Clínica de Oto-Rino-Laringológia da Sta. Casa de Misericórdia de S. Paulo (Serviço do Dr. Mario Ottoni de Rezende)
Algumas considerações em torno do problema.
O problema de que me ocupo não é uma novidade. Entretanto, se insisto sobre ele, é apenas para unir minha voz ás muitas outras que se tem erguido, mesmo entre nós, no intuito de reclamar dos especialistas maior interesse para o importante problema das sinusites infantis.
As sinusites das crianças, em suas formas crônicas, apresentam uma sintomatologia discreta, em que faltam os achados clássicos que se costumam observar nos adultos. Os dados objetivos
e subjetivos assemelham-se, a miude, com os das adenoidites e rinites banais. Por outro lado, as formas agudas, impressionando mais pelos edemas periorbitários e exoftalmia que produzem, levam os pacientes a procura do oftalmologista. Eis aí porque o assunto não tem despertado grande atenção dos especialistas, otorinolaringologistas e pediatras principalmente.
Além dos fatores apontados há ainda um outro importante : a exiguidade dos seios nas crianças. Mas, aqui, cumpre raciocinar como nas amigdalites : nem sempre as tonsilas volumosas são as mais incômodas e perigosas.
Hoje, uma nova orientação está sendo impressa á patologia naso-sinusal da criança. Muitos dos casos, outrora rotulados como "Rinites crônicas purulentas", passam, atualmente, para o quadro das "Sinusites crônicas". São Principalmente aqueles em que a amidaléctomia e adenoidéctomia, embora bem indicadas, nada conseguiram para o lado do corrimento nasal.
Achamos úteis algumas considerações anatômicas e fisiológicas antes de abordarmos o estudo clínico das sinusites infantis.
DESENVOLVIMENTO DOS SEIOS PARANASAIS
O volume facial do recém-nascido é muito pequeno quando comparado com o craneano. Isto se dá porque, então, alguns dos seios são ausentes e outros despresíveis. O desenvolvimento dos seios harmonisa as dimensões do crâneo com as da face. Aos 6-7 anos praticamente as relações volumétricas pouco diferem das do adulto. É que, nesta idade, já quasi todos os seios se desenvolveram e são miniaturas das formas definitivas.
Células etmoidais. - Das cavidades paranasais são as primeiras a se desenvolver. Segundo W.B. DAVIS (1) as massas etmoidais completam a sua pneumatisação no nascimento. Encontramos, já na infância, as células etmoidais divididas em anteriores e posteriores, abrindo-se, respectivamente, nos meatos médio e superior. A topografia dessas células se fixa aos 2 anos e, aos 12, elas atingem o desenvolvimento completo.
Seios maxilares. - Têm, tambem , um desenvolvimento muito precoce. SAPPEY (2) os observou no 3.º mês e DURSY (2) no 4.º mês da vida intrauterina. DAVIS (1) praticou 146 dissecções em crianças com menos de 14 anos. Notou que o seio maxilar é, no nascimento, um ovoide oblongo com 8,2mms. de comprimento, 3,3 mms de altura e 2,8mms de largura. Cresce até os 9 anos, de 2 mms por ano em altura e largura e de 3 mms em comprimento. Depois, o desenvolvimento é mais lento, até os 15 anos em que ele se completa. Aos 6 meses ainda conserva a sua forma alongada, indo do primeiro premolar ao primeiro molar. Aos 4 anos alcança o 2.º molar (4).
O soalho do seio fica a 4,2mms. acima do das fossas nasais, em crianças com menos de um ano. O desenvolvimento diminue anualmente o desnivelamento de 0,5mms. para desaparecer aos 8-9 anos o que, entretanto, segundo DENEGRI (4) se dará aos 12 anos. Daí por diante o soalho do seio passa a ser mais baixo que o da fossa nasal, alcançando, no adulto, 1 a 7,5 mms de diferença de nível. Estes dados são importantes sob o ponto de vista prático; eles nos orientam na escolha do ponto de eleição para a punção diameática. Vê-se que nos primeiros anos de vida, se muito necessária, ela deverá ser feita no meato, médio. Só a partir dos 8-9 anos poderemos puncionar o meato inferior.
Há divergência nos autores com relação ás dimensões dos seios paranasais nas diferentes idades. Os valores apontados evidentemente correspondem a uma média. É claro que os casos individuais poderão fugir dos limites marcados para cada idade. É o que aconteceu com OREGGIA (3), que encontrou em uma criança com 11 meses um seio maxilar muito maior que o de uma outra de 26 meses.
É interessante considerarmos as relações das paredes do antro nas diversas idades. No recém-nascido poderemos compará-lo a uma fenda antero-posterior, de secção triangular (4), com três paredes: a interna ou nasal, a supero-externa ou orbitária e a inferior, contendo os folículos dentários bem conto a anterior. A pequena dimensão do antro permite que ele se mantenha afastado desses folículos por uma camada óssea mais ou menos espessa. Daí a impossibilidade prática de um processo dentário es estender diretamente ao antro. Não queremos com isto, dizer que não haja sinusite odontogênica na primeira infância. Nós mesmos tivemos ocasião de observar alguns casos. Mas, nestes casos, o processo dentário só alcança o seio por via de uma osteite ou osteomielite das paredes do maxilar. Em contraposição com esta opinião, lemos, no trabalho de W. PASSOS (2), que a cavidade antral, no decurso da dentição, está cercada de germens dentários adiante, atraz e em baixo e que, todo o processo patológico dentário repercutirá no antro.
Seios frontais. - Não estão presentes no nascimento. Irão desenvolver a custa das células etmoidais anteriores. Começam a penetrar na escama do frontal no 2.º ano. No 3.º atingem 3,8 mms acima do nível do nasion. Continuam a subir 1,5mms. por ano até o 15.º ano. Nos homens são maiores que nas mulheres. Das diversas cavidades paranasais, a observação nos mostra que os frontais são as de desenvolvimento mais irregular. Não são raros os casos de aplasia. Por outro lado, podem ser encontrados seios muito volumosos ou extranumerários.
Seios esfenoidais. - VIRCHOW (3) viu-os na vida intrauterina. Abaixo de um ano, segundo DAVIS (1), têm 2,8 mms. de altura, 2 mm de largura e 1,5 mms de comprimento. Seu desenvolvimento é rápido. No 2.ºou 3.º ano tomam relações íntimas com os nervos intracraneanos, que passam lateralmente ao corpo do esfenóide.
SCHAEFFER (6) afirma que, nessa idade, eles assuntem proporções suficientes para reter materiais infecciosos e serem sedes de processos patológicos. No 15.º ano são separados da hipófise por uma delgada lâmina compacta.
No desenvolvimento dos seios paranasais deveremos levar em conta outros fatores além da idade. A hereditariedade (5) tem certa importância, pois que as crianças tendem a ter uma configuração sinusal igual á do ascendente com cuja face a sua se assemelha. Todos os fatores que interferem com o desenvolvimento geral (5) (alimentos, vitaminas, secreções internas, ambiente e meios de vida) podem exercer suas influências sobre o desenvolvimento sinusal. Também influe no hora desenvolvimento dos seios a sua bóa geração. Os seios, assim, como bolas de sabão que precisam ar para crescer...
ALGUMAS NOÇÕES SOBRE A ANATOMIA E FISIOLOGIA DOS SEIOS
Até hoje o papel desempenhado pelas cavidades paranasais constitue problema aberto. SKILLER (6) cita as seguintes teorias:
1. - Os seios são remanescências de estruturas rudimentares que, nas formas mais inferiores, serviram como auxiliares da olfação.
2. - São anexos da olfação por auxiliar a distribuição do ar.
3. - Procuram aliviar os ossos do crâneo para manter o equilíbrio.
4. - São ressoadores da voz.
5. - Auxiliam a umidificação do ar inspirado.
Os seios são cavidades amplas ligadas ás fossas nasais por condutos estreitos. Por eles circulam vários flúidos sem que nenhum se estagne, sob pena de comprometer a sua função normal. São eles: o ar, as secreções normais, os exsudatos inflamatórios e as drogas empregadas com finalidades diagnóstica ou terapêutica.
A embriologia nos ensina que as cavidades paranasais se formam á custa de recessos da pituitária, invaginados através a cápsula cartilaginosa nasal. Este fato permite compreender porque as mucosas dos seis continuam camada a camada, com aquela que reveste as fossas nasais. É verdade que a histologia mostra diferenças entre ambas; mas, são diferenças resultantes de modificações adquiridas com o desenvolvimento. Assim, elas são menos espessas (0,5 a 1 mm), contêm poucos elementos glandulares, não têm elementos erecteis. São constituídas por um epitélio cilíndrico ciliado estratificado, uma delgada membrana basal e uma delgada túnica própria, aderente ao periósteo.
De início, as comunicações dos seios com as fossas nasais são amplas. Os seios são bolsas da mucosa nasal, como diz GEWANTER (7) e, assim, a infecção dos seios necessariamente deve coexistir com a da pituitária, e desaparecer quando esta se cura. Com o desenvolvimento, os seios aumentam e os ostios relativamente se estreitam. E', então, que eles tomam individualidade patológica. As sinusites não mais desaparecem quando cessam as rinites, ou desaparecem algum tempo após, dependendo isto da maior ou menor eficiência dos mecanismos que garantem a drenagem sinusal.
Os dois principais fatores da drenagem são: a "gravidade" e o "movimento ciliar". Para os líquidos devemos levar ainda em consideração as suas características físicas: viscosidade, tensão superficial, etc.
A gravidade auxilia a drenagem dos seios frontais. Dificulta a dos seios maxilares e esfenoidais, dada a situação alta de seus ostios. É isto o que ocorre na posição erecta. O decúbito lateral facilita a drenagem do maxilar que fica voltado para cima e, o decúbito ventral facilita a drenagem dos esfenóides. Seria interessante um inquérito para se verificar se lia relação entre a postura durante o sono e a localização do seio doente. Isto é, serão mais frequentes, nos indivíduos que dormem sobre o lado esquerdo, as sinusites localizadas nesse lado? Compreende-se a importância de um tal inquérito, pois, para o futuro, ele poderia nos fornecer mais uma medida auxiliar do tratamento das sinusites, por uma correção da postura durante o sono. Temos aconselhado aos nossos doentes que procurem sempre dormir sobre o lado são.
O movimento ciliar constitue o meio mais eficiente de drenagem. Nos indivíduos normais a correnteza ciliar é suficiente para esvaziar completamente os seios, mesmo em suas reentrâncias, orientando, em muitos pontos, a corrente do muco contra a ação da gravidade.
Os cílios têm 7-8 micra. Suas ondulações se dirigem para os ostios, ao nível dos quais são reais intensas. Este movimento é capaz de mobilizar corpúsculos de substâncias radiopacas (4) contra a ação da gravidade. LARROUDE (4) demonstrou que a direção da correnteza ciliar não muda, quando-se pratica uma comunicação do antro com a fossa nasal.
A principal base do tratamento conservador das sinusites se estriba no restabelecimento e normalização dessa importante função ciliar. Hoje temos um recurso prático para a verificação de sua eficiência; consiste na introdução de uma substância radiopaca, inócua, no antro e no controle radiográfico posterior para se verificar o tempo necessário à sua completa evacuação. LARROUDE emprega 2 cc. Thorotrast, que introduz segundo a técnica descrita por PROETZ (6). O Thorotrast e a Diagnostliorine têm a vantagem de não perturbar o movimento ciliar. O mesmo não acontece com os oleos vegetais iodados que, além de irritantes, podem produzir reações alérgicas, devidas á combinação do iodo com as matérias protéicas , produzindo alergenos . Um seio normal se, esvasia em 72 horas. Nas lesões reversíveis da mucosa o esvasiamento se realiza em 144 horas e, nas irreversíveis, em maior tempo. Temos, aqui, uma orientação para a instituição do tratamento conservador. De acordo com estas idéias, ele seria inútil para os seios que evacuam o radiopaco em mais que 114 horas; não poderiarnos alcançar o principal fator em mira.
"Todos os fatores que interferem com o movimento ciliar, repercutem seriamente na fisiologia das cavidades paranasais. A deficiência de vitamina A é importante : produz queda das células ciliares, que são substituídas por outras cúbicas, menos resistentes ás infecções bacterianas (6). A avitaminose A, prejudica, portanto, a eficiência da drenagem e a resistência do epitélio sinusal (8). Eis porque se tem conseguida a produção de sinusites em ratos brancos, submetidos, experimentalmente, á uma dieta com carência de vitamina A.
Um epitélio sujeito á muitas variações de meio ambiente, ou á repetidas infecções, pode perder os cílios em suas áreas mais expostas. Substâncias ácidas ou alcalinas, hipertônicas ou hipotônicas, perturbara a fisiologia celular e podem comprometer seriamente o epitélio ciliar. A atividade do epitélio pode sucumbir sob a pressão de uma camada de produtos patológicos; além disso, a gravidade imprime, á esses produtos, correntes que anulam aquelas impressas pelos batimentos dos cílios. Eis porque, nas sinusites exsudativas, devem intervir outros fatores no auxílio da drenagem. Ocorre ainda que os exsudatos patológicos são de grande viscosidade e tensão superficial, o que concorre para retê-los em grumos e dificultar a expulsão. Daí as deficiências de drenagem em face das doenças dos seios; de um lado porque as variações das características físico-químicas dos líquidos que os enchem (viscosidade, pH, etc.) tornam seus fluxos mais difíceis e comprometem os batimentos dos cílios; de outro, porque os ostios estão estenosados por uma congestão dos vasos ou hiperplasia de tecidos.
Vimos, rapidamente, os principais fatores que interferem na drenagem dos líquidos. Mas, o ar também circula pelos seios e, esta circulação é importante para o desenvolvimento destas cavidades. Foi o que já dissemos, linha atraz. Aqui porém, são outros os fatores que entram em jogo.
A física nos ensina que uma correnteza de fluido quando atravessa outro fluido tende a arrastá-lo consigo. É, neste princípio que se baseia o funcionamento das trompas. Pois bem, a correnteza gasosa pelas fossas nasais, nos movimentos de inspiração e expiração, arrasta parte do ar contido nos seios que, logo em seguida, é substituída . Nos movimentos normais de inspiração, a pressão íntrasinusal varia de --- 6 a + 6 mms de água, números estes que passam a - 50 e + 35 mms. respectivamente, na inspiração e expiração forçadas. A pressão é negativa durante a inspiração e positiva durante a expiração.
Além do fator apontado ha um outro, e, no caso, mais importante, que permite compreender tais variações de pressão cada fossa nasal póde ser comparada a um cone truncado, cuja menor base corresponde á narina. Assim sendo, durante a inspiração, a vasão pelas conas é maior que pelas narinas : daí cair a pressão. O contrário se passa durante a expiração. Estas pulsações barométricas constituem importante estímulo para o desenvolvimento das cavidades paranasais que de certo modo, é- lhes proporcional.
Ora, fatores que restrinjam a amplitude do cavum, dificultam tais variações de pressão e prejudicam o desenvolvimento dos seios, predispondo-os a infecções. É o que acontece com as vegetações adenóides, cone as amigdalas, bem como com os desvios do septo e hipertrofias de cartuchos, principalmente de suas caudas.
Além de reservatórios de germens, as amigdalas e adenóides prejudicam a mecânica da pneumatização dos seios paranasais. Este fato esta de acordo com a observação de alguns autores, tais como DAVIS (9-10), que afirmam que as sinusites infantís se curam mais facilmente após amigdalectomia e adenoidectomia. Nós temos tido ocasião de observar este fato. É verdade que, contra tal opinião, erguem-se outras, condenando a intervenção, por achar que ela predispõe a criança ás infecções do antro. Isto nos parece infundado. MITCHELL apresenta uma estatística de 145 casos de crianças com sinusites, das quais 106 tinham sido operadas elas amigdalas e adenóides. Mas, como já tivemos ocasião de dizer, ha sinusites tórpidas em crianças, e das quais só suspeitamos após os insucessos da amigdalectomia e adenoidectotnia. Assim, a negatividade dessas intervenções em algumas crianças, levantam nossas suspeitas sobre os seios e, uma afecção até então oculta, torna-se, agora, patente. Não seria esta a razão pela ,qual as estatísticas nos mostram tantas sinusites, entre as crianças amigdalectomizadas e adenoidectomizadas?
Tratamos de 20 crianças com sinusite e, apenas 3, tinham sofrido tonsilectomia e adenoidectomia. Em 70 outras crianças de nosso serviço, 14 tinham sido operadas. Vemos, assim, que dos 90 casos de sinusites infantis, tratados no Serviço de Otorinolaringologia da Santa Casa, 17 ocorreram em crianças cujas amigdalas e adenóides tinham sido extirpadas. Esta percentagem relativamente pequena (18,8 % dos casos tratados em nosso ambulatório) pode ser facilmente explicada, pela frequência com que se interveio sobre o anel de WALDAYER das crianças.
As artérias dos seios maxilares, segundo FERRARI, JACQUES e BLEICHER, citados por DENEGRI (4), são divididas em principais e secundárias. A "artéria do ostio", ramo da esfeno-palatina, é uma das principais. Tem 2 a 4 mms, é intramucosa e fica na parede posterior do ostio. Irriga a parede do antro em uma área de 1 a 2 centimetros quadrados ao redor do ostio. Tem grande importância na patogenia das sinusites, pois que os fenómenos de diapedese e de dilatação arterial, que ocorrem nas inflamações da mucosa, concorrem para a obstrução do ostio, criando um sério obstáculo ás drenagens. Assim também os fenômenos vasomotores da pituitária repercutem nos seios para nasais.
As veias formam dois plexos no antro de HIGMORE: um, na parede nasal, ao redor do ostio ; outro, que recebe o sangue das demais paredes, verte, pela veia sínuso-maxilar, nos plexos ptérigo-maxilares. E' mais densa na parede posterior. Por conseguinte, a vascularização venosa do antro é mais intensa na sua parede posterior e ao redor do ostio ; por isto mesmo, são estes os pontos de eleição em que se acestam as degenerações polipoides.
PHALER, LE MÉE e BOUCHET, ainda citados por DENEGRI, injetaram lipiodol no seio maxilar de uma doente e, numa radiografia tirada semanas após, viram uma rede linfática impregnada de substância radiopaca, descendo do seio até a veia subclávia do mesmo lado, sem impregnar os gânglios cervicais. Isto poderá explicar os fenômenos toxêmicos que acompanham certas sinusites crônicas latentes, e põe em relevo a grande importância de tais sinusites, como fócos de infecção. Tambem se compreende a falta obrigatória de infartamento ganglionar cervical.
Destas rápidas noções anatômicas e fisiológicas tiramos conclusões importantes, que nos conduzirão melhor no tratamento conservador das sinusites.
OCORRÊNCIA
As sinusites infantis são muito mais frequentes do que supomos ou do que falam as estatísticas. E' que elas são poucas vezes diagnosticadas.
Em 23.000 doentes que passaram pelo nosso ambulatório, nesses últimos 4 anos, 1.579 eram portadores de sinusites e, destes, apenas 90 tinham menos de 13 anos. Assim, as sinusites infantis constituirain 0,39 % dos doentes que passaram pelo Serviço de Otorinolaringologia da Santa Casa e 5,6 % dos casos diagnosticados como sinusite. Esta baixa percentagem justifica que tomemos o tempo dos colegas, pedindo-lhes maior atenção para os seios paranasais das crianças.
Segundo nossas verificações as sinusites são raras nas crianças de côr. Observamos apenas 5 vezes em 90 casos, o que corresponde a uma percentagem de 5,6 %.
Notamos uma acentuada predominância para o sexo feminino, o que está de acordo também com outras estatísticas. 65 de nossas observações pertencem a crianças desse sexo, o que corresponde a 72,2 % dos casos.
ETIOPATOGENIA
Praticamente os mesmos fatores que produzem otites médias em crianças são responsáveis pelas sinusites (13). Se, no entretanto, as otites são de observação mais frequentes, é porque vêm acompanhadas de sintomas alarmantes e atingem orgão de fácil observação, enquanto que as sinusites, via de regra, são insidiosas e atingem pontos que escapam á nossa visão.
Todo o processo infeccioso que se assesta nas fossas nasais repercute nas cavidades sinusais das crianças, principalmente nas de tenra idade, em que os seios são verdadeiras bolsas da pituitária, comunicando-se com ela por ostios amplos.
Os fatores mais importantes parecem ser, os resfriados comuns e os gripais. Nos antecedentes de 20 casos examinados por nós, encontramos, pela ordem decrescente das freqüências :
Sarampo 11 casos Alérgicos 3 casos Apeudicectomia 1 caso
Coqueluche 7 casos Pneumonia 2 casos
Ignorados 6 casos Afec. dentárias 1 caso
Catapora 4 casos Verminose 1 caso
Caxumba 3 casos Escrófula 1 caso
Amigalectomia e Difteria 1 caso
adenoidectomia 3 casos
Pouco valor damos a estes precedentes, porque estavam sempre muito afastados do início da infecção sinusal. Geralmente nossos doentinhos atribuíam a sua doença a um "forte resfriado".
Quanto á alergia, a que se tem dado grande importância, devemos nos lembrar que ela pode ser o resultado da infecção, agindo como alergeno as proteínas do exsudato inflamatório. Em alguns de nossos casos pedimos a contagem dos elementos predominantes no muco nasal, e não encontrarmos uma eosinofilia digma de consideração.
Já tivemos ocasião de discutir o problema da amigdaléctomia e adenoidéctomia é, dissemos, porque não cremos que essas intervenções possam predispor á uma infecção dos seios. Os proprios autores, que condenam a tonsilectomia, defendem uma bôa ventilação nasal para a eficiência do tratamento conservador. Neste sentido, todos-sabemos dos benefícios da retirada das amigdalas e adenóides.
Os fatores que condicionam avitaminoses, principalmente avitaminose A, têm grande importância (regimem alimentar). Também deveremos dar importância aos hábitos de vida (natação, hábito de molhar os cabelos, vida em atmosferas úmidas ou carregadas de poeira, etc.). Sobretudo a natação em piscina é perigosa; a água clorada e os vapores de cloro são irritantes para a pituitária.
Deve-se tambem dar importancia á sífilis, pois que ela é responsável por muitas rinites que podem ser pontos de partida de sinusites. Em quasi todos os nossos pacientes esta etiologia ficou afastada pelo Wassermann.
Quando uma infecção se estabelece nos seios paranasais, entram imediatamente em ação as defesas naturais, tendendo á irradica-la. Aparece uma exsudação de serum e leucocitos (13), de modo a ocorrer uma ação bactericida, antitóxica e fagocitária. Produz-se um excesso de muco com suas propriedades bactericídas. Assim se constitue o muco-puz. Depois, o exsudato mucopurulento é removido pelo epitélio ciliado do seio. Quando estes fatores podem atuar livremente a infecção é debelada. Si, porém, não houver uma bôa ventilação dos seios, falham estas condições. O bloqueio, que pode se alojar nas vias aéreas superiores (edema da mucosa, desvios do septo, secreções abundantes, adenóides, amígdalas, etc.) ou nos proprios ostios, estabelece uma retenção intrasinusal. Esta retenção alimenta a viscosidade dos exsudatos e degenera o epitélio ciliado. Ficam, assim, quebradas as principais defesas naturais e os seios, agora, são meios de cultura para uma gama enorme de agentes virulentos.
SINTOMATOLOGIA
Quasi sempre diagnosticamos sinusites crônicas. Isto porque as sinusites das crianças são insidiosas e sua sintomatologia, discreta, se enquadra entre as dos processos mais corriqueiros das vias aéreas superiores. As formas catarral e mucopurulenta são mesmo denominadas "peseudo-adenoidianas", por alguns autores.
A dor, fator que mais comumente nos conduz adultos atacados de sinusite, é, relativamente, pouco frequente nas crianças. Observamo-la em 11 de nossos 20 casos e em 35, de 70 outros que estudamos. Encontramos uma percentagem alta de cefaléia, quando comparada com a observação de outros autores, tais como BIRDSALI. (13) que a encontrou 14 vezes em 80 casos. Isto mostra que muitos casos silenciosos escaparam á nossa observação.
Em nossos 20 casos, as principais queixas apresentadas pelos pacientes foram as seguintes, pela ordem decrescente das freqüências:
Secreção nasal abundante 12 casos
Tosse 3 casos
Cefaléia 11 casos
Purgação nos ouvidos 2 casos
Resfriados Freqüentes 7 casos
Febre 2 casos
Mau cheiro nas fossas nasais 6 casos
Rouquidão 1 caso
Obstrução nasal 4 casos
Perda do Apetite 1 caso
Tontura 3 casos
Afecções oculares 1 caso
Dor de Garganta 2 casos
Dificuldade de Deglutição 1 caso
Nos outros 70 casos que estudamos figuram:
Cefaléia 35 casos
Corrimento Aquoso pelas 1 caso
Fossas nasais
Corrimento purulento pelas 29 casos
Tosse 1 caso
Fossas nasais
Obstrução nasal 17 casos
Asma 1 caso
Defluxos freqüentes 11 casos
Bronquite 1 caso
Dor de Garganta 8 casos
Afecções oculares 1 caso
Sensação de mau cheiro 4 casos
Diabetes 1 caso
Nas fossas nasais
Adenite cervical 1 caso
Dor no nariz 3 casos
Crises de espirro 1 caso
Dor de dente 2 casos
Coréa 1 caso
Epistaxis 2 casos
Epilepsia 1 caso
Vemos, pelos quadros acima, que na história dos pacientes predominam os corrimentos purulentos ou mucopurulentos pelas fossas nasais, as dores de cabeça, os resfriados frequentes, as obstruções nasais e as sensações de mau cheiro nas fossas.
A secreção nasal é descrita, quase sempre, como sendo mucopurulenta. Em alguns casos é comparavel á clara do ovo.
A cefaléa predomina nas regiões supraorbitárias e na base da pirâmide nasal. A grande frequência das etmoidites explica estas localizações, que não correm por conta dos seios frontais, ainda pouco desenvolvidos nos primeiros anos de vida.
Sabemos que as sinusites bem drenadas não doem. Como os ostios nas crianças são amplos, a drenagem é facil e a dôr é rara.
As perturbações intestinais (dôr no ventre), flatulência, desinteria, anorexia, etc). são devidas ás secreções que descem pelo nasofaringe e são deglutidas, ou á uma atuação dos seios como fócos de infecção, agindo á distância, por via sanguínea ou linfática. Estas vias tornam-se importantes nos casos de bloqueio.
Em dois casos encontramos " dor de garganta". Entretanto, em 15, de nossos 20 casos, as amígdalas e adenóides estavam doentes. BIRDSALL acha que as hipertrofias das amigdalas, em crianças que não costumam sofrer dores de garganta, devem chamar nossa atenção para uma infecção sinusal.
A tosse surge mais pelas manhãs, ao se levantar, sob a forma de espasmos que podem provocar vômitos, E' devido á irritação e á infecção das vias aéreas pelo catarro descendente, que se acumula durante a noite.
Diz GEWANTER (7) que em alguns casos pode surgir febre baixa e persistente, que nos faz pensar em tifóide, tuberculose e outras infecções. Observamo-la em dois casos e, provavelmente, se devia à ação do antro como fóco.
Em nossas observações encontramos, ao exame, ainda pela ordem decrescente das frequências
Rinorrea purulenta 18 casos
Rinorréa mucocatarra l2 casos
Alterações da pituitária 16 casos
Retração timpãnica 2 casos
Hipertrofia das amígdalas e adenóides 1,5 casos
Otorréa 2 casos
Dentes com estigmas luéticos 1 caso
Alterações no faringe 8 casos
Afecções dentárias 4 casos
Edema da face 1 caso
Certamente muitos dos sintomas, apontados no quadro acima, figurariam mais vezes se os tivessemos procurado com tais atenção.
Nos outros 70 casos foram encontrados:
Rinorréia purulenta 45 casos
Punção diamétrica 4 casos
Hip. amigd. à pressão 22 casos
Rinorréia mucocatarral 3 casos
Seios sensíveis à pressão 13 casos
Afec. do vestíbulo nasal 3 casos
Congestão da pituitária 13 casos
Afec. dos ouvidos 2 casos
Atrofia da pituitária 9 casos
Diafanoscopia + 2 casos
Maus dentes 6 casos
Palidez da pituitária 1 caso
Hipertr. dos cornetos 4 casos
Leishmaniose nasal 1 caso
Pólipos 4 casos
Rinorréia sero-sanguinolenta 1 caso
Desvio do septo 4 casos
Faringite granulosa 1 caso
Em quase todos os casos havia abundante secreção purulenta nas fossas nasais. Geralmente a secreção é observada nos assoalhos das fossas e descendo pelo rino-faringe. Em alguns casos podia-se vê-la descer dos meatos médios. As vezes a drenagem se dá pelas narinas; mas, é muito mais frequente a drenagem posterior; o puz forma inducto no cavum e parede posterior do faringe. Esta drenagem posterior, que é muito incômoda nos adultos, é bem suportada pelas crianças, em que a mucosa faringea é mais tolerante (13). Daí somente 12 crianças se queixarem, entre as 18 em que observamos tal drenagem.
As alterações da pituitária podem ser de 3 tipos:
a) Palidez excessiva:
b) Vermelhidão excessiva.
c) Retrações ou pseudo-atrofias que podem preceder a rinite atrófica.
Observamos alterações destes 3 tipos. A atrofia nos parece mais frequente. Observamo-la 7 vezes em nossos 20 casos. E' quase sempre bilateral mas, nos casos de sinusite unilateral, pode ser notada apenas no lado doente. Ocorre nos processos crônicos de longa duração. Em 2 pacientes que operamos notava-se acentuada atrofia da pituitária, bem marcada ao nivel dos cornetos inferiores. Vimos, pouco a pouco, o processo regredir após a operação, embora a mucosa permanecesse com a palidez inicial.
A hiperemia da mucosa é encontrada nos processos recentes. Pode ser difusa ou localizada (corneto inferior, cabeça do corneto médio). Observamo-la em 3 casos.
A palidez encontramos também nos casos crônicos, principalmente nos terrenos alérgicos ; é quasi sempre acompanhada de alterações hipertróficas (hipertrofia dos cornetos inferiores, polipos, etc.).
Já dissemos que, nos casos de sinusite, as hipertrofias das amigdalas e adenoides podem não ser acompanhadas das costumeiras "dores de garganta". Em tais casos, provavelmente, a hipertrofia do anel de WALDAYER é consequência, e não causa, do corrimento nasal; talvez seja por isto que algumas "rinites purulentas" não são beneficiadas com amigdalectomia e adenoidectomia.
Nas sinusites com intensa rinorréa purulenta posterior poderemos notar alterações importantes no faringe. GEWANTER (7) descreve, por detrás do pilar posterior da loja amigdaliana, um espessamento de tecido linfoide, sob a forma de uma faixa longitudinal, descendo do naso-faringe e se confundindo com os tecidos normais, ao nivel do assoalho da boca. E' devido à irritação produzida pela secreção nasal descendente. Nos casos de sinusite bilateral ele é notado de ambos os lados; nos casos unilaterais, poderemos encontra-lo apenas no lado doente. Observamos estas alterações em 3 de nossos 20 casos. Ela é patognomônica de uma rinorréa posterior profusa. Também são frequentes as faringites granulosas (5 vezes em 20).
Deixamos de tecer considerações em torno das sinusites complicadas porque escapam ao objetivo de nosso estudo.
Em resumo: nos achados das sinusites crônicas, não complicadas, das crianças, predominam a rinorréa, as alterações da pituitária e as hipertrofias amigdalas e adenóides.
DIAGNÓSTICO
Deveremos pensar em sinusites crônicas sempre que nos achamos diante de crianças coto rinorréa profusa e de longa duração; crianças com amigdalas e adenóides grandes sem que, no entretanto, costumem sofrer dores de garganta ou, então, crianças que já sofreram amigdalectomia e adenoidectomia sem benefícios para o lado do corrimento nasal.
Como o quadro sintomatológico é sempre mal definido, a radiografia se impõe; além de mostrar o seio afectado, ela nos orienta na escolha do tratamento. As opacidades intensas são encontradas nos processos avançados em que só a cirurgia é eficiente. Muitas vezes a introdução de contraste nestes seios opacos, mostra enormes degenerações polipoides da mucosa. Os melhores prognósticos são dados por aqueles casos em que as chapas mostram velamentos uniformes das cavidades paranasais. E' o que ocorre nos processos agudos e subagudos.
A transiluminação tem pouco valor. Como os seios das crianças são, a miude, exiguos , a grande espessura de suas paredes torna-os opacos à transiluminação. Ela fornece bons resultados nos casos em que a afecção é unilateral. Seria melhor emprega-la no curso do tratamento conservador, para verificar o andamento de cada caso.
A punção diameática nada mostra em algumas sinusites hiperplasicas sem secreção, a não ser que se.analise o centrifugado do líquido de lavagem. Esta manobra é sempre mal suportada pelas crianças, impondo-lhes um terror para qualquer outro tratamento e, um dos grandes fatores de sucesso do tratamento conservador é a docilidade dos pacientes, que nos devem ajudar.
Assim, pois, a suspeita levantada pelo quadro semiológico deve ser verificada pela radiografia.
TRATAMENTO
Poderemos dividi-lo em profilático e curativo. Este último, em conservador e cirurgico.
Profilaxia
Entre as medidas profiláticas deveremos ter em mira : a) uma alimentação que tonifique a mucosa, rica em vitamina A.
b) A remoção dos obstáculos á uma boa aeração das cavidades paranasais.
c) Lutar contra os "resfriados" que constituem via de regra, a primeira das infecções das cavidades paranasais.
Aos nossos pacientes temos indicado, de preferência, as fontes naturais de vitamina A : leite não pasteurizado, nata, manteiga, queijo, ovos, fígado, carne mal assada, tomate, cenoura, alface, abacaxi, azeite de dendé de amendoim, banana (principalmente a nanica), etc.
Praticamos a amigdalectomia e adenoidectomia nos casos indicados, não só como medida profilática, mas ainda como um dos primeiros passos do tratamento. A razão desta conduta ficou justificada, linhas atraz. Além das razões apontadas, DAVIS (9-10) afirma que a remoção das amigdalas e adenóides torna os resfriados menos frequentes e de mais curta duração.
Tratamento curativo
A nossa conduta conservadora ou intervencionista, tem que ser orientada pelo caso em questão.
Tratamento conservador
Visa o restabelecimento da normalidade histo-fisiológica da mucosa sinusal. Ele é imperativo sempre que tal desiderato seja exequive1. Antes de indica-lo deveremos saber se as lesões são ou não reversiveis. Neste ultimo caso seria inútil instituí-lo.
Já comentamos um trabalho de DENEGRI (4) em que o autor propõe um método para o estudo das condições da mucosa antral. Em nossos estudos pretendiamos selecionar os casos segundo aquele método mas a guerra nos privou do Thorotrast e das chapas radiográficas que necessitavamos. Apenas em um caso o experimentamos; assim mesmo trabalhamos com o lipiodol, apesar de suas contraindicações. (GOODYEAR (l l) é contrário a esta opinião pois acha que os óleos iodados são de efeitos curativos nas sinusites). O contraste permaneceu no antro por mais de três dias. Não conseguimos a cura conservadora deste caso, tal como era de esperar.
Diante disto procuramos nos orientar principalmente pelo quadro semiológico. Nossa pequena experiência dos ensinou que diante de sinusites francamente hiperplásicas ou purulentas fétidas (tais. como as odontogênicas) o tratamento conservador se mostra impotente. E, que, aqui, nos achamos diante de lesões irreversiveis. Nestes casos praticamos a operação de CALDWELI,-LUC ou de ERMIRO DE LIMA, pois nada conseguimos com medidas menos enérgicas.
Procurando não nos afastar muito do conservantivismo, praticamos a operação de MIKULICS em alguns de nossos pacientes em que o tratamento conservador falhara. Tivemos que reoperalos. Não era a falta de drenagem que dificultava a cura. Aproveitando-nos da contra-abertura do meato inferior, injetamos nos seios diversas substancias coral o fim terapêutico, após cuidadosa lavagem com soro fisiológico. Experimentamos a efedrina, os sais de prata, as vacinas de estoque e o bacteriófago, tudo isto aliado á fisioterapia (banhos de luz e diatermia) ; nada de cessar a depuração. Quando abrimos estes seios rebeldes, encontramos mucosas francamente poliposas ou atróficas e hiperemiadas. JULIO VIEIRA (II) apresenta um caso semelhante em uma menina de 7 anos. Foi obrigado a opera-la depois de varias punções infrutíferas. Encontrou secreção purulenta e degeneração poliposa da mucosa antral.
Ha um outro ponto que deve merecer nossa atenção, quando pretendemos abolir as secreções purulentas das fossas nasais de uma criança, que já foi amigdalectomizada e adenoldectomizada e, em que a radiografia revela sinusite: é a atrofia da pituitária. Tivemos ocasião de tratar de alguns doentes nestas condições. Mesmo após obtermos a cura clínica ou cirúrgica de suas sinusites, permaneceu um corrimento purulento discreto, rebelde a todas as medidas. Evidentemente ele era entretido por aquela rinite atrófica discreta que não nos tinha merecido atenção, diante de outras causas aparentemente mais importantes. Demos alta provisória a tais doentes, aconselhando-lhes um regime rico em vitamina A e o uso desta vitamina na pituitária. Pedimos que nos procurassem após 6 meses e, por enquanto, nada mais lhes podemos informar.
Não temos experiência sobre a radioterapia em tais casos. DENEGRI (4) a empregou em 7 doentes com sinusites maxilares crônicas supuradas, obtendo resultados satisfatórios em 5. Ele
não fala em cura, e sim em melhora. Irradiava os seios doentes em 3 a 4 seções de 100R, intervaladas de 10 dias. MATUSEVICH (12) empregou radioterapia profunda no tratamento de sinusites. Obteve resultados bons e definitivos nos casos agudos, duvidosos nos casos subagudos, e diz que são raros os casos felizes nos processos crônicos. Acha que quando o processo é antigo, quando ha fungosidade ou polipos nos seios, ou quando a mucosa está degenerada e destruídos os elementos de defesa, não é possível desejar-se a cura sem eliminar os tecidos enfermos.
Deixando de lado outras considerações, vejamos como nos temos conduzido no tratamento conservador das sinusites infantis :
Damos aos nossos enfermos umas tantas atribuições e tomamos outras ao nosso encargo. Para tanto, torna-se necessária a nossa assistência diária.
A. - Atribuições do doente: inalação, desinfecção nasal, vacinoterapia, higiene adequada e alimentação rica em vitamina A.
Para as inalações temos empregado o líquido de Kauffmann, por estarmos mais habituados ao seu uso. Aconselhamos duas inalações diárias, durando 5 minutos cada uma. A primeira será feita durante o dia, seguida de repouso no quarto durante meia hora; a segunda, à noite, no leito, na hora de dormir.
Para a desinfecção nasal empregamos preparados contendo efedrina, pelas razões apontadas mais adiante.
Na vacinoterapia usamos vacinas mixtas de estoque, por via subcutánea. WALSH (15), num trabalho interessante, defende a vacinação local da pituitária, baseado em fatos experimentais. Ele acha que a vacina subcutânea tenha falhado ou porque produz antígenos muito fracos, ou porque os anticorpos não se concentram na pituitária na taxa necessária para serem eficientes. Instilando vacinas na pituitária de coelhos e, estudando-a em vários períodos após a vacinação, notou que o título de anticorpos é, aí, mais alto que nos outros tecidos e do que no soro sanguíneo; notou que os anticorpos produzidos são inteiramente específicos e que aparece um acúmulo subepitelial de macrófagos e linfócitos . Obtem-se, assim, um ótimo de resistência local. Trata seus doentes pulverisando vacinas, todas as noites, na mucosa nasal. Não temos experiência sobre a vacinação local, de cuja eficiência não duvidamos. Mas, temos notado que a vacinação subcutânea concorre para encurtar o tempo de tratamento das sinusites.
Já dissemos porque aconselhamos uma alimentação rica em vitamina A. Indicamos aos nossos pacientes os alimentos mais ricos nessa vitamina. Sempre que possível, reforçamos a vitaminoterapia com alguns preparados.
B - Ao nosso encargo tomamos a fisioterapia e a aplicação de substancias medicamentosas nos seios da face.
Temos a impressão de que a diatermia de ondas curtas é mais eficiente que os banhos de luz. Em igualdade de condições obtivemos poucos resultados com a primeira. É verdade que observamos poucos casos e, portanto, seria abuso generalizar a conclusão.
HOLLENDEP ( 19) é entusiasta da diatermia nos casos agudos e nas exacerbações dos processos crônicos, para alíviar a dôr. Acha que ela é inútil nos processos crônicos e a contra-indica nas sinusite, alérgicas e hiperplásicas.
A aplicação de substâncias medicamentosas dos seios da face constitue a arena eficiente de tratamento. Porém, para tanto, é preciso saber como aplicá-las e como escolhe-las.
PROETG (6) imaginou um processo muito interessante para a introdução de medicamentos nas cavidades paranasais. Instila o medicamento na fossa nasal do paciente, e o coloca em uma posição tal que o ostio do selo doente fica mergulhado na substância medicamentosa. Em seguida estabelece uma pressão negativa na fossa nasal correspondente. O ar contido no seio é aspirado, e, depois, substituído pelo medicamento. Coloca o doente em decúbito dorsal, cabeça fletida para traz, de modo que o mento e os meatos auditivos externos fiquem no mesmo plano vertical. Agora instila o líquido na fossa do lado doente e, por meio de uma aparelhagem complicada, estabelece, aí, intermitentemente uma pressão negativa a de 180 mms de mercúrio, enquanto um dedo fecha a outra fossa e o paciente pronuncia "K". Em seguida o doente volta á posição erecta. Sendo bem executada a manobra, não teremos o líquido gotejar pelas narinas, nem o paciente o sentirá descer pela faringe. Não há perigo da penetração do medicamento nas trompas, que se fecham quando se estabelece a pressão negativa. A posição descrita é a mais adequada para o enchimento das células etmoidais e dos esfenóides. Quando pretende encher um seio maxilar, coloca o doente em decúbito lateral, com a cabeça apoiada sobre a órbita do lado doente. Quando quer encher um frontal, o paciente é colocado em pronação com a sutura raso-frontal e os meatos auditivos externos no mesmo plano vertical. Usa raramente estas duas ultimas posições. Na primeira ha sempre uma suficiente penetração nos seios maxilares e frontais.
ERMIRO DE LIMA (17) introduziu este método entre nós com algumas modificações. Substituiu a aspiração mecânica pela aspiração torácica. É a seguinte a sua técnica :
l. - Coloca-se o doente em posição de PARKINSON (16) decúbito lateral sobre o lado doente, cabeça inclinada para baixo, de modo a fazer um ângulo de 45º com o plano horizontal.
2. - Aquece-se levemente a solução medicamentosa instilando-se 2 a 4 cc na fossa correspondente, enquanto o paciente respira pela boca. Estando em posição correta o medicamento não goteja pela narina e nem passa para o faringe.
3. - Obturam-se as narinas, comprimindo-se, entre o polegar e o index, as azas do nariz de encontro ao septo.
4. - Ordena-se ao doente que "cheire fortemente" e que, depois de alguns segundos, respire pela boca. Repetem-se estas ordens 4 a 6 vezes. Soltam-se as narinas e volta-se a cabeça do doente para baixo, afim de se verificar se o liquido foi completamente aspirado.
É este o método que temos seguido. Apenas, alem de colocarmos o doente na posição de PARKINSON, colocamos, também, na de PROETZ. Desse modo cremos que nenhum seio escapa á ação do medicamento.
Ha duas ordens de obstáculo, que muito nos têm dificultado. A primeira é dada por defeitos anatômicos das fossas, tais como desvios do septo, que as tornam muito exíguas. Tais fossas não comportam uma quantidade suficiente de substância medicamentosa, ou não permitem que a substância alcance o teto do corredor respiratório. A segunda é dada por deficiência de aspiração toráxica, que pode ser devida tanto á uma má instrução do paciente, quanto á um precário desenvolvimento físico. Foram obstáculos dessas ordens que nos levaram a praticar a operação de MIKULICS em um de nossos doentes : cremos um orifício artificial para a introdução de líquidos que não penetravam pelos ostios.
As substâncias introduzidas nos seios devem retrair a mucosa, sem perturbar a sua fisiologia. Para tanto, precisam ser destituídas de toxidez. Devem se apresentar em soluções aquosas isotônicas (as soluções oleosas não tomam contacto direto com a mucosa) e devem ter pH compatível com o das secreções nasais (entre 6,5 e 8,5).
O cloridrato e o sulfato de efedrina parecem constituir soluções ideais, quando preparadas segundo os conselhos de PARKINSON (18). Ele aconselha sulfato de efedrina a 1% em solução aquosa de cloreto de sódio a 0,68%. Isto é:
Sulfato de efedrina . . . . . . . . . . 50 centigramos
Sol. fisiológica a 0,68% ... . . . .. . . 50 gramos
Esterelisar por fervura e manter em frasco arrolhado.
No preparo da solução fisiológica deveremos recomendar o emprego de água potável, porque ela é ligeiramente alcalina e, esta alcalinidade é reduzida pela efedrina, ligeiramente ácida. Empregando-se a água destilada deveremos alcalinisar a solução até obter pH = 7,6. A pressão osmótica da solução aquosa de efedrina a 1% é igual á de uma solução aquosa de cloreto de sódio á 0,17 º%. Empregando-se, como veículo da efedrina, uma solução fisiológica á 0,68%, obteremos uma solução final de pressão osmótica correspondente á do soro fisiológico a 0,85% (0,17 + 0,68 = 0,85) . Portanto, teremos uma solução, isotônica.
Eis as características dessa solução, segundo Parkinson
1. - Pressão osmótica e pH fisiológicos.
2. - Estéril , embora não contenha antisséticos.
3. - Características físicas e ação estáveis.
4. - Inodora , incolor, límpida.
Sua presença nas fossas nasais não causa sensação, não produz vasodilatação. compensatória, nem reações locais.
Quando nos achamos diante de sinusites purulentas, ou que não cederam com a fórmula anterior, adicionamos um pouco de argirol de barnes.
Receitamos:
Cloridrato ou Sulfato de efedrina .... 50 centigramos
Argirol de Barnes ............................ 1 gramo
Solução fisiológica a 0,68%............. 50 gramos
Preparar como no caso anterior.
Em nossos primeiros casos experimentamos o silvol; mas, logo o abandonamos, pela sensação de ardôr que produz nas fossas nasais. O mesmo não acontece com o argirol, cuja solução tem ainda a vantagem de ser mais ou menos neutra.
A ação da efedrina é lenta e demorada. , Ela abre os ostio e, sua evacuação gradual, mantêm a permeabilidade por 12 a 24 horas (6).
A adrenalina tem o inconveniente de produzir uma vasodilatação - compensatória.
Não devermos empregar soluções contendo anestésicos, e em especial a cocaína, porque eles inibem ou paralisam o batimento ciliar.
Alguns de nossos pacientes reagiram ás primeiras aplicações da efedrina com uma cefaléia passageira. Segundo PROETZ, esta é uma reação de bom prognóstico para a sinusite, porque indica que a mucosa está mais ou menos intacta. As velhas membranas hiperplásticas, inativas são insensíveis.
A insônia e inquietação, podem surgir no curso do tratamento. Devem-se a erros de técnica na aplicação da efedrina que é deglutida e, rapidamente absorvida no estomago. A absorção pela mucosa nasal é muito lenta e não dá tempo para que haja acúmulo.
Só temos indicado a cirurgia nas falhas do tratamento conservador. Temos praticado a operação de Ermiro de Lima e não encontramos dificuldades por parte dos germens dentários. Cremos que se tem exagerado o perigo de lesa-los e, que eles podem ser perfeitamente respeitados, sobretudo quando se inicia a trepanação nas proximidades do canal infraorbitário.
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