S. Paulo
O merito de nosso trabalho está em sua rara frequencia, pois foi o primeiro que vimos em 14 anos de clinica, não tendo nenhum colega, por nós consultado, nos referido outro caso semelhante.
B. G. com 38 anos de idade, medico, procurou-nos com uma amigdalite aguda, em maio de 1937, referindo-nos que após um ligeiro surto gripal, sentiu á noite, dores na garganta, e como estivesse muito em voga a sulfanilamida, tomou um comprimido de streptocide "Evans". No dia seguinte á tarde, portanto, umas 24 horas depois, notou o aparecimento de algumas petequias nos membros inferiores e superiores, que por serem muito discretas, levaram o Dermatologista consultado a atribuir a picada de insetos. O estado febril persistia e as manchas foram adquirindo tamanho, acentuando-se e espalhando-se pelo abdomem, permitindo então o diagnostico de purpura hemorragica. Já então manifestava-se um reumatismo nas articulações dos joelhos e pés, havendo uma inflamação nestas articulações. A manifestação da purpura foi então atribuida a uma intoxicação pela sulfanilamida.
Concoinitantemente as amigdalas peoraram, levando o doente, 3 dias após o inicio da molestia, a procurar-nos.
Ao exame objetivo, constatamos uma angina lacunar. Amigdalas bem hipertrofiadas, com placas esbranquiçadas espalhadas pelas criptas. Pilares anteriores congestos e arroxeados. Faringe bem hiperemiada. Temperatura de 38 grãos. Emfim, um processo tipico e banal de naso-faringite catarral aguda com angina lacunar.
Pelo corpo manchas hemorragicas grandes e pequenas, disseminadas pelo abdomem, membros superiores e inferiores. As articulações dos joelhos e tornozelos edemaciadas e dolorosas.
Foi instituido o tratamento local com pincelações de protargol a 5 %, gargarejos com gurgol e compressas quentes com alcool, no pescoço, durante meia hora, 3 vezes ao dia; alem do tratamento geral com injeções endovenosas diarias de salicilato de sodio, suco hepatico em injeções intramusculares. Repouso no leito, purgativos, dieta sem sal e sem gorduras, pois a purpura era atribuida á intoxicação pela sulfanilamida.
Foram feitos: Exame de urina, que resultou normal; dosagem de plaquetas sanguineas no sangue, tambem normal; e um exame hematologico completo, de resultado normal.
V - Riqueza globular 5.643.000.
VI - Valor ou índice globular 1,1.
VII - Contagem diferencial sobre 400 globulos brancos.
Polimorfos nucleares neutrofilos (1)........ 70,0%
Polimorfos nucleares eosinofilos.........3,0%
Polimorfos nucleares basofilos...........0,5%
Linfocitos (2) ............................ 23,5%
Monocitos ................................ 3,0%
(1) jovens ...................... 0,0%
Nucleos em bastonetes .......5,0%
Segmentados ................ 65,0%
(2) Leucocitoides linfocitos ........ 12,0%
Linfocitos típicos ............ 11,5%
VIII - Indice do desvio dos neutrofilos de Schilling 0,076 (normalmente 0,063).
IX - Morfologia dos globulos vermelhos, ligeira anisocitose.
X - No protoplasma dos neutrofilos, não foram achadas granulolações toxicas beta ou alfa. Não ha vacuolos protoplasmaticos nos diferentes elementos brancos do sangue.
XI - Substancia granulo filamentosa - Normal.
XII - Os esfregaços não revelaram hematozoarios de Laveran.
XIII -Indice de Velez: I/10; II/16; III/69; IV/5; V/0
XIV - Plaquetas sanguineas 290.000
(Dr. Cerrutti).
Exame de urina.
Albumina traços mínimos.
Glicose, etc. não contem.
Raros cilindroides.
Alguns leucocitos.
Hematias não encontradas.
Nada mais foi encontrado.
(Dr. Cerrutti).
Como vemos, os exames foram mais ou menos normaes, sem nenhum característico importante.
As plaquetas sanguineas apresentavam-se em numero normal.
Não foi prescrito tratamento algum com medicamentos hemostaticos, por ser desnecessario.
Repouso na cama, e uso de injeções de salicilato de sodio, para amenisar as dores. Vitaminas C, K, diariamente. Gluconato de calcio, endovenoso. Regimem sem sal e sem gorduras e frutas.
Uma semana depois demos a tiazamida, 2 comprimidos diarios após as refeições.
Como as melhoras fossem vagarosas, pedimos o concurso de um colega, clinico abalisado, que confirmou o tratamento especialisado acrescentando outros medicamentos já descritos.
Nos primeiros dias surtos febris á tarde, edema nas pernas, que desapareceram uns 8 dias depois. Não houve hemorragia nas mucosas.
O doente permaneceu uns 20 dias de cama, tendo levado uns 2 meses para restabelecimento completo. Durante esse periodo houve novamente varios surtos de purpura.
Antes de iniciarmos qualquer consideração, sobre o caso exposto, devemos fazer notar um fato interessante, que nos chamou a atenção. É que em nossos tratados de oto-rino-laringologia. não vimos citada, uma única vez, a purpura hemorragica. COMO uma complicação de crises de amigdalites. Entretanto, nas Dermatologias, e Patologias Medicas, no capitulo das Purpuras, estão sempre as anginas agudas e diftericas, como fatores importantes, na eclosão da purpura hemorragica. Ha mesmo, nas creanças, a purpura chamada fulminante de carater gravissimo, que tem sua principal origem, numa angina lacunar ou difterica.
Mas que é a Purpura?
Dá-se o nome de Purpura a uma erupção de manchas hemorragicas expontaneas. Estas manchas, são vermelhas ou azuladas e não desaparecem sob a pressão do dedo. Geralmente são arredondadas, planas ou elevadas, de extensão variavel, numerosas ou não, mas sempre multiplas. As pequenas, puntiformes ou lenticulares, são chamadas petequias e as extensas e irregulares são chamadas equimoses.
Ao fim de uma ou mais semanas, as purpuras vão se apagando, passando, como as equimoses traumaticas, por varias fazes de coloração, azuladas, arroxeadas, esverdeadas e amareladas.
As petequias são as mais características, pois são sempre expontaneas.
O eritenia não póde ser confundido com a purpura, por desaparecer sob a pressão do dedo, mas póde existir simultaneamente, assim como a purpura pôde ser acompanhada de urticaria. Vemos pois, que a purpura, eritema e urticaria, têm certa afinidade entre si, têm mesmo formas de passagem comuns, mas nunca devemos empregar o termo purpura, quando se tratar de erupções, eventualmente hemorragicas, como na varíola, eczemas, piodermites, etc..
A erupção da purpura se faz bruscamente ou lentamente, mas sempre de uma só vez, ás vezes, em crises seguidas. Pôde ser precedida de edema inflamatorio local, ás vezes linfangite, ou ardor pruriginoso (como no nosso caso). Os membros inferiores são os mais comumente atingidos. Mas, a erupção, pôde aparecer em qualquer parte, pôde mesmo atingir as mucosas, onde as manchas tomam a forma de bolhas sanguineas, que se rompem produzindo hemorragias.
Mas por qual mecanismo se produzem as hemorragias cutaneas?
A anatomia patologica, nos mostra, que nas manchas de purpuras, ha sempre efusão de sangue puro, com seus globulos brancos; que sofre as alterações habituaes do sangue extravasado; que é encontrado em uma profundidade variavel do derma e do hipoderma.
Segundo SACK a ruptura vascular, se daria geralmente nos capilares venosos do plexo sub-dermico, onde o sangue pode chegar até ás papilas. Já foram assinaladas lesões das paredes vasculares, mas geralmente verifica-se a integridade destas, embora a fragilidade destes vasos, seja demonstrada facilmente, pelo sinal da laçada, isto é, a compressão com um cordão ao redor do braço, por certo tempo. produz o estravazamento sanguineo.
Nestes casos, verificou-se que o n.º de hematias e glóbulos brancos, não sofre modificações importantes, sinão em certos casos, em que ha grandes e repetidas hemorragias (nas leucemias por ex.), mas o n.º de plaquetas sanguineas ou trombocitos, diminue consideravelmente ou mesmo desaparece em certas purpuras; seja porque se formem em n.º insuficiente na medula ossea, seja porque haja obstaculo na passagem da medula ossea para o sangue, seja porque, exista destruição exagerada deles em determinados orgãos.
DENYS, HAYEM, BENSAUDE, DUKE, WEIL, ROSKAN e outros, estudaram o papel da diminuição das plaquetas e sua relação com o tempo de sangria e tempo de coagulação. A proporção destas que é de 250.000 a 300.000 por c3, no homem normal, pôde cair até abaixo de 10.000 ou desaparecer, em certos casos de purpuras.
O tempo de sangria experimental nos estados normaes, é de 3 minutos, está sempre aumentado nos estados hemorragicos e pode chegar a 10 minutos e até 1 ou 2 horas.
O tempo de coagulação do sangue, normalmente de 5 a 8 minutos, pode modificar-se atingindo até 10 e 12 horas, como na hemofilia.
Estas modificações sanguineas, são de alto interesse e permitiram classificar certa ordem de fatos, mas são. inconstantes nas purpuras tomadas sob tini ponto de vista geral.
As relações reciprocas destas modificações e sua influencia patogenica nas varias formas de purpuras ainda estão em estudos.
Vejamos porem, qual o papel das plaquetas sanguineas ou trombocitos. Eles são os- portadores de trombocinase e alem disso poem em liberdade a protrombina, separando-a da sua combinação com a anti-protrombina. Quando nos vasos de calibre finissimo, por uma causa mecanica, se produz uma solução de continuidade da parede vascular, as plaquetas que ahi se agrupam, de certo modo atuam como tampão, iniciando uma coagulação local que vai obliterar a referida solução de continuidade (trombo de plaquetas). Quando faltam as plaquetas, produz-se uma hemorragia, de grão variavel, segundo o ponto de traumatismo, desde a hemorragia. capilar, até as grandes perdas de sangue.
Mas parece, que as plaquetas constituem mesmo, para a circulação capilar, um dos mecanismos que fazem a tensão capilar, só ser utilisada para a filtração, pois impermeabilisam convenientemente o filtro capilar. Logo, a falta de plaquetas sanguineas, pôde provocar hemorragias capilares generalisadas na pele, mucosas, etc..., sendo que a hemorragia só assume importancia, quando ha lesão mecanica dos vasos ou aumento consideravel da tensão capilar. Mas é importante saber, que o aumento da tensão capilar ou unia irritação mecanica, podem conduzir a hemorragias cutaneas, sem deficit de plaquetas. unas se as hemorragias, coincidem com falta ou grande diminuição de trombocitos, devem ser atribuidas a esse fato.
Foi baseando-se nestas alterações hematologicas, que, alguns autores (alemães principalmente, como TH. BRUGSCH), classificaram as purpuras em trombopenicas, quando o n.º de plaquetas é diminuto ou nulo, e não trombopenicas, quando o n.º de plaquetas mantem-se normal.
Outros autores (escala franceza, DARIER, FERRAND, SAVY, COMBY,), preferem classificar as purpuras, segundo sua etiologia.
Assim, chamam de purpuras secundarias, quando sua erupção, não é sinão um acidente banal ou quando muito, um sintoma de outro estado morbido definido. Quando porem, ela constitue o fenomeno exclusivo ou principal, chamam-na de purpura primitiva.
Com efeito, as purpuras apresentam-se em condições bem diversas. Podem aparecer sem causa apreciavel ; ou em consequencia de uma intoxicação, no decurso de molestias infecciosas ou caquéticas; ou conjuntamente com fenomenos geraes, sendo os mais frequentes, dôres reumaticas, perturbações gastrointestinaes, febre, etc.. Ela pode ou não, ser seguida de hemorragia das mucosas, assim em nosso caso, no 1.º surto, houve hemorragia nasal, no 2.º, tal não se deu, embora tivesse um periodo de duração, bem mais longo.
Corno fóge ao principal escopo de nosso trabalho, não cogitaremos de opinar, sobre as vantagens desta ou daquela classificação.
Cuidaremos mesmo, de preferencia das purpuras, que interessam ao oto-rino-laringologista, por poderem sobrevir a uma crise de amigdalite. Sobre as outras, nos deteremos, apenas o suficiente, para termos uma sequencia logica de estudo.
Entre as purpuras secundarias, varios tipos podem ser classificados:
Purpuras mecanicas, quando aparecem nos membros em consequencia duma constricção prolongada.
Purpuras toxicas, quando provocadas por certos medicamentos como fosforo, iodureto de potassio, arsenico, mercurio, cloral, quinino, etc. ou após infecções de soros antitoxicos ou picadas de serpentes venenosas.
Purpuras infecciosas, sobrevindas nas moléstias infecciosas agudas como as anginas, difterias, escarlatina, febre tifoide, meningite cérebro-espinhal, blenorragia, impaludismo. Aqui, ás vezes, ela se manifesta, com tal gravidade, que parece sobrepor-se á moléstia primitiva. Esta se caracterisa sempre, pelos seus sintomas proprios.
Purpura fulminante, póde também ser incluida entre as secundarias, pois apresenta-se sob a forma de hemorragias gravissimas, mortaes, parecendo ser um grão adeantado, duma doença septicemico-hemorragica, que começa subitamente nas creanças, em consequencia de uma infecção (angina lacunar ou diftérica, frequentemente), com hemorragias renaes, epistaxis, enterorragias, etc,. e com hemorragias da pele e das mucosas, que poderes atingir em poucos dias, tal extensão, que membros inteiros se apresentam de côr azul escura. A pele desprende-se formando bolhas. O quadro hematico, adquire em poucos dias, os caracteres duma anemia por hemorragia. O numero de leucocitos (geralmente com desvio dos neutrofilos para a esquerda), bem como o de trombocitos, pode estar aumentado. O tratamento é impotente.
Purpuras caqueticas, são observadas nos periodos avançados de molestias graves, como: cancer, tuberculose, cirroses, ictericias graves, anemia perniciosa, leucemias, etc ... Este grupo é o mais complexo, pois em ultima analise, compreende sempre uma infecção, urna auto-intoxicação, ou perturbações sanguineos.
Nestas purpuras secundaria,, outras não trombopenicas.
Quanto ás purpuras primitivas, são não trombopenicas.
Nelas admite-se, serem consequentes ha uma alteração toxica dos capilares sanguineos, analoga a que se obtem experimentalmente, pelo veneno de cobra. Este contem, alem da neurotoxina, uma hemolisina e uma hemorragia, que atua como toxico sobre os capilares.
Esta toxicose capilar, parece determinar, segundo W. SCHULTZE, a perda da regulação autonoma do sistema vascular, a qual normalmente intervem nos traumatismos dos capilares, favorecendo a oclusão vascular, por aderencia, torsão ou outro processo semelhante.
Entre as purpuras primitivas, estão:
A purpura de Schönlein ou peliose reumatismal ou purpura mielopatica de Faisans.
Nestas ha multiplas hemorragias da pele e mucosas, mais ou menos extensas, acrescendo-se de sintomas articulares, aparentemente de natureza reumatica, mas que é preciso não confundir com artropatias reumaticas. Quasi sempre existe febre e aumento de volume do baço. São raras as hemorragias do nariz, boca, intestino, etc.. Dura varios mezes, com surtos de recidiva. A cura é demorada. A etiologia é desconhecida. Apresentam caracteres hematologicos normaes, tempo de coagulação normal e tempo de sangria mais longo. O tratamento melhor é a irradiação do baço. Os medicamentos salicilicos só agem sobre as dores reumaticas. Convem administrar ferro, arsenico, preparados de figado, para combater a anemia.
Purpura de Henoch ou purpura abdominal.
É frequente em creanças, rara em adultos. Caracterisa-se por hemorragias da pele e mucosas, associadas a graves perturbações intestinaes ( vomitos, colicas, saindo em pouco tempo, grandes massas sanguinolentas nos vomitos e fezes). O ventre dilata-se e o colo transverso torna-se doloroso. Ela é sucetivel de cura, embora bem grave. O tratamento é puramente sintomatico.
Como vimos, a diversidade da origem e aparecimento, das purpuras, faz prever não se originarem elas de uma unica patogenia.
Pondo-se de parte, as purpuras mecanicas, toxicas e algumas caqueticas, as outras, as primitivas, as infecciosas secundarias e a maior parte das caqueticas, são quasi certamente, de natureza infecciosa.
Finalmente, antes de concluirmos, abordaremos rapidamente, o capitulo das infecções focaes, de grandes controversias, mas hoje perfeitamente assentado. Não nos deteremos em exemplos e citações, pois, recentemente um magnifico trabalho da Dra. LILI LAGES, num "mis au point" do assunto, bem documentado e apoiado nas palavras dos mestres, veio mais uma vez frizar, a importancia destes fócos, nas manifestações de molestias graves, no organismo. Assim é que, vêm as amigdalas, após os dentes, com a maior responsabilidade, nas infecções focaes.
Na verdade, desnecessario é apresentar casos ou citar observações, em que ora o reumatismo, ora a nefrite, ora uma neurose, ora uma laringite cronica, sem contarmos, as mononucleoses, anemias, etc. tinham por causa originaria, uma amigdalite cronica.
Mas ainda não nos fôra dado ver, em nossa literatura. pelo menos da especialidade, uma observação de purpura, como consequencia a uma amigdalite.
Foi esse o motivo, que nos levou á ousadia de com tão modesta observação, virmos ocupar a preciosa atenção dos ilustres colegas.
Uma vez feita esta sumaria exposição, já podemos concluir, que o nosso caso enquadra-se no tipo de Purpura infecciosa secundaria.
Corri efeito, a eclosão das purpuras, sempre foi precedida de lima crise de amigdalite aguda. Não se trata de um só surto que pudesse ter sido real observado, mas é o segundo surto de purpuras, que vens fritar a importancia da angina, em sua manifestação.
Temos lutos, o outro tipo de purpura que poderia ser invocado, seria a purpura reumatismal ou de SCHÖNLEIN, pois em nosso caso houve o aparecimento do reumatismo articular, não tendo o numero de plaquetas sanguineas sofrido diminuição. Mas então, teriamos de admitir como coincidencia, o aparecimento cia angina, nas várias vezes.
Ora, sabendo-se que as amigdalas como orgãos capazes de infecção focal, produzem crises de reumatismos, e os colegas muitos casos já devem ter observado. Por sua vez, a purpura pôde ser acompanhada de reumatismos das articulações, que se seguem ao aparecimento das purpuras, e não geralmente precedeis á erupção, como no caso da purpura reumatismal, podemos em nosso caso, presupor esta sequencia:
Angina lacunar - Purpuras - Reumatismo
Assim, pensamos ter justificado plenamente. nosso ponto de vista, isto é, ter sido a angina lacunar, a molestia primitiva.
(*) Apresentado á Secção de ORL da Associação Paulista de Medicina em 17-11-42 . Recebido pela Redação em 20-11-42.
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