Tratamento

Permanecendo ainda a etiologia da ozena no obscurantismo é suficientemente explicavel a multiplicidade de tratamentos que se tem empregado para aliviar essa terrivel moléstia.

Cada teoria imaginada para solucionar o problema da coriza atrófica fétida, traz no seu bojo a terapia complementar. Para os que partilham das perturbações endócrinas a medicação em primeira plana é constituída pelos hormônios das glândulas responsaveis pelo mal. Assim é que GEZA HALASZ de Viena pensa que a amígdala produz um hormônio regional, semelhante à acetilcolina. Nos ozenosos há deficiência dessa substância, então, preconiza a fisostigmina, que inibe a decomposição da acetilcolina e o potássio que liberta a acetilcolina do organismo. Empreguei essa terapia, sem resultado.

Alguns autores, supõem que há relação entre o aparelho genital e as fossas nasais. RETH assinalou o desaparecimento da ozena em uma mulher grávida. GALPERNIE, observou a agravação no periodo menstrual. Em 1929 SANKOW notou a ação que exercia a urina da mulher grávida sobre os animais machos e fêmeas. Baseados nessas observações depois de sofrer várias manipulações indispensaveis, realizou-se um produto terapêutico especial ao qual se deu o nome de Gravidan.

Ainda baseados nessas mesmas intercorrelações WATT W. EAGLE, aconselha o tratamento da ozena pelas substâncias estrogênicas. Dois estrógenos foram empregados : o aniotin e o progenon.

J. A. PRATT acha que a ozena não é uma entidade mórbida, mas sim um síndroma de hipoendocrinismo, no qual a ação da adrenalina toma uma parte ativa. Aconselha, então, o autor o tratamento da ozena por preparados de glândulas suprarrenais.

Para os que acreditam na etiologia bacteriológica, as vacinas teem o seu papel indicado.

Empreguei nos meus pacientes, especialmente nos que não tinham idade para serem operados a vacinoterapia.

A avitaminose difundida pela Escola Alemã com grande entusiasmo teve tambem sua época.

Preparados contendo essa substância foram empregados nos meus doentes, com precárias vantagens.

Vários teem sido os métodos de tratamento da ozena. Consoante o advento da cirurgia, pode se admitir dois processos : o médico e o cirúrgico.

TRATAMENTO MEDICO

Desde a autovacina às vacinas polivalentes, teem sido empregadas com resultados passageiros.

Não se tendo conseguido até o presente, identificar o germe, responsavel pela ozena, como compreender a ação curativa das vacinas ?

Anatoxina antidiftérica. - Em 1926 iniciei em vários pacientes este tratamento, com material que nos foi fornecido pelo malogrado colega LEMOS MONTEIRO.

Vitaminas. - Kurata, de Osaka, verificou que a falta das vitaminas A e B na alimentação dos ratos, provocava nesses animais uma doença semelhante à ozena do homem, e, que pode ser melhorada com injeções de acecolina. Em 1927 empreguei essa medicamentação, porem, pela escassez de resultados abandonei-a.

Óleo de chaulmoogra. - Mais ou menos por essa época, apliquei em vários ozenosos, injeções desse preparado, pois, pelos exames bacteriológicos, havia sido encontrado no material retirado do nariz, bacilos ácido resistentes, semelhantes aos de Hansen. Resultado : nulo.

Acecolina. - Em 1927, fiz em uma série de doentes, esse tratamento, que era então preconizado com algum entusiasmo. Essa prescrição foi feita, inicialmente, por meio de injeções e posteriormente em aplicações locais, com prévia acidificação pelo ácido lático a 80%, da mucosa nasal. Nenhuma compensação.

Tratamento com Hipoglos. - Contendo esse medicamento as vitaminas A e D empreguei-o sob as formas de pomada e gotas em vários pacientes ozenosos, com resultado local passageiro em alguns, e melhoria no estado geral em outros.

Com o mesmo fim empreguei o Vogan e o Vigantol, não tendo obtido nenhuma melhora.

Fisostigmina. - (Eserina) : Foi tambem aplicada essa terapia em alguns doentes, sob a forma de injeções amigdalinas, com efeito inicial bom, porem abandonada essa medicação, reapareceram os sintomas.

Sendo a ozena uma moléstia, cuja etiologia ainda permanece desconhecida, é obvia a tentativa de toda e qualquer medicação que possa trazer ao doente uma melhoria. Razão pela qual, traslado para o meu trabalho as experimentações dos autores, assim como as que tive oportunidade de praticar.

J. A. Pratt (Minneapolis. U. S. A.). - A rinite atrófica, -não é uma entidade mórbida mas um síndroma de hipoendocrinismo, no qual a ação adrenalínica toma uma parte ativa.

Não é devida a uma condição anatômica, porque nos pretos a amplitude das cavidades nasais deveria produzir a rinite atrófica, sendo porem essa anomalia corrigida pela natureza, com a produção de substâncias adrenalínicas. Os choques do sistema nervoso, as doenças infectuosas, gravidez, etc., podem não só prejudicar assim como tambem reduzir a função secretária da adrenalina. A perda ou diminuição da secreção deste hormônio pode trazer em resultado uma diminuição do tonus muscular do coração e consequentemente a dos vasos, dando em resultado má circulação nos vasos terminais e em virtude deste fato há uma deficiência de alimentação dos tecidos e em consequência, atrofia.

Em vista do exposto, o autor aconselha, o tratamento da ozena, por substâncias que ativem a secreção adrenalínica, como sejam os preparados de glândulas suprarenais.

Patogenia e terapeutica da ozena : (Dr. J. Duverger). M. M. HALPHEN e DJIROPOULOS, depois de alguns anos de estudos sobre a ozena manifestaram suas idéias, dizendo que, essa moléstia é uma perturbação trófica sob a dependência muito provavel duma lesão das glândulas endócrinas.

As bases sob as quais se funda a teoria do articulista são

1.º) Em caso de secção dos filetes tráficos, produz ozena incuravel.

2.º) Constatação da (coriza atrófica ou ozena artificial) produzida pela cornectomia inferior.

3.º) Constatação da variedade dos micróbios.

Bases da terapeutica da ozena. - O excitante fisiológico da mucosa nasal e de suas funções secretárias e tróficas, sensitivas e sensoriais, é a corrente de ar nasal. Baseado nesse princípio, ROBERT FOIX tentou a cura da ozena pelo ozone. Os autores condenam as lavagens nasais como traumatisantes do epitélio da pituitária (a pituitária tem horror á agua). As pulverisações, as únicas toleradas pela mucosa nasal, são as pulverisações de óleos neutros minerais, absolutamente puros.

O tratamento das perturbações secretórias e tróficas da mucosa nasal não deve ser feito por uma medicação local, porem geral, sobretudo pelas deficiências constatadas (iodo, iodureto, arsênico, extratos opoterápicos).

Ozena e amígdalas. GEZA MIAM, Viena. - A secreção amigdalina é um hormônio regional da mucosa das vias aéreas superiores. A ozena genuina é uma doença de etiologia endocrínica, que por disposição orgânica do meio, é a consequência de uma hipofunção tonsilar. O hormônio ê uma substância igual â acetilcolina. Diz o autor que as amígdalas normais contem grande quantidade de acetilcolina, não se dando o mesmo com as amígdalas dos ozenosos, e baseado nesse princípio, aconselha o tratamento da ozena pela fisostigmina que inibe a decomposição da acetilcolina e pelo potássio, que liberta a acetilcolina do organismo. Tratei vários pacientes, sobretudo crianças, por esse processo, cujos resultados foram passageiros.

Tratamento da ozena pelo Gravidan. - Em 1929 SANKOW observou por meio de reações biológicas o diagnóstico precoce da gravidez e ainda mais a ação exercida pela urina da mulher grávida sobre os animais machos e fêmeas. Depois de sofrer várias manipulações indispensaveis, realisou um produto terapêutico especial ao qual deu o nome de Gravidan. DOROSCHENKO achou razoavel o emprego de tal medicamento no tratamento da ozena. Supõem - alguns autores que há relação entre o aparelho genital e as fossas nasais, assim é que em 1925 RETH assinalou o desaparecimento da ozena em uma mulher grávida. A vacina preparada pelo Dr. José de Almeida, com material retirado das fossas nasais (Dr. Moreira) foi injetado numa doente do Dr. Whitacker, tendo cessado a menstruação.

Tratamento da ozena com substâncias estrogênicas WATT (W. EAGLE, ROGER D. BAKER e E. C. HAMBLEM). - Os autores historiam em resumo o que se tem escrito sobre as relações naso genitais. Tornam conhecidos fatos mencionados, desde os primórdios da medicina. Apoiados nestes conceitos, tentaram o tratamento da rinite atrófica fétida, com substancias estrogênicas. Praticaram biopsias antes, durante e depois do tratamento. Dois estrógenos foram empregados : o aniotin (em óleo de cereais) e o progenon em óleo de sesamo. A técnica do referido tratamento era feita da maneira seguinte : lavagens nasais com solução fisio

lógica duas vezes ao dia, ou com solução de permanganato de potássio a 1 : 10.000.
Depois de removidas as crostas aplicavam nas fossas nasais tampões embebidos em substâncias estrogênicas. Dos vinte e dois doentes tratados, 21 melhoraram clinicamente, e quiseram continuar o tratamento. Em 14 casos, as biópsias foram obtidas dos cornetos médios doentes, antes, durante e depois do tratamento.

Estudados os cortes, antes, durante e depois do tratamento para demonstração das mudanças transitórias ou definitivas, chegaram à conclusão seguinte : mínima alteração do aspeto da mucosa das glândulas, relaxamento do tecido conetivo, aumento do epitélio ciliado, bem como outras modificações.





TRATAMENTO CIRÚRGICO

Neste capítulo, várias tentativas foram empregadas entre nós. LINDENBERG e BUENO DE MIRANDA, aplicaram a parafinoterapia. A simpatisectomia foi em nosso serviço praticada, assim como no Hospital da Força Pública.

Como processo de enxerto tambem diversos colegas ainda são adeptos desse tratamento.
Na Revista Argentina de Otorrinolaringologia, de Novembro e Dezembro de 1939, deparamos com um artigo sobre um processo de enxerto que tem algo de curioso, e que oportunamente pretendemos aplicar.

Diz o autor, que nenhuma substância extranha ao organismo dará um resultado eficaz na redução da amplitude das fossas nasais. Ensaiou, já há 3 anos passados o enxerto de cartilagem e osso humano vivos. Fez os primeiros ensaios, utilisando fragmentos de cartilagem quadrangular, extraídos das operações de desvio do septo, efetuadas em pacientes do Hospital ; notou que geralmente o enxerto não era bem tolerado, produzia inflamações e era eliminado ou absorvido, ficando a mucosa nasal no estado anterior. Ocorreu-lhe, então, ser a causa dessa intolerância a falta de afinidade biológica da cartilagem enxertada, com o organismo receptor. Diz não se adaptar bem um fragmento de cartilagem pertencente a uma pessoa de grupo sanguíneo diverso daquela a que se destinar o enxerto.

Orientou suas investigações nesse sentido, e, depois das correspondentes análises sanguíneas do doador e do receptor, praticava enxertos entre pessoas de grupos sanguíneos homólogos. O resultado foi bastante animador, pois, em todos os pacientes permaneceram os enxertos, quer de osso, quer de cartilagem. Outros processos cirúrgicos de tratamento teem sido empregados.

Processo de Halle. - HALLE pratica a operação por via endonasal, achando que por este meio consegue um estreitamento mais completo e evita as consequências de uma comunicação entre o seio maxilar e a boca.

Processo de Wittmack. - Utilisa-se da saliva parotidiana como líquido de limpeza para o nariz. Faz a anostomose do canal de Stenon à mucosa do seio maxilar. Os inconvenientes deste método estão nos dissabores que traz aos doentes por ocasião das refeições, obrigando o paciente manter um lenço no nariz para evitar o gotejamento da saliva.

Processo de Lautenschläger. - LAUTENSCHLÄGER, obtem o estreitamento das fossas nasais pela mobilização das paredes externas do nariz, aproximando-as do septo. Este é curetado, assim como os cornetos inferiores, num mesmo plano, afim de ser provocada a formação de uma sinéquia entre os cornetos e o septo. O segundo objetivo, sendo que este é o mais importante, é a manutenção das paredes junto ao septo. O autor atinge a parede nasal externa atravez dos seios maxilares, rompendo, por via bucal, sua parede anterior. A contenção das paredes é feita por meio de um tamponamento compressor do antro, através desse orifício bucal ; na necessidade desse tamponamento é que consiste o inconveniente desse método, pois tem ele que ser substituido de 3 em 3 dias durante 3 semanas.

Modificação de Hinsberg. - HINSRERG introduziu no método de LAUTENSCHLÄGER uma modificação bastante importante, que evita o longo e doloroso tratamento posoperatório, isto é, o tamponamento durante mezes, de ambos os seios maxilares. Emprega o processo de sutura com apoio de chapas, fazendo a mobilisação da parede lateral, como no processo de LAUTENSCHLÄGER.

Modificação de Seiffert. - SEIFFERT, de Berlim, trouxe ao processo de LAUTENSCHLÄGER, uma outra modificação, que é a seguinte : aproxima as paredes nasais externas ao septo, por meio de uma sutura em forma de U, com forte fio de seda. Para a sutura, ele emprega uma agulha de sua invenção, que atravessa de um seio maxilar para o outro, através do septo. A parte posterior do fio traspassa a parede nasal na sua parte mais alta e posterior, e a parte anterior na sua parte baixa e anterior.

Método de Lautenschläger-Seiffert modificado. - No decorrer das observações posoperatórias, verifiquei certas desvantagens as quais procurei modificar.

Sinéquias. - Não mais pratiquei a curetagem da mucosa do corneto inferior e da região correspondente ao septo, porque as pequenas crostas que ainda se formam durante algum tempo depois da operação, dificilmente eram expelidas pelos pacientes, acontecendo mesmo, na maior das vezes, as referidas crostas descerem para o naso-faringe, com grande aborrecimento para os pacientes.

E, então somente a plástica poderá corrigir esta falha. Usa a parafina para esse estreitamente. O iodureto deverá ser usado durante muito tempo, trazendo melhoras para o paciente. Quatorze doentes tratados por esse método conseguiram bons resultados.


TÉCNICA OPERATÓRIA

Anestesia. - Uma condição importante para ser praticada uma boa técnica é a perfeita anestesia.

Instrumentos. - Uma seringa de vidro de Luer (10 cc.) e uma agulha fina e afiada, de bisel curto, com 8 a 10 cents. de comprimento, preferivelmente de platina, devidamente esterelisada. Para cada lado são necessários 20 cc. de solução de novocaina a 1% mais 5 gotas de solução de adrenalina ao milésimo. Deve-se juntar esta, no momento da anestesia e a novocaina, deve ser preparada sempre recentemente.

Técnica. - Primeiramente, a assepsia da pele, com álcool e tintura de iodo. Teoricamente, a anestesia do tronco do nervo maxilar superior devia ser suficiente. O nervo pode ser atingido por 2 vias : a zygomática e a orbitária. Damos, porem, preferência à via zygomática. A agulha atravessa a pele, passando sob a borda inferior da arcada zygomática, principal ponto de reparo, e próximo ao musculo masseter.

Aprofunda-se a agulha até que esta encontre resistência óssea representada pela face externa do osso maxilar superior. Dando à agulha uma direção para cima e para trás, ela vai sendo aprofundada, lentamente, até penetrar na fenda ptérigo maxilar, onde se acham o nervo maxilar superior, e o gânglio esfenopalatino. Durante esse percurso, injecta-se, aos poucos pequena quantidade de solução anestésica.

Quando o nervo é atingido, o paciente acusa uma dor violenta, semelhante a uma descarga elétrica, tendo correspondência nos dentes. Nesta ocasião, injeta-se maior quantidade de novocaina, cerca de 5 cc. E assim é atingido, não só o nervo no fundo da fossa ptérigo maxilar, como tambem o gânglio esfenopalatino.

Deve ser feita tambem a anestesia do nervo suborbitário, para o que pode ser aproveitada a mesma perfuração da pele, feita para a anestesia do maxilar, apenas mudando a orientação da agulha. Esta é dirigida para o rebordo interno da órbita, a 2 cms. abaixo dela. Nesse percurso é injetada a novocaina até formar-se uma saliência no ângulo da órbita.

Durante o seu trajeto, a agulha deve ser verificada pelo tato, afim de que não vá alem do necessário.

A agulha deve atingir o nervo suborbitário em seu orifício e então devem ser injetados cerca de 4 cc. de solução. Dirige-se, depois, a agulha para o lábio superior, perfuram-se as duas partes moles, onde é injetada a novocaina.

Fica assim anestesiada a fosseta canina, o que pode tambem ser feito separadamente, injetando a solução sobre a linha de incisão mucosa e abaixo do peri6steo. Depois de feita a anestesia de um lado, faz-se a do outro começando sempre a operação pelo seio que foi anestesiado em primeiro lugar.

OPERAÇÃO

1.º TEMPO

Abertura dos seios maxilares. - O seio maxilar é aberto através da fosseta canina, isto é, pela sua parede anterior, como na operação de Caldwel-Luc. Antes disso, deve-se ter o cuidado de dar ao paciente um pedaço de gaze para morder. Em seguida, levanta-se o lábio, no lado que vai ser primeiramente atacado, com um afastador especial, que é entregue a um auxiliar, colocado atrás do doente, e que ainda tem que firmar a cabeça do paciente. Bem exposto assim, o sulco gengivolabial, traça-se a 5 mm. acima desse sulco, uma incisão na mucosa, desde a raiz do 2.° molar para trás, até o 2.º incisivo, sendo isso o suficiente para abrir a cavidade. (Fig. 1)

2.º TEMPO:

A superfície óssea da fosseta canina é ruginada, para levantar o peri6steo, subindo até descobrir a emergência do feixe vásculo nervoso infraorbitário. (Fig. 2)

3.° TEMPO:

A parede anterior do antro é atacada com a goiva e martelo, é ressecada amplamente, até o soalho ; para baixo até a parede nasal da cavidade ; para dentro a ressecção deve ir para cima até o limite superior da cavidade, na porção que fica para dentro do orifício infraorbitário. A porção da parede que fica para cima e para fora pode ser respeitada. Essa larga abertura deixa bem visivel o interior do seio, facilita a mobilisação da parede nasal e da possibilidade da penetração do dedo para auxiliar essa manobra. Deve-se fazer o possivel para que as bordas da abertura fiquem regulares. Curetagem perfeita das cavidades antrais. (Fig. 3)

A custa de secções ósseas, pode-se conseguir uma mobilisação facil, completa, que poderá ser mantida sem dificuldades. São dois esses traços de incisão a serem feitos na parede nasal externa um inferior e um posterior. (Figs. 4 e 5)


4º e 5º Tempos:

A secção inferior segue a borda inferior da parede nasal. Como o soalho nasal está móis comumente, um pouco acima do soalho do antro, a incisão deve ser feita alguns milímetros acima deste: quando a cavidade do seio é muito pequena, o que é porém uma raridade, pode se dar o contrário. Deve-se ter muito cuidado para não atingir a artéria palatina superior, que desce no conduto palatino posterior e para isso, a incisão deve permanecer a alguns milímetros da parede posterior do seio.

A secção posterior, é mais facil, devido a parede nasal ser muito fina, em sua parte posterior. Para se ter o traço dessa incisão, é suficiente, muitas vezes, exercer com o bordo cortante da cureta pressões ao longo desse bordo posterior. Estando feitas as duas secções ósseas, deve-se com o dedo verificar si a mobilisação se produz nos sulcos traçados.

6º Tempo:

Fixação das paredes mobilisadas. - Substituindo os meios de contenção dos processos de LAIITENSCHLÄER e de HINSBERG entra aqui a modificação SEIFFERT-MOREIRA, que emprega a sutura em V, transseptalmente. E' praticada da maneira seguinte : a agulha é introduzida na porção póstero-superior da parede nasal do antro esquerdo, para o antro direito. Montada com catgut, cromado, grosso (n.º 3), a agulha é puxada para o antro esquerdo, onde permanece o fio. De novo a agulha é introduzida na parte ântero-inferior do antro esquerdo para o direito. A outra ponta do fio é trazida para o antro esquerdo. Aí é transfixado na cavidade antral esquerda, com aproximação máxima da parede nasal do antro direito, para a região septal. (Figs. 7-8-9-10)

7.º Tempo:

A seguir, a agulha é introduzida, novamente na porção póstero-inferior do antro direito para o esquerdo, montada, é conduzida para o antro direito. Pelo mesmo orifício, si possivel, da porção ântero-inferior a agulha penetra no antro esquerdo e traz para o direito a outra ponta do fio. Então aí é transfixado com a mesma técnica.