SOCIEDADE DE OTO-RINO-LARINGOLOGIA DO RIO DE JANEIRO
ATA DA 39.ª SESSÃO

Aos 10 dias do mês de Abril de mil novecentos e quarenta e dois, reuniu-se, em sessão ordinaria a Sociedade de Oto-rino-laringologia sob a presidencia do Dr. Aristides Monteiro.


ASSOCIAÇÕES CIENTIFICAS

Ao expediente teve a palavra o Dr. Milton de Carvalho que expoz a situação financeira da Sociedade e ficando resolvido que todos socios que desejarem o progresso da Sociedade contribuam com a quantia de cem cruzeiros por ano, com o fim de reerguimento financeiro da Sociedade. Sobre o mesmo assunto ainda falaram Drs. Seabra Junior, Aristides Monteiro, Ermiro de Lima e David Adler. Todos concordando com Dr. Milton de Carvalho. Foram propostos para rocios os Drs. Dr. Flavio Aprigliano, Dr. Rubens Magalhães Cabral, Dr. Mauricio Adler. Dr. José Raphael Cavalcanti, pelos Drs. Milton de Carvalho, Galdino Lima, Aristides Monteiro, Ermiro de Lima. Não havendo mais quem pedisse a palavra, foi encerrado o expediente. Passando a presidencia ao Dr. Seabra Junior, Dr. Aristides Monteiro ocupou-se de seus casos clinicos. (Publicado na secção de NOTAS CLINICAS deste numero).

1) FIBROMA DO NASO-FARINGE - Prof. Ermiro de Lima

Resumo: - O A. apresenta um caso de fibroma naso-faringeo em rapaz de 13 anos. O tumor,enche todo o cavum, recalcando o veu palatino, e as fossas nasaes , especialmente a direita. Preparo operatorio cuidadoso e intervenção cirurgica pela via natural do cavum. Posição de Rose. O A. empregou anestesia de base (sedol), algumas gotas de soluto de neotutocaina pelas narinas e pelo cavum e uma injeção de 5 cc. de sinalgan, tendo a agulha transfixado o veu na junção com a abobada palatina. Desinserção com a pinça Lubet-Barbon.

Transfusão imediatamente após a operação de 250 cc. de sangue conservado (Tecnica da 13.4 enfermaria, serviço do Dr. Darcy Monteiro). Não foi feito nenhum tamponamento. Post-operatorio sem acidente.

O A. desenvolve considerações de ordem geral especialmente sobre as vantagens da anestesia local, as tecnicas menos traumatisantes, e a transfusão sanguinea como preventivo do choque operatorio. Foram ainda discutidas questões relativas ao ponto de implantação do tumor e a elucidação trazida pelo estudo radiologico apresentado, especialmente as chapas tomograficas executadas pelo Dr. J. Victor Rosa.

Seguio com a palavra o Dr. Victor Rosa que exaltou o papel dê colaboração que deve existir entre o Oto-rino-laringologista é o radiologista.

ASSOCIAÇÕES CIENTIFICAS

COMENTAMOS:

Dr. Aristides Monteiro teceu comentarios em torno da comunicação.

2) PARALISIA FACIAL DURANTE A ANESTESIA DA AMIGDALA PALATINA - Dr. Galdino Augusto

Doente da 7.ª Enf- sexo feminino, 20 anos, matriculada e internada em Novembro de 1941, com o diagnóstico de angina lacunar cronica e a indicação operatória de amigdalectomia.

Quando se procedia, depois da embrocação anestesica (neotutocaina a 2% mais adrenalina a 1%, à anestesia de infiltração (novocaina a loto mais adrenalina a 1%), queixa-se a doente de sensação estranha despertada pela ultima injeção; correspondente à parte mediana do pilar anterior da direita. Nada fôra feito que fugisse da norma habitual. Mas a tumefação da região parotidiana justificava o receio de nos termos extra-limitado do campo da anestesia, e atingido a parótida. Comprimindo a região tumefeita e espreitando o orifício do canal de Stenon, não observamos nada de particular. A paralisia facial completa, atingido o nervo que se bifurca na glandula, manifesta-se logo, e se prolonga por 3 bocas. A doente aflita, sem consentir na operação, piorando, mais evidencia os sintomas, para si e para quantos chamados a presenciar a ocorrencia, e ninguem consegue acalma-la nem convence-la de operar-se. Em alguns milhares de operações, nenhuns elos presentes tivera nem vira acidente semelhante.

FOSCHNER e LOOS (Monats. f. Ohrenh. 61 s. 231. 1927), são os autores do preparado que acabamos de projetar, procurando explicar tais paralisias. Injetaram em cadaver, na região periamigdaliana, através do pilar anterior, uma pasta verde, coagulavel, em porção e direção calculadas, como si fosse para uma anestesia comum. O corte demonstrou a expansão do coágulo verde pelos espaços intermusculo-vasculares, atingindo a parótida por contiguidade e, com ela, o facial. Interessados no espaço invadido: artérias carótida externa, maxilar interna, palatina ascendente, músculos estilo-ioideo, estilo-glosso, estilo-faríngeo e digástrico.

Os autores acima citados apresentam dois casos. Num deles havia ainda paresia palpebral, tudo desaparecido no fim de duas horas. BECK, citado flor eles, viu além da paralisia facial completa, uma parestesiada face explicada por SICHER como sendo anomalia do auriculo-temporal, de percurso justa parotidiano.

NEUMAN tambem apresenta 3 observações semelhantes, alem de uma mais grave qual seja de se ter quebrado a ponta da agulha na anestesia da amígdala, tendo-a o doente engulido o
ASSOCIAÇõES CIENTIFICAS

fragmento e nada sucedendo-lhe de anormal (Zbl. f. Hals. Bd. 20.s. 719. 1933).

TSCHIASSNY apresentou à Soc. Vienense de O.R.L. em fevereiro de 1932 (Msch. f. Oherenh. 66 s. 886 h. 7. 1932) um caso em que a paralisia facial veio a aparecer uma semana após a amigdaletomia. O autor acha provavel a explicação de ALEXANDER comentando um caso de MENZELL. - que talvez ,se trate de uma linfadenite do ângulo da mandibula, e mais tarde uma infecção secundária do ganglio geniculado. MENZELL acredita não na linfadenite causadora mas no virus neurotropo como fator etiológico, seguindo uma via hematica e causando a consequênte paralisia facial.

Para terminar, acentuamos a constancia de benignidade do acidente, seja ,quando se trate de anestesia por contiguidade, seja quando se atinge diretamente a glandula, talvez com prolongamento faringeo, como nos parece,provavel no caso que relatamos. Ha, porém, a probabilidade menos tranquilisadora exposta por HYRTL que lembra trajeto anômolo do facial situando-se entre a glandula e a parte interna da fascia parotidia.

Nesses casos pode a injeção anestesiante ferir o ramo inferior, ou mesmo o tronco do nervo.

COMENTÁRIOS:

Dr. Aristides Monteiro: Comenta a comunicação do Dr. Galdino, dizendo que em cerca de 12.000 amigdalectomias (perto da metade com anestesia de infiltração), durante 20 anos no Hospital S. Francisco de Assis nenhuma vez verificou paralisia facial após a anestesia, a não ser os dois ultimos, o do comunicante e outro do Dr. Milton de Carvalho, uma semana depois. A literatura, porém, relata vários casos. O nervo facial, bem sabemos, ao sair do foramen estilo mastoideu, derige-se para a loja parotidiana, superficialmente. O tronco do facial divide-se no interior da glandula em dois ramos, - o inferior e o superior, nem sempre independentes entre si, pois segundo TORTELLA eles realisam o chamado "plexus parastenonianus." Basta uma pequena abertura na folha profunda da Pascia parotidia para ficar a loja parotidiana em relação direta com o espaço parafaringeo, onde é injetado o anestesico. Parte desse esboço anatomico foi agora verificado com a projeção cia figura que ilustrou o trabalho do Dr. Galdino. A profundidade da injeção e a proximidade de parotida e espaço para-faringeo têm, a nosso ver, estreita relação com os fenomenos observados. Já ficou ressaltado não ser uma raridade a paralisia nessas circunstancias. Poderia juntar aos casos de autores estrangeiros, citados pelo comunicante, mais os de GERLINGS que apresentou em um dos numeros da Acta Laringologica de 1932, 12 casos em 2.000 amigdalas operadas.

ATA DA 40.ª SESSÃO

Aos oito dias do mês de traio, de mil novecentos e quarenta e dois; reuniu-se em sessão ordinária a Sociedade de Oto-rino-laringologia, sob a presidencia do Dr. Aristides Monteiro, secretariado pelo I2 r. Getulio da Silva. Pelo presidente foi comunicado á Casa a presença dos Drs. Ramon Prieto e Royg Ocampo, da clinica oto-rino-laringologica da Faculdade de Medicina de Assunção; foi nomeada uma comissão para introduzi-los no recinto, composta dos Drs. Paulo Brandão, Ermiro de Lima e Mauro Penna. Foram recebidos com belas palavras pelo presidente que pronunciou expressiva alocução, terminando dizendo-lhes que a Sociedade acabava de conferir-lhes o titulo de Socio Correspondente, dando depois a palavra ao Prof. João Marinho, que em vibrante oração enalteceu a amizade entre os dois países e a tradicional cátedra de oto-rino-laringologia de Assunção, na pessôa no Prof. Insauralde.

ORDEM DO DIA

1) CASO CLÍNICO - Roberto Marinho Filho

Um rapaz de 22 anos procura-nos em Fevereiro último, queixando-se de "sensação de ouvido cheio", ha alguns dias, após corisa agúda. A otoscopia revelou pequena retração do tímpano esquerdo, nada apresentando de anormal o direito. Nessa ocasião estavamos em Petropolis e não tínhamos à mão uma pera de Politzer, aconselhamos então ao paciente, em transito para o interior, onde permaneceria alguns dias, a desinfectar o rinofaringe e na sua volta ao Rio nos procurasse no consultorio.

Cerca de um mês após volta ao novo exame, afirmando nada mais sentir no ouvido esquerdo, mas que no direito sentira entupimento, sem otalgia, acompanhando nova corisa, que curada fez desaparecer tambem esse sintoma, tanto que no momento nada sentia. Realmente, à otoscopia nada encontramos no tímpano esquerdo, porem apresentava duas pequenas elipses posteriores ao cabo do martelo, a superior maior e ambas com contornos regulares e bem nítidos. Com o especulo de Siegle observamos a bôa mobilidade do tímpano e a imagem otoscopica não apresentava qualquer alteração. Acumetria e rinoscopia sem significação.

No primeiro momento pensamos tratar-se de "bolhas de ar", frequentemente observado na otite média catarral agúda, mas a audição normal e a ausencia de qualquer sintoma subjetivo, pois como já dissemos o paciente no momento nada sentia no ouvido, foram duas razões contrárias a essa hipotese. Outro fator contra, foi não haver qualquer modificação na imagem pela insuflação de ar com o especulo de Siegle, o que deveria provocar sensível alteração com o consequente movimento do ar retido.

Deixamos o diagnóstico em suspenso e aconselhamos ao paciente sua volta a novo exame dentro de sete dias, sem fazer qualquer indicação terapeutica.

Findo esse prazo examinamo-lo novamente. Continuava nada sentindo e a otoscopia foi inteiramente igual a anterior. Mais sete dias e tudo na mesma. Mostramos, então, o caso ao Dr. Aristides Monteiro, que pensou ser a imagem, devida à transudação serosa por hiperemia ex-vacuo, extranhando, tambem, nada sentir o paciente, a normalidade da audição e o resultado do exame com o especulo de Siegle, aconselhando-nos a espectativa com exames periodicos.

Assim fizemos durante cerca de treis semanas, sendo interessante dizer que nesse interim o paciente se apresentou com pequena otalgia do ouvido direito, devida à congestão do cabo do martelo, curada em dois dias com tratamento adequado, permanecendo sempre iguais, nem maiores e nem menores, as duas elipses, inteiramente alheias ao processo inflamatório que se desenvolveu.

Juntamente com Dr. Aristides Monteiro examinamos novamente o paciente. Hipoteses formuladas eram logo desfeitas. Finalmente o Dr. Aristides, após exame demorado com especulo de Siegle, declara ter chegado a uma hipótese. Passa-nos o Siegle, chamando a atenção para um vaso que se mostrava perfeitamente desenhado na membrana do tímpano. dividindo ao meio uma das elipses, a inferior, notando-se numerosas fibras perfeitamente delineadas. Portanto, continuou ele, nem hiperemia ex-vacuo, nem "bolha de ar", apenas ausencia da camada cuticular e dermica do tímpano, tornando visível neste local a membrana própria, o que explicava cabalmente a perfeita audição e a ausencia de qualquer sintomatologia subjetiva.

Porem, uma incognita ainda permaneceu, a etiologia. Si a ausencia da camada cuticular fosse posterior á congestão do, cabo do martelo, ainda poderíamos culpar o ácido fenico da glicerina fenicada, tratamento seguido naquela ocasião. Mas a otoscopia foi sempre a mesma antes, durante e depois desse processo inflamatório, sendo de notar que no primeiro exame, em Fevereiro, nada observamos no ouvido direito, o que sómente foi verificado quando da segunda consulta, cerca de um mês após.

POLITZER no seu livro clássico (Lehrbuch der.Ohrenheilkunde, 1908) diz-nos que a camada externa do tímpano, destaca-se facilmente da própria, o que não se dá com a interna, ou mucosa, que adere firmemente a camada própria, daí segundo esta possibilidade, a realisação do fato que observamos.

2) HEMILARINGECTOMIA PELA TÉCNICA DE HAUTANT. - Dr. Ermiro de Lima

O comunicante teceu considerações sobre as vantagens funcionais e sobre o aspeto moral dos laringectomisados todos em comparações com os hemilaringectomisados. Descreveu os pontos capitais da técnica empregada e as possibilidades de urna grande ablação intra-laringea tanto em sentido vertical corno circunferencial. Foram apresentados dois operados sendo um ha tres anos passados tendo retornado a seus trabalhos normais, e outro operado ha seis mêses, e apresentando ainda a canela traqueal em virtude de certa insuficiência da luz da laringe, pois a ablação foi muito extensa, o termos apresentando no ato operatório grande extensão sub-glotica e até a linha mediana anterior. Do primeiro operado foram apresentados diversas chapas tomograficas.

COMENTÁRIOS:

Dr. Capistrano Pereira: Felicitou o autor pelo feliz resultado obtido nos dois casos por ele operados, ressaltando que, a seu vêr, mais do que a fonação, seria a conservação da respiração fisiologica pelas vias aéreas superiores, a maior vantagem da hemi-laringectomia sobre a laringectomia total.

Lembra que infelizmente ainda não ha educação suficiente do povo, o diagnóstico precoce (que permitiria a intervenção menos mutilante) cedendo logar ao tardio, quando pouco ou nada mais se pode fazer pela conservação do laringe. Deveria ser incentivada campanha neste sentido junto ao povo, nesta interessando os clínicos gerais que muito poderiam fazer no sentido do diagnóstico precoce do cancer.

3) ABCESSO ENCEFÁLICO COM CONTRASTE RADIOGRÁFICO - Dr. Aristides Monteiro

Observação: Mulher de trinta e cinco anos, queixando-se de dores do ouvido há 1 mês procurou a clínica especialisada do Hosp. S. Francisco de Assis, à cargo do Dr. Paulo Brandão, em 15 de Setembro de 1938. O "tumor" atraz da orelha apareceu ha dias, sem lhe doer muito. Ha cerca de um para dois mêses sentiu dores no ouvido, não sabe dizer se purgou.

Ao exame verifica-se tinia coleção purulenta atraz da orelha, em plena região posterior mastoidéa. Otoscopia à direita, timpano edemaciado, mal deixando ver os seus relevos anatomicos. Ausencia de queda da parede postero superior do conduto. Á esquerda normal. Rinoscopia e faringoscopia normais.

Radiografia da mastoide : opacidade do sistema celular da mastoide, com destruição das trabeculas osseas. (A. Campello).

COMETNÁRIOS

Dr. Paulo Brandão: Comenta a observação do Dr. Aristides Monteiro baseado na experiencia dos casos da sua clinica particular e na dos casos do Hospital S. Francisco de Assis, concordando que os doentes com abcesso encefalico não apresentam a sintomatologia classica que se lê nos tratados e publicações de revistas e apresentações em sociedades medicas e academias.

Com sintomatologia tipica, completa, não viu nenhum.

A papilite, esta então nunca apareceu.

Com sintomas que levassem o doente à mesa de operação, com diagnostico previo de abcesso cerebral, localisado em tal ou qual lobo, ou de cerebeloso, no momento, só se lembra de dois: um do Professor João Marinho, citado em sua tese de concurso sobre anestesia tronco-regional; outro da sua clinica privada, o irmão de um assistente na Faculdade de Medicina, operado no ex-Hospital Alemão.. Auxiliou-o o Dr. Arquimedes Peçanha, e o irmão assistiu á operação.

Pensa portanto que é exceção, raridade e não regra, a sintomatologia completa nos abcessos encefalicos.

Em geral os doentes apresentam um ou dois sintomas, muitas vezes fugazes, intermitentes, destacando-se dentre eles, a febre, a dôr de cabeça e o pulso lento.

Em muitos, os abcessos evoluem insidiosamente, sem qualquer sintomatologia. Na maioria dos casos os doentes vão para a mesa de operação com suposto diagnostico de abcesso encefalico; mas não de abcesso cerebeloso ou cerebral, e muito menos com localisação de lobo.

Muitas vezes dizemos apenas:, somos capazes de dar num abcesso. Ou não dizemos nada, porque não pensamos nele. Um caminho preformado nos leva ao seu encontro, Achado de operação!

O Otorinolaringologista leva, portanto, muita vantagem. Não fosse a otite media ou a sinusite frontal quanto doente morreria nos hospitais sem diagnostico ou com diagnostico errado! Valer-nos-ia a autopsia para corrigir e ensinar. E quantos na clinica privada com diagnostico inventado ou de ultima hora!...
Dr. Paulo Brandão cita em seguida alguns
casos tipicos para justificar a sua opinião.
Termina dizendo: Não leve a mal quem receber a carapuça. É mais falha da humanidade, do que individual. Não haverá dentre tantas comunicações de abcesso, tantas em que o Oto-rino operou mas que foi a cureta ou o escopro que chamou o abcesso?

Depois... depois relendo a observação, a papeleta, é facil.

O operador se esquece e pensa que o diagnostico já havia sido feito no meio de um ou outro sintoma ,fugaz, antes de mandar o doente para a mesa. E sem querer ageita a observação, a comunicação.

Não fosse assim, está certo, os autores não tratariam dos abcessos encefalicos, como o fazem, nem os Oto-Rinos a eles se refereriam dando a entender que o comum é haver um conjunto de sintomas permitindo sempre diagnostico, e diagnostico com localisação.

Dr. Mauro Perna: Toma a palavra, declarando achar-se em situação curiosa. Acaba de ouvir o comunicante declarar textualmente: "a sintomatologia do abcésso encefalico - vomito, emagrecimento, pulso lento, papila de estase, etc., - é conversa fiada". Por sua vez, Dr. Paulo Brandão, comentando a comunicação, diz ter de sua experiência já longa, a mesma impressão, acrescentando crêr que a minuciosa relação de tais sintomas, verificada em varies trabalhos, certamente é obtida depois do decurso do caso, para efeito de publicação. Referiu-se ainda Dr. Brandão, ao observado "em outros serviços" como nunca tendo ocorrido no que sempre frequentou. Assim Dr. Penna tendo relatado recentemente a está casa, um caso de abcesso cerebelar com alguns elementos da sintomatologia classica, e mais, tendo assistido um caso de abcesso do lobo frontal, operado por outro especialista, com um quadro típico, crê oportuno trazer o seu depoimento. Refere-se principalmente ao caso de abcesso do lóbo frontal, por ter tido um quadro mais completo. É verdade que tal quadro surgiu já quando o cirurgião havia considerado o paciente curado, tendo como elemento saliente, crises de epilepsia jacksoniana típicas. Não néga o Dr. M. P. a existencia de coleção encefalica ou intra-craneana pobre em sinais, sendo que teve ocasião de observar caso de enorme abcésso tempero-esfenoidal, em doente de petrite, em que a mudança de genio foi o unico elemento verificado na recapitulação de seus sintomas. Outrosim, a possibilidade de quadros neurológicos simulando o abcesso não é desconhecida para o Dr. Penna, que declara ter observado um caso com sindrome cerebelosa típica, em que havia tão somente uma grande placa de paquimeningite na região cerebelosa - a observação do paciente por mais de 3 anos permite tal asserção.

Diz Dr. Pena julgar que já tem dado provas de isenção de animo e fidelidade cientifica, e, tem para si que os colegas que afirmaram de modo tão incisivo a inexistencia de tais quadros deixaram-se levar por excessivo entusiasmo. Reafirma ter visto quadros classicos de abcessos encefálicos, não só nos casos de sua clinica como no já referido, e publicado por outro especialista.

Para explicação pessoal: Considera o Dr. M. P. necessario retomar a palavra para frizar não haver negado a existencia de abcessos encefalicos silenciosos, nem ter declarado que todos os abcessos apresentam quadros típicos. O comunicante fez uma afirmativa sem restrições, não tendo salientado tratar-se de tal ou qual fáse do abcésso, classicas nos estudos teóricos, muito claras nos livros, mas impossíveis de ser encaradas na pratica. Foi contra o módo de afirmar do comunicante assim como o comentario do Dr. Brandão, que Dr. Penna veio prestar o depoimento de suas observações.,

Professor João Marinho: Sr. Presidente: Abcessos encefálicos com sintomatologia geral, compendiada na conhecida enumeração de Oppenheim, não oferecem nenhuma dificuldade ao diagnóstico de nenhum clínico, que logo chama o especialista, e êste mais não faz senão abrí-los e ia corremos aos jornais médicos, como se fôra grande áfrica diagnosticar o evidente e abrir abcesso próximo do ouvido supurante ao pé. Em poucos anos de prática, não haverá quem não os tenha na experiência: dor de cabeça, pulso lento, alheiamento de si e da ambiência, estado de passividade, prenúncio do torpor seguido do coma da fase final, acompanhado de emagrecimento rápido até ao desfiguramento; estase pupilar, convulsões generalizadas, vômitos. Sintomatologia, tanto mais suspeito da complicação, quanto. em nenhuma outra de otite média supurada se observa nada de semelhante. Dos sintomas locais, a afasia, o mais característico, nem sempre fácil de capitular em alguma de suas espécies, só a tivemos em um caso, doente vista em companhia do Dr. Campos da Paz, tão típico que nos lembra como se fóra hoje: Senhora K. portadora de otite supurada crônica de muitos anos, com corrimento fora de comum há um mês. Cefaléia intensíssima; impossibilidade de nomear objetos e fatos triviais, que por mímica demonstrava conhecer, mais a surpresa angustiosa de não lhes encontrar o nome, a começar pelo do filho, Raul (Dr..Raul K. de L.). Operada, o abcesso veiu-nos por assim o dizer, à mão, ao encontro do bisturi, preparado para puncioná-lo, o que nem chegou a fazê-lo, substituído por pinça de Hartmann,para a finalidade que todos estão vendo. O pus coletado e já a esvaziar-se da loja meio aberta, explicava a abundância da supuração pelo conduto, logo da primeira vez que a examinamos, supuração copiosa incomum nas otites médias crônicas de todos os dias. A doente restabeleceu-se. Viveu ainda longos anos, com a idéia bem segura na lembrança do juizo perfeito durante a lesão e a impossibilidade de encontrar-lhe expressão pala fala, possível de articular mas desencontrada do que pretendia. dizer.

Assim tão característicos não se apresentam de ordinários os abcessos encefálicos. Resumiria minha experiência a esse respeito começando por confessar o quanto errei por pretender firmar o diagnóstico a espera que se acentuasse a manifestação de algum, ou que mais de um se juntasse ao único presente, quando, na realidade, nem mesmo permanente algum se mostra, qualquer com intermitências de intensidade, até a ausência, inclusive a dor de cabeça insuportável hoje, já melhorada no outro dia.

O que vi de mais geral isto é, de mais constante, foram quatro sintomas, raramente reunidos em síndrome (e por esperá-la é que me penitencio por omissão); um ou outro, porém, raramente de todo.ausente, e veem a ser os já nomeados: cefaléia, indiferença, abandono ou esquecimento de si, deperecimento rápido da corporatura. Estase papilar, muito contra nossa espectativa, encontramo-la poucas vezes e fazíamos sempre examinar os doentes no gabinete de oftalmologia, ao lado. Está claros que também a tivemos, mas muito menos do que contávamos a julgar pelos livros. Pulso lento, outro sinal clássico, em mais de um caso mantêm-se próximo à normalidade, ou com alternativas de bradicardia sintomática e aceleração contraditória a conta da toxiemia, a explicá-lo (e não é raro vê-lo em observações bem feitas, mas sem entendimento), batendo a 120 com temperatura apenas subfebril, como em caso recente operado pelo Dr. Estevam Rezende no Serviço clínico do Hospital S. Francisco, de colesteatoma com exposição da dura, entrado com sintomatologia de irritação meningéia, rigidez da nuca, Kernig, dor de cabeça intensíssima. A operação não encontrou nenhum abcesso, nem mesmo extra-dural. A dor de cabeça intensa acusada pelo menino ao entrar, era da meningite, e o pulso de 120 desencontrado com a temperatura de 37°, 2, 37°, 4, no maximo, entendido na mesma patogenia de igual acontecimento nas apendicites toxicoêmicas, conforme os foi logo adiantando o Dr. Antero Junqueira, o acabado cirurgião clinico de longa assiduidade, medico interno, vinte anos do Hospital S. Francisco, que na ocasião faziamos, com o Dr. Rezende, ao doente, já em franca convalescença. A intervenção cirurgica eliminando o foco infectante, junto à sulfaminoterapia deve ser atribuida o restabelecimento do caso, semelhante, ainda que menos grave ao relatado pelo Dr. Francisco Hartung no numero de Março-Abril da Revista Brasileira de O. R. L.

Outro ensinamento de minha experiência acerca de abcessos encefálicos, foi á desistência de procurar o suspeitado abcesso por punções longe d4 foco supurante. Estão por aí mesmo. Uma gotícula de pús perisinusal, ou no epitimpano de dura exposta, a remover-se logo, guia a ponta da tentacanula ao encontro do que está logo perto. Não posso negar observações que tenho lido, dos encontrados. longe, até do lado oposto, como colhi em bibliografia à minha tése de doutoramento, há mais de quarenta anos: a lição que por "metastase" vem trais de entendimento médico geral que de anatomia patológica demonstrada.

A respeito dos "Sem sintomas", chamados ambulatórios, podem admitir-se como atais numerosos, os de localização juxtadural. O Dr. Paulo Brandão, ainda hoje divergimos onde dar séde a uma dessa espécie, rapaz de 19 anos, empregado no Banco Holandês do Rio de Janeiro, era que suspeitamos de abcesso pela supuração copiosissima a sair pelo conduto auditivo, que limpo logo se enchia, sem até dar tempo ao procurado exame do tímpano. E não era nenhum caso de otite média flegmonosa aguda e, se por ela começou, como pela anamnese se verificou, haveria dois meses atrás, no momento, nenhum sinal de mastoidite a dar conta da supuração abundante. Esse troço até o dia de internar-se em nosso Sanatório de Mem de Sá, vinha à consulta seta outra moléstia que a do ouvido purgando muito. Entreguei o caso ao Dr. Paulo Brandão, que acabou por operá-lo. O abcesso, grande, ocupava vasta escavação, prolongada para a região cerebelar. Pronto restabelecimento. O caso vai para vinte anos, se já os não fez. Daí por diante, juntei mais um sinal de probabilidade ao diagnóstico de abcesso encefálico de origem ótica: otorréia copiosa sem otite média aguda manifesta.

O Dr. Frederico Mac Dowell - começa agradecendo as elogiosas expressões do Professor João Marinho e Dr. Aristides Monteiro, expressões que, para ele, são um reflexo da generosidade acolhedora e da fidalguia da Escola do Professor Marinho. Felicita o dr. Aristides Monteiro pela sua communicação e, de modo especial, por ter chamado a attenção para o facto de que os abcessos encephalicos evoluem, frequentemente, com uma symptomatologia frusta, imprecisa ou mesmo silenciosa, Item diversa daquella apresentada clássicamente pelos livros. Lembra que varies autores, nos seus escriptos sobre abcessos encephálicos, após a descripção de todos os symptomas destes abcessos - symptomas de hipertensão, symptomas de localisação, symptomas geraes, infecciosos - fazem a resalva de que, muitas vezes, as colecções purulentas encephálicas existem quasi sem signaes que as denunciem. Mas, parece que, não obstante esta resalva, persiste impresso vivamente no espirito de muito medicos, o quadro didactico completo dos abcessos do systema nervoso, e é por este quadro, a meude tão distante do real, alue procuram se guiar para estabelecer um diagnóstico. E' por esta razão que acha digna de encomios o trabalho do Dr. Aristides Monteiro que, baseado em observações proprias, vens nos mostrar como evoluem ás vezes os abcessos, acompanhados de uma symptomatologia que em nada lembra, pela sua pobreza, a dos livros.

Em seguida o Dr. F. Mac Dowell estuda rapidamente as complicações endocraneanas das otites e sinusites, e concluindo declara que, a seu ver os diagnosticos são frequentemente orientadas mais pela anamnese que indica a probabilidade de uma infecção do systema nervoso, partida de tal ou tal ponto e devendo se localisar aqui ou ali, do que propriamente pelos symptomas revelados pelo exame.

O Dr. Capistrano Pereira: Felicita a Casa pela interessante communicação que o Dr. Aristides Monteiro acabara de fazer e diz que se associava prazeirosamente ás homenagens com justiça prestadas ao prof. Frederico Mac Dowell, as quais muito honravam ao corpo docente da Faculdade Fluminense de Medicina, da qual é livre docente o prof. Mac Dowell.
Diz que tio Serviço de oto-ripo-lariugo'ogia que chefia no Hospital São João Batista, da Assistencia Hospitalar de Niteroi, teve oportunidade de observar até agora dois casos de abcessos cerebrais.

O primeiro teve evolução identica ao caso relatado pelo Dr. Aristides Monteiro, isto é, silenciosamente; sem sintomas que pudessem despertar a hipotese do diagnostico feito no áto operatorio - mastoidectomia - não obstante o volume do abcesso, tendo sido retirado, mais ou menos, duzentas gramas de puz. Em menos de um mez obtinha o doente alta curado do abcesso cerebral e da mastoidite direita, que lhe déra origem.

O segundo caso, abcesso cerebral consequente á sinusite frontal direita, complicada tambem de abcesso superficial volumoso, pertence, entretanto, ao grupo dos abcessos diagnosticados pelos sintomas alarmantes apresentados pelo paciente, mas de . prognostico reservado. No dia imediato ao da operação, falecia o doente, em estado de coma.

Faz ligeiras considerações sobre os dois casos por ele observados, concluindo por discordar absolutamente com a afirmativa categorica por mais de uma vez feita no decorrer de sua comunicação pelo Dr. -Aristides Monteiro de que: "é conversa fiada a sintomatologia descrita pelos tratadistas ao descreverem os abcessos encefalicos" o que asseverara baseado na observação, objeto de sua comunicação, e mais alguns casos que se apresentaram no Serviço onde trabalha, na maior parte destes tendo sido o diagnostico feito post-mortem.

Embora não sendo tratadista, julga-se no dever de defendel-os, como autor que é dos "Elementos de oto-rino-laringologia", nos quaes trata dos sintomas classicos dos abcessos cerebrais, julgando que para se construir é necessario grande numero de observações, mas para se destruir maior numero ainda se faz mistér. E, alem disso, a observação relatada pelo Dr. Aristides, assim como o primeiro caso por ele, Dr. Capistrano, citado, enquadravam-se perfeitamente no que se acha descrito, pertencendo estes casos á primeira fase, de evolução silenciosa, dita ambulatoria, dos abcessos cerebrais; emquanto o segundo caso referido por ele (Dr. Capistrano) e o que acabara de citar o Dr. Mauro Penna pertenciam á segunda fase, de sintomas manifestos, de compressão, de localização... e que só mais tarde se apresentam, dependentes do volume e da localização do abcesso.

Da mesma forma, discordava tambem, disse o Dr. Capistrano, da afirmativa do Dr. Paulo Brandão, ao comentar a comunicação do Dr. Aristides Monteiro, de que "chegava a duvidar da veracidade da sintomatologia descrita por certos autores ao apresentarem casos de abcesso cerebral", achando, como o Dr. Aristides Monteiro, que estes evoluem absolutamente sem sintomas. Embora, realmente, grande seja o numero de casos de abcesso cerebral Pertencentes á primeira fase, isto é evoluindo sem sintomas - disse o Dr. Capistrano - não devemos duvidar da honestidade daqueles que tiveram oportunidade de observar casos com sintomas manifestos.

Terminara o, felicita mais uma vez á Casa pela interessante comunicação do Dr. Aristides Monteiro, e que tão interessantes comentarios despertara, e ainda por se acharem presentes eminentes colegas paraguayos e o Dr. Mac Dowell, os quais maior realce ainda imprimia áquela sessão da Sociedade.

Dr. Aristides Monteiro: Senhor presidente, de inicio tenho que agradecer aos meus caros colegas Prof. Marinho e Drs. Paulo Brandão, Mauro Penna, Frederico Mac-Dowell, Capistrano Pereira e Seabra Jor. a honra que me deram de comentar minha modesta comunicação. Tenho a impressão que não fui bem compreendido quando me referi à sintomatologia clássica dos abcessos encefalicos, dizendo que até agora, baseado não em livros, mas em cerca de uma duzia de casos - observados na clinica oto-rino-laringologica do Hospital S. Francisco de Assis nestes vinte anos, sendo que mais da metade acompanhados até a autopsia, não vimos em nenhum deles a sintomatologia clássica lida e repetida em todos os compendios e tratados da especialidade.

É preciso acabarmos com a intangibi1idade destes tabús em medicina, que passam anos e atravessam séculos. Já temos suficiente experiencia em nosso meio para não repetirmos aquilo que lemos nos livros. Já é tempo de jogarmos longe a roupagem emprestada dalém mar, lida nos livros e não vivida na observação clínica. Os livros só nos interessam quando nos falta experiencia propria, quando desconhecemos o assunto ou quando a nossa magra casuistica não nos permite tirar conclusões próprias. Uma coisa é sintomatologia didática, lida nos livros e outra coisa é a vivida, sentida, interpretada à luz dos fatos observados junto aos doentes que acompanhamos.

A sintomatologia que até aqui observamos naqueles casos como a dor de cabeça, a temperatura, os vomitos, a apatia, a irritabilidade, a papilite por estase etc., fenomenos provocados pela inflamação ou devidos à compressão, todos foram verificados isolados, frustos, quasi silenciosos, numa demonstração nítida, separativa, entre o que observavamos no doente e aquilo que líamos nos livros. Por esta razão principal, resolvemos trazer ao conhecimento desta Casa o nosso caso, e mais ainda por termos feito uso do contraste na cavidade do abcesso, talvez a primeira vez entre nós executado.

Neste nosso caso, como em outros que tivemos e que observamos juntamente com o Prof. Marinho e Drs. Paulo Brandão e Estevam Rezende, jamais fariamos diagnóstico por quadro clássico de sintomas conhecidos. Eles aparecem isolados quando se mostram, ou como no nosso caso atual, ausentes. Hoje dificilmente nos escapará mais um paciente sem diagnosticarmos, apezar da sintomatologia silenciosa que apresentam os citados abcessos encefálicos. Foi exatamente por vermos, - insistimos - que não correspondia ao lido nos compendios clássicos quanto ao observado por nós, é que resolvermos trazer a esta Casa as nossas opiniões quanto a sintomatologia clássica dos abcessos encefálicos.

Apelamos ha alguns anos para o inestimavel concurso do nosso distinto amigo e colega Prof. Mac Dowell, neurologista de renome, de maneira a nos auxiliar com os subtis sinais de sua especialidade, demonstrativos dás coleções purulentas encefálicas. Sua Senhoria, que tem visto os nossos ultimos casos, ficou tambem admirado pelo silencio sintomatológico que se observa em tais casos. Em nenhum observou sinais demonstrativos de sua presença. Num unico, que operado de radical e cujo exame deu um cortejo de sintomas que falavam em abcesso do cerebêlo, nada se evidenciou, a não ser enorme edema da massa cerebelar que chegava a ponta da mastoide e região inter sinusofacial. Para nos certificarmos si era mesmo cerebelo, fizemos uma biopsia confirmativa do presuposto.

André Thomaz, acaba de nos dizer o Dr. Mac-Dowell, poude sómente diagnosticar, até agora, tres casos de abcesso daquele orgão, até então silenciosos a outros sintomas, por verificação de sinais neurológicos subtis.

Dois casos tipicos- da dificuldade de diagnostico baseado em sintomatologia clássica são os que passo a relatar. Um, ao tempo da enfermaria do Prof. Rocha Vaz no nosso hospital; nos é mostrado pelo Dr. Capriglioni, um doente, que se queixava de cefaléa, um tanto apatico, entrara com um processo pulmonar de origem gripal. Sofria de otite média cronica que se evidenciava por secreção purulenta pelo conduto, com perfuração larga do tímpano. Um dia antes de falecer sobrevieram os vomitos, que para muitos falaria em coleção purulenta do encefalo. A autopsia mostrou uma grande placa de paquimeningite de base. Outro caso da enfermaria do Prof. Ageteor Porto, com sintomatologia quasi idêntica, evidenciou um grande tumor cístico do lobo temporo esfenoidal direito.

Tivemos outro caso em que o abcesso do cerebelo verificado em autopsia, localisara-se do lado oposto ao ouvido supurado e operado. O silencio sintomatológico neste caso foi completo. Montado convenientemente, lá está o cerebelo demonstrativo e um do mais preciosos ornamentos do nosso musêo de anatomia patológica.

Ninguem vai abrir um labirinto simplesmente porque há uma sintomatologia frusta, ou porque uma as provas de Barany é positiva. Necessário se torna - assim fazemos nós - que o conjunto deles fale bem alto, bem interpretados, para que se tome uma decisão grave, definitiva e
vezes fatal para o doente, segundo Alexander. Abram-se as revistas escialisadas daquela epoca e verifiquem o acerto do que dizemos. Comparem-se o numero das comunicações sobre o labirinto operado nos primeiros vinte anos deste século e as de agora. Ao impeto intempestivo operatorio de então, seguiu-se a calma conservadora de hoje. Viena pagou caro em vidas de doentes, até os especialistas assentarem a mão nas provas do labirinto de Barany. Assim tambem repúgna-nos "palitar" um encefalo á procura de um abcesso, si a tanto não militem a seu favor sintomas concludentes. "Primo no nocere".

Ao Dr. Paulo Brandão grato pelo seu concurso eficiente em corroborar as nossas idéias, suas tambem, nossas enfim, frutos de observação comum, de vinte anos de trabalho diário.

Ao Professor Marinho agradecemos à esplendida aula que nos deu sobre sintomatologia dos abcessos encefálicos.

Ao Prof. Mac Dowell esta Casa agradece mais uma vez a sua presença, nosso colaborador precioso na clínica hospitalar do S. Francisco de Assis, pessoalmente o orador fica-lhe grato pela ótima lição de neurologia aplicada aos abcessos encefálicos.

O Dr. Capistrano Pereira repete exatamente os livros na sintomatologia clássica como sua senhoria diz, a sua experiencia é pequena, pois se baseia somente em dois casos. O Dr. Capistrano equivocou-se quando asseverou que "na maior parte destes casos (refere-se aos nossos) o diagnóstico foi feito post-mortem".

As minhas palavras foram as seguintes "mais da metade acompanhados até a autópsia". E' bem diferente o sentido duma frase e de outra. Quanto a sua expressão "para se construir é necessario um grande numero de observações", quero lembrar ao meu jovem colega, que quantidade em medicina, só é levada em consideração quando aliada à qualidade "Pauca sed bona".

O Dr. Seabra Junior procura tirar da nossa experiencia e da dos livros o termo médio para a observação de seus futuros casos.

O Dr. Mauro Penna disse que "taquigafou a minha frase" e insurge-se contra ela baseado apenas em dois casos, como acaba de relatar, um rico em sintomas, outro pauperrimo -, e ainda um terceiro em que ,tomou parte como simples expectador.

Nós, conforme dissemos no início da nossa réplica, abandonamos os livros, porque já temos experiencia propria e baseada nela, continuamos a afirmar que a sintomatologia clássica dos abcessos encefálicos como é descrita nos livros didáticos, nunca a vimos, e tornando a empregar a frase que dissemos à maneira esportiva que tanto chocou ao meu joven comentador, para nós, ainda é conversa fiada".

Assim pena até que experiencia ulterior corrija a que temos e nos ensine o contrário.