As condições gerais do paciente prèvialnente a uma cirurgia, são sempre motivo de análise e avaliação tanto mais intensa quanto maior fôr o risco cirúrgico, ou em função de complicações operatórias que poderão advir.
Na cirurgia de amígdalas, bem como de adenóides, onde a hemostasia se torna difícil, pela localização, impõe-se um estudo apurado das condições pré-operatórias relacionadas aos fenômenos da coagulação.
Considerações sôbre a hemorragia cirúrgica:
A hemorragia constitue-se mesmo das ocorrências de maior importância para a cirurgia. Poderá ocorrer no pré-operatório, ou no trans e pós-operatórios, em qualquer dessas eventualidades representando complicações de gravidade maior ou menor, dependendo do volume sangüíneo perdido,
Causas de hemorragia em cirurgia:
a) predisponentes - Arteriosclerose; Hipertensão arterial; Fatores vasculares; Fatôres sangüíneos
b) determinantes - Traumatismo operatório; Complicações pós operatórias: - defeito de ligaduras de vasos, - necrose de côto vascular, - ulcerações de parede vascular, - deficiência de vitaminas, - fibrinólise
1. Hemostasia, exames pré operatórios:
O estancamento da perda sangüínea, após o trauma tissular, se faz através de componentes vasculares, formando-se um tampão plaquetário e através a coagulação do sangue pela formação de fibrina.
Os fatores, que intervêm nos mecanismos de hemostasia e coagulação são vários, sendo conhecidos pelo menos 13 fatôres e mais as plaquetas como agindo na coagulação, e outros tantos na hemostasia
Em linhas gerais na 1.ª fase intervêm pelo menos 8 fatores, resultando a Trombo plastina.
Na 3.ª fase, ou final, a Trombina converte o fibrinogênio em Fibrina, e forma-se o coágulo.
Os casos hemorrágicos, de outro lado, poderiam ainda ser classificados, com bases nos mecanismos ora vistos, de coagulação, em três grupos:
I - deficiência vascular
II - deficiência plaquetária
III - deficiência de coagulação
Exames de laboratórios na triagem de casos de hemorragia.
Através do uso de 4 testes simples, que poderão ser usados inteiramente no pré-operatório, estaremos aptos, com raras excessões, a fazer a triagem de pacientes que possam ou venham a apresentar defeitos de coagulação sangüínea: Os 4 testes são:
1.º) Tempo de sangramento
2.º) contagem de plaquetas
3.º) tempo de protrombina em um estágio
4.º) tempo de tromboplastina parcial
O tempo de sangramento é valioso para possíveis deficiências vasculares e plaquetárias, e a contagem de plaquetas quantifica o fenômeno. Os tempos de protrombina, e tromboplastina parcial permitem detectar quase todos os diturbios de coagulação.
Embora os exames como tempo de coagulação e consumo de protrombina sejam também de fácil execução, têm valor muito reduzido quanto aos resultados fornecidos, pois sabiamente só se alteram quando já existem profundas deficiências de coagulação, pecando pois por falta de sensibilidade.
Os 4 testes acima referidos são os exames recomendáveis para o pré-operatório, com vistas a problemas de hemostasia.
1.2 Outros exames de laboratórios na rotina pré-operatória.
A avaliação laboratorial das condições gerais do paciente no pré-operatório; prevenindo, dentro do possível, complicações no ato cirúrgico ou após êle, deverá incluir um número de outros exames, que, variando com cada caso poderá ser simplificado ou minucioso, desde que, os achados clínicos e a anamnese, assim o determinem. São os casos em que se suspeite de processos associados à amigdalite, ou por ela aprovados; assim como dados obtidos na anamnese, antecedentes pessoais ou familiares, origem e procedência do paciente, etc., que orientarão o pedido de outras análises além das rotineiras.
Regra geral, afora as provas de hemostasia, uma rotina laboratorial pré-operatória se completa com 2 exames simples: o hemograma e o exame simples de urina.
O hemograma fornece os dados sôbre as condições hematológicas do paciente, acêrca dos 3 setôres: vermelho, plaquetinário e branco.
O setor vermelho indicará possíveis comprometimentos de hemopoese, a necessidade de prévia transfusão, etc.
O setor plaquetário já assinalamos no estudo das condições de hemostasia. O setor branco, finalmente, informa-nos das condições de resposta imunológica e defesa a um provável gaudio infeccioso, inflamatório e quiçás alérgico. De acôrdo com os achados do leucograma, se poderá indicar uma associação da terapêutica antimicrobiana, ou antinflamatória e mesmo antialérgica, desde o pré-operatório e persistindo no pós-operatório.
O exame simples de urina, de maneira mais geral, reflete as condições urinárias do paciente, e através da presença de elementos anormais ou sedimento patológico, poderá denunciar uma implicação de rins ou nas vias urinárias em decorrência do processo amigdaliano, com possível repercussão sôbre a economia renal.
De maneira simplificada, pensamos ter sumariado, a rotina pré-operatória na cirurgia de amígdalas. Insistimos que outros exames poderão ou mesmo deverão ser requisitados, sempre que outros dados apurados pelo cirurgião assim justifiquem.
2. Exames complementares nos diagnósticos de amigdalites.
Não há qualquer exame específico para diagnóstico de quadro infeccioso ou inflamatório de amígdalas.
Tôdas as provas laboratoriais destinadas a êsse fim não são específicas. Assim por exemplo mucoproteínas, proteína "C" reativa, velocidade de hemossedimentação, eventualmente estarão alteradas na dependência de um processo de amígadala só, de associada a outro ou outros processos, quer clinicamente perceptíveis ou mascadados. São pois inespecíficos, embora sirvam bem como índices de processo em atividade. Diga-se pois que tais exames tão sòmente subsidiarão os achados clínicos, enriquecendo os dados em favor de processo suspeitado. São inespecíficos por si só.
O quadro bacteriológico mesmo, na tentativa de isolamento de flora patogênica, inculpada na etiologia, não tem alicerces firmes em seu favor, pois restará a dúvida: que é flora normal ou patológica de cavidade oral de amígdalas?
A dúvida aqui surgida inclusive poderá invalidar o resultado do antibiograma, excelente exame quando feito adequadamente, isto é, com a flora patogênica realmente, pois em casos de amigdalites não são raros os desencontros brancos entre os resultados "in-vitro" e os obtidos no tratamento antibiótico por aquêle indicado. O que provàvelmente leva a controvérsia é a desigualdade de germes xistentes na superfície de amígadalas e o real agente patogênico, por ventura nclausurado em abcessos amigdalianos.
No entanto, um exame, dentre os vários rotineiros em quadros de infecção e amígadalas, têm seu valor real, especialmente quando em seqüência, que o título da antistreptolisina "O", provocado seu aumento pelas infecções por treptococos tipo beta-homelítico.
Êste exame é de valor sobretudo em pacientes comprovadamente sensibilizas pelos antigenos do estreptococo, quer na avaliação de atividade de foco infeccioso, quer na indicação mais precisa de extirpação cirúrgica, dêsse mesmo foco; já que as lesões provocadas por tal sensibilização podem ser de grande dano para o paciente atingido, como no caso das cardiopatias reumáticas e o reumatismo mesmo, a glomérulo-nefrite, a coréia, etc.
Sumariando, tudo quanto se disse a respeito de exames laboratoriais, o laboratório clínico é importante auxiliar no preparo do paciente para a cicurgia, especialmente na avaliação do quadro de coagulação, e ótimo auxiliar no diagnóstico de focos em atividade, mas sempre subsidiando a Clínica e a Cirúrgia, dada a inespecifidade das provas com que contamos para êsse fim.
* Médico-Laboratorista - S. Paulo:
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