Rio

A escolha deste tema para um trabalho radiologico é amplamente justificavel. A justificativa se baseia não só na importância que desempenha a Radiologia na orientação do diagnóstico
e do prognóstico dos processos dessa região, como também, por outro lado, dá margem ao esenvolvimento do estudo da técnica radiografia, cuja complexidade aí culmina.

A Radiologia dessa região exige um conhecimento e um traquejo prático muito particulares. A parte técnica em si já põe á prova a habilidade do operador, dada a serie de dificuldades que se tem que vencer para chegar a obter radiografias perfeitas. A dificuldade é tanto maior quanto se eva em conta que alem do rigor exigido para a perfeita dissociação dos elementos anatômicos ósseos, as demais condições técnicas devem ser apuradas no sentido de fornecer uma imagem de finíssimos detalhes.

Na análise dessas radiografias, os detalhes finos são essênciais á boa interpretação. Não é sem razão que Mayer dedicou-se exclusivamente á Radiologia do osso temporal, tendo, dessa forma, criado uma verdadeira especialização dentro da especialidade.

Qual o motivo que conduz o radiologista a explorar a região da ponta do rochedo? Sabemos que é o sindromo clinico de Gradenigo. O sindromo de Gradenigo, em seu aspecto clássico, abrange também a otide média. Na prática corrente, contudo, o sindromo é dito como sinal correspondente a comprometimento da ponta do rochedo. Por essa razão são os pacientes que o apresentam enviados a exame radiológico da ponta petrea. Considerando superficialmente o problema, podemos dizer que qualquer comprometimento da ponta do rochedo justifica a sintomatologia clínica clássica. Se considerar, porém, um exame clínico mais detalhado, poder-se-á chegar á seguinte observação: o sindromo de Gradenigo ora apresenta o seu aspecto clássico, completo, isto é, com otite média e sinais gerais de infecção aguda, ora se acompanha ainda que mesmo da otite média secundaria a formações tumorais, de perturbações visuais do tipo das que fazem suspeitar a existência de um tumor encefálico.

Este conjunto de ocurrências leva-nos a supor que a destruição da ponta do rochedo pode-se processar por causas diferentes. Poder-se-á dizer, em rigor, que o sinal clínico localiza o processo e orienta a sua provável natureza. Nessa circunstância, o que importa é chegar ao diagnóstico para que se possam tomar as providências concernentes á terapeutica.

Uma vez que se põe em cheque um problema clínico em face dos recursos radiológicos, passemos a desenvolver o tema no seu aspecto radiológico.

O nosso estudo radiológico será desenvolvido segundo a norma pela qual me bato, isto é, orientar a informação radiográfica de acordo com as necessidades clínicas. Melhor explicando, a análise radiográfica deve-se orientar no sentido de fornecer ao clínico de que ele tem necessidade, e nesse caminho, seguir a norma da pesquisa. Por essa norma o exame radiológico é sempre útil, pois evita um erro muito freqüente de falta de psicologia, ou, seja o de fornecer ao clínico, apenas, aquilo que ele já sabe.


TÉCNICA DO ACESSO RADIOGRÁFICO A PONTA DO ROCHEDO:


Conforme já nos referimos acima, a parte técnica nesse setor tem caracteristicas muito particulares. O problema das incidências é fundamental, pois dentre as diversas posições que permitem melhor análise cada qual de um estreito setor, há necessidade de conhecê-las todas para que se possa efetuar a escolha convêniente a cada caso.

Para melhor metodização do estudo, e, considerando apenas as incidências exigidas particularmente para o nosso estudo, vamos dividir e classificar as posições segundo a orientação que geralmente se toma numa pesquisa regional.

1.º - Detalhe da ponta do rochedo.
2.º - Visão conjunta da ponta petrea á mastoide.
3.º - Detalhes da mastoide.
4.º - Visão conjunta da ponta do rochedo e do esfenoide.
5.º - Detalhe do esfenoide:





l.º Detalhes da ponta do rochedo:

Podemos dividir o estudo em duas partes fundamentais

a) - Estudo absoluto da ponta.
b) - Estudo comparativo de ambas as pontas.

Estudo absoluto da ponta: Todo o exame da ponta do rochedo deve-se iniciar pelo estudo absoluto da ponta, onde se encontram os elementos semiológicos pelos quais se orienta previamente toda a pesquisa regional. Para esse estudo a posição clássica e imprescindível é a de STENVERS. A visão do rochedo obtida pela incidência de raio occipito orbitaria externa permite dissociar a ponta com visão do canal carotidiano, conduto auditivo interno, e, principalmente, de todo o bordo superior do rochedo. Esse último reparo é essencial, conforme veremos no capítulo da semiologia.

Estudo comparativo de ambas as pontas: O estudo comparativo é muitas rezes necessário para a confirmação de alterações discretas. Para esse estudo é conveniente, quando necessário, que se façam duas visões diferentes, de preferência a transorbitaria e a occipito bregmática.

Incidência de STENWIS : Fornece a visão trans orbitaria de ambas as pontas, com boa vista dos respectivos bordos superiores, em incidência de raio occipito etinoidal.

Incidência de REVERCHON - WORMS: Fornece a visão dos rochedos sob outro aspecto, com raio em incidência occipito bregmática de modo que passem pelo mesmo plano a sela turcica e o buraco occipital. Ha visão de ambas as pontas, em posições idênticas, sobretudo nos rebordos superiores, com optima dissociação e projeção da eminentia arquata.





2.º Visão conjunta da ponta petrea à mastoide

A incidência ideal para uma análise panorâmica desse conjunto nos foi dada a conhecer através da técnica radiografira de Clark, embora sem mencionar o nome do seu autor, o que ainda ignoramos. Por ela observamos, de uma maneira bastante satisfatória, a possibilidade de um julgamento superficial sobre o comprometimento ou não da mastoide, ao mesmo tempo que a visão focaliza bem a caixa do timpano, com ótima imagem do tegmen timpanal. Ha boa projeção labirintica, discretamente aberrante, visibilidade satisfatória do conduto auditivo interno e optima visibilidade da ponta, inclusive do bordo superior do rochedo. Em relação ao estudo conjunto petro mastoideano, quer me parecer tratar-se da melhor incidência para a escolha de uma via de acésso cirurgica em face de determinados casos.





3.º Detalhes da mastoide:


Incidência de SCHULLER: Trata-se da incidência mais corrente no estudo das celulas da mastoide. Por intermédio dela efetuamos a análise detalhada sobre o estado das células da mastoide, chegando á determinação do tipo lesional de inflamação. Permite também a posição determinar de modo satisfatório a sede anatômica do processo e a sua extensão, de acordo com a classificação topografica celular de Mouret.

4.º Visão conjunta da ponta do rochedo e do esfenoide

5.º Detalhes do esfenoide:

Para os dois últimos requisitos apresenta-se uma incidência única que melhores e maiores esclarecimentos pode fornecer a ambas as exigências. Incidência de HIRTZ : Fornece a visão
petro esfenoidal com raio dirigido em sentido sub-mento-bregmático. Os dois rochedos são visíveis em projeções idênticas, e o esfenóide mostra em visão francamente frontal as suas duas grandes asas. O buraco rasgado posterior é dissociado e as suas relações com o rochedo são bela focalizadas, tanto no carpo como na ponta deste. No esfenóide são bem visíveis os seus reparos anatômicos principais para esse estudo, que são os buracos ovais, os pequenos redondos e as apófises pterigoides. O seio esfenoidal é nessa incidência melhor focalizado que em qualquer outra.





SEMIOLOGIA RADIOLÓGICA :

Após nos havermos familiarizado com as diferentes visões regionais e estudado o osso em seu aspecto normal, vamos supor a existência de um processo de destruição da ponta do rochedo. A destruição é naturalmente representada pela falta por rarefação ossea, de uma determinada extensão do apex.

Uma vez constatada a existência de uma rarefação local a nossa atenção se deve naturalmente volver no sentido de uma pesquisa mais detalhada. A razão da insistência está justamente no que foi dito anteriormente: não há o sindromo puro, isto é, o sindromo de Gradenigo isolado. Este se acompanha de outros sintomas que colidicionam naturezas distintas para o processo.

Nessas circunstancias, sabido que a destruição da ponta pode ser a conseqüência tanto de um processo inflamatório como de um processo tumoral, a análise deve ser insistida visando a determinação de sinais característicos de cada um. Esses sinais quasi sempre se acham presentes nas próprias peculiaridades da definição, de modo que, devemos basea-las na classificação isolada do processo da ponta, antes de estender a pesquisa.

O referido procedimento evita o inconvêniente de movimentar o paciente mais do que o exigido, pois esses processos sempre afetam profundamente o estado geral.
Passemos á analise da ponta do rochedo.

a) - Inflamação

Como se explica que um processo inflamatório pode chegar a destruir osso? Quando a inflamação atinge o osso, é natural que a secreção se difunda pelo trama da medular. Esse fenômeno vai acarretar o bloqueio circulatorio local, com conseqüente necrose de tecido osseo e dissolução de trabeculas. Um fato muito importante, e, que, em semiologia radiológicca do osso deve ser sempre lembrado, é o modo pelo qual o osso de desintegra diante de uma infecção. O tecido ósseo não é dissolvido, na acepção rigorosa da palavra; o tecido ósseo é eliminado, pois a secreção purulenta não tem o poder de destruir osso. O que se passa é um fenomeno de osteonecróse, por bloqueio circulatório, com eliminação do territorio necrosado, porém sem se acompanhar de osteolise. O tecido esponjoso da medular, constituido de finas trabeculas, facilmente se desintegra por eliminação destas, formando uma extensa lacuna endo-ossea. Nesta se coleciona a secreção purulenta, formando o abscesso ósseo.

Vejamos então, o que se passa com a cortical. Em primeiro lugar, esta pode ser conservada, o que aliás é excepção, apenas se verificando nos processos encapsulados do tipo abscesso de Brodie. Mas, porque pode ser conservada a cortical? Porquê o osso tem dupla circulação nutridora, uma cortical e outra medular, cada uma suficiente para suprir colateralmente a outra. A regra, porém das inflamações agudas é a filtragem com insinuação da secreção através dos canaliculos, para a cortical, bloqueando concomitantemente as circulações desta além da medular. A necrose da cortical não poderá acarretar um processo de eliminação de osso necrosado idêntico ao da medular; a razão está em que, contrariamente ao que se passa com a medular, o osso da cortical é compacto e sem estrutura porosa. Dessa forma, a conseqüencia é a formação de uma sequestração global de toda a extensão cortical morta, sem eliminação imediata, ou praticamente sem eliminação se tratar da cortical do bordo superior do rochedo. Com esse resumo, recordamos a maneira pela qual podemos determinar um sindrômo inflamatório, radiograficamente, tomando por base o modo segundo o qual um osso se desintegra na sua camada periférica. Determinada a falha estrutural da ponta, com imagem de rarefação ossea, se tratar de um processo inflamátorio, a cortical se acha presente, quer viva quer sob a forma de sequestro, porém sempre com o aspecto de uma lâmina inteira visível no bordo superior do rochedo em toda a sua extensão anatômica. A interpretação lógica evidencia, quando presente a cortical, que o processo é de natureza inflamatória, tendo acarretado a eliminação do tecido esponjoso da medular. A cortical se acha presente porquê, se viva, só poderia ter sido respeitada mediante um processo que destruiu a medular por bloqueio de circulação, e, assim mesmo, bem entendido, por processo hematogênico inflamátorio, pois uma metastase levaria a cortical pelo seu poder particular de osteolíse. Se a cortical está necrosada, restará presente no seu local, pois a sua eliminação é praticamente impossível nessa região, e sua destruição não se observa pois o pus não tem poder para tanto, conforme já dissemos.

A hipótese da metastase foi mencionada por um principio de semiologia diferencial, pois na realidade nunca se observam metastases ósseas na ponta do rochedo.

Antes de passar adeante convém deixar esclarecido que a simples petrite em faze anterior á da formação do abscesso pode já ocasionar a sintomatologia clínica de Gradenigo. Deve-se ter muita atenção nesse particular, com o fim de evitar que o exame radiológico desoriente o exame clínico. Na face que precede á rarefação óssea há sempre uma osteocondensação, com aspecto eburneo, que indica a infiltração dos espaços canaliculares de Havers. A radiografia obtida nas condições técnicas perfeitas pode, como demonstramos num exemplo gráfico, caracterizar a osteite na faze de condensação petrea.

Em resumo, a destruição da ponta do rochedo por uma inflamação é caracterizada, na faze do abscesso, pela rarefação da medular, com conservação de toda a lâmina da cortical do bordo superior do rochedo.

b) - Tumor:

Sob que forma o osso é destruido por uma formação tumoral ?

Aqui, enfrentamos uma questão complexa em toda a sua essência. Devido á sua natural complexidade, limitaremos ao mecanismo observado em relação á ponta petrea. De um modo grosseiro, a forma por que é destruido o osso em face de um tumor varia segundo se trate de tumor benigno ou maligno, e, neste ultimo caso, primitivo ou secundário. No caso de ser secundário, importa de imediato saber-se se trata de tumor propagado ou metastático.

De um modo geral, o osso não é destruido pelos tumores pelo mecanismo do bloqueio circulatório. Isso só se dá, assim mesmo na face inicial, nas formações metastaticas recentes, durante o período de sua primitiva difusão pela medular. Nos tumores primitivos, há geralmente um periodo proliferante de neoformação osteoide, seguido do periodo rarefaciente, de destruição óssea. A osteoformação inicial se explica pela cancerização ou pela irritação do tecido conjuntivo medular e sub-periostico. Sabemos que o tecido conjuntivo deriva do tecido osteogeno da medula e do periosteo. A difusão de células cancerosas no estroma conjuntivo, irrita celulas residuais osteogênicas, quer na medula, quer no sub-periosteo, chegando a provocar reações osteogênicas e até mesmo a produzir osso.

Nos tumores propagados, o processo é, desde o seu início, destrutivo. Já é sabida a maneira pela qual os tumores malignos invadem os elementos de vizinhança, com a impossibilidade de determinar a sua limitação. Esse último fenômeno é que nos interessa no momento. Ha na maneira por que é destruido o osso nessas condições uma particularidade que se deve ter sempre em mente. O osso é destruido por um verdadeiro mecânismo de dissolução de trabéculas, não se verificando, portanto, a sua eliminação. Nesse particular, há o verdadeiro fenômeno da osteolíse. Se considerarmos que o osso é destruido por esse mecânismo tão particular, logo nos ocorre um fato digno de nota : a cortical é destruida e dissolvida do mesmo modo e ao mesmo tempo que a medular.







Com a posse desses conhecimentos, podemos chegar á conclusão de que, num caso de tumor da ponta do rochedo a destruição é macissa e total, isto é, na extensão eliminada, tanto a
cortical como a medular se acham totalmente ausentes. Não ha possibilidade, dessa forma, de se encontrar conservada a lâmina cortical para além da zona que já foi eliminada. Ha uma verdadeira secção da ponta petrea na imagem radiográfica.

Na classificação das osteolíses da ponta do rochedo, a análise sempre nos indica que o processo se forma da periféria para o centro, desde o início com caracteres de pura rarefação. A direção da progressão da osteolíse e a sua rarefação desde o início, são sinais que autorizam a determinar que esses tumores são secundarios, propagados por contiguidade. Não se verifica, na prática o desenvolvimento de tumores primitivos da ponta do rochedo.

RADIOLOGIA CLINICA:

No capitulo referente á semiologia vimos o modo pelo qual os processos de ponta do rochedo podem ser classificados mediante a análise isolada da região. Chegamos á conclusão de que
a previa análise da ponta nos pode mostrar uma destruição, ora com caracteres de osteonecróse inflamatória, ora com caracteristicas de osteolíse neoplásica.

Tendo-se chegado a essa faze do estudo, a orientação propedeutica deve ceder lugar á orientação clínica.

A feição clinica nos é imposta pelo prévio conhecimento de que os processos da ponta do rochedo não são primitivos. A infecção exige uma porta de entrada e uma via de propagação assim como o tumor propagado por contiguidade condiciona a determinação da sede primitiva.

O que é certo é que os processos inflamatórios da ponta são o termo local da propagação das infecções do ouvido médio, e que os processos tumorais são a resultante do desenvolvimento dos tumores do esfenóide.

O conhecimento do modo pelo qual os referidos processos se instalam no ápice da pirâmide permite ao radiologista maior campo de ação para a pesquisa a que se dedica. Em realidade,
não poderá determinar o processo em sí, como também acha-se em condições de tomar uma diretriz que lhe permita ir buscar os focos originários. Dai resulta que, segundo seja encontrada origem inflamatória ou tumoral, seja a análise extendida ao ouvido médio ou ao esfenóide.

Poder-se-á, dessa forma, formular, com fins de metodização, a elaboração de dois complexos, baseados nos quais pode-se chegar a atingir a nossa finalidade.

a) - Complexo petro-mastoideano:

Diante de uma apexite, abcedada ou não, devemo-nos dirigir á sua porta de entrada, o ouvido médio. O modo pelo qual a infecção se extende do ouvido ao rochedo é logicamente via mastóide. Ha, portanto, sucessivamente, otite, mastoidite, petrite, apexite, enfim.

Como se explica, então, que, sendo aparentemente tão facil e direta a via de propagação, a freqüencia das mastoidites é formidável, enquanto o das petrites, e, particularmente, das apexites, é relativamente pouco freqüente?

O estudo sistemático das radiografias dessa região poderá, talvez, nos dar uma explicação. Ha dois fatos que chamam a atenção: a variação do tipo lesional das mastoidites e a variação do tipo de pneumatização das células petro-mastoideanas. Essas duas ocorrências poderão proporcionar um jogo de coincidências e dicidências, os quais, ao que parece, reduzem em muito as probabilidades de propagação. Melhor explicando, passemos a considerar as mastoidites de acordo com as suas formas banais, isto é, agudas e crônicas.

As infecções agudas são abertas, com secreção livre, portanto faceis de se propagar. Contrariamente, as infecções crônicas são mais ou menos fechadas, tendendo á encapsulação, mais difíceis, por conseguinte, de propagação. Ha, é bem verdade, surtos eventuais de agudisação, que as tornam passíveis de um ato expansivo. Daí deduzimos que a mastoidite aguda tem probabilidades muito maiores que a crônica de conduzir uma infecção á ponta petrea.

Com relação ao tipo de peneumatização das células, vemos diariamente que a ;variação é extensível do tipo eburneo ao pneumático, sendo muito freqüente o tipo intermédio, diploico. Diante dessas circunstâncias deve-se assinalar que a pneumatização extensível ao rochedo é pouco freqüente. Este, é quasi sempre eburneo ou diploico.

O rochedo pneumático possúe uma via natural e direta que facilita a leva das infecções á ponta, enquanto os demais tipos constituem por si próprios barreiras naturais que tendem a dificultar essa propagação.

Chegamos então á constatação de que certos tipos de mastoidites por si só oferecem obstáculos á expansão, e tipos de rochedos cuja estrutura óssea constitúe uma barreira natural de defesa. Torna-se, dessa forma, necessária, uma coincidência de fatores para que a infecção seja levada sem maiores dificuldades ao nosso objetivo. Também devemos considerar que a alarmancia dos sinais clínicos da mastoidite aguda obriga a uma providência imediata, que quasi sempre redunda na drenagem das células para o meio externo.

O estudo radiográfico regional pode então ter dupla utilidade : diagnostica e prognostica.

Nos casos de determinação de processo da ponta do rochedo o estudo da mastoide poderá determinar a existência de mastoidite e o seu tipo, permitindo, dessa forma, completar o sindromo petro mastoideano da infecção temporal. Nesses casos é quasi sempre suficiente, além do estudo do rochedo, efetuar-se uma radiografia que forneça uma visão geral das células da mastoide pela incidência de Schüller.

Contudo, do que foi dito acima, podemos chegar á conclusão de que a Radiologia acha-se em condições de fornecer ainda maiores esclarecimentos sobre a questão. Suponhamos o caso oposto. Durante o estudo da mastoide, fazer-se um prognóstico sobre as maiores ou menores probabilidades de extender-se a infecção á ponta do rochedo. Ha uma importância fundamental nessa observação, podendo-se, assim procedendo, muitas vezes adoptar uma terapêutica que evite a expansão da infecção, nos casos em que se encontrem fáceis possibilidades para a disseminação secretoria.

A diretriz que se deve adaptar num relatorio de mastoide, consiste em fazer um prévio estudo do tipo celular desta, do tipo celular do rochedo, do tipo lesional e desse conjunto deduzir a provável evolução do processo.

b) - Complexo petro-esfenoidal:

Vamos supor que na análise semiológica da ponta da pirâmide se encontre uma rarefação com caracteres de tumor secundário

O conhecimento clínico evita uma busca desorientada, pois nos leva diretamente ao esfenoide, onde repousam os tumores que vão ter á ponta. Realmente, a observação não consigna tumores primitivos da ponta do rochedo. Passemos, então, ao esfenoide, onde ha a máxima probabilidade de se encontrar a massa originaria da osteolíse do apex. Para esse estudo é quasi sempre suficiente a radiografia de Hirtz, onde vimos que o conjunto petro esfenoidal é bem focalizado. Observaremos, dessa forma, a existência de uma arca de osteolise localizada na grande asa do esfenóide. Os caracteres semiológicos dessa rarefação são suficientes para a determinação da neoplasia, assim como para apontar o seu conceito de malignidade. Um dos caracteres é o modo pelo qual é destruido o osso, isto é, por mecanismo de osteolise; o outro é a impossibilidade da definição da limitação da arca rarefeita; devido á grande irregularidade dessa limitação e a ausência de respeito aos limites do osso. Deve-se também considerar a ausência de reação condensante de defesa nos contornos da rarefação. Ha uma evidente força especial de expansão contra a qual não existe possibilidade de se manter um limite definivel. Como conseqüencia dessa particular força de expansão, ha uma concomitante força de invasão e de infiltração dos elementos visinhos que faz com que a arca rarefeita, de crescimento excentrico, constante e definitivo ultrapasse os limites da grande asa do esfenoide, se expanda através do buraco rasgado posterior, logrando atingir a ponta do rochedo, onde inicia a sua destruição no sentido da ponta para a periféria, e de fora para dentro. Nesse instante podemos compreender a razão pela qual o sindromo clínico se acompanha ás vezes, como dissemos, de determinadas perturbações visuais: o tumor atravessa o buraco rasgado posterior. Outro fato também não pode passar desapercebido á nossa análise: o tumor da grande asa do esfenoide, tanto como o da ponta petrea, mostra possuir caracteres radiográficos de tumor secundário. Em realidade, não se trata de tumor primitivo do esfenoide, mas sim tumores encefalicos propagados ao esfenoide. O que se passa, em relação á terminologia radiológica, é que, o que podemos ver desses tumores é sua propagação esfenoidal. Quando mencionamos tumores do esfenoide, queremos apenas chamar a atenção para o local onde estamos em condições de encontrá-lo, isto é, no seu recesso esfenoidal. Também convém assinalar que o estudo do esfenoide, em circunstâncias tais, ás vezes oferece dificuldade ás pessoas pouco experimentadas no estudo de tumores dessa região em razão da natural complexidade da anatômia óssea. Para os casos de osteolise discreta é de interesse estudar a grande asa do esfenoide em confronto com a grande asa correspondente do lado oposto. Para esse estudo deve-se ter muito firme em mente as imagens do buraco oval, do buraco redondo e da apofise pterigoide, principalmente. Muitas vezes processos, discretos de osteolise só são dados á evidência mediante a determinação do apagamento de uma ou mais dessas imagens.

Nos casos de extensas osteolíses com destruição que se extende a ambas as grandes asas do esfenoide, é frequente que se encontre destruição da ponta de ambos os rochedos. O processo duplo de ponta de rochedo é encontrado com relativa freqüencia nos casos de propagações de tumores do esfenoide. Não podemos dizer que a bilateralização do processo seja exclusividade do tipo tumoral, pois é perfeitamente admissível que, nos casos de infecção, o mesmo se possa observar. Aliás, a freqüencia de mastoidite bilateral é muito grande. O que e fato, porém, a que a raridade deve ser extrema, dado que, se em um lado só as probabilidades são pequenas, nos dois lados devem ser remotíssimas.

Nos casos de tumor, é evidente, a causa é a mesma e comum, única, sendo esse processo comum localizado entre os dois rochedos, quasi que equidistantes. O fenômeno da bilateralização acha-se sujeito apenas á maior expansão tumoral, o que, nesse particular, é pura questão de tempo.