento do "gap" em 10 db, melhora da audição em nível socialmente adequado sem fechamento de "gap", aquêle tendo excelente resultado auditivo e os que melhoraram sòmente 10 db, assim como os que pioraram e os que tiveram regressão depois de 6 meses de mais de 10 db. Da análise de tais dados é interessante apontar que os pacientes de mais idade reagiram melhor do que seria de esperar. De todos os fatôres acima expostos, houve pouca diferença entre os com mais de 60 anos e os ele meia idade ou mesmo mais jovens.
REGRESSÃO.
Como já foi mencionado antes, o índice de pega de fascia é algo entre 90 e 100%. O enxêrto, portanto, parece permanente e o resultado auditivo tende a permanecer bom. Este é o caso. Os que tiveram timpanoplastia sem mastoidectomia, na minha experiência, regrediram 10 db ou mais sómente em metade de 1 % durante o prazo de 6 meses a 5 anos de seguimento pós-operatório. Os de timpanoplastia com mastoidectomia regrediram 2,3% no mesmo prazo.
A regressão total foi de 1 % em relação a todos os casos. Dois têrços dessas regressões foram do tipo condutivo e um têrço teve caráter neurosensorial.
CONCLUSÕES.
O uso de Pascia aplicado por dentro do tímpano nas timpanoplastias com e sem mastoidectomia dá resultados muito bons. Na minha experiência pode-se esperar fechamento da membrana em mais de 90% dos casos. Alto índice de eficiência funcional atinge aproximadamente 75%. Regressões são raras, irrelevantes. As técnicas existentes são seguras, razoáveis e com elevado grau de sucesso. Atualmente cirurgia pode oferecer chances de cura e prevenir contra agravamento da doença e restaurar função na maioria de ouvidos com defeitos na condução sonora devida à infecção ou trauma. A membrana timpânica pode ser reconstruída em todos ouvidos secos com trompa de Eustáquio funcionante. A recuperação do degrau entre audição aérea-óssea pode ser atingida em cêrca de 75% dos casos e a permanência de tais resultados ficou provada como sendo extraordinàriamente boa.
O uso de fascia temporalis sob o cabo do martelo e sob o retalho tímpano-meatal, e o uso de ossículos humanos na reconstrução da continuidade da cadeia, solveram muitos dos problemas.
Apesar do avanço de técnica ter sido explêndido e similar ao da estapedectomia, conhecimento exato de problemas como atelectasia de ouvido médio, timpanosclerose e colesteatoma, permanece como desafio de solução, dificultando tratamento de alguns casos mais rebeldes.
3.400 Northwest Fifty-Sixth Street
* Conferência proferida no XIX Congresso Brasileiro de Otorrinolaringologia - Rio (Tradução do Dr. Roberto Martinho da Rocha).
** Prof. de Otologia da Universidade de Oklahoma - U.S.A.
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