Vertigens é zumbidos são problemas que preocupam sobremaneira o otologista. Os pacientes com queixas de vertigem consultam inicialmente gastroenterologistas e cardiologistas, pois para a maioria dos clínicas, tonturas e vertigens são sintomas de alterações hepáticas e tensionais; ulteriormente são enviados a neurologistas ou otologistas em cuja esfera de ação estão englobadas as alterações do equilíbrio do corpo.

Os sistemas que regulam nosso equilíbrio estático e dinâmico são: 1) o labirinto posterior (canais semi-circulares, utrículo e sáculo) que reage às ações da fôrça gravitacional e às acelerações lineares e angulares, e que, juntamente com o nervo vestibular, seus núcleos bulbo-protuberanciais e as vias centrais, constitui um todo autoservízado, dotado de mecanismos que ajustam principalmente a porção cefálica do corpo e a mantém em harmonia posicional com as demais partes do organismo; 2) o aparelho visual que regula o equilíbrio pela relacionamento com os objetos vizinhos; 3) o sistema proprioceptívo que transmite ao córtex cerebral as posições musculares, ósseas e articulares de todo o corpo a cada momento.

O perfeito estado funcional dêstes sistemas e o seu máximo desenvolvimento filogenético permite ao homem a atitude bípede, libertando os membros superiores, diminuindo o polígono de sustentação. Daí, para o homem, o intenso mal-estar subjetivo ocasionado pelas vertigens, causa também de problemas psíquicos intensos pela instabilidade emocional que acarreta.

Nos sistemas que regulam o equilíbrio existe uma hierarquia funcional e patológica com limiares bem definidos que, quando alterados ocasionam de maneira abrupta o aparecimento das vertigens. Hieràrquicamente é o sistema vestibular o mais sensível, seguido pelo sistema propríoceptivo e, depois, pelo sistema visual.

Relações vasculares do sistema vestibular

O sistema neuro-sensorial vestibular, os núcleos bulbo protuberanciais e as vias centrais são irrigadas pelo sistema arterial vértebro-basilar, ramos da artéria subclávia. Em face do desenvolvimento acentuado da porção cervical e cefálica tais artérias cursam um longo e sinuoso trajeto até sua distribuição junto ao tronco cerebral.

As artérias vertebrais comportam-se diferentemente da lei geral de construção do sistema arterial que possui ramescência divergente pois elas convergem junto à porção ventral do bulbo raquídiano e formam um tronco comum que é a artéria basilar, detalhes anatômicos que implicam em problemas hemodinâmicos ainda pouco estudados. Por outro lado, o trajeto mais longo das artérias vertebrais é através das forames das vértebras cervicais de C6 a C1. Como mostrou Kovacs (26) elas passam por cinco orifícios ósseos situados a uma distância de 2 cm um do outro e sómente 2 ou 3 mm separam a artéria do ápice do processo articular o qual desliza para os lados, para a frente e para trás na dinâmica normal da coluna cervical. Esta sintopia da artéria vertebral com a coluna cervical, porção mais móvel da coluna vertebral, levaram os autores a pensar em interações recíprocas tendo como conseqüência uma ínsuficiência vértebro-basilar e, portanto, uma irrigação deficiente principalmente ao nível do tronco cerebral e da orelha interna.

Conceito de Barré-Liéou

Barré (4) em 1925 e Liéou (31) em 1928 foram os primeiros a descrever uma síndrome que se caracteriza por vertigens, zumbidos, problemas oculares, cefaléias e cervicobranquialgias. Em todos os pacientes estudados foram assinaladas alterações anatômicas da coluna cervical. Êstes autores explicaram a sindrome como uma irritação simpática devida às exostoses ou outras alterações das vértebras cervicais pelo pressionamento dos ramos neurovegetativos que acompanham a vertebral. Tine1 (49) em 1937, mostrou que o. 5.º ramo cervical contém fibras simpáticas que vão para o plexo carotídeo fornecendo fibras para o pescoço e a cabeça.

Êste mesmo autor verificou que o 7.º ramo cervical supre de fibras simpáticas o arco aórtico e a subclávia enviando ramos, portanto, para a artéria vertebral, sua primeira tributária. Delmas, Loux e Cuerrier (11), em estudo sôbre o simpático cervical afirmam a existência de numerosos ramos pós-ganglionares ao longo da artéria vertebral, fazendo suas sínapses ao longo desta artéria, em pequenas massas ganglionares, entre os forames C4 e C7. Lériche (30), afirmou que a irritação dos ramos ventrais de C5 e T1 que possuem fibras pré-ganglionares simpáticas, é responsável pelos quadros vertiginosos e pelas cefaléias apresentadas pelos pacientes com lesões na coluna cervical.

Todos êstes trabalhos confirmam as idéias de Barré e Liéou, atribuindo a ocorrência de vertigens e outros sintomas, em casos nos quais existem lesões da coluna cervical, a mícrotraumatismos crônicos e irritantes sôbre o plexo simpático do pescoço, com a conseqüente ação vasocontríctora dêste sistema em seu território de distribuição.

Conceito de Denny-Brown

DennyBrown (12,13) descreveu uma síndrome na qual os pacientes apresentavam distúrbios do equilíbrio, visuais, auditivos e algumas alterações motoras. Usou o têrmo de insuficiência vértebro-basilar para defini-la fisiopatològicamente. A vertigem ocorreu em 48% dos casos de Williams e Wílson (52) nos quais foi feito êste diagnóstico. A disposição anatômica do sistema vértebro-basilar que irriga o tronco cerebral, propicia uma chegada deficiente de sangue nos núcleos bulbo-protuberanciais e na orelha interna. Uma comparação permite compreender êste problema vascular quando laqueamos a artéria femural verificamos que os primeiros sintomas surgem à distância, nas porções distais dos artelhos, onde o gradiente de pressão em relação ao ponto de ligadura foi máximo. O mesmo ocorre entre o cajado aórtico e os ramos arteriais terminais do tronco cerebral que, devido a qualquer causa, sofrem uma diminuição de volume/minuto/sanguíneo, disso resultando vertigem intermitente, zumbidos e outros sintomas.

Conceito de Biemond

Biemonds (5,6,7) descreveu três casos de indivíduos com radiculite cérvico-braquial que sofriam de vertigem e nistagmo posicional. Em 1963 Philipszoon e Boc (42), em pacientes com vertigens, estudaram o nistagmo ocasionado pela torção do pescoço (necktorsion nystagmus) que seria ocasionado por irritação das raizes nervosas cervicais mais altas. Biemond atribui a sintomatologia vestibular à irritação do plexo cervical. A fim de provar a sua teoria tornou uma série de 40 coelhos e seccionou a raiz posterior do 2.º nervo cervical. Em dois têrços dêstes animais verificou o aparecimento de nistagmo posicional logo após a intervenção. Na secção do 3.º e 4.º ramo cervical o nistagmo posicional foi encontrado em alguns casos. Em 1961 Biemond (7) observou o desenvolvimento de nistagmo posicional em pacientes que haviam sido submetidos a radículotomia posterior do 2.º e 3.º ramo cervical para tratamento de torcicolo. Estudou também, principalmente em animais, a degeneração pelo método de Marchi, após a secção destas raízes, tendo verificado que ela se estende não sòmente até os núcleos grácil e cuneiforme mas aos núcleos vestibulares inferiores. Êstes achados permitiram a Biemond relacionar a vertigem e o nistagmo posicional com as alterações da coluna cervical.

Material, métodos e resultados

Estudamos 104 pacientes entre as idades de 35 a 75 anos, sendo 74 homens e 30 mulheres que apresentavam a seguinte síntormatologia: 1. vertigens (98%); 2. zumbidos um ou bilaterais (100%); 3. cefaléias, principalmente na nuca (90%); 4. sintomas visuais (4,5%); 5. cérvico-braquíalgías (10,5%); 6. outros sintomas, tais como: nervosismo, parestesias faringo-laríngicas, dôres durante a deglutição (8,2%), A maioria dêstes pacientes foi submetida a mais de um exame otorrinolaringológico especializado, sendo removidos todos os focos infecciosos e revisado todo o aparelho dentário. Como ainda persistissem os problemas vertiginosos, os pacientes foram remetidos para exame otoneurológico. Todos os pacientes apresentavam estudo radiográfico normal dos seios paranasais. Na anamnese relatavam que os seus males surgiam de maneira gradativa ou aguda, durante as mudanças de posição do corpo; como ao levantar e deitar ou, outras vêzes, nas rotações da cabeça para a direita ou para a esquerda. As vertigens relatadas em dois têrços dos casos eram oscilantes e em pequeno número rotatórias, em alguns de nossos pacientes eram acompanhadas de náuseas e vómitos.

Zumbidos estavam presentes em todos os casos. Os doentes não apresentavam hipertensão e nem cardiopatias. Dois casos relataram que haviam sofrido acidentes automobilísticos recentes, com batidas violentas e inesperadas na traseira de seu automóvel. Um dos pacientes (médico) relatou êste tipo de acidente, detalhando que perdera momentâneamente a consciência (wyplash syndrome), tendo depois permanecido com zumbidos e vertigens. Na rotação extrema da cabeça para a direita e esquerda 22 pacientes relataram que a vertigem se manifestava e melhorava com a correção do movimento. Todos os pacientes tinham a audição perfeita e permaneciam da mesma maneira desde que as crises vertiginosas tinham íniciade. Cérvico-braquialgias, principalmente dores na região clavicular posterior foram assinaladas em 10,5% de nossos casos.

A otoscopia de todos os pacientes foi normal e os mecanismos de funcionamento tubário estavam intactos, como também não existiam outras alterações de ordem otorrinolaríngológica. O exame audiométrico foi realizado de rotina com audiômetro Beltone 150 - ISO 1964 em câmara anecóica. A audiometria tonal liminar foi normal em todos es doentes: nos mais idosos havia pequena perda nas freqüências agudas de ambas as vias (aérea e óssea) devido ao processo de presbiacusia. A perda auditiva com a idade foi comparada com os padrões de Glorig (20) a fim de avaliar o que era uma perda normal devido a idade ou um processo patológico do aparelho auditivo.

O exame otoneurológico compreendeu o estudo da função cerebelar, a pesquisa de movimentos oculares espontâneos, do nistagmo posicional e optocinético e, por fim, a prova de Hallpike ou do nistagmo provocado, com irrigação de água a 30ºC e 44ºC no conduto auditivo externo durante 40 segundos. Esta prova permite avaliar a excitabilidade dos canais semi-circulares horizontais. O nistagmo provocado foi observado através das lunetas de Fresnell, sendo anotadas a duração, amplitude, velocidade e direção. Na irrigação do conduto auditivo externo foi utilizado o terminal de Hallpike que permite a passagem de 250 ml de água em 40 segundos, estando o recipiente a 1,5 m acima da orelha do paciente. Aschan(1) estudando a duração média foi: a 30ºC de 175 segundos (dois minutos e 55 segundos) e com água a 44ºC de 173 segundos. Cawthone, Fitzgerald e Hallpihe(10), mediante técnica pessoal, dão como duração média de 150 segundos para 30ºC e de 100 segundos para 44ºC. Como não dispunhamos de eletronistagmografia tomamos como comparação as médias dêstes últimos autores.

Em 95 de nossos pacientes a prova calórica foi normal, em 9 havia hipoexcitabilidade do canal semi-círcular de um dos lados. A amplitude, duração e direção do nistagem variaram constantemente, mas êstes dados só podem ser avaliados cientificamente com a eletronistagmografia.

















Em todos os pacientes foram pesquisados e anotados todos os sinais das funções coordenadoras cerebelares. Assim, verificamos a dismetria, diadococinesia e tremores. O sinal de Romberg sempre foi pesquisado mas não lhe atribuímos valor; na maioria ou quase totalidade dos doentes foi negativo. Todos tinham, portanto, boa coordenação motora e auto-contrôle motor perfeito, mostrando estarem intatas as funções cerebelares.

Exame radiológico da coluna cervical

O estudo radiológico da coluna cervical foi feito em todos os pacientes. Radiografias de perfil e ântero-posteriores nas diversas posições permitiram estudo completo das alterações osteofísicas existentes. Nas figuras 1 a 7 vemos as radiografias de alguns casos que ilustram todo o grupo de nossos pacientes, pois as alterações são as mesmas, com pequenas variações. As lesões predominantes são a uncodiscartrose com osteofitose. Estas lesões degenerativas estão situadas entre as 4.ª, 5.ª e 6.ª vértebras cervicais, nos locais onde a artéria vertebral se encurva e penetra nos forames transversos no seu trajeto ascendente. Não realizamos a arteriografia em face de uma série de dificuldades, mas nos nossos casos, não havia sinal de ateroesclerose ou outras alterações vasculares clinicamente evidenciáveis.

COMENTÁRIOS

Os pacientes estudados não apresentavam alterações do aparelho auditivo e vestibular, afastamos assim as causas otológicas das vertigens, tais como alterações de qualquer natureza da orelha externa, média e interna. Os exames otoscópico, audiométrico e otoneurológico estavam normais. As causas que denominamos de neurais, isto é o neurinoma do acústico e qualquer outro crescimento de estruturas no ângulo ponto cerebelar também podem ser afastadas face os exames realizados. Os pacientes, por outro lado, não apresentaram no passado recente problemas infecciosos, viróticos, tais como parotodite epidêmica, herpes e nem otológicas pelo uso de estreptomicina, dihidro-estreptomicina ou kanamicina.

No diagnóstico diferencial das vertigens e zumbidos devemos, após estudadas as influências otológicas, abordar o problema vascular cerebral em relação às vertigens, e, como afirmamos de início, na hierarquia dos mecanismos de equilíbrio do corpo, o sistema vestibular com seus epitélios neuro-sensoriais, núcleos e vias centrais são as estruturas que nos devem preocupar. Êste conjunto é vascularizado pelo sistema arterial vértebro-basilar. O fluxo sanguíneo minuto através dêste sistema é bem menor que o do sistema carótidio, em vista da maior massa cerebral que êste último irriga. Skinhoj Lassen e Hoedt-Rasmussen (46) confirmaram estas diferenças regionais usando o método do Krypton (Kr 85) verificaram que o fluxo cerebelar foi de 33 ml/100 gr de tecido comparado com 65 ml/100 gr dos lobos frontais e temporais. Além dêstes aspectos de fluxo, êste sistema arterial está anatômicamente construído com características excepcionais em relação às demais artérias do organismo, pois todos éstes vasos a partir de um tronco comum lançam seus ramos divergentemente. No conjunto vértebro-basilar dois grandes troncos convergem para formar um maior de 3,5 a 5 cm de comprimento, que emite grande quantidade de ramos colaterais de variados tamanhos, todos emergindo em ângulo reto em relação à direção da artéria principal, isto é, à orientação do fluxo. As influências que esta disposição apresenta em relação ao volume sanguíneo/minuto, velocidade e gradiente de pressão ainda são pouco estudadas, principalmente em presença de alterações mecânicas compressivas em qualquer altura nas artérias formadoras da basilar.

Loeb e Meyer (35). Fields e Weibel (16) e Maurice Aubert (2) afirmam que as causas das vertigens podem ter relação com as anomalias anatômicas que apresenta o sistema vértebro-basilar. Em 1916 Stopford (47) demonstrou que a artéria vertebral direita é maior que a esquerda em 92% dos casos estudados. Loeb e Meyer (35) confirmaram êstes achados e seus casos apresentam uma preponderância de 94% da direita sôbre a esquerda. Em 20%, êstes autores demonstraram que havia uma diferença de 1:2.

O ponto de convergência das duas vertebrais também tem importância, assim Loeb e Meyer (35) notaram que em 1/3 dos casos se realiza acima do sulco bulbo-protuberancial e nos outros 1/3 abaixo dêste nível. Esta variação é importante quando se consideram os vasos penetrantes do tronco cerebral: no caso de junção baixa das vertebrais a vascularização das porções rostais do bulbo, onde estão situados os núcleos cocleares e vestibulares, é realizada por ramos das artérias vertebrais. Assim um processo de compressão mecânica sôbre uma artéria vertebral pode originar sintomas uni ou bilaterais, segundo as artérias sejam originárias das vertebrais ou da basilar, no caso junção alta ou junção baixa.

Não cremos que uma anomalia como a descrevem os autores citados seja "de per si" suficiente para ocasionar uma diminuição de fluxo no tronco cerebral. Êstes desvios da normalidade se estabelecem nos períodos de formação e crescimento do organismo e por longos períodos da vida não apresentam sintomas, no momento que surge um processo compressivo o organismo compensa através de outros mecanismos a diminuição do diâmetro de uma das tributárias.

Os vasos parenquimatosos que se originam da basilar ou das tributárias maiores da mesma e que penetram no tronco cerebral foram estudados por Foix e Hilleman (18), Hiller (24), Hassler (22), Lindenberg (32), Krayenbuhl e Yasorgil (27), Fazio e Ferraris (14), Loeb (34), Fazzari (15), Tscherneyscheff e Grigorowsky (51), Lazorthes (28), Oliveri (41), Leone (29), Murphy (39) e Luna (36). Todos êstes autores fizeram estudos profundos da vascularização e as conclusões resumidas de seus trabalhos podem ser esquematizadas da seguinte maneira:

a) Há uma grande riqueza vascular no tegmento bulbo-pontino, duas a três vêzes mais rica, que a da região ventral, onde estão situadas as colunas de substância branca (Técnica de benzidina). Por outro lado a região onde estão localizados os núcleos cócleo-vestibulares tem uma augio-arquitetura de finíssimas arteríolas e capilares profusamente anastomosados. Êstes vasos são muitíssimas vêzes mais finos que as artérias circunferenciais curtas e longas de onde procedem, dai o grande gradiente de pressão que se forma entre as terminações e os vasos de origem. b) Face a esta distribuição arquitetural da vascularização nuclear podemos comparar êste sistema e sua patologia ao que acontece nas alterações do fluxo femural. São as porções distais dos dedos do pé onde surgem os primeiros sinais de isquemia. Uma dificuldade, portanto, por mínima que seja, no trajeto das formadoras da basilar, produzirá uma diminuição de volume/minuto e uma queda de pressão, cuja repercussão máxima se refletirá nas terminações nucleares do tronco cerebral e nos epitélios neuro-sensoriais da orellia interna, ocasionando zumbidos e vertigens.

Todos os pacientes estudados apresentavam anomalias ósseas patológicas da coluna cervical e tinham problemas vertiginosos e outros acima relacionados. Face as estruturas anatômicas e sua disposição ao irrigarem os núcleos vestibulares e cocleares situados no tegmento rombencefálico, verificamos que o quadro se nos apresenta como uma insuficiência circulatória vértebro-basilar. O conceito moderno de insuficiência circulatória cerebral está muito bem exposto por Barraquer-Bordas (3), onde discute o problema da isquemia dizendo: "que é um distúrbio passageiro e reversível das funções encefálicas, focal ou generalizado, determinado por uma hipóxia crítica e transitória, de origem essencialmente isquêmica".

Desde as clássicas experiências de Lériche (30), sabemos que a excitação do simpático cervical não ocasiona vaso-espasmo apreciável nos vasos cerebrais, colocando em dúvida de imediato o conceito de Barré-Liéou sôbre os microtraumatismos do simpático que acompanha a artéria vertebral , em presença de processo osteofiticos das vértebras cervicais. Denny-Brown (13) denomina de "crises hemodinâmicas" ou "episódios cerebrovasculares recorrentes" as diminuições de fluxo sanguíneo por qualquer causa, ocasionando pequenas insuficiências em locais como os núcleos vestibulares e cocleares e os sistemas neuro-sensoriais respectivos da orelha interna.

Estudos bastante recentes demonstraram que atitude cervical influe no fluxo sanguíneo das artérias vertebrais e carótidas. Assim Schneider e Crosby(45), Sheehan, Bauer e Meyer (45), Tatlow e Baumer (48), Toole e Tucker (50), verificaram que o fluxo sanguíneo através da carótida interna e das vertebrais resulta mais ou menos comprometido durante os giros laterais da cabeça e na extensão da mesma. Resumindo o trabalho dêstes autores notamos que: durante os giros da cabeça existe uma compressão da vertebral contralateral ao giro sôbre a massa lateral do atlas. Em indivíduos com cérvico-artrose pode ocorrer estenose da 1.º porção da vertebral geralmente contralateral e da 2.º porção do mesmo lado. Êstes autores denominam de labilidade do sistema vertebral toda a nosologia que acompanha estas formações da coluna cervical.

Em nosso material radiológico verificamos que a osteofitose com uncodiscartrose está presente em todos os casos, explicando a sintomatologia. Por outro lado estas exostoses determinam problemas músculo articulares com aumento de tonas e as couseqüentes dores relacionadas aos metâmeros correspondentes.

Estudos recentes de Gay e Abbott (19), Jackson (25), Birsner e Leask (8), Lipow (33), McIntire & Col. (37), Nagle (40), Cameron e Cree(9), McKeever (38) e Hawkis (23) demonstraram que em acidentes de automóveis, em lutas corporais onde é golpeada a cabeça do degladiante podem acontecer deslocamentos cérvico-cefálicos junto a articulação atlanto ocipital com compressão momentânea das artérias vertebrais. Êste problema é o "whiplash syndrome" como o denominam comumente os norte-americanos. Na maioria das vêzes é produto de acidentes automobilísticos, onde o carro do acidentado é abalroado inesperada e violentamente na traseira, havendo um deslocamento do tronco do indivíduo junto com o automóvel, a cabeça por ser uma massa muito pesada e em face do inesperado do choque desloca-se em sentido contrária, comprimindo as vertebrais. A sensação vertiginosa é momentânea, com escurecimento visual e perda de consciência por alguns segundos. As vertigens podem persistir por algum tempo e o exame radiográfico da coluna cervical geralmente está normal.

Em nossos pacientes não haviam sinais clínicos de obstrução dos grandes troncos arteriais da base do pescoço ou no mediastino superior. Nos casos que não melliorarain coin tratamento clínico foram remetidos ao neurologista para avaliação arteriográfica, como o realizaram Granés e Becker (21).

As formações ateromatosas por arteriosclerose são causas freqüentes de obstruções parciais ou totais dos grandes troncos arteriais. Em nossa casuística clinicamente não haviam sinais de que algum dos casos tivesse tal problema, não realizamos a arteriografia, em nossos doentes.

Fields e Weibel (16), estudando os fatôres que intervém na alteração do fluxo vascular pelo sistema vértebro basilar classificam a patologia responsável por êstes fenômenos em duas grandes causas: a arteriosclerose e as compressões mecânicas. Quanto à arteriosclerose êle sempre a encontrou em pacientes que já apresentavam outros sinais clínicos da moléstia. Em nossos pacientes não haviam evidências clínicas dessa moléstia.

Os mesmos autores verificaram que em 99% as formações ateromatosas estão localizadas no trajeto entre a origem da artéria na subclavia e sua penetração nos forames transversos das vértebras cervicais, sendo êste local também o único viável para uma ação cirúrgica.

Quanto às compressões mecânicas, Fields e Weibel (16) adotaram a classificação de Ryan e Cope (43), os quais foram os primeiros a classificarem as vertigens originárias de problemas do coluna cervical como "vertigens cervicais", e as subdividem em três subgrupos sob o ponto de vista etiolágico: a) as que tem como causa a osteofitose, b) as trações e c) o trauma, fatores êstes que já foram discutidos.

Sumário

Forain estudados 104 pacientes com queixas de vertigens, cefaléias e outros sintomas, que apresentavam alterações anatômicas da coluna cervical (cervico artroses). Em todos os casos, os exames otorrinolarinolaringológicos e neurológicos apresentavam-se normais. Discutimos o conceito de Barré-Liéou que explica os distúrbios dêstes pacientes com o microtraumatismos constantes sôbre o plexo simpático que acompanha o trajeto da artéria vertebral. O conceito de Denny-Brown, que afirma serem êstes problemas ocasionados par insuficiência vértebro-basilar, por compressão mecânica nos forames transversos das vértebras cervicais, percorridos pela artéria vertebral, e, que vão irrigar o complexo nuclear vestíbulo-coclear e os órgãos neuro-sensoriais da orelha interna. Comparamos esta ação à distância, de um problema circulatório, como o que acontece nas insuficiências de fluxo da artéria femural, na qual as primeiras conseqüências são notadas nas porções distais dos dedos, onde existe o maior gradiente de pressão. Por extrapolação achamos que o mesmo acontece em nossos pacientes, que em determinadas posições cefálicas, os processos osteofíticos comprimem a artéria vertebral (geralmente em C4, C5 e C6)ocasionando uma diminuição de fluxo nos núcleos rombencefálicos e no sistema neuro-sensorial do oitavo par crânico originando os sintomas que os pacientes apresentam.

SUMARY

VERTIDO BY ALTERATIONS OF THE CERVICAL'S COLUMM,


Ono hundred and for patients was studied with giddiness complaints, migraines headache and other symptoms, expressing anatomical alterations in the cervical columm (cervicoarthroses).

In every casos the otolaryngologicals and otoneurologicals exams are discussed the comcept of Barré-Liéou, wich explain the disturbances of this patients how constante microtraumatisms over the sympathetic plexos which accompany the route of the vertebral artery.

The concept of Denny-Brown, which afirm had been this problems occasioned by vertebro-basilary insuficiency, by mecanic compression in the foramen transversalis of the cervical vertebras, transverses by the vertebral artery, and which go irrigate the vestibule-coclear nuclear complex and the organs neuro-sensory from the internal ear.

This action is at distance compared, from the circulatory problem, how that happened in the insufficiency of the flux in the femural artery, in which the first consequentes are anotaded in the distal portions of the fingers, where exist the bigger gradient of pressure.

By extraopolation though which the same take place in our patients, what in determined cephalic positions, the osteofiticus process compress the vertebral artery (generaly in C4, C5 and C6) ocasioning one diminution on the flux in the nucleus rhombencephalicus and is the neuro-sensory sistem of the eighth cranial pair, origining the symptoms what the patients expressing.

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* Chefe do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital Ernesto Dornelles, Pôrto Alegre.
** Docente Livre da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
*** Médico otologista. Assistente da Fac. Católica de Medicina de Pôrto Alegre.