Coordenador: Vamos falar no neuroma do acústico.
Perguntamos ao Dr. Nelson Venturini, onde nascem êstes tumores?
Nelson Venturini: O tumor nasce do excesso de células da baínha de neurilema também chamada baínha de Schwann. O nervo auditivo possui um primeiro segmento de 10 a 13 mm que é composto de fibras nervosas, de neuroglia e não tem baínha de Schwann, quando penetra no canal auditivo interno passa a ter a baínha de Schwann ou neurilema. Do crescimento excessivo de células da bainha no canal auditivo interno nasce o tumor, o neuroma do acústico.

Coordenador: Em qual dos dois ramos?
Nelson Venturini: Geralmente é no ramo vestibular. Mas pode ser do coclear também.

Coordenador: Êsse tumor é uni ou bilateral?
Nelson Venturini: Em 96% dos casos, segundo House e outros autôres êles são unilaterais; em 4% dos casos, são bilaterais. E há que se fazer uma certa distinção - ainda há a bilaterabilidade simples e associação com a Doença de Von Recklinghausen, ou seja múltiplos neurinomas, de outros nervos.

Coordenador: Que comprometimentos apresenta?
Nelson Venturini: O tumor sendo intra-canalicular, o seu crescimento irá comprimir o nervo e a artéria auditiva interna e o paciente apresentará sinais e sintomas característicos desta compressão A parte óssea do canal auditivo interno poderá se erosar e o tumor se expandirá para o ângulo ponto-cerebelar. A expansão pode evoluir superiormente e comprimir o 7.°, 5.° e 6.0 nervos em ordem de freqüência e posteriormente comprometendo o 9.°, o 10.°, o 11-0, o 12.° muito raramente, ou o tronco cerebral.

Coordenador: Quais os quadros clínicos que produzem essas distintas localizações?
Nelson Venturini: Sendo intra-canalicular muitas vêzes, não produz sintomatologia. Ao se desenvolver e aumentar irá comprometer o nervo coclear, o que produzirá uma surdez neuro-sensorial progressiva, às vêzes de evolução muito rápida; ao atingir o ramo vestibular, ele não dá vertigem típica que se vê nas doenças de Meniére e sim uma instabilidade; apanhando o facial, produzirá distúrbios parésicos e mais raramente paralisias. A porção sensorial do facial quando estiver comprometida produz hipoestesia no conduto auditivo externo, que é sinal de Hitzelberg - sendo discutível sua validade, haverá também diminuição de lagrimejamento, (no começo há um aumento) e diminuição da gustação dos 2/3 anteriores da língua.

O comprometimento do 5.0 par, dará urna diminuição do reflexo da córnea e num estágio muito avançado poderá, até, ter uma atrofia do músculo masseter. O 6.°, ao ser atingido produzirá diplopia e diminuição da função do músculo reto externo. Ao atingir o 9.°, 10° e .11.°, teremos diminuição da mobilidade palatal ou hemiatrofia da língua, ou um desvio da língua para o lado comprometido.

Em estágios extremos teremos atrofia do esternoclidomastoídeo e do trapézio, ou comprometimento do tronco cerebral e do cerebelo, produzindo distúrbios cerebelares tipo hipotonia das extremidades, diminuição dos movimentos sincronizados e ataxia.

Coordenador: Então, recordemos que em uma primeira etapa, teríamos a síndrome canalicular no qual está afetado sómente e principalmente os 2 ramos do 8.0 par e que seria o período que desperta a suspeita do otorrinolaringologista de pensar em tumor do acústico. Com muito mais razão se é um processo unilateral, pois como acaba de dizer o Dr. Venturini, em 96% dos casos é unilateral.

Após temos a outra etapa, em que progressivamente vai tomando o tronco cerebral e cerebelo. Esta já é uma tapa neurológica. O diagnóstico de um tumor, já nesta fase neurológica, é problema do neurologista. O que interessa ao otorrinolaringolista é realizar o diagnóstico precoce, são muito menores as complicações.

Peço ao Dr. Venturini que explique por que as fibras gustativas apresentam precocemente lesões, quando as motoras do facial não as apresentam? Há sensibilidade diferente face ao comprometimento?
Nelson Venturini: As fibras sensoriais são atingidas em primeiro lugar que as fibras motoras. E daí que as fibras gustativas são mais atingidas que as motoras do facial.

Coordenador: Assim que o primeiro sintoma de comprometimento do facial, Ique é um nervo misto, seria o gustativo e não o motor.

Estas observações são muito importantes, como nos acaba de explicar o Dr. Venturini, uma vez que o otorrinolaringologista saiba que frente a este quadro deve testar não sòmente a audição e o aparelho vestibular como também outras funções, como a gustativa, o reflexo lagrimal e a sensibilidade corneana. Dr. Ganança, o sr. poderia nos dizer qual o quadro audiológico?

Mauricio Ganança: Temos aqui o que aconteceu com 16 casos de neuroma do acústico em sua fase otológica.

Em relação a sintomas os senhores vêem que o fundamental é a perda da audição unilateral. Mas as características dessa perda auditiva são variáveis. Mais freqüentemente ela se estabelece lentamente, pode entretanto ter instalação súbita.

Grande número de casos apresentam tonturas rotatórias, outros não rotatórias.

Audiològicamente verificamos surdez neurosensorial unilateral discreta em número menor de casos, de média intensidade em um número maior e intensa na grande maioria dos casos.

A discriminação vocal estava alterada em três dos casos. O teste de Fowler foi positivo em dois casos, o que sugere lesão coclear. Foi negativo num número maior, exatamente o dôbro. Na maior parte das vêzes não há recrutamento, mas a presença deste fenômeno não afasta a possibilidade de estarmos diante de um tumor do acústico.

O SISI, que nós consideramos de grande valor foi positivo em 5 casos e negativo em 4 dos 9 pesquisados.

O Tone Decay que na nossa experiência não tem dado bom resultado, foi positivo num caso e negativo em outro, em apenas duas pesquisas.

E o Békesy foi indiferentemente do tipo um. Devemos nos basear sempre no conjunto de resultados da investigação audiológica e não valorizar sòmente um dado isolado.

Coordenador: O sr. declarou que nos casos precoces, quando estão na fase otológica os tumores pequenos, os sintomas, a bacteria de testes, principalmente dos supra-liminares e os testes de adaptação, podem dar positivos ou negativos. E a estatística de diversos autôres apresenta a mesma proporção. Isso quer dizer que quando há resultados típicos, ou considerados típicos de tumor, isso falaria mais a favor de lesão do nervo. Quando o resultado é de que tem recrutamento, que tem SISI positivo e não há adaptação, eu diria que se trata de corticopatia ou se trata de neuronopatia, julgando tão sòmente pelos exames otoneurológicos. Mas nunca se deve, como já se disse, concluir o diagnóstico só por uma parte dos exames O exame audiológico é apenas uma parte, devemos recorrer a tôdas as técnicas para depois concluir.

Parece interessante perguntar ao Dr. Ganança - casos com Békèsy tipo de neuronopatia, com SISI negativo, nestes casos pode haver possibilidade de que não se trate de tumor do acústico ou quase sempre se trata de tumor do acústico?

Mauricio Ganança: Eu acho que o Dr. Tato chamou a atenção para uma parte, importante da questão. Precisamos pensar na possibilidade de ocorrência de um tumor. Em todo o caso de perda auditiva unilateral temos que afastar, sempre, a possibilidade de que se trate de um tumor. Nos casos de perda auditiva unilateral típicos, como foi descrito pelo coordenador, eu acredito que apenas, em tôrno de 10 ou 15% das vêzes se trata realmente de um tumor. No interesse do paciente nós temos que pensar sempre no tumor. Embora tenhamos casos perfeitamente típicos nem sempre nós o encontramos. Temos que insistir porque acabaremos encontrando.

Coordenador: O tumor em etapa mais avançada, apresentando o quadro típico: falta de recrutamento, fenômenos de não adaptação, SISI negativo e má discriminação. Não apresentando comprometimento de outros pares, nem do tronco cerebral, isso não quer dizer que seja intra-canicular. Quando o tumor atinge a cisterna lateral porém não alcança um desenvolvimento que atinja certos nervos, não vai trazer manifestações neurológicas. Não obstante isso, já não é intra-canicular. Essa é uma das coisas que deve levar em conta o otoneurocirurgião. Não enganar-se com a sintomatologia clínica e pela radiografia simples. Às vêzes uma radiografia simples apresenta pouca alteração e existe um grande tumor. E às vêzes um tumor pequeno representa ser uma grande alteração.

Coordenador: Qual o quadro vestibular que apresenta o neuroma do acústico?
Nelson Venturini: Os estados vestibulares variam muito de acôrdo com o tamanho dos tumores. O quadro vestibular mais encontrado, geralmente, é a instabilidade. A vertigem rotatória típica da Doença de Meniére, pode ser encontrada mas é rara. O nistagmo expontâneo é encontrado em grande quantidade dos tumores do acústico. O exame com a eletronistagmografia vai não só revelar êsses nistagmos expontâneos mas com os testes calóricos vão mostrar uma hipo-excitabilidade do lado atingido pelo tumor. Todos os problemas do acústico apresentam hipoexcitabilidade às provas calóricas. Podem ser elas tanto feitas sòmente pelo método de Lincthicum, o que é muito simples de ser feito, como também pelo método clássico de Halpike, a porcentagem é quase igual, tanto para um como para outro. Há muito pouca diferença no diagnóstico.

Coordenador: E a interpretação do exame vestibular por si só tem algo de patognomônico ou não? Pela exame vestibular podemos dizer que se trata de um tumor do acústico?
Nelson Venturini: Eu acredito que se possa pensar em tumor do acústico. Mas só devemos chegar a um diagnóstico final de tumor num conjunto de testes, tanto audiológicos, vestibulares, radiograficos, e clínicos. Um só tipo de exame, ou uma bateria de exames só vestibulares nos pode levar a pensar, ruas não a afirmar que a pessoa tenha um tumor do acústico.

Coordenador: Os senhores ouviram que o Dr. Venturini disse que o sintoma constante é a hipoexcitabilidade. Quer dizer que não vamos fazer sómente o exame audiológico, tomar a história clínica e a sintomatologia, mas sim, que sempre que se pensa em tumor do acústico devemos fazer o exame vestibular. Mas, diz o Dr. Venturini que devemos ficar atentos diante dêste exame, de que pode ser um tumor. Se não fôr pelo conjunto, êste exame, por si, poderá nos levar a pensar em tal. O exame audiológico simples nos orienta para uma lesão retro-coclear quando o quadro é típico. Embora isso - nos diz o Dr. Ganança - devemos ter cuidado porque com um quadro típico dê lesão retrococlear pode: não haver tumor do acústico nem tumor de ângulo ponto-cerebeloso, e sim outra causa.

Para os moços que ainda não têm muita experiência e que nos estão escutando, chamamos a atenção para a hipoacusia unilateral que pode nos levar a pensar em várias coisas, mas pela sintomatologia resulta que uma pessoa com hipoacusia unilateral pode passar anos, lustros, sem saber, sem dar importância. Há pouco tempo vimos um caso de um menino de 14 anos, cuja mãe nos procurou dizendo que o menino tinha uma anacusia. Então, fizemos tôdas as perguntas de praxe e ele terminou dizendo que fazia muito tempo que não ouvia nada, mas pensava que era assim mesmo, que tôdas as pessoas ouvem bem de um lado e de outro ouvem mal. Assim, ele nunca manifestou êste sintoma que era, aparentemente, de aparição súbita, de curso muito rápido, a apresentava hipoexcitabilidade vestibular.

Assim, nestes casos de surdez com hipoexcitabilidade vestibular, como diz o Dr. Ganança, pode haver engano com relação ao tempo de instalação. Já tratamos do exame vestibular, do exame audiológico, a sintomatologia, a evolução, as diversas localizações do tumor de acôrdo com a evolução. Apesar de tudo isso, estamos, ainda, numa incerteza pois, como nos diz o Dr. Ganança, às vêzes, com tôda esta sintomatologia, não se trata de tumores, necessitamos de outros elementos. E vamos perguntar ao Dr. Venturini que outros exames funcionais, além do audiológico e do vestibular, poderíamos acrescentar para termos mais segurança com relação a suposta presença de tumor.

Nelson Venturini: Outro exame que ajuda a chegar a um diagnóstico preciso do tumor é a radiografia. Uma boa radiografia do conduto auditivo interno simples chega a dar até 70% de certeza e mostrar bem a existência de um tumor, com a tomográfia este índice aumenta para 80%. E com a radiografia contrastada então podemos chegar, vamos dizer, sòmente a um êrro de 1% na pesquisa da existência de um tumor do acústico.

Coordenador: O senhor tinha falado sôbre o sintoma rotatório e lagrimejamento. Pode voltar a salientar isso?
Nelson Venturini: A avaliação do lagrimejamento tem grande importância. Se bem que no começo, por irritação há um aumento de lagrimejamento, tanto que se chama de "lágrimas de crocodilo", no estado mais avançado há uma diminuição em relação ao lado oposto. Êste é um exame feito com papel de filtro colocado no espaço conjuntival. E vamos ver que do lado sadio, há maior lagrimejamento e no outro há um pequeno lagrimejamento.

No teste da gustação, segundo a escola americana de House, em Los Angeles, existe uma diminuição bem acentuada da gustação de um lado em relação ao outro.

Coordenador: E no líquido cefaloraquidiano, em que as proteínas estão aumentadas e os elementos celulares estão normais? Isso pode, então, servir para confirmar um diagnóstico?
Nelson Venturini: Em mais de 90% dos casos de neuroma de acústico as proteínas estão aumentadas, no líquido cefaloraquidiano em mais de 60%.

Coordenador: Schuknecht em vez de fazer a punção para obter líquido cefaloraquidiano realiza-a através da platina e encontra resultados que talvez o Dr. Venturini nos queira relatar.
Nelson Venturini: Êle faz a punção através da platina - e é um método simples, como na operação de Fick. Na otoesclerose nós vamos encontrar também as proteínas aumentadas. Êste exame é muito difícil e deve ser feito em laboratórios muito especializados. Não é qualquer laboratório que pode fazer êste exame. E no neuroma do acústico essas cifras chegam até a mais de mil, até 1500 mg por cento.

Coordenador: O interêsse seria para comparar com a Doença de Meniére...
Nelson Venturini: No Meniére, está normal. Sòmente está aumentado na otoesclerose e nos neuromas do acústico, sendo maior neste caso.

Coordenador: Bem, percorremos, já todos os exames possíveis, funcionais, clínicos, sintomatologia, etc. Mas falta ainda recorrer a um exame que é sumamente valioso, que é o exame radiológico.

Pedimos ao Dr. Anicet que tenha a amabilidade de informar-nos quais são os procedimentos radiológicos.

Adão Anicet: dos exames radiológicos que se pode lançar mão para o diagnóstico de neuroma do acústico, partimos da radiografia simples. Tivemos a satisfação de ver hoje um excelente trabalho do Dr. Paulo Mangabeira Albernaz Filho, que mostrou aspectos bastante evidentes na radiografia simples e depois complementadas pela radiografia contrastada

As alterações na radiografia simples ocorrem em tôrno de 50% dos casos. Valvassori, usando tomografia com politome, conseguiu um resultado útil, com radiografia simples em 78% dos casos. Mas resta, ainda, uma margem de casos que não aparecem na radiografia simples.

Coordenador: Fazendo tomografia?
Adão Anicet: Tomografia, sim. O politome é um aparelho moderno que permite tomografias de alta precisão com espessura do corte tomográfico de um milímetro. Isso permite análise precisa.

O estudo radiológico deve ser um estudo seriado. Faz-se as investigação com a radiogralfia simples e caso se encontrem alterações deve-se proceder à investigação contrastada para a localização melhor do tumor e melhor planejamento cirúrgico. Não se encontrando alterações na radiografia simples, deve-se fazer a radiografia contrastada? Acho que se deve fazer quando as provas audiológicas, audiométricas, são positivas para o neuroma.

Em nosso serviço orientamos a pesquisa contrastada iniciando, primeiro, por uma pneumoencefalografia e fazendo cortes tomográficos. Não dispomos de politorno. Fazemos tomografia simples linear. E isso já aumenta o grau de precisão. O exame que dá mais precisão é a iodocisternografia, especialmente para os tumores pequenos.

Na pneumoencefalografia do tronco cerebral, observa-se a cisterna ambiens do lado do tumor mais dilatada que do outro lado, o que significa que o tumor está ocupando o conduto. O tumor desloca o tronco cerebral para o outro lado e propicia o alargamento da cisterna ambiens do lado do tumor.

Nestes casos tentamos um tipo de auto-tomografia que nos foi sugerido pelo Dr. Azambuja, de Montevidéu e que consiste em realizar um movimento da cabeça ritmado, de flexão e extensão, como se a pessoa estivesse dizendo - Sim, enquanto se faz a exposição radiológica. As partes laterais ficam borradas e a parte que está na linha média fica mais nítida. O Dr. Azambuja acha que isso serve para a visualização antero-posterior.

Chamamos êste exame de auto-zonografia, porque corresponde a um corte tomográfico com ângulo menor. Na realidade, a espessura é bem maior porque se vê o tronco cerebral que está em exposição e o tumor que está um pouquinho mais para trás. Pode-se apreciar o alargamento da cisterna ambiens. Chamamos a isso de auto-zonografia. Evidentemente não se pode comparar a uma tomografia nem a uma tomografia com politome, que é muito mais precisa.

Mas, como estamos em país latino-americano, quando não se dispõe de maiores recursos, uma técnica assim talvez traga algum benefício.

Um exame que está tendo grande repercussão, atualmente, depois dos trabalhos de House e colaboradores, é a iodocisternografia, em que o contraste é injetado por via lombar ou por via subocipital e depois basculando o paciente se consegue fazer com que o contraste penetre no conduto auditivo.

O Dr. Valvassori, em caso de dúvida, diz que é interessante fazer a radiografia, com o paciente em decúbito lateral apoiado sôbre o enfermo. Então o contraste, por ação da gravidade, vai penetrar mais profundamente no conduto auditivo. A incidência do Raio foi tomada de modo diferente. O paciente fica apoiado lateralmente sôbre o lado afetado e o Raio incide horizontalmente. Êle faz esta projeção dentro do antro maxilar.

O grande mérito da iodocisternografia é o diagnóstico de tumores pequenos que ainda estão dentro do canal auditivo.

É claro que nos casos de pneumoencefalografia os tumores eram Brandes. As alterações radiológicas não permitem dizer, como afirmou o Dr. Paulo Mangabeira Albernaz Filho, da extensão e do tamanho do tumor. Então é necessário fazer a radiografia contrastada para chegar ao planejamento cirúrgico, a fim de verificar o tamanho do tumor e inclusive a técnica operatória que pode ser translabiríntica, transtemporal ou transocipital.

Nos casos de grande hipertensão intracraniana, com edema de papila e hérnia de amígdala realizamos ventriculografia central que consiste na introdução de uma sonda no ventrículo lateral e fazemos passar o contraste até o terceiro ventrículo

Coloca-se o paciente em decúbito ventral e se injeta, então, 5 cm de ar. O ar vai então ocupar a porção posterior do terceiro ventrículo, o aqueduto e o quarto ventrículo.

Coordenador: Quanto à arteriografia, o senhor tem alguma experiência neste tipo de diagnóstico?
Adão Anicet: Nos casos em que existe impregnação vascular ou então em tumores grandes, que provocam grandes deslocamentos, acredito que seja útil. Mas eu não tenho experiência como diagnóstico. Eu só tenho um caso.

Foi um caso de dúvida em que fiz a artériografia e vi que se tratava de uma malformação vascular. Acho que para o diagnóstico do neuroma outros meios semióticos: pneumoencefalografia, ventrículografia central e iodocisternografia fornecem dados mais precisos do que a arteriografia vertebral. Mas a arteriografia tem um valor muito grande como diagnóstico diferencial com malformações vasculares.

Recordo agora que Valvassori cita um caso de aneurisma de uma artéria produzindo uma imagem nítida. Êle afirma que não tem experiência com arteriografia vertebral mas que em achados operatórios foi encontrado um aneurisma arterial. De modo que eu acredito que como diagnóstico diferencial ela é muito importante.

Coordenador: Eu pergunto ao colega se não teria importância, também, a técnica de subtração.
Adão Anicet: Modernamente se está usando a técnica de subtração. Nós temos pouca experiência com essa técnica. A subtração é um método fotográfico que se usa nas radiografias. Faz-se uma radiografia simples antes de injetar o ar. Após a injeção, faz-se a radiografia contrastada. Em seguida se faz um positivo da radiografia simples. O que aparece em branco na radiografia, surge prêto na imagem positiva. Sobrepondo-se aquela radiografia em positivo com a radiografia contrastada as partes que são comuns se anulam, já que uma é preta e a outra é branca; e o que não é comum, sobressai.

Podemos passar agora a um ponto importante, que é o diagnóstico diferencial. Vamos ouvir o Dr. Vénturini sôbre o diagnóstico diferencial.

Nelson Venturini: É difícil o diagnóstico diferencial entre os tumores do ângulo ponto-cerebelar, principalmente nos estados mais avançados. Sendo intracanalicular teremos certeza na maioria das vêzes, que é um neuroma, pelos sinais e sintomas apresentados. Agora, quando num estado mais avançado, temos outros tumores que ocupam o ângulo ponto-cerebelar. Em ordem de freqüência, os mais comuns são os meningiomas, os colesteatomas e os miomas. Podemos ainda encontrar até teratomas.

O meningioma pode apresentar uma diferenciação com o neuroma do acústico na radiografia simples, porque vai apresentar zonas de destruições ósseas e zonas de condensações no rochedo. Isso é um dos pontos que pode diferenciar um meningioma de um neuroma do acústico.

Também pode ser feita, nos casos de meningiomas, a arteriografia vertebral que mostra muito mais vasos em neoformação do que aparece no neuroma do acústico.

Os outros tumores, inclusive os colesteatomas, são difíceis de realizar o diagnóstico diferencial com os neuromas, mas no colesteatoma não há aumento das proteínas do líquido cefaloraquidiano como acontece nos neuromas.

Nos gliomas, que são mais comuns, tanto os meduloblastomas ou astrocitomas, a diferenciação é muito pequena porque êles invadem e destroem tôda região provocando compressão do nervo e dão a mesma sintomatologia e sinais dos grandes tumores do ângulo pontocerebelar. Sòmente no ato cirúrgico é que se vai conseguir a diferenciação entre um e outro.

Antoli-Candela: Tivemos um caso que acreditávamos tratar-se de um neuroma do acústico pois os aspectos radiológicos e vestibulares eram francamente de neuroma. Mandamos a neurologista e resultou que era esclerose em placas.

Coordenador: Vimos, até agora, através de exames funcionais, radiográficos; clínicos e observações como chegar ao diagnóstico da possível existência de um neuroma.

Havendo reunido uma suficiente quantidade de sintomas, de exames positivos, chegamos ao momento da terapêutica.

Perguntamos ao Dr. Antoli-Candela, que tem uma boa experiência nesta questão, a quem corresponde a responsabilidade do tratamento?

Antoli-Candela: A pergunta é breve mas a resposta exige maiores considerações.

Em face de um tumor, deve ser tratado por um otoneurocirurgião ou pelo neurocirurgião. Considero que devem colaborar ambos sempre. Sendo que, o otoneurocirurgião está mais capacitado para extirpar um tumor do acústico. São operações difíceis e as poucas que tivemos oportunidade de realizar, passamos momentos verdadeiramente angustiosos. É uma cirurgia muito meticulosa, muito perigosa e pode trazer complicações graves.

O otologista deve preparar-se suficientemente para ser um otoneurocirurgião, já que é um caminho a seguir, muito amplo para o futuro.

Face ao diagnóstico, face aos aspectos radiográficos, como demonstrou o Dr. Anicet, pode-se decidir quem é o mais capacitado para intervir. Como dissemos, a cirurgia é fundamental. O otologista dispõe do microscópio, instrumental fino, as nossas manobras, inegàvelmente, são muito mais delicadas que as do neurocirurgião. E sempre há um contraste de critérios e um contraste de manobras que muitas vêzes prejudica e prolonga a operação.

Quando temos um diagnóstico de suspeita de neuroma, ou seja, uma surdez de percepção unilateral com sintomas vestibulares, com sintomatologia neurológica pobríssima, com acúfenos unilaterais persistentes, certa instabilidade, a radiografia simples está normal, e na chapa com contraste, seja com ar ou com pantopaque temos muitas com resultados negativos.

Um tumor no conduto auditivo interno pode-se dissecar, muito bem pela fossa posterior. Quando um pouco maior, pressiona o nervo e se abre como se fora um leque, torna-se muito difícil a dissecação. A lesão do facial nestes casos, acontece em 100% dos casos. As complicações são gravíssimas últimamente eu tive o infortúnio de colaborar em dois casos, um dêles que se negara a operar por via translabiríntica, o tumor tinha 2 cm de diâmetro. Era uma religiosa, foi operada por via posterior, e eu estou absolutamente seguro, se fosse operada por via-labiríntica o máximo que poderia ter acontecido seria lesar o facial, esta môça morreu. Operamos outros dois casos sucessivos por via subocipital com morte ao cabo de seis ou sete dias.

Coordenador: Qual é a mortalidade?

Antoli-Candela: Por via subocipital, segundo o meu ponto de vista, com os meus poucos conhecimentos, uma vez que tenho visto muito poucas e colaborado menos, é sempre trágica, o insucesso é muito grande. E quando os neurocirurgiões descrevem que a mortalidade por via subocipital é de 4 a 6%, ou menos, eu os admiro, devem ser neurocirurgiões muito previlegiados, pois pela experiência que temos, é negativa.

Coordenador: Há pouco tempo li um trabalho de um neurocirurgião, não me recordo o nome, em que dizia que a mortalidade que tinha não era superior a que teria seguindo por outra via. O facial êle conservava tantas vêzes como poderiam conservar outros cirurgiões. Chamava a atenção de que citava essas cifras para contradizer a experiência de House. Desta maneira, como diz o Dr. Antoli-Candela, quando se encontra um cirurgião assim, deve ser um indivíduo excepcional.

E quanto aos resultados, são permanentes ou transitórios?

Antoli-Candela: A última estatística de mortalidade do Dr. House é de 2,1%. E resultados variáveis de 8 e 10 anos. A nossa experiência é pequena: os dois primeiros casos que operamos fizemos extirpação parcial, a técnica era incorreta porque o tumor era grande para as nossas possibilidades.

Operamos 5 por via translabiríntica e tivemos um com paralisia facial, que se recuperou em parte, em 50% ou 60% da função, porém vive.

Outro caso operamos sem paralisia facial e teve uma ifístula de líquido cefaloraquidiano enorme. E outros casos tiveram resultados melhores.

É o problema das artérias cerebelares que considero o mais perigoso da cirurgia, pois ao se lesionar um dos ramos laterais ou mediais das mesmas podem acontecer complicações gravíssimas e morte, por problemas de circulação bulbar.

Coordenador: Chegamos à conclusão de que estamos frente a uma enfermidade benígna, de curso malígno, por suas complicações.

As complicações estão na razão direta do tamanho do tumor. Daí o interesse no diagnóstico precoce, isto é, na posição intracanalicular ou quando recém invade o ângulo ponto-cerebeloso.

Na hipoacusia unilateral progressiva, com acúfenos e hipoexcitabilidade vestibular, deve-se pensar em um tumor do acústico. A complementação com todos os exames é sempre necessária. Restando alguma dúvida deve-se manter o doente em observação e repetir os exames periòdicamente. A sintomatologia piorando ou aparecendo um nôvo sintoma, deve-se, então, presumir a existência de um tumor e proceder a exploração. Êsses casos de dúvida, geralmente são tumores pequenos, operáveis pela via transtemporal. A via transtemporal foi muito usada em outra época para as petrites, foi discutida, aperfeiçoada e se utilizou para abrir o conduto carotídeo, pois havia casos de abcessos pericarotídeos.

No começo do século os autores alemães abordavam êstes tumores por via transtemporal. E eu tive ocasião de operar um caso, que está vivo, no ano de 1938, por via temporal. Com escopro e pinças pequenas, que já utilizava para otorrinolaringologia, pudemos extirpar o tumor. Entretanto apresentava uma paralisia facial, era um tumor pequeno, intracanalicular. Operamos após, outros dois casos que tivemos que reoperá-los porque recidivaram, por via translabiríntica.

Temos colaborado com neurocirurgiões também. Alguns muito acessíveis, muito compreensíveis e outros - eu diria irracionais, porque não querem admitir nada que não seja aquilo que sabem. Os resultados têm sido os mais variados. House trouxe um avanço considerável na técnica, como assinalou o Dr. Antoli-Candela, que possibilitou que se possa operar em melhores condições. Não obstante segue sendo uma cirurgia muito delicada, necessitando um adestramento muito especial.

Sugiro também que quem desejar fazer esta cirurgia trabalhe muito em cadáveres. A seção do vestibular por via transtemporal é uma operação similar, assim como a descompressão da primeira porção do facial. Estas operações familiarizam o cirurgião sem chegar ao dramatismo de ter que extirpar um tumor com todos os perigos e conseqüências.

Eu creio como me dizia Lempert quando fui aprender fenestração com o mesmo: "Depois que você aprender; as primeiras fenestrações que fizer, não as tome em conta, não fale delas porque você está aprendendo; quando tiver feito vinte, então comece a contar; se os resultados forem parecidos com os que eu tenho, pois tenho muito mais experiência - então você siga operando; mas se os resultados forem francamente maus, deixe essa cirurgia e faça outra coisa".

E tinha razão, era brutal a forma de dizê-lo porém era racional.

O diagnóstico diferencial como viram é muito difícil. O cirurgião tem que estar preparado para defrontar-se, não precisamente com neuroma, senão que com um colesteatoma, com um menigioma ou com um aneurisma de carótida. E neste sentido o melhor, como mencionou o Dr. Candela, é ter associado um neurocirurgião. Eu só lhes diria que deve ser um neurocirurgião jovem, porque ele vai querer aprender, vai querer juntar o que sabemos ao que ele sabe, e, vai se moldar. Então se poderá fazer uma equipe que funciona bem - Pelé com Garrincha. Se não se entendem, então não jogam bem.

Devemos ressaltar aqui também os problemas econômico-sociais. A medicina moderna é cada vez mais cara e necessita aparelhos, equipes e pessoal especializado. E estes exames estão fora do alcance de grande quantidade de pessoas.

Agradeço aos colaboradores tôda essa importante experiência que nos trouxeram, que nos mostraram durante essa mesa redonda. Igualmente agradeço a todos os senhores a paciência que tiveram em nos escutar.

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1 Mesa redonda realizada durante o XVIII Congresso Bras. de Otorrinolaringologia - P. Alegre - out. 1969.
2 Prof. Otorrinolaringologia da Fac. Med. de El Salvador - Buenos Aires - Argentina.
3 Médico otologista - Rio de Janeiro,
4 Prof. Assistente-Doutor da Clínica ORL da Fac. ds Med. de Mogi das Cruzes - S. Paulo.
5 Médico neuroradiologista - Hosp. Beneficência Portuguêsa - P. Alegre.
6 Médico otologista de Madrid - Espanha.
7 Médico otorrinolaringologista - Assistente da Fac. de Med. da U.F.R.G.S. - P. Alegre.