GRANDE POLIPO DE KILLIAN EM CRIANÇA DE 13 ANOS

DR. JACOB VOLFZON

Chefe da clinica oto-rino-laringologica do Hospital de Caridade de Mossoró - Rio Grande do Norte

A ocorrência entre nós, do polipo de Kilian em criança, é rara. Sobe a 11 o número de casos observados e apresentados publicamente.

Coube a Rubem Amarante a primeira apresentação de um caso, em revista cientifica da especialidade. Capistrano Pereira junta mais dois casos de polipos de Killian em criança. Mangabeira Albemaz, em brilhante trabalho, no qual advoga ardorosamente a tecnica de Caldwell - Luc para extirpação completa do polipo, apresenta-nos quatro casos. Homero Cordeiro e Mauro Candido de Souza Dias acrescentam mais três. Mario Terra junta mais uma observação á contribuição nacional no assunto.

O simples fato de termos encontrado um polipo de Killian em criança, não foi o maior motivo, que nos levou a apresentação do nosso trabalho á Revista Brasileira de Oto-Rino-Laringologia. Foi justamente por havermos encontrado o maior polipo de Killian em criança, jamais visto no Brasil, como tambem o fato da maior autoridade no assunto do paíz, ao nosso ver, o professor Mangabeira Albernaz, após pesquisa cuidadosa que procedeu na bibliografia estrangeira, a nosso pedido, ter encontrado na Zentralblatt, na sua opinião, a melhor Revista da especialidade que existe em qualquer lingua, apenas um caso de grande polipo de Killian em criança de 14 anos, observado pelo Dr. K. Tsuryyama e publicado em Nagasaki Igakkai Zassi 16.2272, 1938 e transcrito na Revista em apreço.

As dimensões do polipo observado pelo Dr. Tsuryyama são relativamente diminutas em relação ao polipo extirpado por nós e relatado neste trabalho.

0 polipo de Killian encontrado na menor Luzia Alcina da Silva, pesava 25 grs., tinha de 14 a 16 centímetros de extensão, 250 milímetros de largura por 19 milímetros de altura. A questão do comprimento do polipo aumenta de interesse pelo estado de asfixia, disfagia e disfonia que a doente nos apresentava quando a vimos pela primeira vez.

Passemos agora a relatar a nossa observação.

L. A. da Silva, com 13 anos de idade, nascida e residente em Catolé do Rocha, Estado da Paraíba. Enviada pelo Dr. Américo Maia, apresenta-se em nosso consultório particular em 12 de outubro de 1941.

Anamnese: - Sofre há dois anos de obstrução nasal do lado esquerdo, que aumentou progressivamente até obliteração total da fossa. Tem dificuldade acentuada da deglutição, grande perturbação da fonação e sono bastante agitado, de tal modo que os de casa não aceitam sua companhia.

Exame: - Rinoscopia anterior, narina esquerda: Néoformação arredondada de cor perola, semelhante a um polipo. Não sangra e é de consistência mole. Ao tentarmos fazer a rinoscopia posterior, percebemos do primeiro lance, um extenso polipo que ia até o laringe ou mesmo a boca do esofago de Killian (Fotografias ns. 1, 2 e 3).

Diafanoscopia: - Seios maxilares, normais.

Radiografia: - (fotografia numero 4) - Radiologista - Dr. Julio César Gurgel. Opacidade do seio maxilar esquerdo, lembrando mais um líquido cístico do que pús ou fogosidade. Os seios frontais estão normais.

Diagnóstico: - Sinusite maxilar hiperplastica cronica e grande polipo de Killian.

Operação: (3 de novembro de 1941) - Operador - Dr. Jacob Volfzon. Auxiliar - Dr. Antonio Mota. Anestesia tronco regional. Tecnica operatoria - Caldwell - Luc com pequena abertura do antro. Contra abertura nasal. Seio maxilar igual ao de um adulto. Grande quantidade de liquido cístico de cor amarelada. O polipo inseria-se em longo pediculo na parede posterior. Pelo grande desenvolvimento faríngeo do poupo, fomos obrigados a retira-lo com a pinça de Brúnnings pela boca.

Post-Operatório: - excelente. Temos tido noticias satisfatórias do estado de saúde da doentinha. (Fotografia n.° 5).

HISTÓRICO - Zuckerkandl foi o primeiro a observar a existencia de polipos provenientes do seio maxilar. Kilian e Ino Kubo de Fukuoka demonstraram a origem sinusal do polipo solitário. Em 1914, Guisez acentuava ser excepcional o polipo coanal solitario em adulto e raríssimo em criança.

No consenso geral; o soalho é o ponto de implantação do polipo de Killian, mas, em vazios casos observados, inclusive nos nacionais, a parede posterior e o recesso zigomática foram descritos como ponto de implantação. Como era de esperar, a mucosa antral não fica afetada "in totum" nos polipos sinuso-coanais em criança. A sinusite catarral edematosa é típica dos seios possuidores de polipo de Killian.

ETIOLOGIA - Para Ino Kubo, a origem do polipo estaria na sua expulsão do seio; para Citelli seria uma hérnia da mucosa do antro e na opinião de Hirsch e Forschner, a origem do polipo de Killian estaria num prolapso encarcerado da mucosa do soalho do seio maxilar em sinusites do tipo catarral edematoso. Os autores nacionais de Mangabeira Albernaz a Mário Terra, são partidários da hipótese do professor japonês.





Das conclusões gerais de mangabeira Albernaz e Homero Cordeiro, positiva-se que, só uma anormalidade do óstio de Giraldes ou do ostium maxilare permite a passagem do polipo para a fossa nasal.

Estamos de perfeito acordo com o professor Albernaz quando ultrapassando Ino Kubo, diz: o desenvolvimento do polipo antrocoanal, depende de sinusite edematosa em um antro cujos orificios são de calibre anormal, atuando como concausas varios agentes mecanicos: o assoar-se, o escarrar, a propria respiração e a gravidade".

SEMIOLOGIA - Ao examinarmos e constatarmos numa criança, um polipo do cavum, temos a considerar cinco casos: 1) polipo Killian; 2) polipo nasal único; 3) doença de Citelli ou prolapso da mucosa do seio; 4) polipos coanais ou peri-coanais; 5) fibroma naso faringeo. Destas cinco modalidades, faremos o diagnostico diferencial pela presença de alguns sinais peculiares ao polipo de Killian, como seja: a presença da sinusite catarral edematosa positivada algumas vezes pela diafanoscopia, e quase sempre pela radiografia.

CIRURGIA - Da extirpação com o gancho de Lange preconizada classicamente ou a retirada do polipo com a pinça de Moure, alcançamos hoje, a mais perfeita tecnica com a extirpação do polipo na criança após intervenção a Caldwell - Luc. Apesar das opiniões em contrario dos ingleses, que pecam por ineficiência e periculosidade ao contraindicar formalmente a tecnica preferida universalmente, esta dominou por completo os meios cientificos brasileiros.

CONCLUSÕES - Somam 12, os casos de polipo de Killian em criança apresentados em revista cientifica especializada do Brasil.

Houve grande divergencia quanto ao ponto de implantação maxilar dos polipos(soalho, parede posterior e recesso zigomatico), porem houve unidade na terapeutica cirurgica escolhida: triunfou Caldwell - Luc e com satisfação, constatamos não ter havido acidentes operatórios ou post-operatorios, imediatos ou tardios, em todas doze operações feitas pelos especialistas nacionais.

Resume

Mr. Le docteur Jacob Volfzon

Grand polype de Killian dans um enfant de treize ans.

L'auteur presente un cas de polype de Killian geant dans un enfant de treize ans, en ajoutant des photographies.

L'extirpation a etee faite par la voic pharyngee, apres l'intervention de Caldwell Luc au sinus maxillaire.

Il s'agit du plus grande polype trouvé chez un enfant au Bresil.

SUMMARY

Dr. Jacob Volfzon

A large Killian polypus in a thirteen years child

The author presents a case of giant Killian polypus in a thirteen years child, and adds photos.

The extirpation has been made throw pharynx after Caldwell Luc intervention in the maxillary cavity.

It is the largest Killian polypus met in a brazilian child.

BIBLIOGRAFIA

1 - RUBEM AMARANTE - Polipo coanal solitario. Rev. Oto-Laring. de São Paulo. vol. IV - 1936 pag. 1.209.
2 - CAPISTRANO PEREIRA - A proposito de alguns casos de polipos sinuso-coanais - Arquivos do Primeiro Congresso Brasileiro de O.R.L. Rio - 1938. vol. VII pag. 401 (uma criança de 11 anos).
3 - MANGABEIRA ALBERNAZ - O polipo de Killian na criança. vol. VI n.- 5 - outubro 1938 - Rev. Oto-Laringologica de São Paulo.
4 - HOMERO CORDEIRO E MAURO CANDIDO DE SOUZA DIAS - Sobre 3 casos de Polipo de Killian em criança - Revista Brasileira de Oto-Rino-Laringologia. vol. VIII - 1940 pag. 5.
5 - MANGABEIRA ALBERNAZ, --- Carta ao autor -- 1-12-1941.
6 - MAURO TERRA -- Polipo antro-coanal na criança - - Revista Brasileira de oto-rino-laringologia. vol. VIII - 1940 pag, 159.
7 - LAURENS - Polypes Choanaux et Sinuso Choanaux. Chirurgie de L'Oreille, Nez, Pharynx, et Larynx - 1936 pag. 743.
8 - G.LAURENS - Compendio de Oto-rino-laringologia. 1935 - O polipo solitario de origem sinusal pag. 485.
9 - PUGNAT - cit Laurens.
10 - DUNDAS - GRANT -cit laurens.
11- KILLIAN- cit laurens.
12 - GUISEZ - maladies des fosses nasales et des sinus - 1914
13 - INACIO MENEZES - Anatomia Medico Cirurgica do Antro Maxilar - Baia - 1920.
14 - KORNER y GRUNBERG - Enfermidades dei oido, nariz y garganta. 15 - KNICK - Otorrinolaringologia.


ODISSÉIA DE UMA NEVRALGIA DO TRIGEMEO, tipo mandibular.(1)

DR. LUIZ BRANDÃO FILHO Ex-assistente do Prof. Pierre Sébileau, da Faculdade de Medicina de Paris, e oto-rhino-laryngologista em Campos (Estado do Rio).

Disse alguem "que o homem é o mais sofredor dos animais e por isso mesmo nasce chorando".

O caso que passamos a narrar, temos certeza, é de pouca valia por constituir observação única; e foi por isso mesmo, esperando a colaboração dos nossos estudiosos confrades, que apressamo-nos em submetê-lo à sua nobre apreciação.

Trata-se de um desses doentes que rolam de consultório em consultório, até que um dia o desespero os atira na voragem da morte.

Em 10 de Outubro de 1940, compareceu à nossa clínica privada a Senhora J. M., branca, brasileira, casada, serviços domésticos, com 40 anos de idade e residente nesta CIDADE.

Contou-nos, entre lagrimas abundantes, que há cinco anos vinha sofrendo uma terrível nevralgia na hemiface direita, e que da medicina só lhe sobrava a descrença, pois só de uma feita, no Rio de Janeiro, consultara, sem resultado, vinte e dois médicos, entre os que usufruíam a reverência da grande metrópole.

De nosso primeiro contacto com a paciente, ficou a impressão de uma dessas personagens desgarradas do célebre quadro de Miguel Ângelo, "O JUIZO FINAL", tal a emoção que experimentára ao narrar os seus sofrimentos, - narrativa que se interrompia aqui e alí por um sorriso contrafeito e amargo, que mais parecia uma reticência de sombras entre a Viga e a Morte; e a ideia de suicídio, assim transfigurada, a princípio vaga e indecisa, ia sé corporificando no cadinho trágico daquele tormento que se eternizava e em que vozes misteriosas lhe acenavam aquele supremo oásis de graça e esperança de que nos fala a Sagrada Escritura!... E encerrou a sua história dolorosa e comovedora, nos dizendo "que só desertando da VIDA teriam lenitivo os seus sofrimentos". O seu mal se manifestava por uma dôr intensissima, irradiando-se para a língua, indo do ouvido e articulação temporo-maxilar direitos ao mento do mesmo lado. A alimentação, fustigada pelos reflexos dolorosos da língua, dia a dia se tornava mais difícil, e aquela nevralgia, que desconhecia piedosa remissão e lhe feria a sensibilidade como se fôra agudíssima ponta de punhal, até mínima parcela de sono lhe negava.

A aproximação da noite era, portanto, recebida com profunda ansiedade; e aquele drama, que, à luz solar, prendia nas malhas do sofrimento toda a família, ia, lentamente, com o avançar das horas, se convertendo na dolorosa tragédia em que a Senhora J. M. era a única personagem!... E o ambiente caía, então, naquela assombração das noites transiberianas, em que o simples tic-tac daquele pequeno relógio, que lhe velava a cabeceira do leito, se assemelhava a um compassado martelar de demônios no eterno e misterioso deslizar das horas. Era bem a maldita insônia dos que começam a duvidar da divina graça!...

Procurara, em vão, todos os recursos médicos. Sempre cheia de esperanças, iniciava o tratamento aconselhado como infalível, para logo velo, no infinito de sua desgraça, esgueirando-se com o tremula das enganadoras miragens. Assim, vendo falhar o tratamento antiluético intensivo, a ionização pela aconitina, a alta-frequencia, a diatermia, as ondas curtas, as injeções de Naiodine e toda a gama de hipnóticos e analgésicos que enriquece o arsenal de combate à dôr, viu em si a sombra do próprio sofrimento fugindo do sol radiante da vida.



No Rio, ilustre fisioterapeuta patrício garantiu-lhe a cura, recorrendo à ionização "com uma substancia secreta". Porém, logo nas primeiras aplicações, teve que interromper o tratamento, pois a corrente galvânica produzira intensa queimadura em alguns pontos do trajeto doloroso. E' fato que poderá acontecer a qualquer profissional, não levando mesmo em consideração o fator habilidade, porém que uma mulher nunca esquece, sobretudo quando aquelas cicatrizes indeléveis se defrontam ao espelho, que lhe prodigaliza incentivos mais cruéis do que aqueles recebidos pela madrasta de Branca de, Neve!...

Um colega, cirurgião e espécie de carro de assalto em todos os setores da medicina, tentou praticar na Senhora J. M. a alcoolização do trigemeo, e ela descreve esse momento fugaz como se lhe "fôsse injetado todo o inferno de uma vez", inspirado naquele similia similibus curantur dos homeopatas. O efeito foi além do almejado e teve carater indutivo: ela, depois de pôr o consultório em polvorosa, com gritos lancinantes, desmaiou... e tambem o marido, que ali fôra para testemunhar o prometido milagre!

Outro colega, logo depois, inculcou os dentes como responsaveis, por aquela terrível nevralgia, e, sem mais preâmbulo, foram eles extraídos. Até a vaidade, que a mulher só despreza com a morte, já se abalára naquele desmoronamento humano... "E a beleza nada mais é do que borboleta de luz no casulo da vida!..."

Foi dentro desses acontecimentos tempestuosos que conhecemos a Senhora J. M., que só desfrutara, ha mais de ano, ligeira fase de calmaria, tomando umas capsulas com base de aconitina, receitadas por ilustre confrade.

Nosso exame objetivo, a não sêr uma amigdalite caseosa, que operamos quinze dias após cuidadosa medicação pré-operatório, nada de notavel revelou-nos, e tivemos que ficar dentro daquele apavorante diagnostico de nevralgia essencial do trigemeo, tipo mandibular. Era tudo o que sobrava na revisão a que submetêramos aquele amontoado de dôres físicas e morais, já repassado por rigorosa propedeutica médica, em que tudo fôra feito e nada mais era possível intercalar nos limites dos, Raios X e do laboratório.

Nossa amigdalectomia total, embora retirando fócos purulentos, pareceu a princípio melhorar a paciente, e, em seguida, de mistura com a nossa decepção, enveredou pelo ermo das esperanças fracassadas. A mesma sorte nos reservou o uso, loco dolente, das injeções de Schialgina e Ministra; e só com a Vaccineurina (series 1, II e III), intercalada pela Betaxina forte, conseguimos jugular aquela dôr infernal,: o que permitiu sensivel melhora naquele estado geral que já se debatia no limiar de sua resistência. Entretanto, ela, que passára por tanta tortura, vira aquela dôr substituir-se por uma espécie de inquietação dalma, que era o temor de que aquele martírio surgisse outra vez na progressão de sua vida. Resolveu, então, repetir aquela abençoada terapeutica, buscando uma consolidação da cura. E, fato interessante, meus eminentes confrades, com a primeira injeção de Vaccineurina, explodiu a temida e apavorante crise nevrálgica, que não mais obedeceu à nossa insistência com aquela que fôra uma feliz sinergia medicamentosa!

Em tais circunstâncias, tornamo-nos tambem personagem integrante daquela tragédia, compartilhando daquela suprema angústia, que a vós, profissionais devotados ao bem do proximo, dispensa descrição. Vimó-nos, portanto, num beco sem saída, e, no espaço que nos limitava, acossados péla piedade, chegamos a sentir a mesma insônia que atormentava a nossa doente, com todo o seu cortejo de apreensões, inclusive aquele maldito tic-tac de relógio, que, no silêncio da noite, feria os nossos ouvidos com o fragor das catástrofes.

Falamos-lhe, então, com delicadeza e doçura, dos resultados ótimos e definitivos que adviriam de uma neurotomia retrogasseriana, onde tantas vezes virámos brilhar o grande De MARTEL, aquele a quem sempre sobrára coragem no enfrentar as grandes dôres humanas e que, como grande patriota, caíra vencido pela desgraça da França... E a resposta confrangedôra pareceu mais um eco dalém-TUMULO: "preferia terminar de vez com tudo aquilo, a passar por mais qualquer interlvençã0 cirurgica ".

Certa vez, escreveu Aloísio de Castro que "ao médico não bastam os grandes conhecimentos da arte de curar, pois acima deles pairam, muitas vezes, as inspirações generosas". E assim, nós, que já nos julgávamos desarmados e vencidos na luta com aquela terrível nevralgia trigemina, sentimos, mais uma vez, no fundo da memória, aquele estalo providenciai de que nos fala o grande Vieira, que o sentiu quando ajoelhado em súplicas deante da Virgem Santíssima.

Quem sabe, murmurou-nos a consciência, si aquele Soluto Crotálico de Vital Brasil, que tanto sucesso te tem proporcionado nas algias cancerosas, não seria o divino bálsamo que transformará em alegria de viver aquela infinita tortura de tua cliente mais do que infeliz, cuja desgraça, tendo vencido a tua medicina, arremessou-se com todo o seu peso dentro do teu coração?

E já na segunda injeção se confirmava o grande milagre! O que antecedeu, senhores confrades, a este momento supremo, nestes dois dias angustiosos, podeis estar certos, não encontra um quadro comparativo na grande tragédia, que é a nossa vida de médico. Ensaiando o Soluto Crotálico na nevralgia do trigemeo, que ainda será eterna equação no esplendor da nossa medicina, sobretudo sabendo-se que a neurotomia retrogasseriana é privilégio de raros cirurgiões, - tínhamos a impressão do viajo perdido em densa floresta, quasi vencido pelo cansaço, e que, já em estertorosa agonia, vê através da emaranhada vegetação a clareira salvadora. Os passos do nosso sofrimento, se projetando em terreno ingrato e movediço, deixaram ali o imperecível roteiro da esperança!... Que ele vos seja util, é tudo o que desejamos.

Praticamos ao todo vinte injeções de Soluto CrottáXeo de Vitai Brasil: as duas primeiras, que deram cabo da terrível nevralgia, furam feitas diariamente no trajeto doloroso, profundas em relação aos buracos oval e mentoniano e subcutâneas no espaço intermediário; as dezoito restantes, em dias alternados, utilizamos sómente a última via.

já vários mezes são decorridos, e a Senhora J. M., que nos visita de vez em quando, continua ao abrigo das recidivas e com uma fisionomia alegre e em contraste com aquela mascara de amargura que lhe martirizara a vida durante cinco anos.

E' pequena e mesmo insignificante a nossa contribuição científica, porém foi grande a sua finalidade!

Esperamos, portanto, meus eminentes confrades, o vosso generoso auxílio para que se ampliem as observações, pois neste mundo os momentos de dôr suplantam os de alegria e que tenhais, como nós, o supremo milagre.

No terreno árido e movediço do nosso esforço, vem de medrar mais uma semente de alegria.

Quando, em Agosto do ano pretérito, estivemos no Rio, relatamos os (lias trepidantes que vivemos na odisséia daquela nevralgia trigemina, tipo mandibular, ao Professor ERMIRO DE LIMA, nome sobejamente conhecido em nossos meios científicos, onde pontifica como mestre insuperável nos meandros da Anatomia e da Oto-rino-laringologia, sectores da medicina que ele . tanto tem enriquecido com valiosos ensinamentos, que só têm facilitado a tarefa de todos nós, especialistas sul americanos.

Diferindo de certos valores da nossa especialidade, que timbram em citar nos seus trabalhos só nomes arrevesados de confrades estrangeiros, pondo, assim, à margem a contribuição valiosa, honesta e inteligente do especialista patrício, ERMIRO DE LIMA, para quem ainda virão (lias mais gloriosos no cenário cientifico do nosso Brasil e de toda a América do Sul, é fonte de estímulo e generosidade para todo colega moço que dêle se aproxima

Poucos dias após ter nos ouvido, quis o destino lhe fôsse ter às mãos, em seu movimentado serviço da Santa Casa de Misericordia do Rio de janeiro, senhora sexagenária, com nevralgia " homonima do nosso caso, datando de seis ânus, em que tudo se esgotara na terapêutica médica, para que, com a perícia que testemunhamos em tais circunstâncias, assistindo ou ajudando, praticasse uma neurotomia retro-gasseriana. Marcada a intervenção para o dia seguinte, não foi possível realiza-Ia, pois o decadente estado geral da paciente não o permitia, a tal ponto o abalara as infinitas e martirizastes noites de insônia, de parceria com a quase abstinência alimentar. O limiar de resistência se lhe afigurando, portanto, como vencido, sentiu ERMIRO DE LIMA que os seus passos, depois de vacilarem na frouxidão do terreno, se firmavam em extranha vereda, logo identificada como sendo aquele roteiro de esperanças de que lhe faláramos dias antes. E não teve dúvida injetou o Soluto Crotalídeo de Vital Brasil, 'modificando ligeiramente a nossa técnica, com acréscimo de uma picada na espinha.: de Spix.

Fez ao todo quatro injeções, pois, como acontecera conosco,, na primeira foi grande a melhora, e já na segunda aquela infernal nevralgia, que não se interromperá durante seis anos, desapareceu. como que por encanto!

O estado geral da paciente melhorou muito e tal é a sensação de euforia apresentada, que. a neurotomia retro-gasseriana passou ao rol das lembranças esquecidas. Já alguns mezes são decorridos, tendo ela sempre comparecido, para controle, à sua. clínica hospitalar, com a mesma disposição sobrevinda com, aquela abençoada segunda injeção de soluto crotálico.

Em retribuição às palavras de estímulo que nos trouxe esta observação valiosa de ERMIRO DE LIMA, nada podemos lhe dar, pois, de há muito, tudo se acha em suas mãos: nossa gratidão e velha amizade.

SUMMARY

The Author submits a case of neuralgia of the trigeminal nerve, of the mandibular type, dating from five years; the patient, a lady aged 40 carne to the Author's clinic in October 1940, in a deeply neurasthenic condition, after she had already lost ali faith in medicine, and contemplating suicide as the only solution for her sufferings.

On a certain occasion she consulted 22 doctors in Rio de Janeiro, among whom the most celebrated in the metrópole, without, however, obtaining the slightest relief un the point of view of therapeutics, she was absolutely familiar with ali kinds of analgesics and physical agents, as well as hypnotic drugs. The alcoholization of the trigeminas was tried in vain and in this Constant disappointment were included several well known pharmaceutical specialties, having the most varied etiologies. In the realms of X-rays and laboratories everything had been exhausted. She had ali her teeth extracted and there were indelible scars on her right cheek, resulting from the galvanic current used for medicative ionization. Finding a caseous amygdalitis, the Author effected a total amygdalectomy and used Minista and Schialgine injections, "loco dolenti", an effort which also resulted in failure. He therefore decided to propose a retro-gasserian neurotomy, which the patient firmly refused, declaring "she preferred death to any further surgical operation".

Owing to lack of sleep and difficulty in taking nourishment because her trigeminal neuralgia, of the mandibular type, was accompanied by intense and painful reflexes of the tongue, the condition of the patient was- very delkate indeed and the limit of her endurance was not far from being reached. The Author then remembering the benefic effects of the Crotalic Solution of Vital Brasil (Soluto Crotalico de Vital Brasil) in cases of cancerous pains( playing his last trump-card, decided to try this remedy on that help of suffering, on which medicine, apart from a neurotomy - had nothing more to do. He injected Said solution deeply in relation'to the oval and mentonian holes and he intercalated the intermediate space with sub-cutaneous punctures.

After the first injeçtion there was. a considerable improvement in the patient's condition and after the second, the terrible neralgia completely disappeared. She has had, as a whole, twenty injections and many months have elapsed since, without recurrence of the trouble. The general condition of the patient is excellent and from time to time she comes to the Author's Office, for purposes of control.

Having heard about this treatment from the Author, Professor Ermiro de Lima, of Rio de janeiro, shortly after, in his very busy service at the Santa Casa de Misericordia, decided to make an experiment upon a patient suffering from same kind of.neuralgia, dating of six years and who had gone to him to have a retrogasserian neurotomy performed, and whose general condition ,far too delicate, did not allow a surgical operation; Professor Ermiro de Lima injected the Crotalic Solution of Vital Brasil into the patient and to bis great surprise she was cured after four injections, with no recurrence after the lapse of a few months, as she still is under medicai control in his clinic at the Hospital.


GLOSSITE GANGRENOSA E ACIDO NICOTINICO

DR. OCTACILIO LOPES Oftalmo-Oto-Rino-Laringologista da Clinica Sta. Luzia Catanduva - Est. S. Paulo

O último número da Revista Brasileira de Oto-rino-laringologia (Novembro-Dezembro de 1941) publicou um trabalho de Antonio Corrêa e Luiz Oriente intitulado "Tratamento das estomatites ulcerosas e gangrenosas e da amigdalite de Vincent pelo ácido nicotínico". Este estudo minucioso, conciso, bem documentado, de indiscutível valor, eu já o conhecia graças à gentileza de Teófilo Falcão, luminar da Oto-Rino-Laringologia patrícia, que me proporcionou sua leitura através de uma cópia que possuía quando o mesmo ainda estava inédito.

Resolvi aguardar o primeiro caso que me aparecesse na clínica para ensaiar o tratamento descrito pelos autores com tanto entusiasmo e convicção. Essa oportunidade só me foi dada há poucos dias, ao surgir em meu consultório uma doentinha cuja observação resumida é a seguinte:

P. G. B., ficha 12.988, Br., bras., 6 anos de idade, residente em Vila Sales, veiu à consulta em 7 de Março de 1942.

Está doente há 15 dias. Sofreu febre alta seguida de feridas na lingua. Tem usado remédios nas feridas, mas as mesmas continuam progredindo, com aspecto de gangrena e desprendendo cheiro nauseabundo insuportável. Nos últimos dias, informam os pais, têm-se eliminado fragmentos necrosados do bordo lingual. Esteve em tratamento num hospital, suspendendo os curativos por haver sido desenganada.

O exame mostra o orgão com placas de gangrena nos bordos, que se apresentam com aspecto de serrilha.

A paciente, desnutrida pela impossibilidade de alimentar-se, com acentuada palidez, boca aberta deixando escorrer baba grossa e fétida, tinha, no momento do exame, 39°,9 de temperatura e grande abatimento geral.

Prescrevemos Zimacotil, produto que contem 100 mgrs. de ácido nicotínico por ampola, ao lado da anti-sepsia local com solução branda de permanganato de potássio (0,05 p. 1000) e toque das feridas com solução aquosa de violeta-fucsina.

No 1.° dia foram aplicadas 3 ampolas de Zimacotil.

No 2.° dia, outras tantas.

No 3.° dia, 2 ampolas.

No 4.° dia, outras 2.

E por fim, uma ampola no 5.° dia.

NOTAS CLINICAS

As melhoras foram acentuadas e notáveis desde o 2.° dia. O odor diminuiu e as lesões melhoraram rapidamente de aspecto.

O Zimacotil foi muito bem tolerado, tendo a paciente recebido alta, completamente curada, no dia 12 ou seja no 6.° dia de tratamento.

A fotografia anexa,_ embora apresentando defeitos, documenta bem o caso pois nela aparecem, nos bordos linguais, as duas zonas onde foi mais pronunciada a perda de substância.

Como contribuição modesta ao magnífico trabalho de Antonio Corrêa e Luiz Oriente, resolvi juntar, ás suas concludentes observações, sem mais comentários, a que acima se leu.


COMENTARIO SOBRE UM CASO DE CORPO EXTRANHO DA LARINGE. SINCOPE INICIAL. MORTE.

No tocante aos fatos médicos há uma tendencia muito acentuada de só transportarmos para as paginas das revistas, para os anfiteatros de conferencias, para as sociedades médicas os casos que nos são favoraveis, aqueles onde nos conduzimos com acerto absoluto e cujo exito é o maior premio para a nossa vaidade profissional.

A conduta tem fundo muito humano e muito desumano, até de psicológico, pois li, não me lembro de que pensador, que o nosso maior erro é contar os nossos ou os nossos insucessos. Efetivamente, são armas que ofertamos contra nós proprios. Este é o lado humano em concordancia aos princípios de psicologia. O desumano é o silencio em torno da lição que nos ficou, bem; amarga é verdade, porem profunda e, talvez, unica, porque saberá impedir a repetição. Todavia, somente a nós ou a alguem sobas, nossas vistas e na iminência de erro similar, nunca aos demais, que, inadvertidamente, podem incorrer na mesma pena. Isto sem se tomar em linha de conta a vida do paciente o que ha de mais caro e intangível para o profissional zeloso do seu oficio. Esse complexo de medo, esse temor de trazer a publico os nossos casos, desfavoráveis, essa psicose dos insucessos, deve desaparecer do espírito dos colegas. Ninguem é infalível. A falibilidade faz parte integrante das coordenadas vitais e com ela caminhamos; caminhamos para o insucesso ou para o triunfo, porque os retoques dados ás falhas levam á perfeição. Todos nós, todos os profissionais, estamos mais ou menos sujeitos a essa espécie de fadário e o medico, deante do vasto campo de concerto das reações humanas, não póde constituir uma exceção. No entretanto, nós, esculapios, ao julgamento dos demais mortais, merecemos uma jurisprudência especial: a da inflexibilidade para o nosso engano e é assim que, muitas vezes, todo um Himalaia de devotamento, integridade e acertos, se desmorona ao sopro vandálico duma mera desconfiança de engano do medico. Entrementes, sejamos menos. utilitários, desprezemos o vozeio da massa inconsciente, o julgamento profano do leigo, e tenhamos a coragem, ao mesmo tempo heróica, cientifica e humanitária de dizermos dos nossos casos infelizes, de comenta-los desassombradamente, pois, desse modo, estamos sendo sinceros e, simultaneamente, construindo urna nova égide da Ciência e da Medicina. Não nos cinjamos somente aos "casos lindos", ás curas bombásticas; exponhamos os nossos casos maos, tenhamos a hombridade de comenta-los para que abramos as vistas dos menos experientes e, tambem, possamos receber a luz dos mais iluminados. E com este intuito que passamos a expor e comentar o caso seguinte - Creança de côr parda, com 9 anos, em companhia de seu pai, com recomendação do medico-chefe do Posto de Higiene local, e recomendado a este pelo Prefeito de uma cidade visinha. Ha 8 dias informa o pai, o menino engasgou-se com um pedaço de carne, ficando, então, a respiração alterada e a vós um pouco rouca. Esperou durante todos esses dias para ver se saía, mas, pelo contrario, terra piorado e se tem abatido muito, pois, não quer alimentar-se, devido á dor ao engulir. (sic)





Exame: creança pálida, emaciada, com respiração difícil, tiragem e cornagem. A' laringoscopia indireta, constatamos corpo extranho esbranquiçado, subglótico, imediatamente abaixo das cordas vocais. Contando com a docilidade que denotava o paciente e dada a localisação relativamente facil do corpo extranho, realizamos uma anestesia local por "badigeonnage" com neotutocaina a 2°for adrenalinada, para trabalharmos indirétamente. Isto, porem, se nos tornou irrealizável, pois, o doente, inicialmente cordato, não permitia agirmos. Após várias tentativas e procurarmos convence-lo, em vão, resolvemos agir diretamente, com o auxilio do "Brünings ", aproveitando a anestesia local. Colocado o paciente em posição (de Boyce), tentamos introduzir a espátula do aparelho, todavia a rebeldia do menino não nos ajudou, porquanto, apesar de contido por tres pessoas, se debatia grandemente. Algumas tentativas foram feitas, baldadamente. Foi quando, comandados pelo estado do paciente e, outrossim, em se tratando de pessôa pobre que, talvez, não possuísse recursos para realizar outra viagem, decidimos ministrar um pouco de chloretila para conseguirmos o nosso intento. Má lembrança, pois, ás primeiras inalações anestésicas, o doente entra em síncope respiratória para não mais tornar, apesar de 40 minutos de respiração artificial, 2 injeções intra-cardíacas de adrenalina, toni-cardíacos, etc.

Do exposto, muitos fatores podem ter contribuído para o término desfavoravel do caso relatado: o estado de deficiencia organica pela sua má alimentação, ha já oito dias, isto sem se tomar em linha de conta a precariedade do padrão de vida do paciente; estado emocional, sensibilidade individual; temperamento timo-linfatico; todavia, ao nosso ver, e para o qual muitos autores falam concordantemente, a mistura anestesica é o ponto para o qual devemos voltar as nossas vistas com prudencia. Causas como as citadas acima, e a propria presença do corpo estranho, já concorrem de modo predisponente para o desencadeamento de reflexos da natureza do que acabamos de relatar.

Entrementes, a associação dos anestesicos - local e geral - ou porque a toxidade de um reforçasse a do outro, ou, talves, devido o primeiro ter inibido certos reflexos chamados de defesa, é o ponto para o qual queremos chamar a atenção, fator, talvez, de maior responsabilidade no desfecho do caso presente.

Temos, na nossa estatistica de corpos estranhos das vias aéro-digestivas, um total de 8 casos : 4 creanças e 4 adultos. Em metade empregamos anestesia local e na outra metade, anestesia geral pelo clorêto de Átila e nenhum insucesso se nos ofereceu. O caso presente, onde, por circunstancias dependentes do momento, fomos obrigados a essa associação anestesica, deu-nos em resultado o que nos ouvistes narrar e, portanto, é motivo para que nos ponhamos de sobreaviso.


APOPLEXIA DO VÉO DO PALADAR

DR. PESSOA DE AGUIAR

Piracicaba - S. Paulo

Publicando um caso de Apoplexia do Véo do Paladar, meu unico intuito é, dada a raridade de sua observação, aumentar a estatistica dos observados entre nós.

Eis o caso

Ulisses P. L., com 32 anos, solteiro, branco, Piracicabano, residente á rua Riachuelo, 24.

Historia da doença: - Ao terminar o almoço, quando levantava-se da mesa, sentiu, de súbito, um bolo na garganta, o qual tornou a sua `'voz embrulhada" e a respiração difícil. Pensou tratar-se de um corpo estranho porquanto, no decorrer da sua refeição, sentira que um "pedacinho" de osso de galinha lhe "arranhara" o "céu da boca".

NOTA - Este modesto trabalho já estava pronto, quando chegou ás minhas mãos o n.° 6, ano de 1941, da Revista Brasileira de Otorinolaringologia, trazendo um artigo de Aristides Monteiro, apresentando tres observações de Apoplexia do Véo do Paladar.

Alarmado, procurou o ilustre coléga Dr. Gaiboggini, conceituadíssimo clinico nesta cidade, que o aconselhou a vir, quanto antes, ao meu serviço.

Exame. - Doente nervoso. Voz incompreensível. Pela simples oroscópia observei a presença de um tumor do tamanho de uma noz, apresentando côr arroxeada e localisado na parte mediana do véo do paladar, logo acima da base da úvula, a qual se achava integra, porém recalcada para traz e para baixo.

Como terapeutica apliquei a cirurgica, que constituiu na abertura do hematoma, tendo saído grande quantidade de sangue. Receitei-lhe um gargarejo adstringente e apliquei-lhe uma injeção de calcio.

Dois dias depois revejo o meu doente completamente curado.

COMENTARIO

Em 5 anos de labuta na clinica, tive apenas um unico ensejo de observar um caso de Apoplexia do Véo do Paladar. Si não fôra ter lido antes os trabalhos de Edgar Falcão, - citando um caso seu e outro de Mangabeira Albernaz, - Orlando de Castro Lima e Otacílio Lopes, teria rotulado essa afecção de Hematoma do véo do paladar, porquanto, o doente, poucos minutos após ter sentido o seu mal-estar na garganta, achava-se já em meu consultório e pude constatar, não a simples mancha de côr arroxeada denunciando ter havido antes uma hemorragia sob a mucosa, e sim a presença de um tumor do tamanho de um limão dos pequenos, de côr vermelha escura, de consistência móle e localisado na parte média do véo do paladar.

Segundo estatística apresentada por Otacílio Lopes, no n.° 6, ano de 1936, da Revista Oto-Laringologica de São Paulo, foram observados os seguintes casos: um de Garin em 1853, seguido por Spengler em 1854, Le Jeune em 1891, Ripault em 1898, Fabre e Gilbert em 1910, Bosviel em 1911, Gilbert em 1912, Escat em 1923, Engel em 1923, Garel e Gignoux em 1925, Maversohn em 1926 e 1927, Borroni em 1928, Predescu-Rion em 1928, Pierre em 1928, Maurice Yoel em 1928, K. Bernfeld em 1930, V. de Pinho em 1933, Collet, Chavachon e R. Millet em 1934, Maurice Yoel em 1934, Edgar Falcão, Mangabeira Albernaz, Orlando de Castro Lima e Otacílio Lopes em 1936. A estes acrescentarei o de Paulo Sais, publicado no n.° 1, ano de 1937, da citada Revista e o meu observado em 1940.

Segundo Escat a apoplexia da uvula é devida a uma rutura sub-mucosa duma veia palatina inferior e, consoante Bosviel e Worms, a uma inflamação do véo, de causa mecanica. Outros autores, como Garel e Gignoux, admitem que esteja em jogo uma fragilidade excessiva das túnicas vasculares da região. Bernfeld a atribue a fenomenos de estases. O meu caso foi, possivelmente, de origem traumatica, porquanto, como vimos na observação, o paciente sentira que, no decorrer do seti almoço, um fragmento de osso de galinha lhe "arranhara o céo da boca."

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(1) - Trabalho apresentado á Sociedade Fluminense de Medicina e Cirurgia em 5-1o42.