Clínica otorrinolaringológica del Hospital Fernandez. Gefe - Profesor Eduardo Casteran
Buenos-Aires.
A medida que ampliamos y profundizamos nuestros conocimientos, enriqueciendo la variedad diagnóstica, nos aproximamos a la exactitud en la interpretación de los padecimientos que aquejan a nuestros enfermos. Ello nos permite ser más eficaces porquê nos alejamos de la medicación sintomática, para realizar la terapêutica causal, que realmente es el tratamiento que proporciona resultados útiles y duraderos.
No relataremos en esa oportunidad, uno de esos casos raros, conveniente a la casuistica ; por el contrario, pensamos que se trata de procesos que el profesional debe tener presente en su práctica diaria.
Es erróneo creer a menos de caer en disquisiciones teóricas, que la articulación témporomaxilar, por encontrarse en una encrucijada, en un lugar de transición, es una región anatomopáto lógica mal interpretada. Esta zona ha sido bien estudiada y. "debatida a través de numerosos artículos, ajustados a los hechos clínicos y anatómicos. La fisiologia de la doble condiloartrosis fué rigurosamente controlada, especialmente después de los estudios hechos por Herpin. La patologia y cirugía de esta articulación tan particular también quedó aclarada en la mayoria de sus detalles, sobre todo después de las publicaciones hechos por Dufourmentel y Darcissac.
Hemos observado varios casos del sindrome referido por Scheideler y Hennebert, pudiendo comprobar la eficacia del tratamiento indicado por estos autores, cuando buscan restablecer la posición normal de la articulación témporomaxilar, mediante tin aparato protésico dentario.
SINDROME OTOTEMPORO MAN.DIBULAR ODONTOGENO
A fin de no molestar la atención del lector, cayendo cri repetieiones inconvenientes, sólo vamos a referir los dos casos, cuyos suados sintomáticos, son de mayor interés en este síndrome doloroso y cuyas repercuciones auditivas nos pueden desviar de la verdadera naturaleza etio-patogénica. Hemos buscado en la literatura médica de nuestro ambiente siri que nos haya sido posible encontrar la descripción del sindrome témporomaxilar son repercución auditiva, como lo refiere Scheideler en Norte América y Hennebert en Europa.
1.° Caso:
Isabei S. N. de 64 anos de edad se presenta a nuestra consulta manifestando que desde hace uri ano sufriendo intensos dolores a nivel de ambos oidos, son irradiaciones a la mastoides, región témporoparietal, lengua y piso de boca. El conjunto neurálgico se acompaiia de hipoacusia y aeufenos que conducen ai ïnsomnio. Caben destacar los siguientes antecedentes: son motivo de sufrir de reumatismo poliarticular deformante, se extrajeron hace aproximadamente uri ano, todas las piezas dentarias por comprobarse paradentosis avanzada. Poso tiempo más tarde se iniciaron tas molestias citadas ai nivel de la articulación témporomaxilar, notándose primero en el lado derecho y pasando más tarde ai izquierdo.
Los dolores no cedieron a pesar de ingerir grandes dosis de salicilato de sodio; el internista que la atendia atribuyó el cuadro somático a una artritis témporo maxilar. La enferma por iniciativa propia se hizo construir una prótesis dentaria, cuyo uso ahandouó, por las molestias que le ocasionaban.
Estado actual: la otoscópia no registra nada particular. La presión digital en la apófisis mastoides y región preauricular despierta exquisitos dolores. Cuando se invita a ocluir las arcadas, ai terminar de recorrer el cóndilo dei maxilar su recorrido, despierta uri ligero dolor. Las pruebas funcionales de la audición acusan una hipoacusia de transmisión. El examen semiológico de la región parotídea, nasal, nasofaringea y cervical, no constata nada de particular. La radiografia de los arcos mandibulares nos permite afirmar la ausencia de restos de piezas dentarias incluídas.
El recuerdo de casos similares, corregidos son el uso de una prótesis convenientes, nos Ileva a aconsejar a la enferma el uso constante de prótesis dentaria. Se hace uri nuevo aparato y adopta nuestras preseripeiones. Se pudo comprobar 20 dias más tarde la desaparición casi total de las molestias. El êxito se completo al lograr la enferma uri sueno tranquilo y reparador.
Resumiendo el cuadro sintomático de nuestra paciente, recordamos que hay otalgia, ai comienzo unilateral, luego de ambos lados; dolor irradiado a la mastoides, región témporoparietal, arcadas dentarias y lengua; insomnio originado por los acufenos y acrecentando por el dolor; hipoacusia de transmisión como si se tratara de tina obstrucción tubárica común; es decir, todo uri cuadro sintomático, que se inicia luego de la extracción de las últimas piezas dentarias.
2.° Caso:
N. rernandez, de 59 anos de edad, sexo femenino, llega a nuestra consulta particular padeciendo dolores que toman la cara y cabeza, que precisa en forma vaga y que nuestro interrogatorio ordenado nos permite localizar mejor en la región auricular; hay ádemás acufenos, hipoacusia de transmisión, e insomnio. Conjuntamente con este estado somático se desarrolla una psicosis de tipo depresivo.
Los dolores que manifiesta padecer la enferma han comenzado hace aproximadamente unos diez meses; al principio fueron bien tolerados pero más tarde se agudizaron sobre todo durante el acto masticatorio.
Más tarde los dolores se hacen espontáneos coti la irradiación que hemos especificado, es devir havia la cabeza y cavidad bucal. La palpación pre y retroauricular despierta un dolor agudo. La enferma manifiesta haber empleado por prescripción médica algunas pomadas, posiblemente opiadas, y luego recurrió al uso de analgésicos por via bucal pero como debió aumentar la dosis se produjo cierto grado de intoxicación. Por indicación médica fué consultado un especialista, quién dentro del concepto universal freudiano dedujo un completo psíquico, cuyo punto de partida remontaba a la juventud de la enferma. Con estos antecedentes y la consiguiente alarma, ésta llega a nuestra consulta.
EI examen otoscópico, endonasal, faríngeo, cervical, etc. no acusa nada de particular. La exploración radiográfiaa de los senos paranasales da resultados negativos. La tensión arterial es normal de acuerdo a la edad de la enferma. El examen bucal comprueba ausencia completa de piezas dentarias y gran propulsión mandibular, hecho casi habitual en los viejos desdentados. Las radiografias de ambas arcadas evidencian ausencia de restos dentarios, al mismo tiempo que seüala una marcada reabsorción e los rebordes alveolares.
Sospechado el diagnóstico de síndrome oto-témporo-mndibular odontógeno, ordenamos a nuestra enferma el siguiente experimento: al hallarse más afectada por sus dolores, que haga una bola de algodón de unos cuatro centímetros de espesor y la coloque entre sus arcadas mandibulares tratando de Ilevar la mandíbula havia atrás en el momento de la oclusión; tal posición deberá ser mantenida durante el mayor tiempo posible, observando durante es período si se atenúan los dolores. E1 resultado fué favorable. No dudamos entonces estar en presencia del síndrome referido y en consecuencia aconsejamos la construcción y empleo de la prótesis dentaria correspondiente.
Nuestro tratamiento hizo desaparecer en povo tiempo casi todas las molestias que acusaba la enferma y dimos por curado el caso.
PATOGENIA
De lo expuesto que estamos en presencia de un sindrome, cuyo sintoma predominante es el dolor espontáneo y provocado, con irradiaciones múltiples, acompaíiando a esta perturbación de la sensibilidad, los acufenos y la hipoacusia del tipo de transmisión. Toda esta sintomatología se la observa casi siempre en sujetos de cierta edad.
De la lectura de los trabajos de Scheideler y de Hennebert, se deduce que la etiopatognia obedce a varias causas:
Teoría articular: Los autores que sostienen la teoria articular piensan que el sujeto ante la pérdida total de sus dientes desequilibra la armonia funcional de la articulación témporomaxilar. Igual proceso se evidencia en pacientes dentados con defectos em la linea de oclusión, como en la articulación dentaria cruzada y en la infraoclusión por desgaste excesivo de las piezas dentarias.
El menisco interarticular y el paquete vásculonervioso de la doble condilartrosis, son las partes que experimentan en mayor grado la influencia perniciosa de tal desequilibrio.
A1 romperse la armonía funcional de la articulación habría una irritación de los filetes nerviosos articulares y periarticulares, puntos de partida de las algias que sufren estos enfermos. El desplazamiento exagerado que sufre el menisco intrarticular comprimiría a sua vez el paquete vascular determinando éstasis venoso.
Los autores que se han ocupado de este síndrome, piensan que el nervio auriculotemporal, la cuerda dei tímpano y el ganglio de Arnold, explican la sintomatología dolorosa ai ser exageradamente presionados por mal funcionamiento de la articulación témporomandibular. Las irritaciones dolorosas estarían justificadas por las anastomosis dei nervio aurículotemporal con el facial, el neumogástrico y el glosofaríngeo.
La sensación causálgica se encuentra en algunos casos a la altura dei canino, región maseterina, periorbitaria, etc. lo que evidencia una zona específica.
Los fenómenos acústicos tienen su explicacián en la anormal presión de la trompa membranosa de Eustaquio por desplazamiento exagerado dei menisco interarticular y dei cóndilo maxilar. Los acufenos estarían motivados por mayor excitabilidad de los nervios trigémino y facial, hecho que provoca una fatiga de los músculos periestafilinos, dei estribo y dei martillo.
Radiográficamente se demuestra que el factor más importante lo constituye el exagerado desplazamiento dei menisco interarticular. La imagen fluoroscópica en posición de Schüler, visualiza el cóndilo maxilar yuxtapuesto ai hueso timpanal en el fondo de la cavidad glenoidea. Estando la boca abierta el cóndilo dei maxilar se encuentra colocado ai nível de la tuberosidad cigomática anterior; entre ambos elementos anatómicos se halla un segmento claro, visualización dei menisco, variable según su espesor.
Teoria muscular: Según la teoría músculoarticular, la ausencia de dientes o su mala articulación, determina una alteración en la articulación témporomaxilar, siendo base de modificaciones sobre su forma y función, que se traduce por una hipermiotonía de los elevadores, capaz de Ilegar a la hipertrofia muscular sobretodo en el pterigoideo interno.
Un obstáculo en el funcionamiento dei tensor dei velo dei paladar daria como consecuencia la compresión y oclusión de la trompa de Eustaquio. Quedaria explicado por este mecanismo el sindrome de obstrucción tubárica, con sus acufenos e hipoacusia de transmisión.
DIAGNOSTICO:
La orientación clínica se establece con la relación entre una mala oclusión dentaria congénita ó adquirida, á bien, y es el caso más comúm, por ausencia de piezas dentarias.
El examen radiográfico simple, estereoscópico, tomográfico o mejor expresado, planográfico de la articulación témporomaxilar, nos permitirá apreciar los desplazamientos der menisco interarticular.
Por otra parte la prueba terapêutica levantado la articulación y corrigiendo la progenie, confirmará el diagnóstico clínico de este sindrome molesto por sus dolores e insomnio.
Por tratarse casi siempre de personas de cierta edad, de sensibilidad exagerada, estas afecciones se hacen doblemente atendibles.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Corno la ruptura de la linea de oclusión puede deberse a la fractura der maxilar, debemos dejar establecido que tal es la causa, sobre todo en la fractura der cuello der cóndillo maxilar. Este tipo de fractura es el que con mayor posibilidad puede dar un conjunto de síntomas que simulan el sindrome que estamos tratando. Más dudoso puede presentársenos el diagnóstico cuando el traumafismo no produce fracturas, sino que altera los tejidos blandos de la articulación. Tal situación es interpretada por el estudio radiográfico y los antecedentes traumáticos.
Las artritis témporomaxilares infecciosas, reumáticas, gonocóccicas, parotidíticas, etc. serán reconocidas por los antecedentes clínicos, los tratamientos de pruebas, salicilatos, sulfamidas, etc.
No se olvidará la infección neural der ramo timpánico der glosofaríngeo, que se acompana de paroxismos dolorosos localizados en la región auricular profunda, con irradiaciones a la parte cervical. Es estos casos el bloqueo fisiológico con novocaína der nervio glosofaríngeo nos permitirá fácilmente reconocer si está o no afectado este nervio. Podemos utilizar la novocaína inyectándola en los planos profundos de la región tonsilar.
TRATAMIENTO:
Bien establecido el diagnóstico poco tenemos que decir del tratamiento; es muy sencillo y entra en el dominio del odontólogo.
Mientras se confecciona la prótesis es necesario aliviar el Bolor el insomnio y la fatiga muscular, colocando un cuerpo elástico entre las arcadas maxilares. Como medida profiláctica es aconsejable no masticar alimentos duros.
Las fomentaciones secas o húmedas, diatermia, ondas cortas, radioterapia sobre la región auricular, son siempre tratamientos que benefician al enfermo.
El tratamiento causal y definitivo consiste en el empleo de un aparato protésico dentario en los desdentados o bien en el tratamiento progresivo por medio de la ortodoncia en la mala oclusión.
En caso que la mala oclusión de los dientes se deba a fracturas mal consolidadas debemos recurrir a la osteotomía, seguida de tratamiento ortognático para una buena consolidación.
En conclusión, el tratamiento deberá ser causal, dentro de lo posible.
Un tratamiento de excepción lo constituye el quirúrgico, que consiste en la extirpación de uno o de los dos meniscos interarticulares. Para tal fin es aconsejable la técnica de Dufourmentel, seguida de automovilización mediante el emplec, del aparato automovilizador de Darcissac.
(1) Médico Dentista
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