Áta da 49.ª Sessão ordinária
Aos vinte e um dias de Maio de 1943 reuniu-se em sessão ordinária a Sociedade de O.R.L. do Rio de Janeiro sob a presidência do Dr. Aristides Monteiro, secretariada por Dr. Benfica de Menezes.
Aberta a sessão foi lida a áta da sessão anterior que foi aprovada.
Com a palavra o Sr. Presidente que diz desejar dar a casa uma explicação; quer se referir a comunicação que fez na última sessão o Dr. Álvaro Pontes "Ferimento da epiglote"; diz que Dr. Álvaro Pontes não sendo sócio da Sociedade não poderia fazer uma comunicação e sim uma conferência e que, como tal, havia sido incluído na ordem do dia, mas que por um lapso, nos programas distribuídos, saíra comunicação no lugar de conferência.
Não havendo quem pedisse a palavra no expediente, seguisse a ordem do dia.
LARINGECTOMIA TOTAL - Dr. Milton de Carvalho.
Com a palavra apresenta um doente que sofreu uma laringectomia total, operação esta praticada no Hospital São Francisco de Assis pelo Dr. Estevam de Rezende e auxiliada por Dr. Paulo Brandão e mais dois assistentes da clínica; diz ter sido praticado uma incisão única e na linha mediana, e que fora praticada pela primeira vez no serviço o processo da fistula gástrica, intervenção esta praticada pelo Dr. Antero Junqueira. Refere-se seguir ao acidente ocorrido, tal seja a perda de dois anéis traqueais, acidente este que não veio comprometer a perfeita cicatrização e o bom resultado da intervenção.
Dr. Aristides Monteiro passa a presidência da mesa ao Dr. Benfica de Menezes para apresentar seus casos clínicos:
CASOS CLÍNICOS - Dr. Aristides Monteiro
1) CANCER DO LARINGE E RAIOS X. - O A. apresenta duas observações de epitelioma espino-celular da corda vocal. Num deles havia imobilidade de corda vocal; noutro paresia. Recusaram-se operar. Foram os doentes enviados ao Dr. Plínio Barreto para aplicar-lhes Raios X. A primeira observação com dois anos e meio de sobrevivência e a segunda, ano e meio. Involução do tumor. Voz clara. Peso aumentado. Revisão no Rio de três em três meses, em S. Paulo cada ano. Radiografias tiradas todos os anos para controlo. O A. fala nas estatísticas COUTARD e HAUTANT, TORRIGIANI e PALUMBO. Termina dizendo que só pode considerar-se câncer de laringe curado, o que passa além de cinco anos de sobrevivência.
2) OSTEOMIELITE DO MAXILAR SUPERIOR. - Doente com sinusite maxilar datando de seis meses, é acometido subitamente de tumefação da face, dores violentas, fístula situada na união da parede superior com a anterior de onde sai secreção purulenta fétida. Lavagem do seio maxilar. Operação de Caldwell-Luc atípica. Retirada de grande seqüestro constituído por parte do ramo montante, parede superior e anterior do seio maxilar. Alta curado em quinze dias. O A. tece considerações sobre as osteomielite do maxilar superior, enquadrando o seu caso no tipo necrosante, caracterizado por morte do tecido medular, conseqüente a trombose dos vasos. O processo inflamatório não repercute no estado geral, localizando-se de preferência em seguimento do osso; no doente ficou depressão bem acentuada. Fotografia da peça operatória.
3) SINDROME DE SLUDER. - Mulher de meia idade, queixava-se de gripe há seis dias, e há dois, de dores fulgurantes, no olho, nariz, irradiando-se, às vezes para o ouvido. Espirros, secreção abundante pelo nariz; mucosa nasal edemaciada, principalmente ao nível do cartucho médio. Ausência de lacrimejamento. Líquido de Bonain no cartucho médio, meia hora depois bem melhor. O A. tece comentários, entre este síndrome e o do nervo vidiano. Dificil de distinguir, às vezes, um do outro. Cita controvérsias de SLUDER e VAIL, estudando esquematicamente os territórios nervosos de ambos os sindromos. Alude aos trabalhos de VOGEL sobre a histologia do nervo vidiano. O A. diz que não vem discutir as razões que cada um dos americanos alega a seu favor. No seu caso anestesiou o cartucho médio, e a nevralgia cedeu, o que faz pensar ser um síndrome de SLUDER, por isso que ai vem terminar os filetes nasais do gânglio esfenoplatino. Literatura nacional, caso de MÁRIO OTTONI, de nevralgia do vidiano, publicado nesta "Revista".
Voltando a presidência Dr. Aristides Monteiro dá a palavra ao Dr. Flavio Aprigliano e José Dunham para fazerem sua comunicação.
OTITE MÉDIA AGUDA, MASTÓIDITE, FLEBITE DO SEIO LATERAL - Dr. Flavio Aprigliano e José Dunham.
Apresentamos hoje a esta sociedade, interessante observação de um doente por nós operado no serviço de O.R.L. do Hospital S. Francisco de Assis, cujo diagnóstico foi ao exame clínico; mastoidite aguda complicada, complicação essa, provavelmente meníngea, em vista dos sinais por ele apresentados. No entretanto, pela intervenção feita logo após, constatamos um processo de osteite necrosante bastante extenso da apófise mastóide, com flebite do seio lateral.
OBSERVAÇÃO:
N. G., masc., brasileiro., com seis anos de idade, branco, residente á rua Circular, 275, Quinta do Cajú.
A. Familiares: - Sem importância.
A. Pessoais: - Doenças infecciosas, somente sarampo. Ha dois anos mais ou menos, foi operado no ouvido direito (sic).
História da doença atual: - Conta-nos a mãe da criança, que ha um mês e meio, após um forte resfriado, apareceu purgação abundante no ouvido esquerdo, isto porem, sem ter se queixado de dores.
Ha oito dias, caio em uma vala levando forte pancada. sobre o.ouvido esquerdo, no momento não deram muita importância porem no dia seguinte queixou-se de dor no ouvido e região mastóidea do mesmo lado tendo tido febre. Essas dores foram aumentando,precisando o doentinho guardar o leito, pois chegava a delirar de febre. Resolveram procurar um médico clinico que instituto um tratamento anti-infeccioso, esse porem não adiantou, pois a criança piorava a olhos vistos. Seis dias após a queda, notaram o aparecimento de uma tumefação na região retro auricular do lado
esquerdo,sendo essa muito dolorosa: Em vista desse quadro, resolveram R. L. do Hospital. Entrou pelo ambulatório; no dia 20 de fevereiro p.p.
Exame geral : - Encontramos uma criança muito pálida num estado de torpor, coberta de suores, denunciando grande intoxicação. Fotofobia acentuada, ligeira rigidez de nuca e esboço do sinal de Kernig. Temperatura axilar, 39,8. : .Pulso,. 134 b.p.m.
Exame local : - Na região retro auricular do lado esquerdo, há uma tumefação com flutuação evidente, denunciando Coleção purulenta sub-periostica. Otoscopia, O.E. Pouca secreção muco-purulenta no conduto, queda da parede postero superior do mesmo, próximo do tímpano. Este apresentava-se róseo, sem abaulamentos e com uma pequena perfuração no quadrante Antero- inferior.
O diagnóstico foi, como dissemos acima, de mastoidite aguda com complicação. Irritação meníngea?
A intervenção foi realizada a seguir, em vista da gravidade do caso.
Operação: - Previamente, 1/2 ampola de Scofedal. Assepsia do campo.
Anestesia local, com novocaina á 1% e adrenalina milésimal. Infiltração um pouco a distância para fugirmos da coleção purulenta sub-periostica: Incisão larga no sulco retro auricular, dando saída a regular quantidade de pus. Após o descolamento, deparamos com uma superfície óssea lisa, azulada, não havendo fistulas. Iniciamos a trepanação. visando o antro que foi logo atingido, este, assim como as células periantrais, estavam cheias de secreção e fogosidades. O osso era mole tendo sido em grande parte removido a cureta. Trepanamos o grupo intersino facial, e ressecamos a ponta. A seguir, expusemos a dura, desde o teto do aditus até o angule petroso. O seu aspecto era normal, apresentava-se, porém abaulada como que herniando para a cavidade operatória. Pensamos na existência de um abscesso subdural, incisamos cuidadosamente a dura, porém nada,foi encontrado. A cortical interna em relação com o.seio lateral estava necrosada, e o espaço peri-sinusal cheio de secreção purulenta. O seio apresentava-se retraído, com sua parede espessada, rugosa e de, aspecto lardaceo. A punção foi positiva. Limpamos a ferida operatória e tamponamos coxo gaze iodoformada.
Evolução e tratamento: - Iniciou logo a terapêutica sulfamidada, com Cibazol, tendo tomado no primeiro dia 10 comprimidos, sendo de cada vez dois, com um intervalo de duas horas. Como quase não se alimentava, tomo por via subcutâneo 250cc. de soro glicosados isotônico, também
Extrato hepático e uma ampola de cardiazol-efedrina.
Passou o dia muito agitado, porém na manha seguintes apresentava algumas melhoras e a temperatura era, 37:1.
No segundo dia, continuou com a mesma medicação, tendo tomado 12 comprimido de cibazol.
3ª dia, voltou a tomar 10 comprimidos de cibazol, juntamente com extrato hepático e soro glicosado. Continuou essa medicação pelo 4ª, 5ª. E 6ª dias. O estado geral melhora progressivamente, não teve febre .
No 7ª dia baixamos a quantidades de cibazol para 6 comprimidos diários.
No 8.º dia, suspendemos a terapêutica sulfamidica, continuou W tomar somente extrato hepático e Hemo-hormon em dias alternados. A temperatura era normal e o estado geral bom.
No 9.º dia, a temperatura subiu, alcançando 38:8. Queixa-se o doentinho de dor no hemitorax esquerdo. No dia seguinte, amanheceu com muita tosse, exalando um odor fétido. Foi examinado por um pediatra, que constatou uma "síndrome de condensação pulmonar". Foi tirada radiografia dos campos, pulmonares, e medicado ao sentido da afecção. Voltou a,tomar Cibazol, juntamente com Vitamina C e Broncosil, envoltórios de mostarda e porção expectoraste.
20º dia, a temperatura voltava ao por toda a convalescença até a alta.
O primeiro curativo da ferida operatória foi feito no 5º dia e os outros em dias alternados. A cicatrização foi demorada, tendo custado muito a granular, ficando finalmente uma pequena fistula que resistia a todas as tentativas medicamentosas para que fechasse. Instituímos tratamento anti-lueticos, com Desbi infantil, e na 6.º ampola a ferida cicatrizava completamente, sendo o estado geral do garoto o melhor possível, pois engordou certa de 4 kilos.
Teve alta curado no dia 12 de Abril p.p.
CONSIDERAÇÕES:
Apesar dá intercorrência de uma afecção pulmonar, de natureza um tanto devidos, a evolução deste caso, considerando a gravidade do mesmo foi das melhores, podendo mesmo ser chamado de um caso "feliz".
Procuraremos em poucas palavras, chamar a atenção para certos pontos que achamos de interesse. - a) A influência do traumatismo sofrido pelo doente, sobre o ouvido esquerdo, na etiologia da: mastoidite e seqüente flebite, teria sido fator coadjuvante no desencadeamento do processo? - b) a sintomalogia apresenta, da pelo paciente, fazendo com que nosso diagnóstico prévio fosse, o de meningite otogênica. - c) reconhecendo como um dos principais fatores na cura, o emprego do sulfatiazol em doses relativamente elevadas para a idade da criança.
Em relação com o peso da criança a dose que empregamos, isto é 5 grms, por dia administradas parceladamente, dão uma concentração sanguínea do sal, acima da considerada boa para os graves. Essa concentração foi tida por um espaço de 7 dias, num total de 35 grs, do sal.
Reconhecemos que para nossa documentação completa a radiografia da apófise mastóide, a hemocultura e o exame do líquor, seriam necessárias, porém em vista da gravidade com que se nos apresentou o caso, a urgência de intervenção oportuna, dispensou-nos tais auxílios.
COMENTÁRIOS:
O Dr. Aristides Monteiro faz as seguintes considerações: duas são as causas etiológicas do caso apresentado pelos Drs. Flavio e Dunham, uma imediata, predisponente: a infecção; outra, tardia e secundária: o trauma. Raros são os casos na literatura médica que condicionam este último como fator etiológico. O processo de periflebite descrito pelos autores é um processo de defesa local, uma barreira formada a dar tempo que o organismo movimente seus meios de combate à infecção, e entre a terapêutica quimioterapico a atuar energicamente. A grossura das paredes do seio, o exsudato purulento existente entre elas e seu leito ósseo, é sinal expressivo de intenso processo infeccioso local. Seria interessante verificar si havia ou não trombose parietal visto como ser este processo um dos primeiros estádios da obliteração, por efeito da clássica diminuição da velocidade da circulação sanguínea e a posição periférica dos elementos da série branca do sangue. A simples punção positiva, encontrada pelos autores não invalida esta pressuposição. Parece-nos segundo se vê do exposto pelos A.A., que a infecção não atingiu a íntima, sendo raro nestes casos desenvolver-se a tromboflebite obliterante. Com o evolver do processo seria a infecção geral otogena que se instalaria. Felicito os autores pela interessante e bem documentada observação que apresentam.
Dr. Flavio Aprigliano: agradece os comentários feitos em torno de sua comunicação.
EM TORNO DA PATOLOGIA DO ESFENÓIDE UM CASO DE COMPLICAÇÃO OCULAR CURADO PELA OPERAÇÃO DE SEGURA - Dr. Mauro Perna.
Começa sua comunicação falando sobre a importância do esfenóide na nossa especialidade. Em seguida mostra uma serie de radiografias estendendo-se em comentários sobre as várias técnicas empregadas. Passa a seguir a relatar um caso de uma doente que teve complicação e que depois de correr as maiores sumidades da Europa na especialidade não conseguiu melhoria para seu estado.
Aqui chegando foi examinada pelo autor que a operou pelo processo de SEGURA, obtendo assim a cura da doente.
Não havendo quem pedisse a palavra foi encerrada a sessão.
Áta da 50. Sessão ordinária.
Aos quatro dias de junho de 1943, reuniu-se em sessão ordinária a Sociedade de O. R. L. do Rio de Janeiro, presidida pelo Prof. Aristides Monteiro, secundária da por Dr. Benfica de Menezes.
Aberta a sessão foi lida a áta da sessão anterior que foi aprovada.
Não havendo quem pedisse a palavra no expediente, passou-se a ordem do dia.
A AUDIOMETRIA DA NEVRITE DO ACÚSTICO - Dr.Milton de Carvalho
A propósito das "surdezes progressivas", ESCAT adverte que "quando o médico reconheceu uma "surdez progressiva", longe de ter formulado um diagnóstico, apenas enunciou um síndrome vago e que todo o seu diagnóstico está por fazer, diagnóstico muitas vezes delicado e dos mais árduos".
Há muito propósito no conceito de ESCAT também em relação á "nevrite do acústico". Quando constatamos um traçado audiométrico que corresponde a uma "nevrite do acústico", nele estará um gráfico que poderá corresponder a muitas modalidades de surdez. Tanto se poderá tratar de uma "surdez passageira", como de uma "não progressiva"; de uma "labirinto esclerose", como de qualquer das "Oto-neuroses", isto é, desde a cortico nevrite até ás lesões dos núcleos cocleares bulbo-protuberanciais, como a lesões corticais (circunvolução de Heschl).
Daí surgir, de pronto, uma necessidade que tal é a de procurar uma classificação para nos orientarmos.
E classificação de hipoacusía é tudo quanto há de mais complexo. Sinão vejamos quanto se nos afigura deverás difícil conciliar uma classificação para as exigências clínicas, si se tem em conta considerá-las do ponto de vista etiológico ou patogenético, anátomo-patológico ou anátomo-topográfico, ou ainda fisiopatológico.
A dificuldade é grande.
E em verdade, por mais que procuremos orientação nos mestres da Otologia, não encontramos o acordo de idéias e de opiniões comuns dos assuntos satisfatoriamente conquistados.
De tudo quanto conhecemos - e não pode ser muito - o que melhor nos assentou no espírito sobre a matéria, foi a classificação de ESCAT e RIGAUD, à qual eles chamaram de classificação mista e provisória, e basearam-na:
1.º- na síndrome hipoacúsia apresentada pela surdez;
2.º - na localização que lhe dá o substratum;
3.º - há noção da natureza da lesão e, si possível do seu agente etiológico ;
4.º - na indicação terapêutica apropriada.
(Vide "ESCAT - L. DUCUING" (citados).
LUIZ DUCUING, no seu interessante livro "Les Surdités", trabalho aliás totalmente baseado na Monografia de ESCAT "Surdités progressivas e oto-spongiose", diz muito bem quando afirma que por esta classificação ESCAT e RIGAUD tiveram o mérito de por termo a confusão que reinava na classificação das "surdeses nervosas", assim chamadas por TOYNBEE, KRAMER e TRÕELSCH, surdeses que englobavam indiferentemente, as surdeses labirínticas, a oto-spongiose, em uma palavra, todas as surdeses que não fossem as do ouvido médio.
Realmente, entre as hipoacusía que nos ocupam principalmente, há na classificação destes autores a chave das "surdeses progressivas", por Oto-neuroses, compreendendo todas as perturbações que se produzem entre o labirinto e os centros nervosos corticais.
Vê-se por ela que ampla extensão tem o assunto de que nos ocupamos. Em verdade estas surdeses, como ainda das oto-escleróse, as labirinto escleroses, e das surdeses de acomodação, a oto-spongiose, na sua fase de síndrome coclear de PAUL MANASSE, como certas distrofias associadas, podem dar um gráfico audiométrico dos que caracterizam uma surdez de percepção.
Vale isso dizer ou aliás, vale lembrar, uma noção de todos sabida, que o gráfico que é um exame de significação complementar, como tal deve pesar entre as aquisições somáticas para a conclusão diagnóstica.
Sem duvida nenhuma o seu valor é inestimável pelo quanto se contem de informes seguros, muitas vezes característicos, claros e detalhados.
Por isso mesmo já se tem pretendido sistematizar os traçados audiométrico e, dentre outros, o Prof. SEGRE, da Faculdade de Medicina de Turim, fê-lo em 5 fórmulas.
1. Hipoacusía por lesão de transmissão pura:
com redução dos sons graves e médios, e conservação dos sons agudos por via aérea e com uma curva de via óssea quasi normal e de qualquer modo sobre o nível dá curva de via aérea.
2. Hipoacusía de lesão de percepção pura:
com redução dos sons agudos, seja por via aérea seja por via óssea: a curva de via aérea.sobre passa em altura a curva da via óssea em todo o seu curso.
3. Hipoacusía de lesão mista:
com redução concêntrica e maior altura, pão menos para os sons agudos, da curva da via aérea.
4. Hipoacusía de Oto-spongiose
com redução dos sons graves e conservação dos sons agudos por via aérea; curva da via óssea quasi normal, que cruza e se encontra mais elevada que a curva da via aérea.
5. Hipoacusía senil:
com restrição concêntrica do campo, notável queda da curva da via óssea, redução sobretudo do dó 4 e do dó 5 , tanto por via aérea, como por via óssea.
como este exemplo, como os outros, do nosso arquivo:
Como todas as outras que conhecemos, é uma classificação também falha. E tanto é que poderíamos neste instante encher as mãos de gráficos audiométrico dificilmente catalogáveis nesta pretensa sistematização.
E mais que tudo, não tira o audiograma do seu lugar de elemento complementar ao diagnóstico, ainda que, em verdade, do mais inestimáveis. Do mesmo modo que se dá com determinados recursos subsidiários do diagnóstico, que por vezes, por si só, permitem que este seja feito, tal como acontece, em certos casos, com os dados radiográficos, por exemplo, os eletrocardiogramas, etc., pode acontecer com o gráfico audiométrico.
Isto posto, podemos nos voltar para o ponto da nossa cogitação, que é o audiograma da "Nevrite do acústico".
O traçado audiométrico que corresponde ao quadro clínico otologico do que se chama "Nevrite do acústico" é, por vezes, dos mais inconfundíveis. A linha audio-metrica da via aérea é alta em decibéis e se sucede de um para outro ciclo de vibrações em escala descendente, entre 5, 10 e mais decibéis. A via óssea tem a sua linha gráfica sempre tanto mais baixa quanto mais grave fôr o caso, até faltar de modo completo.
"O encurtamento precoce e extremamente acentuado da condução óssea e nas surdezes apenas em início, um grande déficit da condutibilidade óssea, deve fazer pensar em uma "Nevrite do acústico", tão bem definido por LAURENS, se expressa de modo perfeito no gráfico, que, conseqüentemente, permite a verificação do Schwabach encurtado.
Realmente as provas de Schwabach, Rinne e Weber têm nos graficos audiométrico toda força de expressão ou significação, sendo que ainda podemos considerá-las vantajosamente, por isso que podemos fazê-lo em diferentes freqüências.
E no audiograma que nos ocupamos elas são inconfundivelmente manifestas. O Schwabach corresponde à curva da condução óssea. É bastante mais precisa e não se limita a poucas alturas, como acontece com o diapasão, como bem precisa o Prof. SEGRE.
Eis o gráfico que corresponde a uma "Nevrite do acústico", ajustado que seja o diagnóstico a uma anamnese concludente, isto é, separado na joeira das exclusões das demais modalidades de hipoacusía que podem dar um traçado de características aproximadas ou semelhantes.
De tudo quanto aqui dissemos, do que temos estudado e observado, achamos que a audiometria ainda é assunto que comporta muito estudo. Está em formação de muitas possibilidades em favor da moderna Otologia à qual poderá dar filigranas de concepções para retificar ou ratificar conquistas adquiridas ou permitir aquisições inteiramente novas.
COMENTÁRIOS:
Dr. Galdino Augusto Lima e Silva depois de fazer o elogio ao trabalho de Dr. Milton de Carvalho, tece alguns comentários sobre audiometria e simulação.
Dr. Aristides Monteiro comenta elogiosamente o trabalho de Dr. Milton de Carvalho, de tal maneira completo que o impossibilita de fazer comentários.
Dr. Milton de Carvalho agradece os comentários sobre seu trabalho.
PLÁSTICA NASAL EM UM CASO DE RINOFIMA - Lauro Sodré Filho
OBSERVAÇAO
Caracteres pessoais - S. A., solteiro, 74 anos, brasileiro, branco, padre, residente em Belém do Pará.
Antecedentes hereditários - Pai falecido de varíola; mãe também falecida em conseqüência de uma bronquite crônica. Teve 7 irmãos, tendo 3 deles falecido de infecção intestinal, e a única irmã sofre de asma, gozando os restantes saúde.
Antecedentes pessoais - Teve, quando criança, sarampo, varicela e já em adulto, infecção intestinal. Nega o abuso do álcool.
História clínica - Informa o nosso doente, que desde moço tinha o nariz avermelhado com seborréia e que há cerca de 20 anos vem aumentando de ano a ano até o estado atual em que se encontra.
Procurou-nos o nosso doente no consultório em 10 de fevereiro de 1931 onde verificamos tratar-se de um caso de Rinofima sendo ele fichado sob o n. 2.534. Antes de ser marcada a operação foi pedido exame de sangue para reação de Wassermann que foi positiva. Anteriormente já havia procurado vários colegas sem resultado.
Diz o doente que quase não sentia dores, que o seu sofrimento era mais moral, por ser essa moléstia tomada pela sociedade como lepra, câncer, leishmania etc., etc., fazendo com que muitas pessoas se afastem receiosas de serem contaminadas. Informa mais ele que certas vezes ficava em dificuldade para satisfazer a curiosidade de inocentes criancinhas que lhe perguntavam "padre, o que é isso que o Sr tem no nariz".
Foram tiradas 3 fotografias do caso sendo uma de frente e duas de perfil, direito e esquerdo.
Exame da boca - Nota-se a falta de alguns dentes, estando os demais perfeitos.
Exame de faringe - Nada de normal.
Exame dos ouvidos - Normais.
Exame nasal - Desvio do septo para a direita pouco pronunciado.
Hipertrofia dos cartuchos inferiores.
Reação de Wassermann - Positiva (++).
Exame de urina - Normal.
Exame clínico geral - Nos vários órgãos e aparelhos nada foi encontrado de anormal.
Operação - Depois de ter sido iniciado o tratamento anti-sifilitico pelo mercúrio, 914, bismuto, já no hospital da Santa Casa do Pará, onde foi ele internado em 16/2/1931 no Pensionato Caetano Brandão, quarto 27, papeleta 194, foi então marcada a operação para o dia 25 do mesmo mês sendo antes feito o tempo de coagulação que foi bom (4 minutos). Foi usada a anestesia local, sendo empregados 20 cc. de solução A.B. à 1% de Scurocaina.
Resolvemos fazer a decorticação.
Tivemos como auxiliar o doutorando Ernesto Meneses Carneiro. Foi o tumor circunscrito com a primeira incisão sendo dissecado primeiramente o lado direito que era o maior tendo um lóbulo do tamanho de um ovo de pomba e em seguida o esquerdo, cujo lóbulo era pouco menor pesando tudo 30 grs., sendo depois a peça enviada para o Laboratório de biologia anexo a esse hospital cujos exames anátomo-patológicas então a cargo do Prof. Jaime Aben-Athar, da Faculdade de Medicina do Pará.
Procuramos nos aproximar o mais possível do esqueleto, fibrocartilaginoso, esforçando-nos principalmente na modelagem das asas do nariz.
Deixamos de fazer a electro-coagulação como projetávamos por não haver na ocasião nenhum vaso sangrando, e achar-se a superfície onde foi feita a extirpação regularmente plana.
Adotamos o processo de cicatrização pelo óxido de zinco, que já vinha sendo empregado em casos semelhantes. Foi esse o primeiro Rinofima operado em Belém do Pará.
Terminada a operação cobrimos toda a zona dissecada com óxido de zinco finalmente pulverizado, que depois de colocado em grossa camada foi coberto por gaze sendo feita depois a compressão não muito forte com ataduras de crepe.
Resultado Post-operatório. No primeiro dia, como estivesse sangrando a ferida, foi. ministrado ao doente internamente, novamente o cloreto de cálcio, que já havia sido dado anteriormente à intervenção, sendo aplicadas injeções de Coagulem (10 cc.) intercaladas com coramina (2 cc.).
No segundo dia como não tivesse cedido ainda a hemorragia, resolvemos substituir no curativo o pó de óxido de zinco por uma nossa pomada que costumamos empregar no serviço de especialidade que dirigimos, nas mechas que são colocadas em operações de nariz. Tendo ela por base o óxido de zinco além de outras substâncias que lhe dão uma ação hemostática, anti-séptica, desodorante e cicatrizante, e já vindo ela sendo empregada também em larga escala nos casos de úlceras fagedênicas, com resultados ótimos, nas várias enfermarias desse hospital, foi o motivo que nos levou a pensarmos nessa substituição.
A cicatrização foi se fazendo rapidamente não mais se formando a crosta espessa e endurecida que anteriormente com o pó se apresentou, por baixo da qual dava-se o escoamento do sangue.
O segundo curativo foi mantido durante 5 dias sendo então substituído por outro, que também, foi conservado por esse tempo, achando-se a ferida limpa.
Nessa ocasião podemos observar já se estar processando a epidermização.
Depois de levantarmos o terceiro curativo que foi conservado pelo mesmo espaço de tempo que os dois primeiros, como a ferida estivesse em franca cicatrização resolvemos colocar simplesmente a pomada que era renovada de 2 em 2 dias, até cicatrização completa.
Em 12 de março reiniciamos o tratamento anti-sifilítico pelo 914 (11 dose) associado a uma série de vacinas antipiogênica.
Como o doente estivesse se sentindo com uma certa astenia foi-lhe também ministrado Tonikeina Chevretin.
Internamente fomos intercalando S.edosina, Iodalose etc..
Em 2 de abril após ter sido empregada a III dose de 914, foi iniciada uma série de 15 ampolas de Bismogenol, que eram ministradas com intervalo de 3 dias.
Em 11 de abril como tudo estivesse bem cicatrizado, sentindo-se o doente em ótimas condições e satisfeito com o resultado, resolvemos dar-lhe alta do hospital, continuando o tratamento em sua residência.
Pelas fotografias feitas depois da operação, também nas três posições, pode-se notar o bom resultado, não tendo havido em todo esse tempo a mínima reprodução do tumor, por onde se conclue que todas as células afetadas foram extirpadas.
Somente já em 1938 foi que conseguimos novamente fotografá-lo pois durante todo esse tempo havia se ausentado da capital de Belém.
A cicatriz ficou lisa, pouco se distinguindo do resto.
COMENTÁRIOS:
Dr. David Adler elogia o autor felicitando-o pela perfeita cicatrização obtida, apesar da avançada idade do paciente.
Dr. Aristides Monteiro relata dois casos de rinofima que teve ocasião de operar, sendo um grande do tamanho de um limão. Todos evolveram bem, cicatrização perfeita. Em ambos empregou depois da operação uma camada de ambrina na superfície cruenta.
Não havendo mais quem pedisse a palavra foi encerrada a sessão.
Áta da 51.a Sessão Ordinária
Aos nove dias de julho de 1943, reuniu-se em sessão ordinária a Sociedade de O. R. L. do Rio de Janeiro, sob a Presidência do Dr. Aristides Monteiro, secretariada pelo Dr. Benfica de Menezes.
Aberta a sessão foi lida a áta da sessão anterior que foi aprovada.
Não havendo quem pedisse a palavra no expediente, passou-se a ordem do dia. O Sr. Presidente dá a palavra ao Dr. Pinto Fernandes, que passa a relatar seus casos clínicos:
CASOS CLÍNICOS - Dr. Armando Pinto Fernandes:
1.º CASO - CÂNCER DO LARINGE - TIROTOMIA E RESECÇÃO SUB-PERICONDRAL INTERNA. RECIDIVA E MORTE.
Resumo: - I. M. Natural de Santa Catarina, 22 anos, branco, Marinheiro Nacional.
Ficha n.º 8880 da Clínica Otorrinolaringológica do H. C. M.
Disfônia: Tumefação rugosa e infiltrante na corda vocal esquerda. Ausência de adenopatia cervical. Estado geral bom. Reações sorológicas no sangue positivas para sifilis. Radiografia dos pulmões: Normal.
Biópsia em 18/12/41. Notamos então acentuada diminuição de mobilidade do hemi-laringe esquerdo.
Em 26/1/42 Resposta verbal ao exame histo-patológico pedido: Epitelioma baso celular.
Em 4/3/42: Relatório escrito desse mesmo exame: Carcinoma epidermoide. Nesse interregno:
27/1/42: Operação. Traqueotomia baixa, Tirotomia e resecção sub-pericondral interna á esquerda. Tumor decendo á região infra-glotica. Retirada da cânula ao 3.º dia. Melhorou muito o estado geral nos meses seguintes. O peso subiu de 67 a 74 kilos.
Em começo de Março iníciou radioterapia com o Dr. Baptista dos Santos; não foi possível começar antes porque o aparelho estava passando por nova instalação. Esse tratamento foi feito entre 7 de Março de 1942 e 14 de Agosto do mesmo ano, tendo havido uma interrupção de 18 de Abril á 6 de Maio. Dose total: 11.600 R.
A 21/3/42 necessidade de traqueotomia de urgência, por ameaça de asfixia, grande edema e infiltração do endolaringe. Nunca mais dispensou a cânula. Continuou a radioterapia. Em junho o peso atingiu 74 kilos. Fez tratamento anti-sifilitico: Iodeto de sódio e 914. Em Setembro o peso baixava a 66,500 grs. Recomeçou radioterapia no Centro de Cancerologia com o Dr. Ozolando Machado. Esse tratamento foi interrompido pouco tempo depois de iniciado: grande reação, piora notável do estado geral, acentuada infiltração dos tecidos endo e peri-laringêo. Considerado sem possibilidade de cura.
Deperecimento rápido. Necessidade de entorpecentes (morfina).
Finalmente, os alimentos quando deglutidos saiam pelo orifício da traqueotomia (no curso do ultimo mês de vida). Caquexia progressiva e morte em 1/2/43.
O exame necroscópico verificou haver um orifício de comunicação entre a porção superior da traquéia e o esôfago. O exame histo-patológico dos fragmentos retirado do laringe, traquéia e tecidos moles do pescoço revelou: Carcinoma epidermoidé diferenciado.
A cirurgia conservadora adotada no caso, baseava sua esperança no fato de ser um tumor radio sensível (baso-celular), conforme a primeira informação, parecendo bem intralaringêo e unilateral. Era um jovem de 22 anos para quem a laringectomia total representava uma mutilação impressionante e terrível. Confiamos demais em certos sinais e condições favoráveis, e deveríamos ser mais pessimistas com relação a qual imobilidade do hemi-laringe esquerdo, denunciadora de uma possível e mais aprofundada infiltração.
Houve a tão temida recidiva, a recordar anais uma vez que não ha lugar para a cirurgia econômica do câncer.
2.º CASO - CÂNCER DO LARINGE - (Diagnóstico Clínico)
Resumo: H. F. Marinheiro asilado, 68 anos, cor branca.
Ficha n.º 10.939 da Clínica Otorrinolaringológica do H. C. M.
Procurou a clínica em 30/4/43 - Disfônia que apareceu ha 3 meses. Tosse: Muita expectoração purulenta. Dor irradiada ao ouvido direito. Por vezes á noite já teve forte dispnéia com séria ameaça de asfixia.
Ao exame: Por laringoscopia indireta vê-se volumoso tumor ocupando a faixa ventricular direita, cobrindo a aritenóide, atingindo a base da epiglote, recalcando-a para a esquerda e infiltrando sua face anterior. Superfície lisa, sem ulceração, não vegetante. A coloração tende mais para o pálido. Lado esquerdo normal. A fenda glótica é diminuta. Volumosa adenopatia cervical á direita: dura, indolor, aderente aos planos profundos e não á pele. Estado geral bom, embora haja emagrecida um pouco.
Radiografia dos pulmões: Normal. Exame de escarros: negativo para bacilos de Koch. Reações de Kant e Klirie positivos no sangue.
Foram feitas tomografias do laringe (apresentação dos films) por onde se vê que o tumor infiltra todo o hemi-laringe direito inclusive a epiglote, e também a região hipoglotica.
Diagnóstico clínico: Câncer da faixa ventricular direita, devendo ser feito o diagnóstico diferencial com o Fibro-tuberculoma de Portmann e com a Sífilis (lesão terciária gomosa). Traqueotomia baixa em 1815/43.
2 biopsias foram feitas, a 1. em 20/5/43, outra em 17/6/43, as quais não ofereceram diagnóstico concludente (Prof. Custodio Martins).
É possível que a pinça haja resvalado, devido á forma e superfície lisa do tumor. Também o fato de ser o doente portador de cânula traqueal dificulta um pouco as manobras para uma biópsia mediante laringoscopia indireta. Será feita nova colheita de material, para esse fim.
Contudo iniciou tratamento radioterápico e também anti-sifilitico. Nossa opinião é que o exame histo-patológico afastará a hipotese de fibro-tuberculoma e confirmará a de câncer. Quanto á sífilis só a citamos para exclui-la. Para que fosse um goma, falta a coloração, vermelha intensa, a evolução não está concorde, e a adenopatia não existiria, como existe, e com todos os caracteres de adenopatia cancerosa. Prossegue no tratamento radioterápico.
Consideramos sem probabilidade de êxito uma operação nesse caso, devido a extensão do tumor á região pre-epiglotica (base da língua), bem como ás metastases ganglionares.
3.º CASO - CÂNCER CUTÂNEO DA FACE - (NARIZ)
Resumo: - J. L. V. Natural de Espírito Santo, cozinheiro, branco, 33 anos.
Baixou á Clinica Otorrinolaringológica do H. C. M. em 7/9/1940 (ficha n.º 8328) no estado em que aparece na fotografia n.º 1. Acentuado emagrecimento e adinamia agravada por grande hemorragias ao nível do tumor que apresenta no nariz ulcerado e vegetante, do tamanho de uma grande laranja, estendendo-se já á face e pálpebras.
Sua doença começara 4 anos antes. Tratou-se então na Clínica Dermatológica.
De início era uma pequenina rugosidade na pele da aza do nariz Aumentou.
Procurou o Hospital. O diagnóstico então, mediante exame histo-patológico foi: Epitelioma baso-celular. Fez tratamento radioterápico com o Prof. Rabello Filho na Clínica da Faculdade Nacional de Medicina.
Melhorou e se afastou para o interior do Estado de Espírito Santo. Aí permanece durante quasi 4 anos. Regressa no estado descrito ao baixar pela. 2.ª vez ao Hospital, agora, á nossa clínica, e como o vemos na fotografia.
Nosso procedimento: Varias transfusões de sangue. Em 3 vezes sucessivas: ressecção ao bisturi elétrico e coagulação da maior parte possível de grande tumor nasal. (Anestesia pelo evipan sódico).
Novo exame histo-patológico, pelo Prof. Custodio Martins confirmou ser um Epitelioma baso-celular. Radioterapia. As dores sempre foram atrozes e ininterruptas, exigindo doses crescestes de entorpecentes, apesar de o doente ser de grande paciência e resignação. O tumor prosseguindo em sua marcha inexorável invadiu a órbita direita, toda a face desse lado, ganhou a mandíbula e a região cervical direita. Desapareceu o globo ocular direito, e os tecidos orbitários esquerdos já estavam também comprometidos. A caquexia chegou ao extremo possível, e ao falecer em 22/6/42, quasi 2 anos depois dessa segunda fase da doença, o seu aspecto, horrível-mente impressionante é o que vedes nessas duas outras fotografias.
4.º CASO - PAN-SINUSITE AGUDA. ABSCESSO SUBDURAL,
MENINGO-ENCEFALITE. MORTE.
Resumo: E. A. de cor preta, 40 anos, natural do Estado do Rio de Janeiro. Taifeiro da Marinha.
Baixa á Clínica Otorrinolaringológica do H. C. M. em 23/2/43 (ficha n.º 10.769), apresentando um quadro clínico de Sinusite aguda bilateral, datando de poucos dias. Febre, Dores violentas. Abundante secreção nasal purulenta. Sintomas mais intensos do lado esquerdo, onde verificamos drenagem deficiente por degeneração poliposas de corneto médio. Mucosa nasal rubra e banhada em pus, de ambos os lados. Radiografia n.º 364. Procuramos alcançar o resfriamento da infecção, antes de qualquer intervenção cirúrgica. Esperávamos o momento oportuno, uma vez que não havia nenhuma complicação no quadro clínico. Procuramos favorecer uma boa drenagem, aliada á medicação interna, á qual não faltaram as Sulfamida em boa concentração por mais de uma vez, Septicemine endovenosa, etc. Por 2 ou 3 vezes em dias distanciados, cautelosamente, puncionamos e lavamos um e outro maxilar, encontrando grande quantidade de pus. Do lado esquerdo a passagem da água era difícil, indicando ser má a drenagem natural. O doente melhorou muitíssimo. Estado geral: dias bem, outros menos bem.
Passeava satisfeito pelo recinto do Hospital. A 2, 3 ou 4 dias de bem estar, sucediam 1, 2 ou 3 de dores e pequeno aumento de temperatura. Assim decorreu o fim de Fevereiro e todo o mês de Março. A 6 de Abril, estando melhor, extirpamos o pólipos do meato médio esquerdo, com e, mínimo de traumatismo.
Passou bem nos dias seguintes.
13/4: Reaparece a febre alta.
14/4: Convulsões, queda do leito ao solo, do que resultou grande ferida contusa na região parietal direita. Coma.
O líquido céfalo-raquidiano apresentou-se turvo á punção lombar e hipertenso; examinado: Proteínas 0,75"/00. Pus estéril (culturas negativas com 24 horas). Medicação sulfamidica intra-raquidiana e endovenosa. (Soluseptazine).
15/4: Contratura espastica do membro superior direito. Epilepsia Jack soniana. (Face e membro superior direito). Estava patente a existência de complicação infecciosa endocraniana, mais precisamente: atingindo já a porção inferior da região rolandica esquerda. Operação nesse mesmo dia: Trepanação do seio frontal esquerdo, que foi encontrado cheio de pus e comunicando com o do lado direito, através larga destruição do septo, inter-sinusal. Ressecção de toda a taboa externa e depois também de toda a taboa interna com exposição da dura máter. Craniectomia em uma superfície de 5 x 3 cms.
aproximadamente. Ausência de pus extradural. Puncionada a dura, para o lado externo, na direção parietal, encontramos grande quantidade de pus fétido, cor de chocolate. Incisão da dura máter. Ainda mais pus. Ao todo cerca de 30 cc. Stopton peritoneal "in loco" Drenagem. Examinavam esse pus, flora microbiana riquíssima; Diplococos gram-positivos, Neisserias, Diplobacilos, Stafilo, etc.
16/4: Pela manhã: Um pouco melhor. Já consegue deglutir líquidos. A temperatura desceu a 38, 38 e pouco. O pulso melhorou. Líquido céfalo-raquidiano purulento. Examinado: pus estéril. Anasséptil forte intra-raquidiano. Cerca das 12 horas recomeçaram as convulsões, cada vez mais freqüentes. Tornaram-se violentas e o doente faleceu ás 18:30 horas desse dia 16.
Foi feita verificação necroscópica: grande coleção purulenta subdural ocupando todo o hemisfério esquerdo. Leptomeningites correspondente, mais acentuada ao nível da região rolandica. Ao corte eram evidentes as alterações inflamatórias da cortiça cerebral, nessa região. Aberto o seio esfenoidal, que estava completamente cheio de pus.
3 perguntas cabem, nesse caso:
O tratamento médico expectante foi por demais prolongado?
Deveríamos operar antes?
A extirpação dos pólipos foi intempestiva?
O autor faz considerações á cerca das dificuldades em resolver uma conduta terapêutica em tais emergências: operar em período agudo é certamente expor-se ás complicações endocranianas ou osteomieliticas; aguardar um problemático resfriamento da infecção pode conduzir também a essas complicações, mas é bem verdade que muitos e muitos doentes beneficiam dessa conduta. Em nosso caso, a vitória parecia estar próxima, quando subitamente mudou a boa perspectiva. A clínica nos oferece amiúde, dessas difíceis e terríveis alternativas.
5.º CASO - NEVRALGIA DO TRIGEMIO (do ramo V3) CURADA
PELA ALCOOLIZAÇAO
Resumo: J. P. R. 75 anos, brasileiro, de cor preta, carregador.
Procura a clínica de Otorrinolaringologia do H.C.M. (ficha n.º 10.708) de 25/1/943, por sentir violentas dores ao nível do maxilar inferior, lado direito que sobrevêm por crises rápidas e numerosas, bastante freqüentes.
Na ocasião das crises, os músculos da região são agitados por contrações e tremores, e as dores irradiam também para o ouvido direito. As crises são rápidas e cessam bruscamente. Vem se sentindo impossibilitado de exercer regularmente sua profissão, pois carregava á cabeça diariamente há muito tempo, pela manhã, 1 grande cesto pesando 30, 40 e até 60 kilos, e por isso procurou tratamento. Assistimos a várias dessas crises e pudemos observar na ocasião, uma espécie de tremor fibrilar dos tegumentos da região, e a expressão de grande sofrimento do doente. Examinado, verificamos ausência completa de dentes. Nenhum sinal de qualquer infecção ou lesão do território tributário de nervo maxilar inferior. Consideramos tratar-se de um caso de Nevralgia essencial de V3.
Fizemos então a alcoolização troncular do nervo maxilar inferior, ao nível de sua saída pelo buraco oval. Procedemos da seguinte maneira: Primeiro injetamos 2 cc. de novocaina a 2% e 5 minutos depois 1 cc. de álcool absoluto, (28%1/43).
Evolução: 3/2/43 - Informa que as crises passaram a ser muito menos intensas e mais espaçadas.
24/2/43 - Já passa toda uma semana sem uma só crise. As vezes tem apenas uma ao dia, e fraca.
27/5/43 - Passando muito bem. Desde Março até e presente nada mais sentiu.
COMENTÁRIOS:
Dr. Mauro Penna elogia a apresentação do Dr. Pinto Fernandes, principalmente no que diz respeito á terapêutica empregada.
Dr. Aristides Monteiro faz comentários elogiosas aos casos apresentados pelo Dr. Pinto Fernandes.
Dr. Pinto Fernandes que agradece as referências de seus colegas, dizendo estar bastante satisfeito por verificar que a conduta que seguiu em casos tão ingratos foi acerta e elogiada por colegas cuja opinião, pelos conhecimentos que possuem, ele muito aprecia e acata.
ABSCESSO EXTRA-DURAL - Flávio Aprigliano
O caso clínico que vamos apresentar, é o de um abscesso extradural, que constituiu achado operatório no decorrer de uma mastoidectomia.
OBSERVAÇÃO:
J. G., com 24 anos, branco, brasileiro, procurou o ambulatório de O.R.L. do Hospital S. Francisco de Assis, em 29 de Maio p.p., queixando-se de fortes dores no ouvido direito, com irradiação para todo o lado correspondente da cabeça. Contou-nos que ha um mês lhe dói o ouvido, porém ha uma semana é que, coincidindo com o aparecimento de uma tumefação na região retro auricular do mesmo lado, as dores aumentaram muito.
Pelo exame local, notamos tumefação retro auricular do lado direito,, mais acentuada ao nível do bordo posterior da apófise mastóide. Ha flutuação. A pressão sobre o mastóide, provoca viva dor, principalmente ao nível do bordo posterior. Temperatura axilar, 37º.
Foi diagnosticado, mastoidite aguda direita.
No mesmo dia internado e feita a incisão de Wilde para esvaziar o abscesso sub-periostica. No dia seguinte fez-se a trepanação mastóidea sob, anestesia local. Incisão, descolamento, afastamento dos lábios da ferida, superfície óssea de aspecto doente, havia uma fistula ao nível do bordo posterior da apófise. Trepanamos primeiramente em direção ao antro, que não mostrava muitos sinais de doença. A seguir procuramos ligar a cavidade do antro ao trajeto fistular, caímos em uma cavidade cheia de pus e granulações, no fundo da qual encontrava-se exposto o seio lateral. Limpamos bem essa cavidade, e notamos que para o lado da cortical interna cerebral, havia uma erosão óssea, de onde saía pus sob pressão. Esvaziamos esse abscesso, e espusemos a dura que se encontrava em grande parte descolada. Tratava-se evidentemente de uma coleção purulenta extra-dural, fistulisada para o grupo das células supra-sinusais. Este abscesso se produziu por propagação direta em vista da erosão encontrada na cortical interna cerebral. Depois da limpeza da cavidade operatória, foi a mesma tamponada. Os curativos tiveram uma seqüências natural, e o doente teve alta no dia 5 de julho p.p.
Os abscessos extra durais, são dados como difíceis de se diagnosticar, porque geralmente não se acompanham de nenhum sinal característico, e por isso, quasi sempre constituem achados operatórios. Constituem eles as mais das vezes coleções purulentas ou praticamente fechadas, ou ligadas aos focos da mastóide por uma fistula; o aparecimento de sinais durante a sua evolução está pois, na dependência do volume dos mesmos (sinais de compressão craniana). Como porém esses abscessos aparecem a maioria das vezes em casos agudos, nos quais os sinais mastóidianos é que orientam para a trepanação, o encontro dos mesmos constituem pois uma surpresa.
COMENTÁRIOS:
Dr. Aristides Monteiro com a palavra elogia o trabalho apresentado, dizendo que Dr. Flávio Aprigliano no fim do caso que apresentou faz ele próprio o comentário que poderia ser feito, não deixando portanto o que dizer aos colegas presentes.
PARALISIA DOS QUATRO ÚLTIMOS PARES CRANIANOS, ACOMPANHADA DE PARALISIA FACIAL - Dr. Galdino Augusto de Lima
A 20 de julho p. findo, um doente da S.S. da Fazenda requer licença para tratamento de saúde, e à triagem clínica, porque apresente paralisia facial manifesta além da queixa de males da garganta, é dirigido a secção de O.R.L.
Homem de 66 as., branco, casado, brasileiro, com 52 Kgrs., 1,65 Mts. de altura, - E. A. é o paciente que nos procura. Sofre há mais de 2 as., tendo sua doença começada com uma dor de ouvido intensíssima, que o levou a especialista, sendo-lhe então praticada uma paracentese do tímpano a esquerda. A crise dolorosa seguiu-se uma sensação de peso que ainda hoje o atormenta. Além disso, a gripe (sic) que lhe trouxe a dor de ouvido, também lhe produziu uma rouquidão, presente ainda.. A odinofagia inicial deu lugar a disfagia constante, pela sensação de corpo estranho permanente na garganta. E eis porque explica refluem os alimentos pelo nariz se não toma cuidado ao degluti-los. Aliás, até a mastigação lhe é difícil, perra como tem a língua, negaceando à pronúncia de certas palavras.
Nota ao espelho o encurtamento de um lado da língua quando a distende, manobra freqüentemente solicitada pelos especialistas que já o examinaram, - e teem sido muitos. Por último, teve uma fase de salivação muito incomoda, e há uns dois meses apresentou-se o sintoma que lhe é mais desagradável, a paralisia facial, entortando a cara toda para um lado, acarretando a queda da pálpebra inferior do paralítico, também o esquerdo.
Quanto aos antecedentes hereditários, nada refere de especial significação. Nem a descendência revela qualquer fato importante.
Inclusos que foram os sintomas subjetivos na história da doença atual, resta dizer desta o que fez o doente para tratar-se. Fez tudo. Do mercúrio aos raios X, com passagem pelo bismuto, 914 (negativos, embora, os exames de sangue) e mais - gargarejos, instilações nasais, curativos de várias natureza.
Pelo relato da queixa, era só confirmar em melhor objetivação: paralisia do véu do paladar à E., da hemi-língua do mesmo lado (observando-se à divergência entre o desvio da língua estendida e o da face), perfuração timpânica do tipo tubário à E. A rinoscopia mostrava congestão do cavum, mais acusada à E.E; voltando a rinoscopia, procuramos assinalar o que já fora visto de relance, o tumor, ocupando parte do orofaringe, estendendo-se por traz do pilar posterior E. até a fosseta da trompa, ulcerado, semelhando uma goma extravasada, duro ao toque.
Feita a anestesia por embrocação com neotutocaina e adrenalina, conseguimos mais facilmente o que a hemiplegia e hemianestesia do véu por si já facilitava: uma boa laringoscopia indireta, mostrando a corda vocal E. incapaz de fonar, paralítica, em posição cadavérica. Não foi, entretanto, inútil a anestesia, como ficará depois explicado. Faltava-nos observar o terreno muscular correspondente ao espinhal externo; estavam realmente afetados o trapézio e o esterno-cleido-mastóideo, em desnível a cintura escapulas. Foram feitos os testes clássicos para a constatação "da ageusia da base da língua e das perturbações sensitivas. Esses testes, quer sensoriais quer sensitivos, tiveram positivação evidente.
Falta acentuar, e parece-me importante que, em correspondência ao tumor, pela parte externa, abaixo da apófise mastóide, desta à região sub-ângulo-mandibular e ao rebordo anterior do esterno-cleido-mastóideo, apresentava-se palpável uma tumoração de consistência lenhosa, de contorno circular, achatada, lembrando um gânglio reacionário agigantado, talvez metastático, ou talvez fazendo corpo com o tumor, ou, ainda, o próprio tumor prolongado até fora. Como quer que seja, o processo envolveu, ou comprimiu, ou comprometeu o facial na emergência do orifício estilo-mastoideo, ocasionando a paralisia facial que é completa e que mais se defeia pelo ectrópio que produziu. Seria de real interesse um estudo radiológico que pudesse esclarecer as relações entre o tumor e o facial. Não foi descurado esse estudo, mas não se aprontou a tempo de servir à apresentação deste caso clínico. Tanto não aconteceu, felizmente, ao exame histo-patológicos, e eis porque não foi em vão aquela anestesia de que voltamos a falar: serviu à biópsia, primeira e única sofrida pelo paciente, único motivo que nos autoriza a relatar o caso. Um carcinoma de celulas transacionais tal foi o diagnóstico do tumor, feito pelo professor Amadeu Fialho justificou a síndrome cóndilo-lacerada posterior de Collet e Sicard, com paralisia facial concomitante. Caso em que o facial paralítico se ajuntasse à síndrome, só um se nos deparou na literatura que compulsamos.
Era, porém, não de tumor, mas um caso de ferimento de guerra, cuja observação se encontra na "Pathologie de Guerre du Larynx et Ide la Trachée", de Moure, Liébault e Canuyt.
Não havendo quem pedisse a palavra, foi encerrada a sessão.
Ata da 52. Sessão Ordinária
Aos seis dias de agosto de 1943, reuniu-se em sessão ordinária, a Sociedade de O. R. L. do Rio de Janeiro, sob a presidência do Dr. Aristides Monteiro, secretariada pelo Dr. Benfica de Menezes, dedicada "in memoriam" ao Prof. Eduardo de Morais.
Aberta a sessão, foi lida a ata da sessão anterior que foi aprovada. Em seguida o Sr. Presidente apresenta a casa o Dr. Orlando de Castro Lima, ilustre otorrino da Bahia, que nos honra com sua presença nesta sessão.
Com a palavra Dr. Pinto Fernandes, que em rápido improviso faz a apresentação do Dr. Nelson Hora, que foi eleito membro titular desta Sociedade.
Dr. Nelson Hora agradece as referências elogiosas de Dr. Pinto Fernandes com as seguintes palavras:
Este é, para mim, um dia de grande satisfação, pelo fato de ser recebido como sócio desta Sociedade, lidima representante da Otorrinolaringologia nesta Capital.
Infelizmente, quiz o destino que essa satisfação fosse turvada pela tristeza que ora atinge a todos, que no Brasil se dedicam á especialidade, especialmente aqueles que, como eu, tiveram a ventura de privar da companhia do grande mestre que foi Eduardo de Moraes, caráter excepcional aliado a extraordinária capacidade cientifica e adorável lhanesa de trato.
Como membro desta casa não creio poder contribuir para seu maior brilho e prestigio, mas tudo farei para dela não desmerecer.
Quero agradecer aos Drs. Milton de Carvalho e Pinto Fernandes, meu presado Chefe de Clínica no H. C. M. o terem espontânea e prazerosamente proposto meu nome para sócio, e aos demais colegas que unanima, mente o sufragaram.
A todos, portanto, o meu sincero muito obrigado.
Dando início à ordem do dia com a palavra o Sr. Presidente que diz a casa, as homenagens que foram prestadas pela Sociedade ao Prof. Eduardo de Morais, culminando com a sessão de hoje que será dedicada à memória do grande representante da Otorrinolaringologia brasileira, cujo falecimento ocorreu ha pouco na Bahia.
Em seguida lê um telegrama passado pela Sociedade de O, R. L. do Uruguai em que apresenta os sentimentos daquela Sociedade pela perda que acabamos de sofrer. Comunica por fim que a Sociedade Paulista de O. R. L. irá prestar na sua próxima sessão uma homenagem ao Prof. Eduardo de Morais.
Em seguida dá a palavra ao Dr. Júlio Vieira, para fazer sua oração.
A admiração e o entusiasmo que tínhamos pelo mestre e os laços de amizade que nos prendiam ao notável Professor e conspícuo oto-rino-laringologista brasileiro Prof. Eduardo de Moraes, fizeram com que, abandonássemos o silêncio a que nos vínhamos habituando para vir a esta Sociedade juntar o nosso voto de mais sincero pezar e a nossa homenagem a todas aquelas que foram prestadas á memória de tão insigne brasileiro. Si desnecessário é traçar sua biografia aos médicos brasileiros, menos oportuno o será ainda nesta Sociedade constituída de laringotologistas. Mas lembremos com orgulho aquela figura invulgar, o perfeito especialista, que sempre soube ser, ao lado do cavalheiro justo e elegante, correto e respeitável. Era dos que sabiam ainda discutir com serenidade e educação. Desprezando as subtilezas da dialética e da retórica, entrava incisiva e oportunamente no âmago da questão, com a proficiência que lhe era peculiar. E não era, como tantos, para ver ferido o adversário; nem o orgulho da vitória o impressionava tanto, mas mal sua espada nobremente afiada tocava o adversário e já o mestre ajudava aquele a sair do embaraço momentâneo.
Era de ver com que desassombro e elegância trazia a debate idéias novas, arejadas, e mostrando sempre imensa erudição.
Que prazer ouvir seus comentarias serenos mas concisos, demonstrando sempre inteligência lúcida, mas também insólita boa vontade para aqueles que não o podiam compreender bem.
Foi sempre crescente o nosso entusiasmo e a nossa estima pelo notável professor e não perdíamos oportunidade de destacar a figura impar do mestre que tanto honrou a medicina brasileira. Assim no Congresso Brasileiro de O. R. L. aqui reunido em 1939 em um dos nossos modestos trabalhos nós destacamos, sem rodeios a personalidade inconfundível do famoso e preeminente mestre.
Em época como a que agora atravessa a nossa classe e que tanto luta para obter o prestígio que merece, Eduardo de Moraes, precisava viver, pois desses homens de escol necessitamos agora mais que nunca.
Quando a oto-rino-laringologia se achava aqui em estado embrionário, encontrou em Eduardo de Moraes um propulsor magnífico e além do que ele mesmo produziu, deixou uma pleiade de especialistas de primeira grandeza e que, brilhando sem cessar, não tem esquecido aquele que os orientou tão segura e magistralmente.
Dotado de primorosa educação, a ninguém decepcionava e civilizado como era, sabia ser atencioso e não se esquecia de estimular e emprestar valor as produções alheias. Quem não descobria logo ao primeiro contato com o egrégio Mestre sentimentos assinalados de solidariedade e fraternidade humanas?
Consciente do seu valor e com as qualidades inerentes a sua pujante personalidade, Eduardo de Moraes marcou época na otorrino brasileira. Aqueles que o conheceram e o compreenderam, saberão cultuar a memória do grande Mestre.
A Dra. Gladys Brown por si e representando o Serviço de O. R. L. do Pronto Socorro, diz algumas palavras sobre a vida científica do ilustre Professor, terminando por pedir um minuto de silêncio em homenagem ao Prof. Eduardo de Moraes.
O Dr. Mauro Penna em rápido improviso enaltece a figura do Prof. Eduardo de Moraes, juntando-se assim as homenagens prestadas.
O Dr. Orlando de Castro Liana fala da grande perda que acabamos de sofrer com o desaparecimento do Prof. Eduardo de Moraes, fazendo um rápido apanhado do que foi a vida otorino-laringológica de seu querido mestre.
Por fim com a palavra a Sr. Presidente:
Esta presidência vê-se em situação duplamente embaraçosa: primeira, por não estar à altura de falar sobre personalidade tão elevada na otorrino nacional, com quem pouco privou, depois pela surpresa deste improviso.
Quando soubemos do falecimento do Prof. Morais imediatamente telegrafamos, em nosso nome e no da Sociedade, para a Faculdade de Medicina e Família do saudoso professor. Depois convocamos nossos colegas para celebrar esta sessão, toda dedicada 3 memória de quem tão elevado colocou o seu nome ao serviço da Medicina pátria e da Escola da Bahia. Para isso combinamos com o Prof. Ermiro de Lima que em vista de ser aqui, no Rio, não só o mais graduada representante da escola de Eduardo Morais, como por ter estado nos últimos meses em íntimo contato com aquele professor, fosse o interprete oficial da Sociedade nesta sessão. Aceita a incumbência, pediu ainda essa presidência, que o Prof. Ermiro desse conta do ajustado aos discípulos do Prof. Morais, domiciliados aqui no Rio Infelizmente ontem a noite foi-nos comunicado não ser possível ao Prof, Ermiro de Lima levar a cabo o combinado, daí a situação duplamente embaraçosa que a principio me referi, de ter de fazer o "curiculum vitae" de mestre tão insigne com dados que, às pressas, podemos coligir em menos de vinte e quatro horas. Perdoe-me a casa as pálidas palavras que irão ouvir e que são ditadas mais pelo coração, pois que não tivemos a ventura de conviver com tão ilustre figura para descrever passagens interessantes de sua vida.
Refere-se em seguida a vida cientifica do Prof. Morais, desde 1911, data em que foi nomeado primeiro titular da cátedra da Bahia, rocem fundada pela reforma Hilário de Gouvêa.
De volta da Europa, onde aferira e aumentara seus conhecimentos nas clínicas de Viena, Berlim e Paris, armado cavalheiro, e o era na ciência e na sociedade, desde cedo cerca-se de uma pleiade ilustre de jovens discípulos que depois de fazerem aprendizagem perfeita, vão longe pelos quatro cantos do Brasil, levar os conhecimentos das sabias lições que aprenderam; difundindo a fama da escola baiana. Eles aí estão, pontilhando nos diferentes Estados varias cidades, ramos da árvore fecunda cujo tronco agora abatido será sempre vivido em esgalhar constante, providos de boa e, forte seiva. O Prof. Morais caracterizou-se por ser um formador de escola. Não a faz quem quer, pelo simples fato de ser necessário qualidades que o enfatuamento tráfego julga condicionar, e sim aquele a quem a oportunidade da época permitiu, formá-la.
Eduardo Morais na Bahia, João Marinho no Rio e Adolfo Lindenberg em S. Paulo, são os criadores das três celebres escolas da otorrino nacional, de onde saíram dezenas e dezenas de especialistas espalhados por este Brasil imenso; nomes dos mais ilustres, têm hoje sua filiação histórica unida a esses três grandes mestres, considerados os percussores da moderna especialidade no Brasil. Pertencer a uma ou outra dessas escolas, é o mais alto galardão que se pode ostentar, pois é com respeito e admiração que se olha um seu componente. Como já foi dito, à antiga fase da especialidade seguiu-se a nova, grande parte devido, ,aos trabalhos de Kilian na rinologia e laringologia, à volta de 1905.
Esta foi a epocá em que Eduardo de Morais atraído pela especialidade, atravessou o Atlântico e foi beber no velho mundo os ensinamentos novos que a enriqueciam. Pouco escreveu, mas o que ficou supre em qualidade a quantidade. Pouco, digo mal, porque nos seus discípulos está em cada trabalho o reflexo vivo do criador da clínica de otorrino da Faculdade da Bahia. A primeira laringectomia realizada no Brasil, a síndrome de Eduardo de Morais, os seus trabalhos sobre infecção focal, são as pilastras de uma obra multivariada que, não morrerá, pois seus discípulos saberão por todo o tempo, manter viva a fama do renome do seu mestre. Agradeço á todos os presentes o seu comparecimento a essa sessão.
(*) Trabalho publicado na Revista Brasileiro de O. R. L., XI: pg. 57, 1943.
Numero de sócios - Procuramos incentivar o aumento dos sócios. Em janeiro de 1942 o número de inscritos na nossa secção era de 47. Em janeiro de 1943 é de 57
