S. Paulo.
Solicitados pelo Prof. Raul Briquet a tomarmos parte neste Curso, escolhendo, livremente, um assunto de palestra que abrangesse os limites de nossos setores especialisados, a oto-rino-laringologia e a obstetrícia, escolhemos, inicialmente, o ouvido interno na intoxicação gravidica. Depois de muito pensarmos e ponderarmos, verificando quão necessarias seriam, para a perfeita compreensão do assunto, noções detalhadas, noções finas da complicada e mesmo difícil anatomia microscópica do ouvido interno, resolvemos, mas não fugindo ao espírito do titulo da palestra, tratarmos hoje de um assunto mais geral, mais interessante, isto é, o ouvido interno em suas relações com a gravidez e o parto.
Procuraremos demonstrar, na medida do possível, a intercorrencia de alterações no ouvido interno consequentes ou agravadas na gravidez; alterações essas que podem se dar tanto para o lado do ouvido interno materno, quanto para o lado do ouvido interno do recem-nascidos ; alterações consequentes da propria intoxicação gravidica em si, repercutindo dirétamente no ouvido interno materno e transmitindo um fator genético morbido aos descendentes; ou alterações decorrentes de intoxicações exógenas, principalmente as medicamentosas, repercutindo sobre os elementos nervosos do ouvido interno tanto da mãe quanto do filho. Finalmente, si possivel, trataremos das relações entre o ouvido interno e o trabalho do parto.
De inicio, para clareza de exposição, imploramos aos colegas um minuto de atenção para, rapidamente, de acordo com esses quadros e desenhos demonstrativos, recapitularmos o estritamente necessario da complicada anatomo-fisiologia do ouvido interno afim de entendermos o assunto que nos interessa.
O ouvido interno é um orgão interessante e mesmo unico na economia humana. A sua estrutura anatomica, um verdadeiro labirinto e a sua interessantíssima fisiologia, ainda não explicada de uma maneira completa, têm concorrido para deixa-lo á parte, acrescido tudo isso pela sua semiologia até certo ponto difícil e delicada.
Entretanto, não resta duvida de que o ouvido interno tome parte em quasi todas manifestações patologicas que se processam em orgãos longínquos de nosso organismo consequentes a processos toxicos, metabolicos, infecciosos, alergicos, endocrinologicos ou degenerativos, exteriorizando seu sofrimento por sintomas vertiginosos, pela surdez ou por ambos.
O aparelho auditivo humano, como podemos observar nesses quadros e desenhos, compreende tres partes distintas anatomica e embriologicamente falando: ouvido externo, médio e interno. O ouvido externo, como que adaptado á face externa do osso temporal, constituído pelo pavilhão e conduto osseo-cartilaginoso, é para nós destituindo de interesse e termina por uma fina membrana - a membrana do timpano - que o separa do ouvido médio. Esse, nada mais é que uma cavidade coloidal encravada dentro do osso temporal, e possuindo uma valvula de segurança que a põe em comunicação com o naso-faringe : a trompa de Eustachio. A parede interna apresenta dois reparos importantíssimos, duas janelas: uma redonda e outra oval, que se encontram em contáto direto com o ouvido interno. A janela redonda, a inferior, é obturada por uma membrana mais ou menos identica á membrana timpanica; a janela oval, a superior, é obturada pela base do estribo, ultimo dos ossiculos que, partindo da membrana timpanica formam uma cadeia sólida para transmissão do som ao ouvido interno. De passagem, chamamos atenção para essa janela oval. Esse orifício ósseo, de forma ovalar, não é preenchido inteiramente pela base do estribo, mas a mesma prende-se ao rebordo ósseo por um verdadeiro ligamento anular conjuntivo elastico que garante a mobilidade do estribo, isto é, garante a sua movimentação como um piston. Veremos mais tarde a importancia patologica dessa zona.
Finalmente, consideraremos a terceira e ultima parte do aparelho auditivo periférico, o ouvido interno. Dentro da espessura do osso temporal, em comunicação com essas duas janelas que acabamos de enumerar, a oval e a redonda, existe uma serie de cavidades e canais osseos, de dimensões ínfimas, em diréta comunicação com os espaços subaracnóideos por meio de um canal - o aqueduto da cóclea -, cavidades essas preenchidas por um liquido, a perlinfa. Essas cavidades e canais osseos do ouvido interno, denominadas de labirinto ósseo, apresentam duas porções distintas: uma anterior, nada mais que um canal ósseo que dá duas voltas e meia ao redor de uma haste central sólida e ossea - é a cóclea ou labirinto anterior, onde se alojam os orgãos da audição; outra posterior, constituída de uma grande cavidade e de alguns canais que se abrem nessa cavidade, é o labirinto vestibular ou posterior, onde se alojam os orgãos que registram e regulam o nosso equilíbrio em repouso e em movimento.
Agora, dentro dessas cavidades e canais osseos colocados profundamente no osso temporal, nadando no liquido perilinfatico e tomando as mesmas formas desse complicado estojo ósseo, existe o labirinto membranoso, que não é nada mais que um saco membranoso, oco, sem abertura, rodeado pela perlinfa e contendo dentro de si outro liquido, a endolinfa que banha as complicadas estruturas nervosas que revestem esse canal. O labirinto membranoso, na parte anterior, seguindo a estrutura ossea, executa duas voltas e meia, tal qual um caramujo, e, dentro dele, localizasse o orgão de Corti, isto é, as estruturas nervo-epitelias responsaveis pela percepção sonora. Na parte posterior, esse labirinto membranoso apresenta duas dilatações, o sáculo e o utrículo e tres canais, os canais semi-circulares, que se abrem no utrículo. No utrículo e no sáculo estão localisados os orgãos responsaveis por nosso equilíbrio estático, portanto os orgãos registradores da acção da gravidade sobre nosso corpo. Nos canais semi-circulares localisam-se os orgãos que registram nosso equilibrio dinâmico, isto é, os orgãos responsaveis pelo nosso equilíbrio quando dos desvios angulares, isto é, no movimento, na marcha.
Deixando de lado o labirinto vestibular ou posterior, o responsavel pelo equilíbrio corporal, de aquisição filogenética mais velha, vamos tratar do labirinto anterior, coclear, de aquisição recente, portanto sempre mais sujeito aos processos patológicos. É o orgão de audição periférico. Aí é executada a analise do som, sendo o complexo estimulo sonoro decomposto em seus elementos primários, em suas frequencias, e esse influxo que de energia vibratória, mecanica, passa a energia elétrica, é transmitido pelo nervo aos centros corticais da audição, onde, então, executa-se novamente a síntese sonora, proporcionando-nos a sensação do colorido sonoro. Por exemplo: o estimulo sonoro atinge o pavilhão auricular e conduto auditivo externo, põe em vibração a membrana timpanica, os ossiculos - martelo, bigorna e estribo; e este, por sua vez, adaptado e móvel ao redor da janela oval, em contato com a perlinfa que banha esses orgãos do ouvido interno, faz vibrar essa perlinfa que, por sua vez, irá transmitir vibrações ás paredes do labirinto membranoso, á endolinfa, ao nervo-epitelio do orgão de Corti, executando-se, então, a analise sonora que será recolhida pelos filetes iniciais do nervo coclear e transmitida aos centros corticais da audição.
Essa explicação foi rapida e bastante superficial.
Afirmamos que o ouvido interno é um orgão unico na economia humana. E veremos porque. Todo esse labirinto membranoso, todo esse conjunto de orgãos sensoriais tão importante, é revestido por uma capsula ossea de estrutura particular. Essa capsula ossea é composta de tres camadas distintas: uma interna, muito fina, industrial, sem valor. Uma média, encondral, de estrutura singular, e uma externa de origem periosteal. No fim do 4.° mez de vida intra-uterina, a capsula ótica cartilaginosa começa a se transformar em ossea. Essa transformação se faz por ossificação encondral, pela penetração de brotos conjuntivos vasculares que conduzem os sais calcareos e acarretam a reabsorção da cartilagem. São os numerosos pontos de ossificação. Mais ou menos no 6.° mez de vida intra-uterina as transformações dessa capsula ossea encontram-se praticamente terminadas, e, portanto, o recem-nascidos apresenta o seu ouvido interno, com seu coxim ósseo, com as dimensões definitivas que guardará por toda vida. O que aumenta após o nascimento e cresce de acordo com os orgãos vizinhos é a camada periosteal, superficial, a qual vae produzindo laminas e mais laminas de tecido osseo-esponjoso, acarretando, com o crescimento da criança, o aprofundamento cada vez mais, para dentro da espessura do osso temporal, dos orgãos nobres do ouvido interno. Exemplificando, teríamos, então, no temporal adulto, um fruto, cujo caroço seria constituido pelo labirinto membranoso e camadas ósseas endosteal e encondral, e a polpa, representada pela camada ossea periostal.
No entanto, naquela camada média da capsula ossea labirintica, encondral, que terminou seu desenvolvimento mais ou menos no 6.° mez de vida intra-uterina, a cartilagem primitiva não foi substituida inteiramente por osso adulto, permanecendo zonas de cartilagem (os espaços cartilaginosos interglobulares) distituidas porém de irrigação, de vitalidade.
Não sabemos, ainda, porque, em certos periodos episódicos críticos da biologia feminina, principalmente na puberdade e na gravidez, parece se dar um reavivamento desses processos osteogeneticos, já mortos, processos pelos quais tecido conjuntivo e cartilagem voltam a sofrerem a metamorfose ossea, de tal maneira que esses tecidos, já normalmente desenvolvidos no nascimento, vêm a sofrer novas transformações. E a ossificação da capsula labirintica não foge a essa regra, provocando, em tais casos, um dos males que afligem de preferencia o sexo feminino, e de todos conhecida -- a otoesclerose.
Na camada média da capsula labirintica, aquelas ilhotas cartilaginosas que permaneceram inativas, sem circulação, desde o nascimento, podem sofrer uma chicotada biológica com a puberdade ou com a gravidez, restabelecendo-se a circulação e, consequentemente, o processo embrionario de aposição de calcio e reabsorção de cartilagem, formando tecido néo-osseo com características especiais e que invade determinadas zonas. Por ironia do destino, a zona predileta para os fócos iniciais de otoesclerose localisam-se na frente da janela oval, daí o processo néo-osseo invadir, secundariamente, o ligamento anular conjuntivo-elastico que garante a mobilidade do estribo na janela oval, resultando, então, uma anquilose local e, como consequencia, uma perturbação na transmissão dos sons ao ouvido interno, por conseguinte a surdez.
A otoesclerose apresenta evolução singular: é progressiva e cronica ; entretanto é comum observar-se um estacionamento; a audição estabilizasse, para se agravar posteriormente por uma chicotada intercorrente. Entre esses fatores exteriores que agravam, ou melhor, que fazem reavivar esse processo tardio de osteogênese da capsula labirintica devemos salientar a gravidez. Tal como nesse período, tambem em outros estados de inquietude vaso-motora da economia feminina podemos observar um agravamento nos sintomas da otoesclerose: na puberdade, nas epocas de menstruação, no aleitamento e nos prodromos da menopausa.
Apesar-cie não ser a regra é comum observarmos, quando procurados por cliente jovem, na casa dos 30 anos, a queixa de uma queda de audição, iniciada mais ou menos aos 17 ou 19 anos, com sensação de ouvido cheio, zoadas, ás vezes dores nos ouvidos em pontadas passageiras mas sem supuração, hipoacusía essa que não a incomodava, porém que se acentuara com a sua primeira gravidez. Em outras pacientes, multíparas, verificamos que a discreta hipoacusía inicial acentua-se durante quasi todas as gravidezes, apresentando uma certa atenuação entre esses periodos, mas queixam-se essas pacientes que, no momento, as zoadas são mais intensas e constantes e que conseguem ouvir uma conversa que se processa ha cerca de dois metros ou mais mas não a compreende perfeitamente.
Eis portanto, aqui, um estreito contato entre a obstetrícia e a otologia. Surge um primeiro problema ao obstetra experimentado e arguto, isto é, o de concorrer para a profilaxia de um mal que incide na humanidade em grande escala, a surdez, para o qual a otoesclerose fornece grande porcentagem. Não pedimos ao obstetra ou ginecologista que, quando procurados pelas clientes ou pelos pais, para se aconselharem, vistam roupa de otologista, mas que tenham sempre em mente que nas pacientes acusando uma queda de audição iniciando-se na puberdade ou na mocidade, sem supuração dos ouvidos, sem praticamente explicação, que possuem um certo passado de surdez familiar, proximo ou distante, direto ou colateral, precavinham-se os colegas da possibilidade de uma otoesclerose e da possibilidade, tambem, de gravidez futura intensificar o processo, aumentar os males que tanto deprimem as pacientes.
já se indicou, nesses casos, medidas anticoncepcionais e, mesmo, intervenções cirurgicas quando da concepção já consumada. Entretanto, como afirma NAGER, uma das maiores autoridades no assunto, nem tanto ao mar nem tanto á terra. Essas pacientes dirigidas aos especialistas, devem ser cuidadas com carinho especial, devem remover todos os obstáculos mecânicos a uma bôa ventilação das vias aereas superiores afim de evitar infecções repetidas, preferir os climas secos bem como evitar qualquer intoxicação medicamentosa, principalmente salicilato e quinino, abolir o fumo e alcool e iniciar tratamento intensivo procurando intervir nesse processo de osteogênese da capsula labirintica, agindo portanto na regulação do metabolismo do calcio e fósforo seja pela administração intensiva (lesses elementos seja para o lado de regular e corrigir regimes alimentares defeituosos com a administração intensiva das vitaminas A e D, princípios esses que possuem uma certa ação especifica para os tecidos de origem mesenquimal e ectodermica. Suspeitando-se de um desequilibrio para o lado das glandulas de secreção interna devemos endereçar essas pacientes a um especialista para um estudo endocrinologicos completo. ESCAT, baseado em sua grande pratica e, principalmente, por possuir um numero incontável de observações a distancia de pacientes otoescleroticas. é de opinião que, em média, essas pacientes possuem hiperfunção ovariana, sendo geralmente hipermenorreicas. Baseado nesse e em outros dados, bem como pela observação' corrente que nesses periodos biológicos críticos da mulher (menstruação, gravidez, aleitamento) os sintomas otoescleroticas se acentuam, propõe esse autor um tratamento frenador do ovario, isto é, aconselha administrar extrato epifisário conjuntamente com acido fosfórico oficial e, em casos mais evidentes, a radioterapia ovariana, citando um caso de melhoras acentuadas em paciente que sofrera uma castração radioterápica.
Tocamos em hereditariedade e otoesclerose. Agora aqui cabe um papel mais do que preponderante ao especialista de senhoras. Esse tipo de surdez, sem duvida alguma, é hereditário. A ciência genética moderna considera os fatores genéticos como dirigindo o nosso desenvolvimento completo. Aquela grande figura da humanidade que foi BELL demonstrou e reconheceu que os defeitos de audição tendem a percorrer em familia e assinalou, tambem, o fato que esses individuos defeituosos tendem a se casar entre si - porque eles se compreendem com maior facilidade, como afirma BELL - correndo o risco de gerar uma raça de surdos. Desaconselhar o casamento entre os duros de ouvido hereditários, ou mesmo de somente um cônjuge surdo, mas o outro com antecedentes de surdez evidentes, é obra de benemerência social. Querem certos autores que a otoesclerose seja devida a um simples fator dominante, querem outros que dois fatores entram em jogo. Entretanto, tudo isso não importa mas sim o fato da presença de fatores genéticos recessivos contribuírem para um déficit de evolução no orgão da audição. Para BAUER e STEIN não só a otoesclerose mas a surdez labirintica e a surdo-mudez são três condições patologicas ligadas, sem duvida alguma, a uma descendência defeituosa. As estatisticas norte-americanas até 1934, mais ou menos, indicavam que naquela grande e progressista republica do norte existiam cerca de 10.000.000 de "duros de ouvido", e que, destes, 3.000.000 eram crianças. Até 1930, das 5.348 crianças surdas examinadas, existentes em Escolas para surdos, 3.334, ou 62,15%, foram classificadas como surdas congênitas. Assinalam DAVENPORT e companheiros, baseados num inquérito procedido ainda nos Estados Unidos em famílias de otoescleroticos pelo Instituto Carnegie, que, calculando-se grosseiramente, cerca de 0,2% da população branca norte-americana é otoesclerotica. Em certas famílias 10011o são otoescleroticos. Ainda baseado nos dados fornecidos por essa interessante investigação, em parte conseguida por visitas diretas aos otoescleroticos por visitadores sanitários e, em parte, por correspondência, aquele autor deduz claramente que
1) quando ambos pais são otoescleroticos; proximamente todas suas filhas são otoescleroticos ou possuem uma dureza de ouvido de algum tipo (um caso de excepção na literatura). Cerca de 2/3 dos filhos são otoescleroticos ;
2) quando somente a mãe é afetada, a proporção dos filhos e filhas atingida é mais ou menos a mesma;
3) quando somente o pai é afetado, as filhas são atingidas cerca de 50% mais frequentemente do que os filhos;
4) quando ambos, pai e mãe, são normais e alguns dos filhos são atingidos, os dois sexos sofrem de maneira mais ou menos igual.
Das conclusões obtidas desse demorado e laborioso estudo estatistico, afirmam aqueles estudiosos que 10 hipoteses foram levantadas para explicar a patogênese dessa otopatia, das quais a unica plausivel e de explicação mais facil é a seguinte: a otoesclerose desenvolve-se sob condições externas que a favorecem todas as vezes que o paciente tenha uma constituição que combine dois fatores dominantes, como se segue: um fator X que reside no cromosoma sexual e, tambem, um fator A que reside em um dos autônomas.
Resumindo, devemos assinalar uma vez mais a importancia desses conhecimentos fronteiriços entre nossos terrenos especialisados. A todo especialista de senhoras não deve escapar essas noções muito simples e importantes de que aqueles períodos fisiologicos proprios ao organismo feminino, tais como a gravidez e aleitamento, podem constituir um fator de agravamento de mal que se instala comumente na puberdade ou na juventude. Ainda mais, como elemento de diagnostico devemos lembrar, tambem, que o período catamenial intensifica os sintomas de hipoacusía. Na contingencia de uma prenhez já estabelecida em jovem paciente com déficit de audição instalado na puberdade e progressivo, sem causa aparente, mas com passado hereditário carregado. não esquecer que lidamos, provavelmente, com um organismo que carrega em si os possíveis fatores geradores de uma progênie defeituosa quanto á função auditiva, organismo esse que necessita de uma maior quantidade de calcio no sangue, cujo metabolismo alterado, como se sabe, é um dos fatores responsaveis por essa osteodistrofia da capsula labiríntica. São clientes, em suma, ás quais devemos dispensar assistência toda especial, regimes medico-alimentares adequados afim de evitar que se intensifique um processo de osteogênese anormal ao nível dos temporais, bem como a possibilidade de legar um desvio morbido a seu descendente.
A medicina preventiva pré-natal intervem de cheio, dentro da otologia, como arma poderosa e unica no combate á surdez congenita. A surdez e surdo-mudez congênitas constituem, pelos anos afora, um problema a investigar e contornar desafiando otologistas e pedagogistas.
Quando em presença de uma criança rotulada de surda congenita, necessitando, portanto, de um reajustamento social posterior adequado por meio de terapeutica pedagógica especializada, a primeira etapa a transpor pelo especialista é aquela de, examinando a criança e interrogando seus pais, catalogar a mesma dentro de uma das duas divisões da surdez congenita estabelecida por GOLDSTEIN, em 1923: a) surdez congenita biologica e b) surdez congenita patologica. Tratando-se de uma dismorfica evidente, com más formações em um dos segmentos do aparelho auditivo ou algures pela economia humana, criança essa que não responde aos tests vestibulares usuais, com consanguinidade patente ou historia de surdez familiar, é claro que estamos lidando, no caso, com um terreno que tem por base uma evolução imperfeita do embrião, sendo então a mesma catalogada como um caso de surdez congenita biologica. De outro lado, tratando-se de um pequeno paciente apresentando hipoacusía acentuadissima, mas no qual ainda é possivel descobrir certos resíduos de audição, não apresentando deformações orgânicas, respondendo ao interrogatório dos tésts vestibulares, sem historia de surdez familiar, nesse caso, portanto, devemos forçar nosso interrogatório afim de se determinar, possivelmente, a causa dessa surdez congenita patologica. Na reabilitação dessas crianças, por meios adequados, devemos levar sempre em conta a possibilidade de reeducação e estimulo desses resíduos de audição que, segundo GOLDSTEIN, estão presentes em 30% dos casos rotulados de surdez congenita.
Chegamos, agora, ao ponto que nos toca de perto: a surdez congenita patologica. Ao lado da transmissão de tendências hereditárias á surdez atravez da consaguinidade no casamento, e da possibilidade da transmissão, tambem, de infecções tais como a tuberculose e sifilis ou osteodistrofias como o raquitismo, surge tambem a de uma surdez nata do feto, de tipo nervoso, consequente á intoxicação do organismo materno durante a prenhez. Si todos nós, otologistas, incluíssemos sistematicamente em nossos questionários o interrogatório a respeito das condições de vida do organismo materno durante a prenhez, com grande frequencia encontraríamos, tratando-se de crianças rotuladas de surdas congênitas, a historia do uso ou abuso, pela mãe, de certas substancias tóxicas gerais, mas de particular predileção para o nervo auditivo, como, por exemplo, o quinino, os salicilatos, o alcool, o fumo, para citar as mais importantes.
Estabelecida, com segurança, essa relação entre uma prenhez bombardeada por tóxicas seletivos das estruturas nervosas do ouvido interno e o nascimento de uma criança com surdez de tipo percepção, surdez essa representada sempre por diminuição acentuada da capacidade auditiva mas não por uma surdez total, novos horizontes se abrem ao pequeno renegado da sorte com seu reajustamento social por meios pedagógicos especiais, isto é, lançando-se mão do metodo acustico de ensino do surdo, processo esse que procura excitar as ilhotas de audição porventura existentes, moldando, destarte, o colorido da palavra articulada.
Eis aqui, por conseguinte, mais um capitulo da Medicina em que nossos setores especialisados se confundem. Mas, indiscutivelmente, nesse terreno da surdez congenita patologica, muito mais, ou quasi tudo, esperamos, para sua profilaxia, daqueles que lidam com o organismo da grávida, do que de nossos proprios recursos no arsenal terapeutico da otologia. Como diz MARSHALL TAYLOR, a profilaxia da surdez deve se iniciar com a vida pré-natal da criança, o que implica, sem duvida, nos proprios cuidados com a mulher grávida. Diz ainda aquele autor que a presença de um recém-nascido surdo não indica, necessariamente, que essa surdez seja devida a um defeito hereditário, sendo consequente, tão somente, á agressão do orgão auditivo da criança em seu periodo de vida intra-uterina. Esse tipo de surdez deve ser classificado como uma surdez adquirida "in útero" e não como uma surdez hereditária (Marshall Taylor).
Substancias tóxicas administradas á mãe grávida circulam no sangue fetal com rapidez e em alta concentração. Tudo isso já foi demonstrado ricamente e todos os obstetras o reconhecem. A permeabilidade do epitelio dos vilos placentários permite que substancias tais como o quinino, salicilato e o alcool, quando administradas á grávida, atinjam, na circulação fetal, concentração quasi que identica aquela da circulação materna. E compreende-se de inicio que sendo essas substancias tóxicas ao organismo materno, maior ainda será sua toxicidade em relação ao feto, considerando-se a certa morosidade da circulação de retorno do feto á mãe ou á propria incapacidade dos rins do feto de eliminarem a droga.
Entre as substancias capazes de atravessarem a placenta e transitarem em alta concentração na circulação fetal distinguiremos três delas, o quinino, os salicilato e o alcool, por constituírem substancias dotadas de uma ação seletiva sobre o orgão da audição quando circulantes no sangue.
Dentre as três, o quinino ocupa papel de destaque. Medicamento de largos recursos e de efeito rapido, foi empregado antigamente como endutor do trabalho do parto e abortivo e, modernamente, constitue um anticoncepcional nos óvulos vaginais. Apesar de que sua reconhecida ação toxica sobre o orgão auditivo dependa das doses administradas e, principalmente, da idiosincrasia por parte do paciente, é do dominio do leigo que a sua administração póde produzir zoadas e surdez. O quinino atua tanto como um veneno protoplasmático quanto como poderoso vaso-constritor. WITTMAACK, citado por Taylor, estudando o envenenamento pelo quinino, especialmente o envenenamento cronico consequente á administração prolongada da substancia, concluiu que o quinino tem ação toxica definida sobre as celulas ganglionares e fibras nervosas da cóclea. Afirma, tambem, o mesmo autor, que o quinino produz uma hipotonia do labirinto, uma diminuição da pressão endolinfatica com o consequente colapso da membrana de Corti. Mais interessantes ainda, e, tambem, mais recentes, são as experiencias de MOSHER, que, administrando quinino ás cobaias grávidas, determinou, no ouvido interno do féto, a contração vascular com consequente isquemia, falta de nutrição e anoxemia, produzindo a degeneração das celulas do ganglio espiral e do orgão de Corti. As experiencias de COWELL, com a injecção de bisulfato de quinino em cobaias, revelaram alterações mitocôndrias intensas nas celulas sensoriais do orgão de Corti, nas celulas da estria vascular, e, mais interessante ainda, concluiu aquele autor que todas essas lesões microscopicas são mais pronunciadas no ouvido do feto do que no proprio animal adulto.
Para reforçar a observação de que o quinino, quando administrado á grávida, póde atuar deletereamente sobre o organismo do feto, citaremos alguns casos clássicos na literatura e enumerados por Taylor.
DILLING e GEMMELL citam a observação de que em 17 crianças, cujas mães tomaram quinino no trabalho do parto, a droga foi encontrada na urina de 16 delas.
TORLAND afirma que 2 horas após terem sido administrados 0,64 ctgrs. de sulfato de quinino a uma grávida, a mesma queixou-se de zoadas, surdez e urticaria, e, logo após a administração daquela substancia, processaram-se intensos movimentos do feto que, muitas horas depois veio á luz ainda vivo. A autopsia posterior dessa criança revelou nefrite aguda tubular e glomerular. Torland imputa o quinino como o causador provável dessas lesões.
KING, autopsiando um feto morto em consequencia á intoxicação materna pelo quinino, encontrou apreciáveis quantidades do mesmo tanto no cerebro quanto na urina.
KIRBY-SMITH cita um interessante caso de urticaria, em recem-nascidos, atribuída ao quinino administrado á mãe.
Finalmente, como arremate nessa questão de intoxicação da grávida pelo quinino e sua repercussão sobre o ouvido interno do nascituro, lembraremos os dados estatísticos obtidos por FRITZ HEIDER, nos Estados Unidos, citado ainda por Marshall Taylor.
HEIDER, executando um estudo estatístico afim de verificar a influencia da epidemia de gripe de 1918 na surdez, levantou o computo geral das datas de nascimento de muitos milhares de crianças registradas em 16 Escolas para Surdos nos Estados Unidos, durante o período decorrente de 1906 a 1925. De outro lado, e aí reside a parte interessante do trabalho, Heider estudou as possíveis relações existentes entre a surdez e as datas de nascimentos ocorridos na segunda metade do ano para as crianças registradas nas escolas localisadas no sul do paíz, abaixo do paralelo 39. Os dados estatísticos revelaram que 359 crianças nasceram durante a primeira metade do ano em seus respectivos anos de nascimento, e 849, proximamente 2 vezes e meia a mais, durante a segunda metade, a estação quando a malaria - para a qual o quinino, conhecido como causa de surdez nervosa, é o especifico - prevalece no sul do paíz. Essa diferença em estação nas datas de nascimento das crianças frequentadoras de escolas para surdos, não é assinalada por Heider nas escolas localisadas ao norte do paíz, onde a malaria é rara. Nessa região norte, as cifras em relação ás duas metades dos anos, foram de 1977 e 2.033, portanto uma diferença de somente 56. E' evidente que para as crianças registradas nas escolas da região norte do paíz, onde a malaria é rara, não existe relação apreciavel entre a data de nascimento e sua surdez, mas nas escolas do sul do paíz nasceram, aproximadamente, 2 vezes e meia mais crianças surdas na segunda metade do ano do que na primeira.
A estatistica de Heider demonstra, tambem, que durante o ano da epidemia de gripe, 1918, nasceram 93 crianças surdas na primeira metade do ano e 285 na segunda metade. Mesmo que os numeros desse ano anormal fossem excluídos, permaneceria, ainda, o maior numero de nascimentos, na proporção de 2 vezes e meia a mais para a segunda metade do ano, durante os 19 anos restantes. E, mais interessante ainda, a estatistica de Heider demonstra que nas escolas mais sulinas da região - aquelas localisadas na Florida e Alabama - o numero de crianças surdas nascidas na segunda metade de 1918 foi sete vezes maior que o numero de crianças nascidas em uma metade de ano tomado como média. E' sabido que aquela epidemia, nessa região, alcançou seu Maximo no verão e que o quinino e salicilato foram usados largamente no tratamento da gripe. Sem duvida alguma, tambem, as gestantes receberam esses medicamentos. Afirma MARSHALL TAYLOR que essa preponderância de datas de nascimento na segunda metade do ano, para as crianças registradas nas escolas de surdos localisadas no sul do paíz, especialmente em Alabama e Florida, onde a malaria é encontradiça, e atinge alto gráu de julho a janeiro, esses dados sugerem que a administração do quinino á grávida, durante a estação quando a inalaria atinge o seu Maximo no sul, não pode ser ignorada como um possivel fator etiologico de surdez no recém-nascida. Alem do mais, nas populações sulinas dos Estados Unidos o quinino constitue parte integrante da farmácia domiciliar, sendo empregado não somente para combater a malaria e a gripe, como, tambem, em muitas outras condições.
Quanto aos salicilato, si bem que mais raramente, tambem atuam nocivamente sobre o orgão da audição. Seus efeitos são mais notáveis quando existe marcada idiosincrasia ao mesmo. Tanto COWELL quanto MOSHER determinaram experimentalmente, em cobaias e ratos, as alterações circulatorias na cóclea em consequencia á administração de salicilato, verificando-se desde uma congestão vascular em menor gráu que a produzida pelo quinino, até ao efeito direto sobre o centro cortical da audição, e, mesmo, com alterações celulares profundas. PORAK, citado por Marshall Taylor, assinala o achado de salicilato de sodio na urina de criança, em casos no qual a droga foi administrada á mãe 30 minutos antes do parto. Esse autor afirma que a hemorragias intra-craneanas consequentes ao trauma obstétrico. A irrigação do ouvido interno é tributaria da circulação cerebral, por conseguinte as lesões traumaticas do encefalo respondem diretamente no labirinto.
O mecanismo dessas hemorragias é identico ao observado em relação ás outras hemorragias endocranianas, durante o parto, o qual foi explicado por SCHWARTZ da seguinte maneira: quando a cabeça do féto passa bruscamente da enérgica compressão que ela sofre no útero para o ar livre, esse ultimo age sobre o craneo como se fosse um sino pneumático fazendo o vacuo ; o sangue precipita-se então para o ponto de menor pressão e os vasos se rompem.
Querem outros autores (BENEKE, MEYER, HAUCH), citados, ainda, no trabalho de Fröding, que a causa mais frequente das hemorragias infra-cranianas seja a ruptura da tenda do cerebelo. Admite BENEKE que a compressão bilateral do craneo do féto tem por consequencia o aumento do diametro longitudinal, o que produz uma distenção da foice do cerebro ; essa, por sua vez, exerce tração sobre a tenda do cerebelo, cujo folheto superficial é constituido por fibras conjuntivas provenientes da foice, produzindo, com facilidade, uma ruptura da tenda e chegando a acarretar, mesmo, não só a ruptura das inumeras vênulas da tenda mas do proprio seio transverso que caminha entre um desdobramento de seus bordos.
Qualquer que seja o mecanismo admitido na produção dessas hemorragias endocranianas em consequencia ao trabalho do parto, as mesmas são supra e infra-tentoriais, sub-corticais e subaracnoideanas, infra-ventriculares e infra-cerebrais, como quer HEDRÈN, bem como para dentro do ouvido interno como foi verificado em inumeras autopsias, condicionando, portanto, a organização fibrosa e surdez consequente. Não falecendo logo após o nascimento, essa criança carregará toda a vida, para o lado dos ouvidos, o estigma de uma surdez total, que acarretará surdo-mudez posterior, ou uma surdez em ilhas, em lacunas, quasi sempre associada á outros sindromes de sofrimento cerebral: idiotia, por exemplo.
VOSS, citado por Frõding, examinou, em cortes histologicos, o rochedo de 33 casos de lesões intracraneanas obstétricas seguidas de morte pouco tempo após o parto. Em resumo, em todos esses casos ele encontrou no aparelho auditivo o seguinte: vasos fortemente dilatados, cheios de sangue e hemorragias no conduto auditivo externo, membrana timpanica, ouvidos médio e interno, cavidade coclear (rampas timpanica e vestibular, canal coclear, condutos peri e endolinfaticos), canais do facial e da carotida e, acima de tudo, nas paquimeninges do meato auditivo interno e da superfície das pirâmides, bem como processos de degeneração do epitelio sensorial e elementos nervosos do ouvido interno.
Esse mesmo autor, fazendo o exame histologico dos temporais de 10 recem-nascidos que sofreram o trauma obstétrico, mas que sobreviveram de cinco a 21 mezes, determinou vestígios de hemorragias nos lugares acima citados e já apresentando, a essa altura, processos evidentes de reparação local, bem como a existencia, tambem, de processos degenerativos no orgão de Corti e em outras estruturas neuro-epiteliais do ouvido interno.
Tudo isso já é o bastante para demonstrar quão nocivos poderão ser para os orgãos nobres do ouvido interno os partos artificiais acidentados, com trauma evidente da extremidade cefálica do feto, ou mesmo um parto espontâneo, mas com uma expulsão mais rapida que o normal, agravados, quasi sempre, por outros estados inerentes ao organismo fetal tais como habitus constitucional anormal ou desvios patológicos congênitos.
Antes de terminar desejamos chamar a atenção para dois elementos que, quando presentes 15 dias a um mez após o nascimento, são sinais seguros, indiscutíveis do comprometimento do sistema vestibular do recém-nascido em consequencia ao trauma obstétrico : o nistagmo espontâneo, principalmente em sua forma vertical, e as atitudes anormais da cabeça em relação aos membros, de pesquisa muito facil, ou a espasmocidade para o lado dos membros e reflexos cervicais muito acusados quando da rotação da cabeça, o que não se observa jamais com os recém-nascidos normais (MAGNUS e DE KLEYN citados por Fröding).
Finalmente, nesse capitulo do trabalho do parto em suas relações com o ouvido interno, cabe a vós, obstetras, a profilaxia dessas condições geradoras de tantos danos, ás vezes impostas pelas circunstancias inevitáveis, e, a nós, otologistas, cumpre incluirmos no interrogatório dos pequenos surdos as condições em que se deram seus nascimentos, si foi um parto espontâneo ou artificial, si nasceu prematuro ou a termo, si foram observados sintomas clínicos de lesões endocranianas logo após o parto e, principalmente, como diz FRODING, si foi um parto facil ou dificil para a criança, porque, muita vez, um parto que é facil para a mãe pôde ter sido grave para o filho.
Ao terminarmos desejamos agradecer ao ilustre PROF. BRIQUET a delicadeza de seu convite afim de tomarmos parte neste curso. Si conseguimos despertar interesse pelas nossas fronteiras especializadas estamos inteiramente satisfeitos. De nossa parte consideramos sumamente honroso tão seleta companhia.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
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H. MARSHALL TAYLOR - Deafness from drugs and chemical poisons. Medicine of the Ear - E. Prince Fowier Jor. 1939. Pags. 339-348.
FRANK D. CARROL and PERCY E. IRELAND - Association of toxic deafness with toxic ambliopia due to tobacco and alcohol. Arch. of Otol. 21:459-463, 1935..
C, A. FRODING - Le nerf auditif et les lésions intra-crâniennes produites par accouchemenl chez le nouveau-né. Acta Otolaryn. 13:489-524, 1929.
W. P. COWELL - A cytologic study of the effects of the drugs on the cochlea Arch. of Otol. 23:633-641, 1936.
CHARLES DAVENPORT, BESS LLOYD MILLES and LILLIAN B. FRINK - The genetic factor in otoscierosis. Arch. of Otol. 17:135 ibid, 1933.
MAX A. GOLDSTEIN - Deaf-Mutism. Medicine of the Ear. E. Prince Fowier Jor. 1939. Pags. 539-550.
FELIX 12. NAGER - Pathology of the labyrinthine capsule and its clinicai significance. medicine of the Ear. E. Prince Fowier Jor., 1939. Pags. 237 . 269.
(*) - Anotações taquigraficas e corrigidas de uma palestra pronunciada, em 23 de agosto de 1941, no Curso de Aperfeiçoamento em Obstetricia da Faculdade de Medicina da Universidade de S. Paulo pelo Prof. Raul Briquet.
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