4) DR. CARLOS BRUNO - Mastoidite de Bezold com ossificação do antro e paralisia facial.
No dia 16 de Abril procurou-me no consultório o doente J. M., branco, com 43 anos de idade, solteiro, brasileiro, residente no Distrito Federal, queixando-se com dores no O.E, purgação, dores para região retro auricular e paralisia do nervo facial.
Historia da doença: conta o doente que há 2 anos mais ou menos, sentiu fortes dores no ouvido esquerdo com irradiação para atrás da orelha e repuxamento dos músculos da face do mesmo lado (sic).
Como os sintonias não melhorassem procurou um especialista, o qual receitou algumas gotas para pingar no ouvido e lavagens.
Diz o paciente que 3 dias depois do remédio o ouvido começou a purgar muito.
Voltou ao mesmo especialista que achou necessário "abrir o ouvido"; o doente não se lembra qual a intervenção que o médico fez, provavelmente paracentese.
15 dias depois o colega dava-o corno curado. O paciente confessa que todos os sintomas continuavam na mesma com exceção da dor que tinha desaparecido. Examinando o doente:
Pela inspecção constatei:
1 º) na região da mastóide esquerda em relação a ponta, grande inflamação, com flutuação e rubor da pele em toda região mastoideana.
2.º) Paralisia bem acentuada do nervo facial esquerdo.
Pela Otoscopia:
1.º) Supuração abundante e viscosa do ouvido E .
2.º) Queda da parede postero-superior do conduto.
3.º) Perfuração pulsatil da membrana do tímpano e hiperemia bem acentuada.
Pela radiografia:
Notava-se opacificação das celulas peri-antraes e celulas da ponta.
Diagnóstico - Mastoidite de Bezold.
O doente foi operado imediatamente. No início da intervenção encontrei uma mastóide eburnizada e ao pesquisar o antro não me foi possível encontra-lô; o antro acha-se completamente ossificado.
A ponta da mastóide foi totalmente retirada por haver um processo de osteite. Alta curado um mês depois da intervenção, com regressão quasi total da paralisia facial.
Folheando a Anatomia Patológica de, Aschoff encontrei a seguinte descrição sobre as osteites ossificantes que transcrevo "in totem" para minha observação. "Osteite ossificante (cótidensante), nesta forma a neoformação óssea tem lugar nos espaços medulares pela atividade dos osteoblastos constituindo então um processo especial que recebe o nome de osteomielite fibrosa, que consiste em que a medula óssea perde seu caráter celular para transformar-se em medula fibrosa, o que por um processo metafásico converte-se em tecido ósseo. Desta maneira aumenta a espessura das trabeculas e as laminas ósseas primitivas, formando-se novas trabeculas nos espaços medulares; a substância esponjosa adquire o caráter de osso compacto e a cortical se torna anais compacta, todavia obstruído os condutos de Hevers. Este processo recebe o nome de osteoesclerose e se associa freqüêntemente a hiperostosis devida a periostites cronicas. Denominam-se eburneos aos ossos que por um processo intensíssimo de osteoesclerose adquirem a dureza do marfim.
"Tanto quanto se refere á neoformação óssea mielógena como a periostica , não é sempre possível determinar , si não de origem inflamatória.
"De qualquer modo na medula como no periosteo se desenvolvem constantemente processos de desintegração e de neoformação podendo sobrevir uma hiperplasia sem que exista um fator inflamatório, por simples desproporção quantitativa de ambos processos. Por exemplo, não há um fator inflamatório apreciável nas hiperostosis e osteoesclerosís próprias da acromegalia etc.
"Ademais ha uma osteoesclerose difusa cuja natureza não conhecemos bem, nas enfermidades generalizadas do aparelho hematopoetico, particularmente nas leucemias e nas anemias. Observou-se também uma osteoesclerose difusa congênita, de causa desconhecida. Pelo contrário, produz-se osteoesclerose e hiperostose inflamatória genuína, quase exclusivamente como uma manifestação parcial e local, em casos de enfermidades mais complicadas como ao nível das destruições sifilíticas, das necroses em cura, como seqüelas de inflamação rarefacientes, etc.
"Ha casos de osteomielites agudas nos quais o fóco não se abre, sínão quando se reabsorve, a inflamação esclerosante dos derredores alcança uma grande intensidade e extensão de tal maneira que a hiperostosis e a osteoescleroses de todo o osso dão a impressão de uma osteomielite esclerosante como enfermidade independente".
COMENTÁRIOS:
O Dr. Aristides Monteiro comenta a comunicação nos seguintes termos: dois pontos importantes a focalizar na observação do Dr. Bruno. O primeiro, refere-se a eburnisação do antro, fato que ocorre mais de uma vez a quem está afeito à cirurgia da mastóide. Verifica-se em geral nos casos agudos, onde a grande função é dada aos osteoblastos, que transformam como acabamos de ver, a medula óssea em fibrosa e daí por processo metafísico em tecido ósseo. Quando a natureza assim obra não a contrariamos e quem o fizer em contrario, teimando a procura de antro já estanque de processo inflamatório , pagará bem caro a ousadia operatória. Antro eburnisado é antro curado. Não lhe toquem. Outro ponto interessante a considerar é a paralisia facial, quase desaparecida ao deixar
o doente a enfermaria hospitalar. Fácil conceber o seu acometimento; junto à ponta, onde o processo inflamatório era série, está o facial, bem a superfície logo após a saída do foramem estilo-mastóideo. A flogose não podia deixar de acomete-lo, não em definitivo, pois a cura do processo inflamatório , deu em resultado, a pouco e pouco, a sua volta a normalidade. Felicito o cirurgião e o doente.
5) DR. DAVID ADLER - O autor inicia a sua comunicação estudando as cicatrizes em geral, particularmente, as do pescoço. Salienta a importância que as mesmas encerram, e, a repercussão que determinam no individuo e nas relações deste com a sociedade. Refere-se aos complexos de inferioridade, em geral.
O comunicaste acentua o papel dessas deformações graves no operário e a compensação mínima que recebe ao ser considerado inválido: o autor demora-se bastante nesse aspeto social dos deformados e na inexistência de socorro apropriado nos casos que refere, donde a proporção enorme que possuímos de mutilados. Em seguida estuda o problema da terapêutica nos casos de queimadura do pescoço, passando em revista os diversos processos cirúrgicos que hoje se em-pregam. Tecendo considerações em torno dos enxertos tubulados ; o ler. Adler apresenta a seguir o Dermatomo, único aparelho existente no Brasil e um dos pouquíssimos que talvez existam na América do Sul. O autor estuda a importância do aparelho e o campo vasto que se abre com o emprego sistematizado do mesmo. O Dermatomo veio abrir uma nova fase na Cirurgia Plástica, com a possibilidade de obter vastos retalhos de pele com uma espessura predeterminada e uniforme. A seguir apresenta um filme que demonstra a técnica seguida na correção de uma cicatriz do pescoço usando a chamada incisão em Z. O Dr. Adler estuda as indicações dos diversos processos cirúrgicos existentes para a correção das deformações do pescoço por queimadura e apresenta ao auditório, uma paciente em que foi feita excisão gradual de cicatrizes e o belo resultado obtido; mostra também outra paciente em que foi empregado o Dermatomo , com o resultado obtido. Em seguida fez-se a projeção de dispositivos apresentando outros casos sendo que a propósito de cada, o autor explica as razões do emprego da técnica apropriada.
COMENTÁRIOS:
O Dr. Aristides Monteiro comenta a comunicação do Dr. Adler para dizer-lhe que casos como estes, demonstrativos de uma perfeita organização de técnica, dispensam comentários. O filme que acabamos de ver dos doentes que observamos, falam bem alto do desenvolvimento da arte da plástica , de difícil aceitação entre nós, hoje felizmente já instalada e desenvolvida no Rio e em S. Paulo, graças ao espírito empreendedor do comunicante e do Dr. Rebelo Neto. Ambos pioneiros da plástica no Brasil; ambos dedicando-se exclusivamente a elas desbravaram um caminho árido e difícil , colhendo agora os melhores resultados do seu esforço e dedicação.
A casa agradece ao comunicaste os ensinamentos que colheu dos seus interessantes casos apresentados.
ATA DA 42 a SESSÃO ORDINARIA
Aos três dias de Julho ele mil novecentos e, quarenta e dois, reuniu-se em Sessão ordinária sob a presidência do Dr. Aristides Monteiro, tendo conto secretario o Dr. Getulio da Silva, a Sociedade de Oto-rino-laringologia do Rio de Janeiro. Tida a ata da sessão anterior, passou-se a ordem do dia.
CASOS CLÍNICOS
Dr. Paulo Brandão - ABCESSO DA LÍNGUA: - Judith de Mello Soliture, trinta anos - "Há um mês dor de garganta, depois na língua. Não pode comer, e nem falar. - O que consegue dificilmente com a língua mobilizada". Não tem mais febre. Língua muito suja, aspeto de língua de doente que não come - não mastiga. Na parte média da metade esquerda da porção horizontal da língua, a mucosa está lisa, muito vermelha contrastando com o resto saburoso; fazendo uma saliência, vé-se uma elevação de cerca de 3 cms. no sentido longitudinal por 2 cms. no transversal flutuação franca. Incisão longitudinal ampla à bisturi dando saída a regular quantidade de pus. Algodão no estilete com H2O2. No dia seguinte bem. Pode comer, fala normalmente. No centro, na borda lateral esquerda da língua, nota-se outro pequeno abscesso do tamanho de uma avelã, ao lado do primeiro. Incisão a bisturi, sem anestesia. Sondado não comunica com o primeiro. Alta curada em 48 horas.
COMENTARIOS:
O Dr. Aristides Monteiro: comenta a comunicação do Dr. Paulo Brando nos seguintes termo: Senhor presidente, quando o Dr. Werneck Passos apresentou ao 1.º Congresso Brasileiro de O. R. L. o seu caso de abscesso da língua, o Dr. Paulo Brandão pede a palavra para dizer tão somente que em vinte e cinco anos de clínica, nunca tinha visto nenhum. Que sinceridade, hoje vens-nos comunicar seu primeiro caso! Ficamos a pensar que os Deuses protegeram o Brasil; há poucos dias folheando uma revista estrangeira, li um artigo (Sam. Nasen. Ohr. Hals. Krank. pag. 255, 1900) em que um Sr. Hopmann diz nestes últimos anos ter visto nada menos de dez casos de abcesso da língua. Todos curados cirurgicamente, um deles, a Historia clínica mostrou que o flemão havia três semanas lá estava. Eu nos felicito por ver que somente estes dois casos se conhecem no Rio, enquanto na Alemanha, só um médico tem dez observações. A língua dos brasileiros é bem mais resistente.
Dr. Aristides Monteiro - PERFURAÇÃO TRAUMÁTICA DO TÍMPANO POR ESPIRRO: - C. L, operário de fabrica de tecido na Tijuca, suspendendo com outro companheiro um fardo de algodão, pesando mais ou menos 150 Kgs. no momento que fazia força para pôr a farda no tholly, é acometido por espirro, sente violenta dor no ouvido; fica surdo, tonto, solta o fardo. É levado pelos companheiros para o consultório médico da fabrica. Descansa algum tempo e é enviado para o dispensário de Acidentes de trabalho. O ouvido desde o acidente que segrega uma serosidade sanguinolenta, que aos poucos se transformara em pús. Dor de cabeça, zuadas, surdez e aquela secreção é o que se queixava ao nos procurar oito dias após o acidente. Verificamos secreção abundante no conduto, uma perfuração em forma de crescente, central no quadrante postero-superior ocupando dois terços dela e no inferior outro terço. Edema e infiltração da membrana do tímpano. Acumetria (Audiometro Wetern-Eletric. 6.B.) mostrou uma surdez de transmissão típica; lavagem com água oxigenada e boricada . Sulfatiazol. Oito dias após, a secreção tinha desaparecido. A surdez permanecia.
Na bibliografia que consultamos, não verificamos nem uma só observação de ruptura traumática do tímpano por espirro. PASSOW no seu livro clássico - Die Verletzungen des Gehörorganes-Wisbadem - 1905, refere-se a uns casos gerais de ferimentos do tímpano por espirro, porem não apresenta casuística alguma. Parece-nos que a força empregada pelo paciente ao levantar o fardo de algodão, fez-lô contrair os músculos da face e quem sabe não interessou na contração voluntária forçada ao facial, e seu ramo que inerva o músculo do martelo, retesando finalmente o tímpano e facilitando desta maneira o seu acometimento pela entrada brusca do ar na caixa do tímpano.
3) DR. ARMANDO PINTO FERNANDES - O Dr. Armando Pinto Fernandes comunica um caso que observou recentemente em sua clinica do hospital Central da Marinha :
42 anos sexo masculino, côr branca. Operado de amigdalectomia, por amigdalite crônica , com o aparelho de Sluder - Álvaro Costa, sob anestesia loco-regional, ao terminar a operação o doente apresentava uma paralisia facial periférica total, do lado direito, a qual duas horas depois já regridiria completamente.
Faz a seguir alguns comentários sobre o caso focalizando a questão da inervação motora do véo paladar, assunto esse sobre o qual têm variado, as opiniões dos clássicos anatomistas e dos clínicos. Relembra que em tempos passados era ao nervo facial que se atribuía essa ação motora, e que atualmente prevalece a opinião de que cabe ao vago-spinal, pelas fibras deste ultimo, a inervação motora dos músculos do véo do paladar. Cita TESTUT, LATARJET, POIRIER e CHARPY para salientar as opiniões discordantes e às vezes indecisas, sobre a matéria . Recorda como a clinica concorreu para retirar ao facial o papel de nervo motor do véo, e cita LERMOYEZ e seus estudos sobre o assunto, em 1898, MOURE e outros, com suas observações sobre a patologia de guerra (1914-18) as quais impuseram a descriminação das variações do spinal, nem sempre apresentado como nervo motor do véo. E prossegue : Entretanto esses mesmos autores admitem a possibilidade de exepções nas quais a ação caberia ao facial. LERMOYEZ tirou suas conclusões do fato de, nas paralisias faciais não ser encontrada concomitantemente a do véo dó paladar, entretanto, embora muito raramente, isso tem sido observado, isto é, paralisia facial + a do véo do paladar. Alguns autores têm se ocupado do fato que é o assunto desta comunicação; paralisia facial após amigdalectomia, salientando a raridade do mesmo. GERLINGS refere uma estatística do serviço do prof. BURGER, onde, em 2000 amigdalectomias,bí-laterais houve 12 paralisias faciais (0,6%). WISKOWSKY e RING, da Bratislava, referem as paralisias faciais entre as complicações possíveis da anestesia local das amígdalas palatinas. Todos culpam o anestésico e não o traumatismo operatório nesse acidente. E como explicar o fato? GERLINGS acha que "a novocaína pode penetrar do espaço látero-faringeo no espaço parotidiano, por uma abertura da cápsula da glândula parotida". O A. estabelece a alternativa entre duas hipóteses, a que vai acima referida, e outra admitindo que as terminações do nervo facial, porventura chegadas até os músculos do véo do paladar, sendo atingidas pela solução anestésica conduzem em sentido retrógrado a ação inibitória desta, de modo a tornar possível a paralisia temporária de todo o facial. Essa hipótese, -- a que considera mais plausível - baseia-se na inervação do véo pelo facial, e como permanece ainda atualmente alguma duvida acerca desse detalhe de anatomia, o A . julgou oportuna a comunicação do caso, não.estava alheio à enervação do véo do paladar.
COMENTARIOS:
O Dr. Aristides Monteiro: comenta a comunicação do Dr. Pinto Fernandes dizendo que em medicina é assim mesmo, levamos tempo sem ver determinado fato, e de repente ele se sucede. Em Abril deste ano, o Dr. Galdino Angusto de Lima apresentou a esta Casa, observação idêntica ao do comunicante, paralisia facial conseqüente a anestesia da amigdala, que ilustrou com gravuras demonstrativas de estudos anatomicos feitos pela escola de Vienna, onde se evidenciaram as relações estreitas que o liquido anestesiante poderia tomar com o facial através do espaço latero-faringêo e da cápsula da parótida: os vienenses, cujos nomes me falham no momento, injetaram uma pasta colorida com uma agulha ele injeção nos pontos clássicos para anestesiar a amigdala. A pasta estaca em relação direta com a glândula parótida. Para nós parece-nos este -fato o mais simpático para explicar as paralisias faciais nas anestesias da amigdala. Na mesma ocasião o Dr. Milton de Carvalho juntou outro caso seu, ocorrido na mesma semana, os dois únicos que em vinte e cinco anos pude observar. Felicita o comunicante pelo caso interessante apresentado à Casa cheio de ensinamentos.
O Dr. Pinto Fernandes: declara que não esteve presente a sessão de Abril na qual o Dr. Galdino Augusto apresentou o seu caso e mais o do Dr. Milton. Acha interessante os trabalhos dos autores de Viena sendo uma das hipóteses que aventou em sua comunicação e agradece os comentários feitos pelo Dr. Aristides Monteiro.
4) DR. GALDINO AUGUSTO -- OZENA UNILATERAL E RESSECÇÃO SOB MUCOSA DO SEPTO NASAL - PRIMEIROS RESULTADOS. - Ao congresso de oto-rino-laringologia de Viena (Verhand. d. 1.º Intern. Laryng. Klin. Kongres. s. 433. 1909). MERMOD, de Lausana, apresentou cinco observações - de ozena unilateral curada pela operação da sub-mucosa de KILLIAN. Baseando-se na teoria anatômica de ZAUFAUL. -- pois observa que a ozena se instala sempre do lado amplo, - concerta, em "ressecção irreprochavel", o desvio dos seus ozenosos, e os considera curados depois de 3 meses de observação. Ignorando o precedente de MERMOD e com o mesmo pensamento de melhorar a ozena recalibrando a respiração nasal, chegamos a operar uma dezena de casos, incisando e trabalhando rigorosamente pelo lado sito, o do desvio e preservando, tanto quanto possível, a cartilagem e a ossatura, menos na parte óssea anterior: parte do vômer, espinha do maxilar. Falhasse o intento de melhorar o ozenoso, ficaria o recurso da operação de LAUTENSCHLÄGER-SEIFFERT, muito fácil agora a passagem do ponto em U no sete ramo mais difícil, rente ao soalho nasal, bem baixo e anterior. Realmente, também nunca vimos - ozena unilateral adiantada sem grande desvio do repto, nem coexistindo o desvio na fossa mais estreita. Queremos assinalar que, dos 10 operados, 5 se deixaram observar por mais de 6 meses - tempo suficiente de garantia. Uma moça, dentre os 5, voltou à consulta uni ano depois, radicalmente curada das crostas e do máo cheiro. Assim, ficará no domínio de uma operação muito mais suave que a de LAUTENSHI.AGER, a solução para os casos de 07.. unilateral. Desnecessário é dizer da conveniência de observação cuidadosa antes da indicação operatória, para que se não confunda ~lia inicial com ozena- unilateral, bem como os exames sorológicos para verificação de lues.
COMENTARIOS:
Dr. Aristides Monteiro: acabamos de ouvir o resultado dos estudos que o Dr. Galdino Augusto vem fazendo no tratamento da ozena unilateral pela operação de ressecção submucosa do septo. Ozena é dos grandes problemas da especialidade que zombam dos nossos recursos terapêuticos. A vacina de Perez, e as diferentes técnicas de Halle, Wittmack e Lautenschläger-Seiffert trouxeram esperanças e desilusões. Destas, a ultima foi das que maior quociente de curas nos fornecem no Hospital . S. Francisco de Assis, onde com os Drs. Paulo Brandão e Estevam de Rezende operamos cerca de cem casos, com 50% de cura clínica.
O Dr. Galdino traz-nos mais uma esperança, ainda que em seus primeiros resultados. É cedo para se concluir, o tempo ainda é de observação e o autor o diz. Ficamos a pensar como pode uma operação de septo curar uma ozena; o fato é que ha um ano a moça que ele cita está curada. E si pensamos no caso, é porque em 1926, apresentamos um estudo anatomopatológico sobre a ozena, verificando ao microscópio a fibrose de Lautenschläger, em apoio da sua teoria, da ozena se iniciar nas cavidades laterais para depois se instalar na cavidade nasal, fato também por nós verificado ao operar os casos citados em 1923-1925. Daí pensando com Zaufall, o Dr. Galdino Augusto apresenta-nos seus casos melhorados e alguns curados, somente com uma intervenção nasal, sem tocar nas cavidades anexas do nariz. O problema como muitos em medicina ainda está sem solução. Felicito o comunicante dizendo-lhe que para o futuro traga-nos maior número de casos com tempo também maior de cura clínica. De fato observações, do Dr. Galdino são uma nova esperança para as ozenas, unilaterais, com desvio do septo. Assim ele nos demonstrou. Fowards!
ATA DA 43ª SESSÃO ORDINÁRIA
Aos sete dias do mês de Agosto de mil novecentos e quarenta e dois, reuniu-se em sessão ordinária a S. º R. L do Rio de Janeiro - sob a presidência do Dr. Aristides Monteiro, secretariado pelo Dr. Muller dos Reis. Foi lida a ata da sessão anterior: que é aprovada. O Dr. Aristides Monteiro disse à Casa, informado pelo Dr. Ermiro Lima, da presença no Rio do Dr. Carlos Moraes, e que este estabelecia demarches sobre o 2º Congresso de Oto-Rino, a realizar-se em Outubro na Capital da Bahia. Esperava que o Dr. Moraes entrasse em entendimento intimo com a Sociedade sobre o Congresso, para que os cariocas acudissem com toda a prestesa ao chamado dos baianos. Foi proposto para sócio correpsondente estrangeiro o Dr. Carlos Mercandino. Dr. Pinto Fernandes pede esclarecimento sobre a leitura das atas. É lida a ata da Sessão de junho. É aprovada.
CASOS CLíNICOS
1) DR. BEMFICA MENESES --- "Colesteatomado ouvido médio curado pela natureza".
No dia nove de Agosto, fomos procurados por C. P, portuguesa, -19 anos, residente nesta Capital: que se queixava de ligeiras fisgadas e sensação de peso no O . D há uns 2 meses. Diz ainda ser surda deste ouvido ha muito tempo. Passado otológico da paciente: 1914 Durante uma febre tifóide, forte purgação. O . D. 3 meses depois procurou um especialista, na cidade do Porto onde residia, que indicou com urgência uma intervenção cirúrgica; não quis se submeter, dizendo- se boa, seis meses após com lavagens do ouvido, que fazia em casa. Uma nova purgação do mesmo ouvido com dores na região mastoidéa - Novo especialista procurado na mesma cidade, retirou um polipo, não vendo disse-lhe, necessidade de qualquer outra intervenção; lavagens, - clinicamente curada pouco depois. Nesta época começou a notar diminuição da audição que se agravou rapidamente; antes de um ano estava surda deste ouvido. - 1928 -- Nova otorréa que cedeu com as mesmas lavagens. De 1928 até a data da queixa que nos fez, nada mais sentiu nos ouvidos. Exame da doente: A otoscopia nos revelou grande quantidade de cerumem bastante endurecido, obstruindo completamente o conduto auditivo. D . O . E Normal. Rinoscopia - Normal. otoscopia - Normal. Receitado carbonato de sódio; foi retirado 2 dias após, por lavagem, pequena quantidade de cerumem e por meio da pinça de ouvido (pois várias lavagens não o conseguiram) uma fita epidérmica com 17 cm de comprimento (veja a figura) A otoscopia revelou-se então, uma grande cavidade semelhante ao que estamos a ver quando damos alta curada a um paciente que sofreu uma operação radical.
Notava-se uma cavidade que correpondia ao antro da mastóide, estendia-se ao aditus desaparecido e comunicando amplamente com o conduto pela destruição da parede posterior do mesmo. Um esporão mediano correpondendo ao maciço do facial era visível. Tecido cicatricial envolvendo o cabo do martelo, que se achava aderente a parede posterior desta cavidade inteiramente epidermizada. Tudo isso é de se admirar, feito pela natureza, como se um cinzel de mestre o tivesse executado.
Tratando-se de um caso nunca observado por nós, fomos a bibliografia, tendo encontrado no Int. Centralb. Für Ohrenh. Vol. IV Livro 9. Pág 434, 1906, referindo-se a Sessão da Sociedade Dinamarquesa de ORL de 28 de Março de 1906: Um caso de "Operação radical feita pela natureza" do Dr. J. Möller que a descreve da seguinte maneira: - Conduto auditivo completamente cheio de massas colesteatomatosas, após limpeza oferece uma grande cavidade em plena mastóide, para trás e para cima; a parede mediana, de maneira que existia uma caixa de tímpano fechada. Na mesma sessão comentando a comunicação do seu colega, o Dr. Pröubeck fosse também uma "Radical feita pela natureza" havia destruição total do tímpano.
COMENTÁRIOS:
O Dr. Paulo Brandão diz que ha anos operou um homem com grande coisteatoma do ouvido médio. Não era um caso semelhante do Dr. Menezes, porem parecido. Preparada a mastóide, deu-se logo uma grande cavidade cheia de massas colesteatomatosas que foram retiradas. Via-se então uma grande cavidade recoberta por uma membrana lisa, fina e brilhante. Meia dúzia de cinzeladas e o aditus ad antrum era removido, fazendo-se a ligação da caixa com a mastóide. Continuava-se pelo ouvido médio a mesma epidermisação como se verifica nas radicais em que os curativos são gerados pelo cirurgião. A natureza contribuíra em grande parte para a intervenção. O especialista pouco teve que fazer. Alta curada em vinte dias mais ou menos.
O Dr. Aristides Monteiro comenta a observação do Dr. Menezes nos seguintes termos: Sr. Presidente, vimos com o Dr. Rezende um caso quase semelhante ao do Dr. Menezes. Era uma senhora de colega nosso, portadora de um grande colesteatoma, que contemporisou o quanto ponde para não operar, terminando por faze-1o, pois fenômenos labirínticos apareceram. A otoscopia, via-se uma grande cavidade formada por parte da caixa, pois a parede superior do conduto e parte do muro da logeta estava destruído, a cavidade era ampla, estava revestida de epiderme, lisa, fina e brilhante c havia massas colestomatosas.
O caso do comunicante, mais o do Dr. Paulo Brandão fazem-me recordar Dundas Grandt, especialista inglês que publicou no Oto-rino Internacional, um dos seus números , talvez em 1910, um artigo em que se batia pela conservação da matriz do colesteatoma em casos operados. Quando apresentou esta idéia à Sociedade de O. R. L.. de Londres, sofreu as mais severas criticas. Dez anos mais tarde, voltou novamente à questão agora com grande numero de caso, observados longamente e também com adeptos do novo processo de conservação da matriz. Achamos que o inglês tem razão. A matriz mete-nos medo, quando solta, governando-se por si mesma, de permeio com o processo inflamatório , mas este erradicado e aquela guiada por mão segura, não ha que temer. Num dos últimos casos que operamos de radical por via endo-aural, conservamos grande parte da epidermisação existente tanto na caixa como na mastóide, de propósito pensando no inglês e os resultados foram os mais compensadores possíveis, alta curada com trinta dias. Contudo não podemos deixar de receiar que esta matriz dotada de um poder de crescimento exagerado, mais tarde possa fazer das suas como se vê no caso citado por Ohnacker num dos Zbl. Hals. de 1935, que relata um colesteatoma endocranial pesando 90 grs. responsável por um quadro sintomatológico grave, por compressão, como afasia surdez, sonolência. O doente tinha-se operado quinze anos antes de um colesteatoma do ouvido médio, ficando uma grande cavidade epidermisada, onde o autor pensa que restos da matriz, tenha desenvolvido novo colesteatoma quinze anos depois. A Casa agradece ao Dr. Menezes a raridade da observação que nos apresentou.
2) Professor Ermiro de Lima - ABCESSO DO LARINGE - ESTUDO EXPERIMENTAL, DAS "ZONAS DA INFILTRAÇÃO DO LARINGE.
R. B. Poloneza. Branca. Viuva. Apresenta ha dois dias fortes dôres na garganta ao lado esquerdo que a proibiam de se alimentar. Ao exame especializado, nada para o lado das regiões amigdalianas ou cavum, que fosse responsável pela disfagia dolorosa. Ao espelho laringoscópico notava-se edema e congestão da dobra aritenoepiglotica esquerda, edema este que se estendia até cobrir a aritnoide deste lado e se expandia aos lados para o vestíbulo e com mais intensidade para a vertente do seio piriforme. Medicação - gargarejos quentes de fenolsalil - Antiflogistina externamente. Comprimidos de "Tiazamida". Nos 3 dias seguintes nenhuma nítida melhora. Disfagia intensa. A respiração tornava-se difícil. Secreção salivar abundante. O aspecto local sem regressão. Internada na Casa de Saúde São Sebastião foi feita medicação tonicardiaca . Exame de urina que revelou glicose. Medicação insulina. No dia seguinte foi feita laringoscopia direta, a doente deitada, é aberto com um bisturi longo a zona mais saliente do tumor. Pequena quantidade de púz e abundante sangue. Esta medida foi tomada tendo em vista a intensidade da disfagia e da dispnéia que fazia esta ultima, entrever a possibilidade de uma traqueotomia. Convém notar que a doente, de idade avançada era portadora de grande tumor da tiróide, mediano, do tamanho de uma laranja comum que dificultaria imenso a traqueotomia. Durante a noite e o caia seguinte a intervenção, os fenômenos dispnéicos e disfagicos ainda persistiram intensos. No dia 27-1-942, teve alta tendo lentamente cedido a tumoração da zona ariteno-epiglótica e o abaulantento da vertente interna do seio piriforme.
Os abscessos do laringe desenvolvem-se em certas zonas do órgão e foram bem estudados sob o ponto de vista da sua difusão por VIELA. Pesquisando neste sentido, conseguimos praticar uma serie de injeções de massa gessada em varias regiões do laringe previamente determinadas e observamos a sua propagação no endo-laringe e no exo-laringe. No endo-laringe a massa de gesso descia até a borda da faixa ventricular que se entumecia em direção a linha media. Na região subglótica : nota-se a difusão da massa em sentido circular, contornando toda a região, e passando ao lado oposto. Para cima, a difusão cessa ao aproximar-se da borda das cordas vocais, para baixo limita-se por um rebordo ao nível da borda inferior da cricoide : As injeções exolaringeas, na zona retrocricóidea se extendiam até o fundo da goteira laringo-faringea , sem a transpor lateralmente. A injeção na vertente lateral da goteira descia até o fundo da mesma maneira seta prosseguir, mas para os lados tendiam a se exteriorizar nas zonas laterais do pescoço. Ponto importante é a zona de confluência correspondente ao lado da epiglote em plena dobra ariteno-epiglotica. Aí a massa injetada se difunde para a borda da epiglote, para a aritenoide e para os lados internos e externos do laringe contrariamente: às conclusões de VIELA. As duas peças de laringe, com os abscessos artificiais, foram apresentadas em sessão, assim como o estudo radiográfico do laringe da paciente. O laudo do clinico assistente Dr. Paulo Braga, o quadro térmico , exames de urina e hemogramas. Alem de esquemas elucidativos das zonas de difusão do laringe.
COMENTARIOS:
O Dr. Aristides Monteiro comenta a comunicação do Prof. Ermíro de Lima para trazer ao assunto sua pequena contribuição pessoal. No "Brasil Médico" (8-1-938) apresentou três observações de abscessos de laringe.
Uma criança que viera de Campos, respirando mal, traqueotomia de urgência depois de exame negativo da garganta. Na mesma ocasião, fizemos uma laringoscopia direta com a espátula de Chevalier Jackson, e verificamos um abscesso na região ari-epiglótica que se rompeu ao se debater a criança, contida pelo enfermeiro. Outro caso o de um homem com a mesma localização e que incisamos com o bisturi. O terceiro é o de um homem que veio a procura de lenitivos para os seus males; durante o vôo, sente, uma vomica e o abscesso rompe-se expontaneamente, aqui no Rio ainda vimos a abertura drenando. Gripe em dois e uma espinha de peixe em outro, tais foram as causas etiológicas destas supurações que pela sua localização são de extrema gravidade, por isso que, segundo Levinstein, esta região do vestíbulo do laringe está não só mais exposta aos traumatismos pela sua função na deglutição como também de concorrer para se localizar alguns processo inflamatório. Felicita o Prof. Ermiro de Lima pelos seus interessantes trabalhos que trazem sempre um cunho próprio de pesquisa anatômica , de ensinamentos valiosos para os que o ouvem.
O Dr. Pinto Fernandes teve comentários a respeito do caso apresentado, dizendo preferir incisar os abscessos tanta de laringe corno os periamigdalianos com o galvanocauterio, conduta que segue no seu serviço do Hospital da Marinha. Felicita o autor pela excelência do trabalho apresentado.
O Professor Ermiro de Lima responde aos seus comentadores e agradece o interesse que despertou a sua comunicação.
ATA DA 4ª. SESSÃO ORDINARIA
Aos dias quatro de setembro de mil novecentos e quarenta e dois reuniu-se em sessão ordinária a Sociedade de Oto-rinolaringologia. Em falta do Snr. Presidente Dr. Aristides Monteiro, a sessão foi presidida pelo Dr. Müller dos Reis, secretário geral.
Dr. Mauro Penna - SIFILES DO LARINGE E DO PULMÃO. O. A. narra um caso de sua clinica particular de um tumor do laringe, localizado na corda vocal, com aspecto de câncer. Os exames radiológicos procedidos no laringe e pulmão, dada a dispnéia do paciente e escarros hemoptoicos, revelou haver um grande tumor da corda vocal, propagado para a região hipoglótica, além de outro tumor na região apical do pulmão direito, comprimindo e deslocando a traquéia para a esquerda, alem de sombra de outra lesão na região para-biliar do mesmo pulmão. O exame sorológico para sífilis resultou positivo forte, com impediente, tendo necessitado reforço de 0,2 de complemento - o que pôde ser considerado como inespecífico. O hemograma de Schilling mostrou um desvio para a direita freqüente nos processos neoplásicos malignos. O paciente não permitiu que se executasse uma biópsia para exame histopatológico. Foi feito o diagnóstico clinico de Câncer do Laringe. Aconselhara o A. a radioterapia, desde que não concordava o paciente com processos cruentos, instituindo ainda, por insistência do próprio paciente, um tratamento especifico de prova. Autorizado pelo A. o paciente ouvi vários outros especialistas, todos unânimes em diagnosticar Câncer do Laringe, concordando em satisfazer o paciente com a instituição do tratamento especifico.
Em 3 meses de tratamento especifico - injeções endovenosas de bismuto - sob a orientação de um parente do paciente, que também é médico, a lesão apresentou quasi completa regressão. Funcionalmente houve recuperação - quasi total. A corda apresentou-se ao exame simplesmente ligeiramente espessada, congesta, com discreta redução de mobilidade. (Ao primeiro exame era grande o tumor, imóvel ). Não foi possível obter novas chapas do laringe e pulmões, porque o paciente foi vitima de uma obstrução intestinal aguda (por fecaloma), tendo falecido de choque operatório . O paciente apresentava 60 anos de idade. O. A. apresentou tomografias do laringe e do pulmão. Teceu algumas considerações sobre o diagnostico dos tumores do laringe, ressaltando a importância fundamental da biópsia, de a seu pensar, deverá ser instituída
exame de rotina.
COMENTÁRIOS:
Dr. Pinto Fernandes: Felicita Dr. Mauro Penna fazendo considerações em torno do caso.
Dr. Milton de Carvalho - Diz que na clinica do Prol. Marinho a biópsia é rotina, possuindo um bem organizado serviço, como um excelente arquivo de anatomia patológica, organizado pelo
Dr. Aristides Monteiro, onde se vem cerca de três mil laminas depositárias de todos os diagnostico; de tumores e processos inflamatórios verificados na clinica, desde 1923 até agora.
Dr. Mauro Pena: diz que a oto-rino deve ser feita como ciência .
Sylvio Moura da Silva -- NOMA DA BOCHECHA.
Em Julho do corrente ano apareceu em nosso serviço, uma criança de sexo masculino de 5 anos de idade, branca, apresentando a bochecha esquerda edemaciada com ligeira infiltração de serosidade de cor violácea que se estendia até a asa do nariz. Ao abrir a boca do paciente para o exame, sentia-se cheiro fétido , acompanhado de intensa sialorreia. Ao nível da região vestibular esquerda, encontramos o festão gengival completamente desorganizador de cor esverdeada, apresentando os elementos da bateria dentária, completamente abalados, com pequena arca de propagação para a região palatina. Apresentava-se bastante prostado com 38 de temperatura, e pequena reação ganglionar sub-maxilar. No segundo dia, já havia formação de flictena com serosidade de cor violácea , que pela ruptura eliminou liquido bastante fétido. O processo gangrenoso se estendeu á todos os planos com eliminação dos dentes de zona afetada. No fim da 1.ª semana, começou a limitação do processo, com mutilação bem grande, que atingiu quasi toda a bochecha, a porção esquerda do lábio superior e a aza do nariz, deixando ver grande parte da fossa nasal correspondente. No período aproximado de 1 mês, deu-se a eliminação das partes moles, que se apresentavam enegrecidas, mumificadas e retraídas deixando, então, a descoberto o maxilar completamente necrozado, sendo 1 semana mais tarde igualmente eliminado. A peça foi remetida a exame histopatológico. Tendo-se, iniciado, o processo de reparação, apresentou a ferida os bordos completamente cicatrizados, apenas alguns pontos de mortificação. O estado geral era bastante animador, principalmente depois das transfusões, em que as melhoras foram bem evidentes. Apesar, de terapêutica anti-infectuosa intensa, ao lado de cuidados gerais e locais, o doente veio a falecer, apresentando o quadro de uma gastro-enterite, que teve como inicio: diarréia fétida com traços de sangue, vômitos com intolerância gástrica mesmo para os alimentos líquidos.
Isso vem mostrar que mesmo passada a fase em que o fóco infectuoso já havia sido debelado, muita vez sobrevem a morte, por ser uma doença de grande repercussão geral, principalmente sobre os orgãos hemopoéticos. É uma enfermidade que parece sobrevir sempre a um estado infectuoso, como sarampo, escarlatina, etc. Os elementos da flora bacteriana que tomaram parte neste processo, são em grande numero; notando-se quasi sempre, a presença da associação fuso-esperilar - No nosso doentinho, o exame bacterioscópico revelou a presença dessa associação, como a de um como, que foi semeado em meio de cultura, afim de tentar identifica-lo (Dr. Pêcego). Gerthes, conseguiu isolar um bacilo anaeróbio, que se desenvolve em finos filamentos espirilados, tendo conseguido cultiva-los e reproduzir experimentalmente a doença em animais. Camba, fazendo estudos histopatologicos, observou trina zona com finos filamentos de febrina entre a zona necrótica e a sã, com intensa infiltração peri-celular e evidentes alterações vasculares. Em nosso serviço, já nos havia chateado atenção, o Prof. Ermiro Lima, pela distribuição topográfica que estas lesões quasi sempre apresentam, seguindo o trajeto da facial e de seus ramos. Parece tratar-se de uni processo gangrenoso, por discrasia sanguínea, o que acontece com frequência nas doenças infecciosas, em que o sangue se encontrai carregado de toxinas, não deitando contudo, de haver um processo obliterante dos capilares. No Brasil conhecemos um caso de cura, em doente do serviço do Prof. Marinho, caso esse relatado no 1.º Congresso Brasileiro de Oto-rino. pelos Drs. Galdino Augusto Lima e José Tavares. Exames completamentares : Radiografia dos campos pleuro pulmonares nada de anormal. Hemogramas (Dr. Elan Roxo). 1.º) Hemograma: Faze de luta neutrofila com desvio nuclear hiperegenerativo e forte repercussão degenerativa; aneosinofilia absoluta. Anemia regenerativa do 2.º grau por policromaticos. Processo toxi infeccioso muito grave (presença de mielocitos aneosinofilia absoluta anemia intensa com regeneração insuficiente). 2.º) Hemograma: Fase de luta neutrofila algo menos intensa (queda do índice de Schiling) anemia com traços regenerativos mais nítidos (retículocitos em abundancia) ; prognostico ainda sombrio apesar desta melhora, pela persistência de mielocitos e dá aneosinofilia. TRATAMENTO: Localmente pincelagem com Neo-salvarsan e insuflação de sulfanilamida em pequena quantidade. Vitamina C forte; Transfusão de sangue 250 cc. ; Extrato Hepático anti-tóxico.
3) DR. WALTER MÜLLER DOS REIS: --- Acidente de punção do seio maxilar. O autor de inicio diz estar muito satisfeito por apresentar um acidente. Acredita serem os acidentes ou insucessos mais instrutivos que os casos interessantes, convém acentuar o realçado interesse dos acidentes observados em manobras diárias, simples e, quase sempre, inofensivos, Tal a punção cio seio maxilar. Manobra corriqueira na clinica diária que até ao iniciante é dada a perfeição.
O hábito de executa-la a todo instante faz com que esqueçamos os acidentes a que pode dar lugar. Um fato interessante só vemos relatados acidentes de punção por nomes de projeção mundial, sendo sem duvida o campeão desses relatos o grande Hajek. Para desmentir o asseverado relatará o seu.
Trata-se do doente S. C. S. Ficha n.º 3.257 do seu serviço do Hospital Nossa Senhora do Socorro. Fora antes submetido a ressecção sob mucosa, decorrendo a intervenção normalmente. Tempos depois, havendo indicação para a punção do seio maxilar, esta foi feita (a direita) na sitio de eleição. Ao introduzir o trocater (o autor usa o trocater canula de Becco, com que modificou), grande hemorragia. O sangue saía em grande quantidade pela cânula, pela narina e descia pela parede posterior da faringe. Tinha-se a impressão de que um grande vaso estava aberto. O autor retirou o trocater e fez tamponamento cerrado do meato inferior. A hemorragia cessou. Para manter o tampão em sitio tamponou toda a cavidade nasal. Ao cabo de 48 horas foi retirado o tamponamento. Não houve hemorragia.
Convém acentuar a grande hemorragia que se processou e que não mostrou tendência a ceder expontaneamente, cessando de maneira rápida , ao tamponamento do meato inferior. Cada qual terá visto mais ou menos sangue nas punções habituais tal não foi o caso, tratando-se realmente de grande hemorragia. Em seguida trata o A. de um modo geral, dos acidentes observados nas punções. Tecve considerações sobre os abscessos jogais conseqüentes à transfixação da parede externa do seio, ao abscesso da fossa piterigo-maxilar, conseqüente a transfixação de sua parede posterior. Esses acidentes são devidos à anomalias anatômicas, como ficou demonstrado. Fala sobre os acidentes infecciosos, nervosos e as embolias.. Termina tecendo considerações em particular sobre os acidentes hemorrágicos . Mostra que as hemorragias devidas à lesão da maxilar interna na fossa pterigo maxilar, quando da transfixação da parede posterior do seio, são graves. Assim as hemorragias conseqüentes à lesão de papilomas primitivos do seio. Podem as hemorragias provirem do meato inferior propriamente dito, tal o seu caso, podendo também, em alguns casos provir do reticulo venoso da mucosa do seio (de Gurwitsch). No meato inferior encontramos ramificações da artéria nasal posterior, ramo da esfeno-palatina, e que, fornece a irrigação acompanhada por duas veias. Ainda mais: o meato inferior é atravessado no sentido sagital por veias que vem pelo canal lacrimal desembocam no meato inferior por meio de grossos troncos. É provavelmente desta região que provem a hemorragia, mais freqüentemente. Acredita haver sido desta região, elo próprio meato inferior, pela lesão de vaso exageradamente calibroso, a hemorragia que deu motivo ao seu relato. Termina chamando a atenção para o assunto, pois o fato dos acidentes serem raros e quasi todos devidos á anomalias anatômicas não impede que se tornem graves por vezes o que se torna sobremodo desagradável em manobra tão corriqueira e de uso diário.
4) DRS. HUMBERTO LAURIA E ANTONIO GERAL DO ROCHA: - Lues maligna do rino-laringe.
J.M matriculado sob o nº. 82.384. com 20 anos de idade, solteiro, brasileiro, pardo, morador à Rua ltabira nº 100 - Caxias. Informa que em maio de 1940, após infecção venerea, da qual não fez tratamento médico e sim "caseiro" sentiu-se melhor. Dias após a cicatrização do cancro começou a sentir dores na garganta, tendo nesta ocasião procurado um serviço especializado onde iniciou tratamento pelo neosalvasan o qual teve que ser suspenso após segunda injeção por intolerância, sendo-lhe então indicado bismutoterapia. Como a inflamação da garganta aumentasse cada vez mais, impossibilitando a deglutição resolveu procurar o ambulatório de oto-rino-laringologia do Hospital São Francisco, isto em 28-7-1940. Exames - Pela inspeção externa notamos de importante: esternalgia e tibialgias, gânglio de Ricord e sub-maxilares palpáveis e dolorosos. Orofaringoscospia - Notamos na parede posterior da faringe uma placa do tamanho (mais ou menos) de uma moeda de 400 réis (antiga), de bordos escavados e irregulares, com enduto amarelo pardacento, aderente aos bordos da ferida. Rinoscopia ant. Aspecto normal. Reação de Wassertmann, que nos foi trazida pelo paciente, feita em 16 de Abril de 1940, fortemente positiva. Tratamento - Tentamos o tratamento pelo iodeto de sódio, associado ao bismuto sem obtermos resultado, assim como experimentamos o cianeto de mercúrio. Como a estado local cia lesão não apresentasse melhoras foram aplicadas 20 injeções de acetilarsan; após as primeiras injeções notamos reação cicatricial nos bordos da ferida. Em 1-6-941 - procedemos a tini exame da garganta e constatamos o desaparecimento das lesões da faringe, com destruição da úvula, pilares anteriores e parte do véo palatino trole. Mas quando fizemos a rinoscopia, vimos o aparecimento de placas na parte posterior do sépto, com enducto mal cheiroso. Nesta data a reação de Waserman era fracamente positiva. Em 9-8-941 - o doente que se tratava no ambulatório, foi internado, por apresentar cefalalgia intensa, com temperatura elevada c sinais meningiticos. Foi então que decidimos aplicar o Rodarsan com extrato hepático o que o doente foi tolerando até tomar em 9 meses (mais ou menos) seis gramas e dez centigramas; só assim, é que se conseguiu a cicatrização mas não se evitou a destruição da parte alta do séptico e eliminação esporádica de sequestros ósseos pelo nariz. Em março de 1942 precedendo a rinoscopia anterior notamos grande seqüestro que tentamos retirar pelas narinas o que não conseguimos, mas a habilidade cirúrgica do Dr. Estevam Rezende, resolveu essa dificuldade, fazendo um Frederick-Denker que permitiu a retirada de todos os sequestros e limpeza da grande cavidade formada pelo nariz e seio maxilar.
(*) Trabalho publicado na REVISTA BRASILEIRA DE O. R. L. X: Maio-Junho 1941. Pag. 319.
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