CLINICA OTORRINOLARINGOLOGICA - HOSP. FERNANDEZ Jefe: Prof. EDUARDO CASTERAN
BUENOS AIRES
Los elementos anatómicos que componen la faringe, bajo La influencia gonadal pueden ser asiento de múltiples reacciones vasomotoras, hipertróficas, atróficas, hemorrágicas, secretorias, etc.
Las relaciones entre el sistema linfático que constituye el anillo de Waldeyer y, el sistema endócrino genital, representan emn patologia un capítulo que conviene considerar por el interés práctico que representa. En efecto, cuando este estímulo endócrino genital sufre un desequilibrio funcional, hay támbién desarmonía en el sistema estelar endócrino. Así en el estado tímico-linfático unido al desequilibrio glandular, se observa la hipertrofia del timo y del círculo de Waldeyer, alteraciones en el desarrollo esquelético, de la actividad secretoria, etc. Para algunos autores modernos, existiria una relación entre la hipertrofla de la amígdala faríngea y el sistema nervioso vegetativo, acompanándose dê un predominio del tono del vago, ocasionado a su vez por una deficiencia en la función de algunas glândulas de secreción interna, que crearía un desequilibrio en la constelación endócrina.
Las manifestaciones amigdatofáríngeas de origen gonadal se evidencian mejor en la mujer, durante sus períodos sexuales.
Cuando el desarrollo genital se detiene o se atrofia durante la infancia ó por el contrario madura precozmente (pubertad precoz) es decir cuando existe un hipo o hipergenitalismo respectivamente, las amigdalofaringopatías presentan un cuando clínico de especial importancia para el especialista rinólogo. Si el desarrollo sexual está favorecido por la acción hormónica de otros centros glandulares y nerviosos, el sistema tímico linfático inicia su involución fisiológica en el momento en que el ovario o el testículo entran o alcanzan plena actividad hormonal (segunda AMIGDALOFARINGOPATIAS DE ORIGEN GONADAL pubertad de Lipschütz o pubertad clásica). En consecuencia si el desarrollo del sistema gonadal se encuentra retardado o detenido, el desenvolvimiento timicolínfático persiste.
Es interesante conocer las fórmulas endócrinas de los estados constitucionales, en los cuales el anillo de Waldeyer alcanza gran desarrollo, pués cri ellos se confirma la íntima correlación entre la esfera genital y el sistema linfático.
En los simpaticotónicos, se observa en general poco desarrollo linfático en el círculo de Waldeyer: Ello coincide con la formación de estados temperamentales de hipergenitalismo- asociados con hiperfunción tiroidea, paratiroidea ), pituitaria. Existe sin embargo como exponente complejo la variedad, hipertirohipogenital, cuya expresión patológica es el estado eunucoide, con un gran desarrollo del sistema linfático de la faringe.
En la constitución vagotónico las funciones genitales son intensas, especialmente en la mujer. Existe una variedad o temperamento hipopituitárico de Pende, cuya expresión patológica acabada la constituye el síndrome adiposo-genital de Frohlich, en el cual el hipogenitalismo coexiste con un estado tímico-linfático (adenoidismo).
En las constituciones anfosténicas o de hiperexcitabilidad neurovegetativa, el temperamento hipertímico de PENDE, presenta el cuadro clínico hipogenital é hipoadrenal, coexistiendo con hiperfunción tímica e hipertrofia del sistema linfático en el anillo de Waldeyer.
Estas observaciones demuestran la existencia de eslabones endócrinos entre ambas formaciones, tal como lo puso cri evidencia PALTAUF, por vez primera.
STOERK insiste en que a este último temperamento se le asigne la denominación clásica de linfatismo. El tejido linfática en estos indivíduos tendría tendencia a la induración esclerosa.
Antes de entrar a estudiar las amigdalofaringopatías de origen genital consideramos oportuno recordar ligeiramente la fisiología del sistema linfático y genital, pues ello nos permitirá interpretar mejor la patologia.
Las formaciories linfoideas de la faringe no constituyen para la mayoría de los fisiólogos, un tipo de glándula endócrina; sin embargo, para atros autores, el sistema linfático, conjuntamente con el timo, son capaces de influir hormonicamente sobre la madurez sexual.
Desde punto de vista funcional las glándulas sexuales se encuentran en íntima solidaridad con el resto del sistema endócrino. A su vez, el sistema estelar incretor funciona en íntima armonía con el sistema neurovegetativo.
Para KRAUS, el sistema nervioso periférico estaria subordinado al tálamo y al cuerpo estríado. Las relaciones entre la hipófisis anterior y las glándulas genitales han interesado a fisiólogos, histólogos y biólogos y sus estudios han tenido confirmación en la clínica y en la terapétitica.
Cuando se extirpa el lóbulo anterior de la hipófisis, en aninales impúberes, se observa la atrofia de las células sexuales. El síndrome de Früelich, ó adiposo-genital, está favorecido por una disfunción del lóbulo glanduair hipofisario.
En este resumen esquemático previo, queda demostrado que las alteraciones de desarrollo en la esfera genital están subordinadas a múltiples factores constitucionales y que si pretendemos modificarlos debemos realizar un tratamienta causal para poder influir a su vez sobre las alteraciones amigdalofaríngeas.
Relaciones timo-linfática-genitales:
Decíamos que el aparato linfático no representa un tipo de glándula endócrina por faltar en él células epiteliales especialmente diferenciadas.
Según BERTEL y HERMANN, cuándo después de la pubertad el timo persiste, frecuentemente integrando el estado timico-linfático las glândulas sexuales quedarían retrasadas en su desarrollo y función. Un crecimiento alterado con hipofunción genital, determina inhibición ó desintegración en la glândula tímica y en el sistema linfático en la edad puberal del sujeto. Es así como la hipoplasia y la hipofunción genital influyen sobre el desarrollo y persistencia del anillo de Waldeyer.
Pero es indudable que existe para tales estados, tui trastorno poliglandular (hiperplasia del tiroides y de la hipófisis) cuya influencia neuroendócrina debe tenerse presente.
Según WARTHIN, la hipertrofia del timo puede coexistir con alteraciones atróficas de los gânglios linfáticos y del tejido linfoideo del tubo digestivo. La influencia del timo sobre el sistema linfático ha sido estudiada experimentalmente. GHIKA, GODALL, PATON, después de la timectomía en perros, gatos y conejos, comprobaron una leucopemia. HEIMAN, observó disminución de los leucocitos y, por el contrario, su acrecentamiento después de la opoterapia tímica. Sin embargo SOKOLOFF y SEILER manifiestan no haber podido comprobar estos hechos de lo que se puede deduzir que no sería constante la influencia tímica sobre los órganos linfoideos.
La influencia del timo sobre el sistema linfático faríngeo es de caracter humoral, pues si sólo fuera de órden histológico, después de la timectomía se observaria, como en el caso de la esple-nectomía, una hipertrofia vicariante dei anillo de Waldeyer, a fín de restablecer el déficit linfocitario. Por el contrario en caso de hipertimización, la acción humoral excitolinfógena se traduce ai nível de la faringe por hipertrofia de sus formaciones linfoideas (estado tímico-linfático).
Cómo actúa el timo sobre el anillo de Waldeyer? Son múltiples las teorias expuestas para interpretar la relación tímicolinfática. Se piensa por ejemplo, que el timo actuaria activando la formación de elementos sanguíneos en los órganos linfopoyéticos. Para DUSTÌN, el timo puede influir sobre el sistema linfático, como órgano regulador dei metabolismo de la repartición de las nucleinas. La nucleina de las células tímicas, ai ser puesta en Iibertad, pasaría a la sangre y así contribuye a la formación celular en el resto dei organismo. Un órgano joven necesita grandes cantidades de nucleinas ; de ahí el gran desarrollo alcanzado por el timo y el sistema linfoideo en los niños.
En los procesos mórbidos el organismo necesita mayor cantidad de nucleinas y para tal exigencia asistimos a la hipertrofia dei sistema linfoideo. Se puede deduzir de estas relaciones tímico-linfáticas que la influencia genital sobre el anillo de Waldeyer, se ejerce por intermedio de la acción humoral de timo; serian pues las hormonal genitales inhibidoras de las células timicas.
La acción genital sobre la nutrición de la mucosa faríngea:
La influencia sobre el metabolismo en general está establecida, aunque se discute en muchos casos su mecanismo; en los castrados, por ejemplo, existe hasta un 30% del oxigeno inspirado y del anhidrico carbónico espirado. La acción sobre la actividad de los músculos que actúan en el istmo de las fauces, es posible que sea paralela a su influencia sobre la actividad nerviosa. Existen opiniones segun las cuales gonadas realizan tal influencia indirectamente por intermedio de las glândulas tiroideas y suprarrenal; otros autores también piensan que tales eccitaciones se hacen por estímulos sobre las terminaciones nerviosas motoras.
La repercución gonadal sobre la vitalidad de las mucosas faríngeas, parece evidenciarse mejor en las cloróticas. Entre las teorias para explicar la clorosis, la de origen genital es la que tie ne mayor aceptación.
La involución senil de la mucosa esta ligada, como el problema de la senectud, a la función, sexual. Se sostiene que la atrofia'senil de la mucosa depende dei estado coloidal dei protoplasma. Las secreciones internas favorecerían la dispersión de tos elementos micelares, acrecentando así su capacidad sintética debido al aumento de las superfícies de contacto. Para otros autores, tal determinación se ejerce, por intermedio del sistema neurovegetativo y, endócrino con alteraciones de la composición del medio interno.
Las gonadoendosimpatosis faríngeas :
Para clasificar las alteraciones sensitivas, vasomotoras, secretoras, musculares y tróficas de origen gonadal que se observan a nivel de la mucosa faríngea, hemos adoptado la clasificación del professor L. LAVASTIGNE. Denomina endosimpatosis las reacciones de la mucosa de origen nerviosó y cuando ellas estan subordinadas a una acción endócrina las agrupa como endocrinoendosimpatosis.
Estas son simples o complejas. Simples si el factor desencadenante es único, y complejas cuando existen factores determinantes intrincados. Nosotros tenemos en cuenta aquellas perturbaciones que se desarrollan con evidente dependencia cronológica con las alteraciones cíclicas de las glándulas sexuales. Las modificaciones de la sensibilidad son comunes en la mujer durante el momento de hiperfoliculinemia normal o patológica.
Las odinofagias, disfagias, odontalgias y otros trastornos de la sensibilidad en la cavidad oral y faríngea, son comunes exteriorizaciones patológicas de origen genital. Estas perturbacionés sensitivas, coexisten con otras de orden secretorio, tróficos, vasculares, musculares en forma intermitente.
La parestesia de la mucosa faríngea es en parte consecuencia de vasoconstricciones parciales. La hiperestesia se traduce por dolores exagerados al simple contacto de un estilete. En un paciente hiperexcitado, al ser examinado por uno de nosotros, bastó la abertura exagerada de la boca para despertar dolores faríngèós con cierta irradiación a las articulaciones temporomandibulares.
En las disendocrinopatías genitales los músculos lisos de los vasos arteriales y venosos de la mucosa faríngea son muy sensibles a los cambios térmicos y tratamientos intempestivos. En efecto, toda: sustancia no isotónica puesta en contacto con las paredes faríngeas es capaz de provocar intensas y prolongadas contracciones de los músculos de las paredes vasculares y ocasiona mayores disturbios de orden objetivo y en especial aumentan las manifestaciones subjetivas.
Cuando la excitación del simpático faríngeo de origen gonadal alcanza cierta intensidad, la reacción vasomotriz se traduce mejor a nivel de la mucosa más rica en tejido celular. Así, es dable observar edemas intensos de la úvula, de la cara lingual de la epíglotis, simulando estados flegmásicos. El práctico retendrá estos datos en su memoría para establecer sin equívocos, el diagnóstico diferencial cor la llamada apopligía de la úvula, por ejemplo.
H. W. FREUND ha descrito un caso de gran tumefacción de la úvula y tonsilas palatinas con accesos de sofocación en una embarazada; cuadro clínico que desapareció despues del parto. Las amígdalas palatinas pueden ser asiento de hemorragias complementarias durante el período menstrual. Las apoplejías de la úvula, descritas en mujeres, en mucoos casos se las ha visto coincidir con el flujo menstrual. Semejantes a esta reacción son las hemorragias a repeticián en los labios, descritas por HAUPTMANN. Esta forma tan particular fué observada en algunos casos hasta durante 14 años y se sucedían en cada período menstrual.
Los trastornos vasomotores de la mucosa permitem observar la farínge con una coloración rojo difusa, a veces de "tonalidad oscura; en otros casos la coloración se torna rosa pálido. Estos aspectos se evidenciar mejor en las zonas más vascularizadas.
Caracteriza a la gonadoendosimpatosis faríngea su evolución regular; la sintomatología objetiva persiste de 4 a 10 dias, más o menos, y después todo se normaliza hasta la aparición de un nuevo período catamenial; sin embargo presenta excepciones; por ejemplo, puede la mala circulación de la mucosa perdurar a pesar de haber desaparecido el período catamenial.
Entre las manifestaciones musculares a nível del istmo de las fauces, las contracciones espasmódicas de los constrictores de la faringe y dei velo palatino, son las que mejor se ponen de relieve.
E1 tono muscular es estimulado cuadro la disfunción genital provoca ruptura dei equilíbrio vagosimpático a predomínio vagal (el ortosimpático inhibe el tono muscular, el parasimpático lo excita, DANIELOPULOS). En éstos, la simple abertura de la boca puede provocar espasmos dei velo palatino.
Entre los trastornos secretorios, la hiposecreción glandular es la más común, traduciéndose por sequedad, disfagla y sensación de cierre dei istmo de las fauces. Para el dlagnóstico diferencial hay que recordar que focos sépticos de vecindad pueden repercutir en igual forma. Un enfermo de senitis maxilar presentaba con cierta frecuencia periodica, la mucosa faríngea roja, seca, brillosa y sensación molesta; operado de senitis maxilar, método CLAOUÉ-RETHI, desapareció definitivamente ese cuadro sintomático.
Las irritaciones simpaticofaríngeas suelen provocar fenómenos tróficos de tal natureza que provocam verdadera atrofia en la mucosa; este proceso es observable en cualquier etapa sexual.
M. MURAKAMI divide eu tres grupos las faringitis atróficas de origen gonadal: formas genuina, secundaria y mixta. Sobre 42 Casos observados en mujeres, fueron diagnosticadas en mayor porcentaje durante el climaterio y luego en la pubertad.
Las alteraciones tróficas de origen endócrino determinarian mayor susceptibilidad a las infecciones; así parecen confirmalo las experiencias realizadas. Las inyecciones de hormonas foliculares parecer determinar reactivación de los procesos metabólicos. Con esta conducta terapêutica se pueden mejorar faringitis infecciosas crônicas rebeldes a otros tratamientos. ZONDER cree haber demostrado en la mujer menopáusica un verdadero rejuvenecimiento somático local, mediante la administración de hormonas sexuales.
Desde BROWN-SEQUARD, se viene sosteniendo el papel protector de las glándulas genitales contra las enfermedades infecciosas y tóxicas. La mayor suceptibilidad a las afecciones sépticas de las amígdalas y faringe es observable en los casos de hipogenitalismo. Tal receptibilidad está condicionada por: I - una inferioridad biológica. 2 - un debilitamiento en la función hematopoyética. La acción inhibidora genital sobre el sistema linfático, crea predisposición a las enfermedades rinofaríngeas al determinar hipertrofia del sistema linfático de esta zona. La receptibilidad de los gérmenes sépticos queda supeditada tanto por la inferioridad biológica amigdalofaríngea como por el particular estado general del sujeto. Esta orientación tiene su corroboración en la observación de los sujetos púberes y en las mujeres hipoováricas, donde es dado observar que la gondoendosimpatosis se transforma en amígdalofaringitis infecciosas a repetición.
En mujeres cor metrorragias y polimenorreas, al provocar un estado anémico crónico, acrecientan el debilitamiento general.
En mujeres cor amigdalofaringopatías crónicas se agravam en el momento de la involución sexual y cor los períodos catameniales.
Hiperplasia del anillo de Waldeyer:
El anillo de Waldeyer representa un órgano que suministra plasma y elementos citológicos sanguíneos. Este círculo linfático se encuentra muy desarrollado en los organismos en vía de crecimiento. Pero el sistema linfoideo debe adaptarse a la interreacción glandular de modo, pues, que su desarrollo queda supeditado al funcionamiento del resto neuroendócrino.
La hiperplasia de los elementos linfóideos en tas paredes faríngeas, es una consecuencia de la inducción vital gonádal inhíbida sobre el sistema linfático. El desarrollo del sistema linfático por disfunción genital se pone en evidencia durante las epócas prepuberal, puberal y postpuberal. Después de la pubertad clásica la persistencia del sistema tímico-linfático, es una observación común en los casos de hipogenitalismo.
En los criptorquídeos, en la atrofia testicular postinfecciosa prepuberal, en la atrofia hipofisaria con insuficiencia genital, se encuentra hipertrofiado el anillo de Waldeyer con rinofaringopatías infecciosas. Vemos, pues, que la insuficiencia gonadal, en la época prepuberal especialmente, tiene en la hipertrofia del círculo de Waldeyer el exponente más significativo.
R. KORBSCH (Med. Welt 1939 N.° 19 Pag. 672) ha comprobado la hipertrofia de la amígdala palatina en niños con hipogenitalismo y ha observado que el volumen de las mismas retrocede después de la administración de 20 a 50 milígramos de testovirón por semana. Hay que saber descartar la influencia de las noxas que impiden hasta cierto punto la eficacia de la hormoterapia.
TRATAMIENTOS
Se deduce de cuando hemos dicho, que en ciertas amigdalofaringopatías debe aplicarse un tratamiento médico a base de hormonas. Es un recurso racional cuando se ha investigado bien la etiopatogenia. Se busca así regularizar el sistema incretor.
La hormonoterapia gonadal, extracto ovárico (foliculina v lúteo) y extracto anterior de hipófisis, están indicados en los casos de endocrinopatías neuroglandulares. Si coexisten otros trastornos funcionales poliglandulares se impone su corrección.
En los casos de hemorragias faríngeas espontáneas o postoperatorias tendremos en cuenta las hormonas estrógenas para cohibir dichas hemorragias. Recordemos como antecedentes la observación de cinco casos de hemorragias postquirúrgicas.
Eran casos de amigdalectomías tratados con hormonas estrógenas en los cuales el accidente cesó entre los 20 y 25 minutos, después de las inyecciones subcutáneas de 20 a 30 unidades. (Archi. Otorrinolaringológicos - 24-758-1936).
Se obtienen buenos resultados con hormonoterapia gonadal en las gonadoendosimpatosis faríngeas, sobre todo cuando hay manifestaciones sensitivas, congestivas o distróficas.
En los casos de hipertrofia del anillo de Waldeyer, antes y déspués de la pubertad, hemos administrado extractos ováricos e hipofisarios con el fín de provocar su involución. Se puede
llegar a los siguentes resultados: I - La hipertrofia del tejido linfóideo de la faringe no retrograda, pero las reinfecciones locales disminuyen en frecuencia e intensidad. 2 - Cuando el tejido Ìinfóideo de la faringe no se halla con infecciones crónicas inveteradas, la hormonoterapia hace involucionar ai tejido linfóideo aunque en forma lenta y progresiva. 3 - En los casos de gran enfermedad biológica con taras infecciosas crónicas y hereditarias, e1 tratamiento hormonal es insuficiente, mientras no se corrigen racionalmente las malas condiciones generales.
En los casos de hemorragias faríngeas, constituyen un sindrome con epísfaxis, equímosis, etc. en los cuales se comprueba aumento en el tiempo de sangria y alteraciones generales endócrinas, distiroidismo, etc. El tratamiento lógico está orientado con hormonas tiro-ováricas.
En la hemofilia, GRANT prescribe la opoterapia y proclama excelentes resultados; pero otros autores no llegan a iguales conclusiones.
RESUMEN
Nadie desconoce que en el campo endócrino hay muchos fenómenos biológicos que corroborar con mejores demostraciones y, a no dudarlo, a medida que la investigación progrese con la ampliación de conocimientos, nuevos aspectos surgirán en la correlación del sistema incretor con la especialidad otorrinolaringológica. Para la fisiologia es un vasto campo de experimentación; para la explicación de un gran número de procesos mórbidos, es sumamente, interesante conocer las múltiples reacciones que producen las hormonas.
En nuestra especialidad se ha llegado a un tecnicismo operatorio de alta perfección como consecuencia de un temperamento quirúrgico avasallador. Hasta hace muy poco la extirpación de amígdalas y vegetaciones adenoideas se practicaba en los niños casi en forma sistemática, pero no tardó en atemperarse ese criterio con el que nos rige ahora, en que es necessaria la selección del caso para intervenir. Estas modas en medicina suelen difundirse con relativa frecuencia, quizás porque en general los médicos nos gobernamos con poco espíritu analítico. Si,llevados por este examen observamos con detención el elevado porcentaje de fracasos quirúrgicos, se llegará a reconocer una estadística decepcionante en muchas clases de intervenciones. Con ciertas operaciones y, tratamientos intempestivos se tienen resultados que son todo un exponente de fracaso. Ello sirve para orientarmos con nuevos recursos innocuos y posiblemente más eficases. Si deseamos lograr esos resultados, sepamos estudiar bien a nuestros enfermos para aplicarles el tratamiento racional en el proceso amigdalofaríngeo. Por estas razones nosotros deseamos insistir, llamando la atención de los colegas, cuyas observaciones puedan ser más proficuas que las nuestras, para una significativa orientacíón en las amigdalofaringopatías.
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