Frequência - Conceito anátomo-cirúrgico - Diagnóstico Observações

A verificação recente de alguns casos de abcesso retro-faríngeo nos ensejou um estudo de atualização do assunto, em que ressaltaremos três pontos: a relativa raridade da afecção, maxime entre nós; o novo conceito anatomico da região retro-faríngeo e, finalmente, a valiosa contribuição trazida ao diagnóstico pela radiografia de perfil do pescoço.

FREQUÊNCIA

Apesar que conhecida há muitos séculos, pois o primeiro caso descrito se deve a Galeno, no 2." século da era cristã, a afecção parece muito pouco frequente segundo os trabalhos e as estatísticas pilblicadas. Nos Estados Unidos, país que fornece talvez os maiores contingentes estatísticos, Samuel Faier regista, em 1933, 53 casos de A. R. F. em 39.500 doentes do Hospital de Crianças de St. Louis, o que dá a proporção de 1.34 para 1.000 pacientes. O mesmo especialista, tambem em 1933, referindo-se à estatística do Hospital Bames, assinala proporção bem mais baixa - 7 casos em 82.000 - ou seja 0.085 por mil. Outros autores mencionam, apenas, o número de casos verificados. Assim é que Finkelstein, da Clínica Pediátrica da Universidade de Berlim, em 1929, diz ter observado 32 casos em 12 anos; Woodward, da Universidade de Virgínia, 17 em seis; Richards, do Hospital de Crianças de Boston, 162 em 10, o que resulta nas proporções de menos de 3 casos por ano, para os dois primeiros autores, e de 16 para Richards. A julgar pelo movimento (Ia clínica do famoso pediatra e pela densidade da população germânica, assim como pelos números citados por Faier, devemos admitir a relativa raridade do A. R. F. Finkelstein assinala aliás a sua escassez, principalmente em face da grande frequência na infância das infecções rino-faríngeos, fatores etiológicos do A. R. F., admitindo, como explicação da disparidade, que muitos casos de linfo-adenite não evolvam para a fase supurativa, não sendo assim diagnosticados. No nosso país, de acôrdo com o depoimento de especialistas de largo tirocínio e clínica de vulto, assim como dos comentários que se seguiram à nossa comunicação à Secção de Oto-rino-laringología da Associação Paulista de Medicina, a afecção é de ocorrência excepcional. No nosso serviço do Instituto Penido Burnier, sôbre um total de 38.000 doentes da especialidade, pudemos apenas registrar 5 casos bem caracterizados, ou seja 0.131 por mil, proporção dez vezes menor que a citada por Faier para o Hospital de Crianças de Saint-Locais e ligeiramente superior à da estatística cio Hospital Barnes.

Admitindo-se que os gânglios retro-faringeo laterais e medianos, bem estudados pelos anatomistas, principalmente por Gillete e Most, recebem os linfáticos provindos das fossas nasais, abóbada e véu palatinos, orelha média, e, especialmente do cavum e da faringe bucal inclusive das amígdalas palatinas, como o demonstrara as pesquisas de Ouraieff, parece-nos aceitáveis a hipotese de Finkelstein. Por sua vez, a possibilidade do diagnóstico inexato, diante de casos mal definidos ou insuficientemente examinados, deve concorrer para o pequeno número da A. R. F. assinalados na literatura, atendendo-se à conhecida e intensa atividade, na infância, do sistema linfático.

NOVO CONCEITO ANATÔMICO

As idéias clássicas e de certo modo imprecisas respeito ao espaço retro-faringeo, em conexão fácil, através do tecido celular frouxo, com o mediastino posterior, sofreram completa revisão com os estudos anatômicos recentemente feitos por J. Weintraub, do Instituto de Pesquisas Médicas do Hospital judaico, em Cincinnati, e aplicadas à clínica e à patologia por Samuel Iglauer.

Na região em apreço, considera Weintraub a existência de três espaços, deixando de parte os musculares pre-vertebrais, estes pares e simétricos, sem qualquer relação com a afecção de que nos ocupamos. O A. R. F. não complicado e encontradiço se desenvolveria em um dos dois compartimentos' simétricos e juxtamedianos, contidos na espessura da túnica externa da própria faringe-espaços parietais peri-faríngeos - e não retro-faríngeos como inadequadamente a nomenclatura os distingue (fig. 1).

Tais compartimentos anátomo-cirúrgicos, que se estendem da base craniana até o nível da cricoide, correspondendo unicamente às três porções da faringe-nasal, bucal, e laríngea -, são divididos por um septo mediano perifaríngeo e não apresentam comunicação cola o mediastino. Atrás da perifaringe é que se localiza o espaço impar, mediano, chamado post-visceral (Poulsen, Weintraub), que, a rigor seria o retro-faríngeo - correspondente, na parte superior, às 2.ª e 3ª." porções da faringe e, para baixo, ao esôfago em conexão, pela abertura superior do tórax, com o mediastino posterior.

Os gânglios retro-faringeo laterais apresentam estreita relação de proximidade com os espaços peri-faríngeos, o que não compartimento post-visceral, cujo pólo superior que a sede dos gânglios, localizados em articulação das massas laterais do Atlas acontece com o atinge nivel mais baixo plano correspondente à com o axis (fig. 2).

Assim se explica por que o abcesso se apresenta lateralisado e via-de-regra não atinge a região -mediastinal, o que deveria ocorrer se prevalecessem as idéias clássicas de um só espaço (retro-faríngeo) em fácil comunicação, pelo tecido celular frouxo, com aquela região (fig. 3 e 4). esclarecem a tese defendida pelos observadores norte-americanos. Do duplo ponto-de-vista clínico e anatômico, o simples abcesso retro-faríngeo ficaria adstrito ao espaço peri-faríngeos e, portanto, localizado na espessura da parede externa da faringe. Se a coleção purulenta rompesse o espaço em que se formara inicialmente, poderia o pús ulcerar a carótida, ou provocar um abcesso para-faríngeo, no caso da perfuração ocorrer na parte externa; se a invasão se fizesse para trás, seria atingido o espaço post-visceral e então se desenvolveria o verdadeiro abcesso retro-faríngeo, cota provável infecção do mediastino.

Condenara Weintraub e Iglauer as denominações correntes de abcesso retro-faríngeo, propondo o primeiro, em substituição, o termo "A. peri-laringêo" e o segundo o de "abcesso não complicado da parede póstero-lateral", designações talvez exatas no sentido anatômico, mas susceptíveis de criar novas confusões do ponto-de-vista clínico. O nome de A. R F. caberia unicamente à coleção desenvolvida no espaço post-visceral, quer pela extensão de um abcesso peri-laringêo, que provocado diretamente por um agente traumático através das paredes da faringe. À outra categoria de abcessos pertencem os originários da cárie das vértebras cervicais (A. pre-vertebrais), em relação com os espaços musculares do mesmo nome.

Apesar da confusão ainda estabelecida por alguns autores entre os termos peri-faríngeos, retro-faríngeo e prevertebral, os respectivos espaços são bem individualizados anatômica e patologicamente, e nada têm de comum além da sua vizinhança.

Aliás, o diagnóstico de A. prevertebral é facilitado pelos sinais de cronicidade, pela lateralização, mais acentuada que a do abcesso .1peri-faríngeo", pelas lesões radiográficas das vértebras e, finalmente, pela tendência a apontar no triângulo lateral do pescoço, ou a localizar-se no espaço retro-pleural, quando invadido o tórace.

DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO

O A. R. F., sendo afecção capaz de determinar acidente mortais, cujo aparecimento pode às vezes revestir carater brusco, impõe da parte do especialista uma grande responsabilidade. Compreende-se assim a premência de um diagnóstico preciso e precoce, de pronto acompanhado da respectiva intervenção cirúrgica, sem anestesia, em posição adequada, fazendo-se a necessária aspiração da secreção purulenta. Obedecidos esses pormenores de técnica, a operação se reduz a um ato extremamente simples que, em poucos instantes, remove grave ameaça para a existência do doentinho.

A estatística de Rimer, levantada em 1939, exprime melhor que qualquer comentário o valor dos meios de diagnóstico. Duas séries de casos oferecem as cifras afastadas de mortalidade de 30 % a 0,06 % em relação, respectivamente, com o diagnóstico tardio e precoce.

Os sinais de disfagia dolorosa, precedendo à dispnéia, a qual revestiria uni tipo peculiar, são comuns a várias afecções e, até há pouco, o A. R. F. se reconhecia essencialmente pela apreciação de abaulamento, mais ou menos evidente e lateralização, da parede posterior, confirmado pelo toque digital, seguido ou não de punção exploradora.

Nem sempre, entretanto, os fenômenos objetivos se oferecem com a nitidez desejada para o estabelecimento do diagnóstico. Assim ocorre nos casos incipientes, ou mal caracterizados, capazes de escaparem à pesquisa de um especialista advertido e habituado às dificuldades da faringoscopia no lactente, que mal permite, de relance, o exame, mascarando o campo pelo constante refluxo de secreção salivar espumosa e abundante, pela regurgitação de líquidos e pela indocilidade, às vezes desconcertante, de uma língua notavelmente ágil.

Assim, a contribuição trazida ao assunto pela radiografia de perfil do pescoço representa, sem dúvida, um precioso elemento de semiótica, cuja aplicação tem a seu ativo numerosos êxitos em casos insuspeitos, ou erradamente rotulados.





A Iglauer se deve, nos Estados Unidos, em 1914, a primeira sugestão do emprêgo da radiografia do pescoço visando particularmente as alterações morfológicas do laringe. A idéia não fez eco e em 1921 Pfahler parece ter igual sorte ao exaltar as vantagens dos R. X. nas afecções da tireóide. Em 1928, aparecem no trabalho de Brown e Reineke dois significativos clichês de A. R. F. Vem a lume, pouco depois, a importante monografia de Percy Hay júnior "O pescoço à luz da radiografia", seguida no mesmo ano de 1930 do ilustrativo artigo de Pancoast e Pendergrass, da Universidade de Pensilvânia, em que os autores aduzem o seu contingente de experiências à contribuição fundamental de Hay, trazendo alguns esclarecimentos ao rádio-diagnóstico do A. R. F., baseados em 21 casos.

A posição de perfil é a que melhor ilustra o diagnóstico radiológico das afecções das vias aéreas superiores. Pode-se dizer que é a única utilizada, exceção feita para casos de corpo estranho opaco.

Baseasse a interpretação das chapas na diminuição do calibre ou no grau de deslocamento da faringe, laringe e traquéia, o que é avaliado pela distância entre as respectivas paredes posteriores e a superfície anterior dos corpos das vértebras cervicais. O espaço retrofaríngeo (E. R. F.) e o diâmetro da faringe apresentam, entretanto, variações em relação ao grau de flexão do pescoço, à idade e, no lactente, à fase expiratória - durante a expiração forçada e a inspiração provocada pelo ato de chorar.

Hay, afim de avaliar os aspectos patológicos, tomou- como ponto de referência, a porção ossificada do corpo da 5.a vértebra cervical, designando-a C (índice de- medida). Na faringe (em repouso), a distância entre a sua margem posterior e a valécula é a seguinte (Hay)

1ª. ano -. até 1.5 C
1ª. ao 3ª. ano - até 0.5 C
3.ª ao 6.° ano - até 0.4 C
6." ao 14.° ano - até 0.3 C
Adulto - até 0,2 C, em média.

Acentuam Pancoast e Pendergrass que, no lactente, durante o choro, há urna diferença sensível nas duas fases respiratórias, mostrando o E. R. F. bem maior na expiração do que na inspiração. - Justificam os AA a afirmativa com um clichê radiográfico de uma criança de 18 dias em que é evidente a diferença e na qual erradamente êles haviam dias antes suspeitado de tini A. R. F. por -terem sido batidas ambas as chapas no tempo expiratório. Desde então examinaram 78 lactentes e verificaram a concordancia da observação. Convem entretanto frisar que a grande maioria não ultrapassava alguns dias de existência, o que, de certo modo, reduz a utilidade prática desse pormenor de técnica. A diferença de tamanho da faringe durante as duas fases de respiração forçada vai diminuindo progressivamente, tornando-se desprezível nas proximidades do 3.° ano de idade e se explica pela maior frouxidão e grau de distensibilidade dos tecidos retro-faríngeos no lactente.

O diagnóstico radiológico do A. R. F., no dizer de Pancoast, "tão fácil quanto o da fratura de um osso longo", merece sem dúvida maior divulgação. Nos Estados Unidos, só ultimamente as revistas especializadas mostram o interêsse despertado pelo assunto. No Brasil, o nosso trabalho parece ser o primeiro referente a esse inestimável meio de diagnóstico, mais precoce e preciso que o exame clínico e capaz de esclarecer vários casos mal definidos de natureza grave, em que uma terapêutica urgente se impõe. Tais são os ensinamentos obtidos pela radiografia (Ias estruturas moles do pescoço que Chevalier Jackson a considera parte de rotina do exame torácico e Pendergrass e Pancoast, flor sua vez, incluem no exame radiológico das vias aéreas superiores o estudo de conjunto da faringe, pescoço e tórax.

Deixando de parte o diagnóstico diferencial com as outras afecções que os tratados assinalam e praticamente afastadas pela interpretação do clichê, o rádio-diagnóstico teta que considerar a possibilidade dos tumores e dos corpos estranhos não opacos. - literatura recente refere casos de tumores malignos tidos como abcesso retro-faringeo; sarcoma (Puschkin, 1933) ; linfocitoma em criança de 12 anos (Blumenfeld, 1938). Os corpos estranhos não opacos não se localizam em geral na retro-faringe e sim na retro-traquéia e retro-esôfago. Às vezes, devido a uma ferida infectada ou a uma rutura espontânea dos tecidos, o corpo estranho não opaco encravado na espessura da peri-faringe pode apresentar-se rodeado de bolhas gasosas, o que facilita a sua identificação, como em um dos casos de Iglauer e Ransohoff.

OBSERVAÇÕES

As observações abaixo se referem aos cinco casos observados peio nosso companheiro de trabalho Gabriel Porto (obs. 2, 3, 5) e por nós (obs. 1,4) no serviço de oto-rino-laringologia do Instituto Penido Burnier num total de 38.000 fichas (O. 131 por mil doentes). Três casos se verificaram em crianças de 1 ano aproximadamente e outros dois em lactentes de três meses e em um menino de 2 anos. O 1.° doente foi observado em 1929; sómente -dez anos depois registramos o 2.° e 3.° e em 1940 e 1941 os dois últimos. As 4 últimas observações foram documentadas radiograficamente, e, em algumas, foram os R. X. que estabeleceram (obs. 2) ou precisaram o diagnóstico.

Eis as fichas muito resumidas:

Obs. I - N. N. B. - 11 meses, residente em Campinas. Examinada em domicílio em 24/7/1929. Ficha n.° 12.731.

Doente há algum tempo sol) os cuidados de vários especialistas e pediatras. Disfagia e dispnéia progressivas, sensivelmente agravadas nos últimos dias. Submetera-se a vários tratamentos, inclusive sôro anti-diftérico. sem resultado.

Exame - Criança muito abatida, presa de dispnéia predominantemente inspiratoria. 38 1/2 de temperatura. Reação ganglionar cervical. A faringoscopia, de relance, revela certo grau de projeção da parede posterior da faringe e o toque digital dá a sensação de choque de retorno. A doente é internada no Instituto e logo operada. Posição de Rose. Pús abundante. Aspiração. Alta curada.

Obs. 2 - A. B. V. - 13 meses, residente em Leme. Consulta em 2/5/1939. Ficha n.° 32.178.

Há 13 dias apresenta tumefação cervical á D. rotulada de caxumba. Dispnéia e febre ligeira. Numerosos tratamentos, inclusive sôro-anti-diftérico, aplicados sem êxito pelos clínicos e especialistas.

Exame - Ligeira cornagem. Acentuada adenopatia sub-maxilar D. Temperatura 37°. Hiperemia da faringe.

Radiografia de perfil em 2/5/1939 - (ficha 7.464 - R. X.) - E. R. F. igual a 3 C (Dr. H. Nascimento) - fig. n.° 5.

Toque digital - Sensação de flutuação. Punção - pús A abertura dá abundante secreção purulenta que é aspirada. Alta curado em 5/5/39.


Obs. 3 - N. S. - 13 meses, residente em Indaiatuba. Consulta em 23/8/1939. - Ficha 32.931.

Há 12 dias tumefação cervical à E., febre e dispnéia progressiva. Terapêutica até então ineficiente.

Exame - Intensa cornagem acompanhada de tiragem moderada.

Criança muito abatida. Acentuada tumefação da parede posterior, bem lateralisado à E., parecendo iniciada a rutura espontânea.

Radiografia em 23/8/39 - (ficha 7.806 R. X.) - E. R. F. - 2 C (Dr. H. Nascimento) - fig. n.° 6.

A abertura, logo praticada, dá escoamento a muito pús. Aspiração. Alta curada, três dias depois.

Obs. 4 - I. S. - 2 anos, residente em Cosmópolis. Consulta em 23-10-1940. - Ficha 35.795.

Há 10 dias está doente; febre alta, tumefação cervical, dor de garganta e respiração ruidosa. Há seis dias tomou sôro anti-diftérico,

Exame - 38° de temperatura. Cornagem. Gânglios endurecidos, em bloco, na região sub-ângulo e sub-maxilar E. Faringoscopia: acentuada tumefação da parede posterior, lateralisado, recalcando o pilar posterior. E. e estendendo-se para baixo. Toque: sensação de choque, percebendo-se espesso coxins interposto entre o dedo explorador e o abcesso.

Radiografia em 23/10/1940 - (Ficha 9.310 R. X.) - Tumefação acentuada da parede posterior (E. R. F. 2 C), alcançando a epiglote. Desaparecimento da coluna de ar (Ia faringe (Dr. H. Nascimento) - fig. 7.

Operação - abertura e aspiração de profusa coleção purulenta. Ex. bacterioscópico: estreptococos (Dr. Monteiro Sales).

Alta curado.

Obs. 5 - S. F. - 3 meses, residente em Limeira. Consulta em 132/1941. Ficha 36.577.

Otite média aguda dupla, que cedeu com a paracentese, não tendo havido escoamento de secreção. Em 8 de Março, quase um mês após, volta â consulta, dizendo ter tido caxumba nesse intervalo. Desde então tem febre moderada e certo grau de dispnéia.

Exame - acentuada cornagem. A visão da meso-faringe em relance não traz esclarecimentos. Toque digital: tumefação consistente e lateralisado à direita.
Radiografia em 8/3/1941 - (Ficha 9.861 - R. X.) - E. R. F.- 3 C (Dr. H. Nascimento) - Fig. 8).

Abertura e drenagem por aspiração. Ex. bacterioscópico: pneumococos (mesmo germe revelada pela exame (to material, retirado por aspiração, da caixa do tímpano. na data da 1." consulta).

Alta curado.




BIBLIOGRAFIA

BEYER,(A.G.) - Retropharyngeal abscess complicating a mastoiditis in na adult - "The Laryngascope" 41(2):105-7, February 1931.
BLUMENFELD, (L.) and GOLDFEIN. (M.) -- Pharyugeal lymphoblastoma sinrulating retropharyngeal abscess - "Arch. of Otolaryug". 28(5):770-76. November 1938.
BROOKS, (E. B.) -- Acute retropharyngeal abscess: report of cases -- "The Laryngascope", 41(9):671-86, September 1931.
BROWN. (S) and REINEKE, (H.) - The roeutgenological study of the neck. "The Amer. J. Roentgenol. ". 20(3) :208-12, September 1928.
CANUYT, (G.) - l.es maladies du pharynx. Masson, Paris 1936.
EVATT,(C.W.) - Retropharyngeal abscéss - In "Arch. fo Otolaryng.". 31(1).196. January 19.40.
FAIER. (S. 7-.) Alce-o retrofaringeano, otogenico. Anatomia c patogênese.Casuística.
In - Rev. Oto-Laring. De S. Paulo". 1(1):319-20. Julho - Agosto 1933.
FINKELSTEIN (H.) - Tratado de las enfermidades Del niño de pecho - Editorial Labor, Barcelona, 1934.
LASKIEWICZ. (A.) - Contribuition à la radiographic de l'hypobarynx et à la localisation des corps étrangers - "Rev. Laring. Otol. Rhinol.", 55(10) : 1.205-32, December 1934.
LASKIEWICZ. (A.)- Sur la radiographie de l'épi et de l'hipoparynx - "ann. D'Otolaryng." 58 :884-91,1939.
LEJEUNE, (F.E.) and BAYON. (ph. J.) - A review of the avalable literature on the pharynx and pharingeal surgery for 1939 - the Laryngascope". 50(11) :1.025-53,November 1940
MAKENZIE - Cit.º por Bronks.
Most - Cit.º por rouviere.
MULSOW. (J.) - Roentgenologic study of the hypoparynx, and trachea - "Arch. of Otoliryng. ", 29(2) : 326-33. February 1939.
OURTAIEFF - Sur la question de l'étiulogie des abcés retropahringes - In "Rev. de Laryng. Otol. Rhin. ", 55(8) : Septembre - octobre 1934.
PANCOAST.(H. K.) PENDERGRASS, (E. P)and SCHEFFER. (J. P.) - the Head and neck in Roentgen Diagnosis. Charles C. Thomas, illinoi, U. S. A. ,1940.
PANCOAST.(H. K.) PENDERGRASS, (E. P) - Roentgenologic diagnosis of diseases of the upper respiratory tract in children - "The American Juo. of roentgenology and Radium therapy ",23(3) :341-64 March 1930.
PEARLMAN - Abcés retro pharinges d'origine Otogene - In "Les Ann. D'Oto-Laring." 1ª Sem :255,1931.
PFAHLER - Citº por pancoast.
POULSEN - Cit.º por Weintraub.
PUSCHKIN. ( A. F. ) - Um sarcome du rhinopharynx chez um nourisson. Simulant um abcés retropharingien - In "Les Ann. D' Oto-Laring.", 257,1935.
RICHARDS. (L.) - Retropharyngeal abcés - In. "Arch. of otolaryng." 28(5) :297-8, August 1938.
RIMER - cit." Por Lc Jeune Bayon.
ROUVIERE, (H.) Anatomic des lymphatiqucs de l'homme. Massom. Paris 1932.
RUTTIN, (E.) - Clinica do Abcésso retropharingeo - In. "rev. Oto-Laring. De S. Paulo", 5 (1) :88, Jan.- Fev. 1937.
SPIELBERG, (W.) Report of two cases of Pharingeal hematoma with fatal hemmorhage from retropharingeal Abcess - In. The Laringoscope.4: (6):511-13,June 1934.
TESTUT, (L.) - Traeté d'Anatomie Humaine. IV. Doin, Paris 1923.
TESTUT, (L.) ct JACOB, (O.) - Traité D'Anatomic Topographique. Doin Paris.
WEINTRAUB, (J. D.) - A new anatomie and functional systematization of the cunnective tissues of the neck - "Arch. of Otolaryng.", 23(1):1-30, January 1941.
WITCHELL. (I. S.) - Abscess of the braiu fotrumiug tonsilites and retropharingeal abcess
Arch. of Otolaryng.", 29(5):835-41,May 1939.
WOODWARD,(F.D.) Retrupltaryngeal abscess of Otolaryng. ", 14( 4 ) 467-71 October 1931.
YOUNG. (B.R.) 'fhe yoft tisnes of the air and food passages oi the neck In "Diagnostic Rocntgenulegr'-. Thomas Nelson ad Sons.New York. N. Y. 1938.
GETTES (Ch. N.) - Retropharyngeal abscess wìth septicemia and recovery - "The Laryngascope", 41(3):361-7, blarch 1931.
HAY jor. (P.) - Cit. por Woodward e Pancoast.
IGLAUER, (S-) -- Anatomic-pathologie stuilies of retro-pharyngeal (peripharyngeal) abcess -- "Arch. of Otolaryug. ", 23(1):,;1-44. January 1941.
KISTLER, (W. F.) -_ Retropharyugcal abscess. Diagnoses and treatment "The laryngoscope", 41(8):568-76, August 1931.

---

(1) Trabalho apresentado á Secção de O.R.L. da Associação Paulista de Medicina em 17 de março de 1941.
(2)Oto-rino-laringologista do Instituto Pedido Burnier Campinas