Anatomia do Nariz

NARIZ

Saliência volumosa, impar e mediana, disposta à maneira de um anteparo acima da entrada das fossas nasais.

Anatomicamente apresenta a estudar :

1.º) conformação exterior.

2.º) constituição anatômica.

3.º) vasos e nervos.


CONFORMAÇÃO EXTERIOR
Situado no meio do rosto entre as duas bochechas, abaixo da testa e acima do lábio superior, o nariz apresenta-se sob a forma de uma pirâmide triangular com base inferior cujo grande eixo se dirige obliquamente de baixo para cima e de diante para trás. Como pirâmide de base triangular possue : três faces, três bordas, um ápice e uma base.

Faces. - Das três faces da pirâmide nasal, duas são laterais, uma direita outra esquerda, a terceira é posterior.

Faces laterais. - Planas, triangulares e inclinadas para a região das bochechas.

Face posterior : - Realmente não existe, é representada por duas goteiras longas e profundas que se confundem cada uma com a fossa nasal, correspondente. Estas duas goteiras estão separadas uma da outra pelo septo.

Bordas. - As três bordas do nariz se distinguem em duas laterais e uma anterior.

Bordas laterais. - As bordas laterais formam com o plano da face um sulco longitudinal que toma sucessivamente, indo de cima para baixo, os nomes de sulco naso palpebral, naso geniano e naso labial.

Borda anterior. - E' constituida pelo apoio das duas faces laterais e toma o nome de dorso do nariz. Forma ele uma linha mais ou menos inclinada para diante e termina inferiormente por uma saliência arredondada, chamada lóbulo do nariz. O dorso nasal, apresenta, segundo o indivíduo numerosas variedades de extensão e direção.: Sob o ponto de vista da direção esta variedade pode ser : dorso retilíneo, côncavo e convexo. Daí os três tipos clássicos do nariz do homem : nariz reto, (Kymris) ; nariz arrebitado (Celta) ; nariz aquilino, bico de aguia (Semita).

Apice. - O ápice ou raiz do nariz está colocado no espaço superciliar. Uma depressão mais ou menos profunda separa nitidamente a narina da região frontal. Esta não existe como se sabe nas estatuas antigas, daí a denominação de nariz grego aos indivíduos que possuem essa conformação.

Base. - A base é horizontal nos tipos de nariz reto. Mais ou menos obliqua nos outros tipos. Qualquer que seja a sua orientação, apresenta-nos ela os elementos seguintes : 1.º) sobre a linha mediana, o subsepto ; 2.º) sobre os lados, os orifícios inferiores das narinas. Estes variam muito segundo as raças. Nas raças européias são geralmente elíticos, na raça amarela arredondado e na raça negra, mais ou menos achatado, de diante para trás, sendo os orifícios nasais alongados com o grande eixo dirigido transversalmente.

Índice nasal cefalométrico. - Quer sobre os vivos quer em esqueletos, os indivíduos e as raças se 'dividem segundo o índice nasal ' em três categorias : 1.º) os leptorrinios (pequeno índice) (68) ; 2.º) mesorrinios (69) ; 3.º) platirrinios (85).
Classificação das raças segundo o índice nasal cefalométrico.
Leptorrinios: raça branca
Mesorrinios : " amarela
Platirrinios : " preta.

Constituição anatômica do nariz. - Compõe-se o nariz, sob o ponto de vista anatômico:
1.º) de um esqueleto ;
2.º) de uma camada muscular;
3.º) de um revestimento exterior ou cutâneo ;
4.º) de um revestimento interior ou mucoso.

Esqueleto do nariz. - Para sua constituição concorrem: ossos, cartilagens e uma membrana fibrosa.

Ossos. - Os ossos que constituem o nariz são : de um lado os ossos próprios, de outro, parte do ramo montante do maxilar superior e a borda anterior de sua apófise palatina.

Cartilagens. - Três cartilagens principais contribuem para formar o esqueleto nasal : a cartilagem do septo, cartilagens laterais e as cartilagens das asas do nariz. Há ainda um certo número de cartilagens menos importantes.

Cartilagem do septo. - Assim chamada porque completa o septo ósseo nasal, pois preenche o espaço angular compreendido entre a lâmina perpendicular do etmoide e o vomer.

Cartilagens laterais. - Em número de duas: uma direita, outra esquerda, apresentam-se sob a forma de uma lâmina triangular.

Cartilagens das asas. - Igualmente em número de duas direita e esquerda.

Cartilagens acessórias. - Estas ácham-se situadas nos intervalos que separam as cartilagens precedentes e são : cartilagens quadrangulares, sesamoides e vomerianas de HUSCHKE.

Camada muscular. - Os musculos nasais estão catalogados em dois grupos:
constritores o triangular do nariz e o mirtiforme ; dilatadores: o dilatador próprio das narinas e o elevador comum da asa e do lábio superior.

O piramidal, localizado na raiz do nariz exerce sua função exclusivamente sobre a pele da região intersubciliar.

Camada cutânea. - A pele que recobre a pirâmide nasal, é a continuação da pele da face. O que a caracteriza essencialmente é a riqueza em glândulas sebáceas, localisadas de preferência no lóbulo e sobre as asas.

Vasos, nervos e artérias. - As artérias do nariz provem da oftálmica e principalmente da facial, que se ramifica sobre a face lateral - artéria dorsal, é sobre a base - artéria do subsepto.

Veias. - As veias seguem um trajeto independente das artérias, lançam-se seja na veia angular, seja na veia facial.

Linfáticos. - Os linfáticos do nariz formam na superfície externa da pirâmide nasal uma rede superficial ou cutânea. Apresenta ela seu máximo de desenvolvimento em três partes principais ao nível da asa do nariz, sobre o lóbulo e sobre o subsepto.

Nervos. - Os nervos são motores e sensitivos. Os filetes motores, destinados aos músculos provem do facial. Os filetes sensitivos, do trigemeo, por intermédio do nasal externo, do suborbitário e do naso lobar.

Cavidades nasais. - Pituitária : em número de duas, uma esquerda, outra direita : as cavidades ou fossas nasais constituem dois corredores longos e anfractuosos, dirigidos de diante para trás e separados um do outro por um septo mediano muito fino. Pode-se dividi-los em três partes de diante para traz:
l. ) as narinas ;
2. ) fossas nasais ;
3. ) cavidade posterior das fossas nasais.

Narinas. - As narinas são assim chamadas, devido sua situação de vestíbulo das fossas nasais.

Configuração. - Sob o ponto de vista puramente descritivo, as narinas nos oferecem a considerar : duas paredes, duas extremidades e dois orifícios. As duas paredes, uma interna e outra externa.

A extremidade posterior é arredondada e está separada do lado oposto pela base do subsepto.

A extremidade anterior se prolonga no lóbulo, sob a forma de uma pequena cavidade chamada ventrículo do lóbulo nasal. O orifício inferior abre em plena atmosfera. 0 orifício superior que comunica a narina com a fossa nasal propriamente dita, é relativamente estreito. Afeta a forma de uma fenda mais ou menos triangular.

Constituição anatômica. - As narinas, abstração feita das lâminas cartilagíneas, nos oferece a considerar:
1.º) um revestimento cutâneo ;
2.º) a transição deste revestimento à pituitária ;
3.º) pelos especiais, chamados vibrissas.

O revestimento cutâneo nada mais é do que a continuação da pele que reveste o nariz e o lábio superior. Na vizinhança da pituitária este revestimento sofre modificações profundas, transformando-se em mucosa.

Pelos ou vibrissas. - Os pelos das narinas, que se designam ordinariamente por vibrissas, não apresentam nenhuma particularidade estrutural que lhe seja própria. Desempenham o papel de tamisador do ar, evitando tambem a penetração de corpos extranhos nas fossas nasais.

Vasos e nervos. - As artérias das narinas provem das etmoidais, da esfenopalatina e da artéria do subsepto. As veias se dirigem para baixo, para o orifício inferior das narinas e se lançam na veia facial. Os linfáticos se misturam com os da face e se dirigem para os gânglios submaxilares. Os nervos provem do trigemeo, por intermédio do nasal interno.

Pituitária. - A pituitária atapeta sem interrupção as diferentes paredes das fossas nasais.

Estrutura. - Sob o ponto de vista de sua estrutura, distinguimos na fossa nasal, consoante sua função, duas regiões : uma respiratória e outra olfativa.

Mucosa respiratória. - E' revestida de um epitélio cilíndrico, vibratil, com células caliciformes, intercaladas. O epitélio repousa sobre uma membrana basal, e esta por sua vez, sobre a túnica própria, constituida de tecido conetivo fibrilar. Superficialmente a túnica própria é infiltrada de leucocitos. A corrente determinada pelos movimentos dos cílios é dirigida diretamente para o nasofaringe (coava). Na túnica própria encontram-se tambem numerosas glândulas acinosas, ramificadas, constituindo tipo da glândula mixta, serosa e mucosa.

A mucosa respiratória é caraterizada pela presença de uma ampla rede venosa, formando uma espécie de tecido cavernoso ou eretil. Este é bem desenvolvido sobre a convexidade e sobre a margem livre, da concha inferior, na borda livre e porção posterior do corneto médio e na parte média do septo.

O tecido cavernoso da mucosa serve para manter o aquecimento da área respiratória, e a secreção glandular para umedecer a mesma área.

Mucosa olfativa. - Esta se distingue da mucosa da região respiratória macroscopicamente pela sua cor amarela, às vezes mais clara, às vezes mais escura.

A mucosa da região respiratória é rósea. A diferenciação mais importante, está na estrutura microscópica, e na maneira de agir dos nervos.

Epitélio. - O epitélio de invólucro da mucosa olfativa, é muito delicado e grandemente desenvolvido em altura, mas no homem não há uma diferença sensivel, comparativamente ao da região respiratória, porem em certos mamíferos, essa divergência é manifesta. Contém três espécies de células : olfativa, células de contenção e basais.

Células olfativas. - Tambem denominadas células de Schultze são as que conferem a esta região seu carater específico. Elementos alongados intercalados de células de contenção. Compõe-se de um corpo e dois prolongamentos, um distal e outro proximal. O corpo varia de tamanho e localisa-se, às vezes na parte proximal, às vezes na porção média ; apresenta uns núcleos claros, esféricos, com nucleolo distinto, rodeado de delicada substância protoplasmática.

O prolongamento distal, é mais volumoso que o proximal, contendo na sua extremidade os pelos olfativos. O prolongamento proximal, é delgado, ondulado e continua-se com a fibra mucosa que se aprofunda na camada própria da mucosa e vai terminar na faixa do nervo olfativo.

Células de contenção. - São células epiteliais que ocupam toda a altura do epitélio intercalando-se entre as células olfativas. tambem possuem dois segmentos, um proximal e outro distal.

Células basais. - Localizam-se na parte profunda do epitélio, aplicado sobre a membrana própria. Pouco desenvolvidas em altura. Tem forma piramidal. Foi assinalada no epitélio olfativo a presença de leucocitos carregados de pigmentos, migrados da túnica própria. Na superfície livre do epitélio olfativo tambem foi descrita a existência de uma membrana, limitante através da qual fazem saliências as pelos olfativos.

Glândulas. - A mucosa olfativa contem glândulas olfativas ou de BOWMANN que possuem caracteres peculiares. São pequenas glândulas túbulo-acinosas, muito numerosas. Estão situadas na túnica própria da mucosa.

Túnica própria. - O característico da túnica própria da mucosa olfativa, é a ausência da membrana basal. A túnica contém uma quantidade extraordinária e abundante de células que são em grande parte representadas pelos leucocitos. Estes podem migrar atravez do epitélio.

Vasos e nervos da mucosa olfativa. - A mucosa olfativa recebe sangue da artéria etmoidal (ramo da oftálmica) e por intermédio de ramusculos da artéria esfenopalatina (maxilar interna). As veias são tributárias da etmoidal. Na mucosa olfativa encontram-se filetes do nervo olfativo, que nascendo da célula nervosa (célula olfativa) disseminam-se pelo epitélio da porção olfativa da mucosa da fossa nasal. Alem destes filetes da sensibilidade específica, chegam tambem à mucosa nasal, fibras que provém do plexo do ramo oftálmico e do maxilar superior. Aí tambem chegam grande quantidade de fibras simpáticas.

Desenvolvimento do orgão olfativo. - O orgão do olfato aparece no homem, na, terceira semana de seu desenvolvimento, sob a forma de uma condensação do ectoderma de invólucro ; a lâmina olfativa se localisa lateralmente na cabeça, na região do segmento frontal e logo se transforma em uma fosseta, - a fosseta olfativa. Esta de superficial que era na sua origem, torna-se profunda, deslocando-se dorsalmente e para trás, em consequência do desenvolvimento do segmento frontal, e da formação dos segmentos nasais internos e externos, em correspondência com o sulco superficial que se acha entre o segmento nasal interno de uma parte, o segmento nasal externo e o segmento maxilar superior de outra. No intervalo, entre a fosseta olfativa e o orifício bucal se desenvolve uma crista epitelial que se aprofunda e depois se transforma em um canal independente, o qual estabelece uma comunicação entre a fosseta olfativa e a cavidade bucal primitiva. A seguir, pelo desenvolvimento da lâmina palatina, aparece na cavidade bucal definitiva e na fossa nasal, a porção derivada da fosseta olfativa, que se encontra na parte mais alta da fossa nasal. O remanescente da fossa nasal aumenta gradativamente em sua superfície e vem a ser a porção respiratória das fossas. A lâmina e a fossa olfativa comunicam-se por intermédio de um cordão constituido de um acúmulo de células interposto entre ela e a parede cefálica, o qual representa o esboço do nervo olfativo, de cuja formação participa a lâmina olfativa. O processo de desenvolvimento do nervo ainda não está esclarecido. Podemos, entanto, asseverar que na lâmina olfativa se distinguem nevroblastos, que se transformarão em células olfativas, cujos prolongamentos cilindroaxis se aprofundam e desenvolvem-se em direção centrípeta.

Mucosa das cavidades para-nasais. - A porção da mucosa respiratória que reveste as cavidades acessórias ou para-nasais se distingue principalmente pela sua delgacidade e por não ser separavel como membrana distinta do periósteo. 0 epitélio de revestimento é cilíndrico e vibratil, simples, com células caliciformes, glândulas raras, irregularmente distribuidas e de pequeno volume. Na túnica própria há poucos leucocitos e os nódulos linfáticos, assim como o tecido cavernoso, não existem.

Desenvolvimento da cavidade nasal e do nariz externo. - A formação das fossas nasais inicia-se com o desenvolver das fossetas olfativas, esboço do orgão olfativo, localizada de cada lado da extremidade anterior da cabeça; mais tarde aproxima-se uma da outra, localizando-se acima do orifício bucal, entre o segmento nasal médio ou globular de uma parte, o segmento nasal e o segmento maxilar da outra. A fusão destes segmentos transforma as fossetas olfativas em um fundo de saco, esboço das fossas nasais, que à medida que se tornam mais proeminentes, ficam mais profundas e seus orifícios, então, mais se aproximam da cavidade bucal, e tornam-se mais estreitos. A mencionada fusão do segmento que delimita as fossas nasais, desenvolvendo-se de trás para diante, se efetua por consolidação do epitélio da superfície oposta da crista ou da lâmina. Para diante,com o progresso do desenvolvimento, o mesênquima invade a crista, tornando a fusão segmentar mais perfeita, separando o epitélio bucal do nasal, dando origem a um pálato primitivo. Ao contrário, para trás, ampliando-se as fossas nasais, as cristas transformam-se em uma lâmina delgada e larga - membrana buco-nasal, - a qual em dado momento se dilacera, dando origem à coana primitiva, fissura que faz comunicar a fossa nasal com a cavidade bucal primitiva. A coana se prolonga de diante para trás, ao longo da abobada do estomodeu, em forma de tubo.

Em fase sucessiva pelo desenvolvimento da lâmina palatina a boca verdadeira se separa do espaço superiormente situado, que constituira um complemento da fossa nasal; um septo mediano em continuação do septo primitivo intercoanal, separa a fossa nasal direita da esquerda. Continuando este desenvolvimento de diante para trás, a fossa nasal fica definitivamente em comunicação com a faringe. A superfície, que no começo, pertencia à fosseta olfativa se acha agora em correspondência com a porção superior da fossa nasal. A fossa nasal cresce gradativamente, surgindo na sua porção interna relevos especiais - os cornetos e mais tarde as cavidades acessórias. Mais ou menos na oitava semana, em vista do aparecimento do esqueleto cartilagíneo, começa a se formar nas paredes das fossas nasais, resultante do espessamento linear do epitélio, sulcos, esboço dos meatos, e consequentemente relevos da mucosa que aparecem sobre os meatos, isto é, os cornetos, entre os quais mais tarde se desenvolve um esqueleto cartilagíneo. Destes cornetos, os etmoidais, como foi observado no coelho, formar-se-iam na parede mediana, para deslocarem-se depois, sobre a parede lateral, onde surgirão todos os outros. O primeiro corneto que aparece é o máxilo-corneto, transitoriamente duplo. Mais tardio é, o aparecimento do naso-corneto (ager nasi), rudimentar no homem. Os etmoido-cornetos que podem atingir a cinco, se irradiam para trás e para diante e de baixo para o alto e quanto mais alto menores são, principalmente os três últimos. No meato, entre o máxilo-corneto e o 1.º etmoido-corneto, se desenvolve de duas conchas rombas, a bula etmoidal ; o hiato semilunar ou infundíbulo etmoidal a separa do segmento uncinado, e em sua base acha-se em continuação, o ager nasi. No hiato surgem tres cornetos acessórios - cornetos infundibulares. Acima da bula etmoidal e do infundíbulo, encontra-se a fenda frontal, da qual emergem os três pequenos cornetos frontais. Resulta, então, que tambem no homem, no seu primeiro periodo de desenvolvimento, a fossa nasal apresenta uma conformação mais complicada do que no adulto, e que melhor recorda a conformação permanente dos mamíferos inferiores.

Profundas modificações se processam a seguir, que consistem principalmente na fusão total ou parcial dos sulcos entre os etmoido-cornetos, resultando que alguns deles se fundem entre si. Dos sulcos, aqueles que permanecem e formam o meato médio e superior, se reduzem em extensão, e em parte, se transformariam em fendas e recessos etmoidais. Observando-se o septo na região do vomer, em um feto de três meses, nota-se uma pequena crista com direção sagital, um pouco oblíqua para baixo e para trás - a prega septal. Ao termo da vida fetal começa a desaparecer e depois do nascimento, de regra, não mais se encontra, podendo deixar vestigios no adulto. Nos jovens embriões, sobre a parede média da fossa olfativa, desenha-se uma leve depressão tubular que depois se aprofunda, fechando-se de trás para diante, e transforma-se em um canalículo, que fica em comunicação com a fossa nasal, por intermédio de um orifício anterior. E' este esboço rudimentar - orgão vomero nasal - que corresponderia à parte anterior e inferior do septo nasal. A cavidade nasal acessória ou para-nasal, aparece, em geral, como um recesso ou divertículo da mucosa que se dilata no tecido subjacente, comprimindo o esqueleto osteocartilagíneo, constrangindo-o a adatar-se à mucosa nasal, formando com o esqueleto um revestimento.

Admite-se, outrosim, e especialmente, para algumas células etmoidais, e, segundo alguns autores tambem para o seio esfenoidal, que podem surgir cavidades acessórias, em seguida ao processo de condensação, tendendo a isolar-se uma parte da cavidade nasal. As cavidades para-nasais aparecem, no feto, aumentam particularmente na puberdade e atingem seu máximo de desenvolvimento com o termo do crescimento. Considerando o desenvolvimento do nariz externo, deve-se notar, particularmente o segmento frontal, surgindo, então, sobre os contornos das fossetas olfativas, os processos nasais. A parte do segmento frontal que fica compreendida entre as regiões globulares dos dois lados, se apresenta rebaixada como uma depressão entre as narinas e chama-se área infranasal; esta, no alto se confina com uma área triangular, formando com esta um ângulo apenas perceptivel. Acima da área triangular, vê-se um relevo, determinado na testa pelas saliências dos hemisférios cerebrais. Pelo gradual avizinhamento das narinas, entre si, a área infra-nasal se reduz e se transforma em um sulco, onde se inicia o lábio superior no intervalo dos dois segmentos globulares. Depois, com material proveniente dos dois lados, constitue-se o septo entre as duas narinas ; sobre o lábio superior o filtro permanece como resíduo do sulco primitivo, e, então a margem do lábio torna-se igual. Transitoriamente as narinas, por proliferago do epitélio, fecham-se. Entretanto, a área infra-nasal permanece sempre distinta da área triangular, tornando-se mais saliente o ângulo entre elas (este corresponderá à futura região dá ponta do nariz). Da área triangular surgirá o dorso do nariz; os segmentos nasais laterais, formarão a porção lateral e as asas. No fim do segundo mês de vida fetal, o nariz com suas diferentes partes, já é reconhecido. Pequeno, chato, com as narinas olhando para frente, crescerá em volume, tornando-se então mais saliente, e com isto ai narinas se dirigirão para baixo.

Também ao nascer, e na infância, será de volume relativamente pequeno. Somente adquirirá sua forma, individualmente característica na puberdade e com o término do crescimento seu tamanho definitivo. Múltiplas são as anomalias e monstruosidades que se podem observar na região ora estudada. Especialmente, pendente da anomalia na evolução dos segmentos nasais e maxilar superiores, do septo nasal e da lâmina palatina. Entre as mais frequentes devemos lembrar o lábio leporino e a permanência de comunicação entre as fossas nasais e a boca.


Etiopatogenia

A patogenia da ozena conta no seu ativo um certo número de teorias. Estas deveriam nascer dos trabalhos dos fisiologistas e anatomopatologistas. Consequentemente a terapêutica deveria ser orientada pela expressão de suas tendências. A ozena é uma moléstia conhecida desde a mais alta antiguidade. Certos autores dividem sua história em três épocas : a primeira vai até a descoberta do rinoscopo, a segunda até o advento da microbiologia e finalmente a terceira até nossos dias. HIPOCRATES, CELSO e GALIEN catalogavam a ozena no número das afecções ulcerosas. LAVRAND, e GILOT, até nossos dias ainda eram crentes desta mesma teoria.

Foi TROUSSEAU que, discordando dessa maneira de pensar descreveu a ozena como uma doença local, com ausência de ulceração.

Às teorias da ozena podem ser divididas de dois modos. Na primeira, a causa determinante deve se relacionar com o próprio indivíduo, é a teoria endógena. Na segunda as causas deverão ser pesquisadas em outros indivíduos, tendo em conta, como causa determinante o desenvolvimento de um germen, é a teoria exógena.

Teorias endógenas. - As teorias endógenas podem ter como objetivo uma conformação anormal das fossas nasais, uma perturbação fisiológica, uma lesão patológica.

Teoria do alargamento das fossas nasais. - Esta teoria, muito antiga, está hoje na ordem do dia, pois que sobre ela repousam diversas terapêuticas clássicas, como a parafinoterapia e a correção cirúrgica, proposta por LAUTENSCHLÄGER, HALE e WITTMACS.

Causas do alargamento. - Alargamento congênito. A ozena resulta de uma disposição particular, primitiva e congênita das fossas nasais, constituição anatômica que se acentua no momento da puberdade, trazendo em consequência as alterações locais que se notam no ozenoso.

Alargamento adquirido. - Para certos autores o alargamento das fossas nasais não é congênito. Trata-se de uma parada no crescimento do corneto inferior, podendo tambem atingir o médio. Esta anomalia se acompanha de um catarro crônico e produção de mucosidade, que não poderão ser expulsos.

Para CISLER (Praga) existe uma conexão entre as anomalias do ectoderma e a ozena. O encurtamento longitudinal do septo, proporcional ao encurtamento de outras regiões é uma consequência do processo atrófico em geral. Aparecendo este no periodo do crescimento (15 e 20 anos) o esqueleto do nariz se atrofia.

O alargamento é a consequência da ozena ou do terreno. - Este alargamento pode provir de uma atrofia geral osteomucosa que é o primum movens da moléstia e que predispõe a infecções ulteriores. Em outros casos, finalmente, talvez os mais numerosos, representa o estigma heredoluético, seja conferindo ao indivíduo uma formação especial, seja determinando no momento do crescimento uma parada no desenvolvimento. HAIKE constatou, por métodos radiográficos a parada de crescimento, devido a sífilis hereditária. RANKE e BLIND observaram que o nariz dos adultos de certos selvagens australianos e negros, apresentam a mesma forma que o nariz das crianças européias até aos 7 anos de idade (platirrinia). Esta forma pode persistir pela parada do desenvolvimento. Para KAISER de BRESLAU a braquiprosopia é a causa do alargamento do nariz. GERBER, no entanto, acha que não é a braquiproso ia que produz a ozena, mas a platirrinia que ela determina. À estas teorias anatômicas podem-se opor diversos argumentos : existem fossas nasais largas sem ozena. Nos velhos, por exemplo, onde estas são alargadas pela esclerose. Ao contrário, certos autores veem na estreiteza das fossas a causa da ozena.

Efeito da correção. - E' evidente, não resta a menor dúvida, que o estreitamento das fossas nasais é seguido de melhora, razão pela qual tem-se recorrido a várias intervenções nesse sentido. Um certo número de processos teem sido estudados para se obter o estreitamento geral das fossas nasais, seja pela mobilisação total das paredes externas das fossas (LAUTENSCHLAGER, HALLE, WITTMACK, RAMADIER), seja pela mobilisação dos cornetos, pela adição de um panículo adiposo (BONRAK), seja pela junção de fragmentos mucosos (HAIDAR IBRAHIM de Constantinopla.) Os enxertos teem fornecido uma série de métodos. Dentre eles, o de RAMADIER, em 1923, que imaginou enxertar os cornetos hipertrofiados de um indivíduo são em outro ozenoso.

Teoria fisiológica. - Supressão do excitante respiratório - A ozena começa na infância, por um catarro nasofaríngeo purulento com hipertrofia da mucosa. Hipertrofia e hipersecreção são as maneiras ordinárias das reações pituitárias ao lado das infecções, quaisquer que elas sejam. O resultado é uma obstrução mecânica nasal, produzindo-se uma respiração bucal permanente. A mucosa nasal banhada em pus, não recebe mais ar - o excitante fisiológico - das suas secreções e sensações. As associações microbianas aí se desenvolvem. A este estado hipertrófico e infeccioso inicial seguem-se perturbações tróficas : 1.º) atrofia da mucosa e de seus elementos glandulares; vasculares e nervosos, atrofia óssea ; 2.º) diminuição das secreções, dando em resultado a formação de mucosidade espessa, mais tarde crostas ; 3.º) perversão das secreções, ocasionando odor e pululação de germens.

Por um circulo vicioso estes fenómenos se reproduzem, a respiração torna-se cada vez mais precária, pois as crostas constituem um verdadeiro obstáculo. A mucosa torna-se cada vez menos sensivel, perdendo seu reflexo respiratório, portanto seu papel estimulante.

Teorias patológicas. - Estas podem ser explicadas por perturbações do sistema ósseo, da mucosa, ou do sistema nervoso.

Lesões ósseas. - Teoria da osteomalácia - Para CORDES, a ozena é uma afecção primitiva do sistema ósseo, congênita ou adquirida na primeira infância. O processo anatomo patológico é análogo ao da osteomalácia. ZARNICO se rebela contra esta teoria, porque não pode admitir que a pituitária tão ricamente vascularisada, possa tornar-se completamente isquêmica por este processo.

Deficiência do cálcio. - Depois de recentes trabalhos sobre o metabolismo do cálcio, á teoria da osteomalácia parece ter readquirido sua importância, e merece ser revista. CARNIL e RANVIER, demonstraram que a lesão inicial da osteomalácia é função de uma diminuição de sais de cálcio no tecido ósseo. A substância fundamental das lamínulas ósseas conserva sua estrutura, os osteoblastos não se multiplicam, há somente desaparecimento de sais calcários.

Teoria da metaplasia epitelial. - Esta teoria baseia-se no desenvolvimento imperfeito, resultante de uma anomalia congênita. O epitélio normal, cilíndrico, com cílios vibrateis, é transformado em epitélio pavimentoso. A ozena resultaria desta transformação e teria as mesmas causas que aquelas dos suores fétidos de certas regiões. Os antagonistas desta teoria demonstraram que a metaplasia da pituitária pode se encontrar nos leptorrínios. FRANKEL demonstrou que esta metaplasia não é fato constante na histologia patológica da ozena.

Teoria da trofoneurose. - A atrofia da pituitária é o elemento mais em evidência da ozena, quando se examinam as fossas nasais desembaraçadas das crostas. A rinoatrofia pode existir sem ozena. A relação entre a ozena e uma perturbação nervosa que diminuindo a nutrição do esqueleto e da mucosa, favoreceria a secreção de um muco alterado, perdendo então suas qualidades bactericidas, foi uma teoria que muito seduziu alguns autores. (LAUTMANN, ZARNISO).

Teoria esfenopalatina ou simpática. - Anatomicamente, as glândulas da pituitária recebem seus nervos do trigêmeo, seja do ramo oftálmico pelo filete etmoidal do ramo nasal, seja pelos nervos nasopalatinos, vindos do maxilar superior e do gânglio esfenopalatino. Experimentalmente parece demonstrado o papel tráfico do trigêmeo. Fisiologicamente a excitação deste nervo provoca a produção de uma serosidade aquosa abundante. A excitação do simpático dá uma fraca secreção liquida e espessa. Uma lesão do trigêmeo suprime a serosidade aquosa, substituindo ou exagerando a secreção liquida espessa que se resseca, tornando-se um meio microbiano favoravel Tais são os fatores clínicos e os dados anatômicos e fisiológicos.

Fenômenos simpáticos. - Em 1929, Halphen e Mlle. SCHULMANN estudaram os fenômenos simpáticos em rinologia, especialmente o papel do simpático na gênesis da ozena. A irritação do simpático rompe o equilíbrio geral neurovegetativo e determina sobre um terreno predisposto, fenômenos críticos. Dentre os diversos reflexos neurovegetativos interessou-lhes notadamente o reflexo nasofacial. E' o único reflexo do especialista e que deve ser pesquisado da maneira seguinte : introduz-se um estilete guarnecido de algodão embebido em alcol, eter ou líquido de BONAIN, na parte superior e posterior da fossa nasal, se possivel, em contato com a cauda do corneto médio. Logo após o contato com a pituitária, aparece um lacrimejamento com injeção da conjuntiva, principalmente ao nivel do segmento inferior e externo da córnea. A pituitária pode tambem secretar e tornar-se túrgida ; a asa do nariz do lado interrogado torna-se vermelha, podendo esta vermelhidão atingir a ponta e mesmo a asa oposta. Se o reflexo for muito intenso, uma secreção abundante de lágrimas inunda o rosto. O olho injetado, a vermelhidão dos tegumentos da palpebra, maçã do rosto, da fronte e das orelhas, realisam o "eritema pudico". A secreção pituitária, torna-se um fluxo hidrorreico. Pode-se tambem observar a dilatação pupilar, titilação faringea, com espirros e tosse, modificação do rítimo cardíaco, etc. O reflexo nasofacial não existe nos casos de ozena avançados. O reflexo pode ser dissociado, não existindo o lacrimal, porém, permanecendo o vaso-motor. E' que as fibras simpáticas vaso-motoras, secretárias não seguem a mesma via que as fibras para-simpáticas vaso-dilatadoras.

O desaparecimento do reflexo é completo quando as duas ordens de fibras estão comprometidas. Considerando os fenômenos fornecidos pela anatomia e fisiologia acima mencionados, duas terapêuticas surgiram para o tratamento da coriza atrófica fétida. A médica, baseada na ação de certos medicamentos sobre o simpático, uns sedativos e outros excitantes. Entre os primeiros deve-se citar a atropina. Quanto ao que concerne à ozena, os excitantes são mais interessantes. Parecem agir segundo os casos sobre o simpático, ou o para-simpático. A adrenalina em pequenas doses excita o para-simpático e em fortes doses o simpático. A efedrina tem uma ação mais duravel que a adrenalina. A pilocarpina age sobre o parasimpático. A acetilcolina como dilatadora arterial, hipovagotônica. A fisioterapia tambem tem sido empregada no tratamento da ozena. A helioterapia, a radioterapia foram propostas, com o fito de desinfetar e regenerar a mucosa. Os raios infra-vermelhos foram empregados, baseados na ação hiperemiante, e as correntes de alta frequência, pelas suas propriedades especificas sobre o simpático. Finalmente a irradiação das cápsulas supra-renais que agiria por sua vez sobre o simpático e os gânglios semilunares.

A cirurgia, inspirada pelas observações de ozena, sobrevinda após lesões nervosas, parece ter reforçado a teoria simpática. Terracol e Prevost, fizeram pesquisas sobre essa teoria. ABRICOSSOF e MAGI demonstraram lesões de degenerescência nos gânglios simpáticos, seguidamente a diversas moléstias infectuosas (tifo, difteria escarlatina, sarampo, gripe, sífilis). A ideia da supressão do influxo nervoso simpático por uma simpaticectomia, foi lembrada pela primeira vez por BERTEIN. Os brilhantes resultados de RENÉ LERICHE, na simpaticectomia periarterial, nas perturbações tróficas do membro inferior, e, sobretudo os efeitos favoraveis obtidos por este autor nas perturbações corneanas pela simpaticectomia cervical incitaram a BERGIS e ASTERIADES, de Salônica a praticar no tratamento da ozena a simpaticectoma periarterial, sobre a carótida externa. Os resultados obtidos pelo i promotores do método eram o aumento da irrigação sanguínea no território da carótida externa e, particularmente nas fossas nasais; a transsudação serosanguínea, nas 3 primeiras horas, apresentou hiperremia consideravel no sector nasal e desaparição da secura da mucosa, das crostas e da cacosmia, e fato curioso, melhora do lado oposto. PORTMANN propôs fazer a simpaticectomia sobre a carótida primitiva, que já havia sido praticada por LEMAITRE e HALPREN, em casos de fenômenos dolorosos nos epiteliomas do seio maxilar. Infelizmente estes resultados são temporários, pois, dois ou três mezes após, a recidiva é completa e a razão é explicada pela anatomia. 0 simpático chega às fossas nasais por duas vias. A primeira é formada de fibras que, originárias da medula cérvico-dorsal, atingem o gânglio cervical superior, de cujo polo superior emerge o nervo carotídeo. Este envolve a carótida interna e fornece um ramo que se une ao petroso superficial e ao petroso profundo para constituir o nervo vidiano que confina com o gânglio esfenopalatino. 0 gânglio não fornece ramo algum. Os filetes simpáticos destinados à pituitária, seguem o nervo esfenopalatino. A segunda via é constituida por filetes anastomosados, ao pneumogâstrico e ao glosso-faríngeo que envolvem a carótida primitiva e suas colaterais, notadamente a artéria esfenopalatina, ramo da carótida externa. Estas duas vias simpáticas se anastomosam entre si, no tecido erectil da pituitária. Por outro lado, o gânglio esfenopalatino recebe do sistema autônomo bulbar, fibras de reforço, da primeira via. 0 sistema periarterial, ainda recebe uma série de pequenos filetes. A ressecção do simpático sobre uma parte da bainha vascular não pode realizar a secreção da via simpática. CASTERAM acha que a extremidade das fibras áxio locais possuem pequenos aparelhos de articulação, denominados - sinapses que segundo as necessidades momentâneas e locais (humorrógenas, neurógenas) podem modificar o estado muscular das túnicas vasculares, independentemente dos nervos encarregados desta função. Para se conseguir, então, um êxito completo, seria preciso anular todo o sistema simpático cefálico pela extirpação do primeiro gânglio cervical. A simpaticectomia periarterial foi praticada no nosso serviço, assim como no Hospital da Força Pública, com resultados passageiros.

Teoria endócrina. - Esta teoria apareceu após os estudos de HALPHEN e M1le. SCHIILMANN. Estes autores já haviam observado o aspeto particular que apresenta o ozenoso (face escrofulosa, cabelos frageis, quebradiços, glândulas genitais deficientes). A origem destes estigmas é encontrada na disfunção das glândulas endócrinas. Às provas clinicas e biológicas, não faltaram. Sob o ponto de vista clinico, nota-se que a ozena aparece na época da puberdade.

Observa-se também a acrocianose, hipotensão arterial, lentidão dos reflexos e inversão do reflexo óculo cardíaco.

Distireoidia. - Watt e Wingram atribuem à ozena uma insuficiência tireoidea. Com frequência, observam-se hipertrofia do corpo tireoide, perturbações das regras, etc. HALPHEN relata um caso curioso que apresenta com o valor de uma experiência. Uma paciente atacada de BASEDOW e OZENA, faz irradiação do corpo tireoide. A melhora da moléstia de Basedow, traz tambem em resultado, quasi o desaparecimento da ozena. SIEMS cita o caso de uma senhora que percebe a melhora de sua ozena pela menopausa, porém apareceram os primeiros sinais de Basedowismo.

Disorquidia. - Em 1929 Champy e Kritch estudaram a influência da castração sobre os cornetos do nariz e ficou demonstrado que as modificações são semelhantes àquelas que se observam nos ozenosos : dorso do nariz abatido, lábios encurtados, glândulas atrofiadas, pelos raros, paredes dos seios maxilares afiladas e seios frontais diminuidos. Macroscopicamente, os cornetos se apresentam pálidos, atróficos e reduzidos. Microscopicamente notam-se como nos ozenosos, uma degenerescência fibrosa das paredes vasculares do tecido erectil, osteite rarefaciente e espessamento do periósteo, sobretudo na inserção dos cornetos, localisação patognomônica. NAGER, apresenta um caso de um indivíduo, reunindo à ozena, sinais objetivos típicos de insuficiência testicular, coincidindo tambem com perturbações de deficiência de cácilo (raquitismo).

Ao que concerne a insuficiência ovárica somente podemos argumentar com os conhecimentos das perturbações dos três periodos fisiológicos: menstruação, gravidez e menopausa. Sabemos, presentemente, que o ovário possue duas secreções : a foliculina, hormônio morfogenético e a luteocrinina, hormônio congestivo, elementos antagônicos ao equilibrio, sob a regulamentação provavel da prehipófise. Nos três periodos fisiológicos precitados, a supressão brusca da foliculina, permite a luteina, uma secreção predominante.

Foliculina e extratos testiculares, tendo sobre o crescimento uma ação similar, pode-se por analogia, concluir que a terapeutica pelas substâncias estrogênicas, teria sua indicação : WATT W. EAGLE e outros tentaram o tratamento da R. A. F. por estas substâncias. Dois estrógenos foram empregados : o aniotim e o progenon. Foram tratados 22 doentes. Desses, 21 melhoraram clinicamente. A técnica do tratamento e outros detalhes encontrarão os colegas no texto deste trabalho, na parte referente ao tratamento médico.

Disovaria. - P. Dalche e Labernadie, assinalaram as relações que há entre a ozena e o estado genital da mulher (exagero do processo no momento das regras, melhora expontânea por ocasião da menopausa). Chegaram a estabelecer coesão entre o mau funcionamento das glândulas de secreção interna (ovário) e a rinite atrófica fétida. Não seria somente o ovário a causa, mas, uma distrofia glândular. Assinalaram tambem a intercorrelação que há entre uma simples cacosmia com corrimento nasal, sem atrofia dos cornetos e nem crostas, porem com mau cheiro, com leucorréa vaginal.

Fisiologia patológica. - Consoante estas teorias endócrinas certos experimentadores pensaram que o sistema esfenopalatino, diretamente influenciado pelas perturbações das glândulas de secreção interna, poderiam produzir a ozena. Os medicamentos do simpático (adrenalina, pilocarpina, eserina) sucessivamente empregados, segundo os casos, provocavam o desaparecimento das crostas e do odor ; a mucosa readquiria sua coloração normal, porém a atrofia não desaparecia. Esta experimentação deverá, abrir caminho a novas pesquisas.

A toxineurite. - A ozena é uma moléstia relativamente rara, e, que conta sem dúvida, com a coincidência de alguns fatores diferentes. A atrofia é o resultado de uma neurite. Esta aparece com igual frequência tanto na época da puberdade, como nos hipertireoideus. A desindocrinia dá em resultado a não supressão das toxinas, formadas no organismo no decurso de estados febris ou outra causa banal. Produz-se no sangue um excesso de toxinas que os rins nem sempre podem eliminar e a pituitária torna-se então uma via emunctória suplementar. A mucosa apresenta-se tumefata (hipertrofia preatrófica) e as terminações nervosas são banhadas por essas, toxinas. Pôde-se, então, observar, por um processo de neurite ascendente uma série de perturbações, não só sobre a mucosa, como tambem sobre o osso. O entumescimento inicial, sucede a atrofia definitiva. O ozenoso é um intoxicado, disse DELACOLTR.

O metabolismo do cálcio. - O metabolismo do cálcio desempenha um papel importante ao nivel dos cornetos. TERRACOL diz que a sífilis hereditária produz nas glândulas de secreção interna uma perturbação no seu funcionamento que traz em consequência o desequilibrio metabólico dos sais de cálcio, cujas perturbações desaparecem no momento da puberdade, quando a ossificação está no seu apogeu.

Tem-se constatado, frequentemente, a coexistência da ozena com a epilepsia e a tetania. Sabe-se que o raquitismo, a tetania, a epilepsia, as destrofias ósseas, são devidas à deficiência do cálcio. Este metabolismo está sob a influência de certas glândulas endócrinas. As paratireoides, teem nas trocas dos sais de cálcio, um papel preponderante. O timus intervem em menor grau, sobretudo nos indivíduos jovens, para regular a assimilação dos sais calcáreos. As supra-renais parecem agir pela adrenalina para favorecer esta assimilação, enquanto que a tireoide e o lóbulo posterior da hipófise intervem na eliminação, quando há desequilíbrio glandular e consequentemente aumento de assimilação ou da eliminação.

Atrofia inicial. - Uma moléstia evoluindo habitualmente na infância pode causar a atrofia inicial. Pode-se tratar de uma infecção local banal, corizas repetidas, até a rinite purulenta. As causas gerais (escarlatina, sarampo, difteria, etc.) devem ser levadas na devida conta. A heredosífilis age sobretudo nos recem-nascidos. Assim tambem uma perturbação do sistema nervoso pode ser incriminada. O mecanismo da atrofia é diferente, segundo os casos.

No caso de uma lesão nervosa, determina uma perturbação trófica, por via direta ; esta rinoatrofia pode ser o sinal de uma moléstia geral ou de uma infecção transmitida hereditariamente. Ela se revela, ordinariamente por perturbações complexas, tendo como intermediária uma deficiência endócrina.

A hereditariedade e o terreno podem favorecer este desequilíbrio endócrino, verdadeira sequela, transmitida. Porém, a desendocrinia pode ser causada por uma moléstia da insuficiência ou por uma manifestação heredosifilítica secundária. Esta deficiência pode causar atrofia por duas vias, seja por um processo de neurite descendente - a via simpática é então diretamente interessada - ou seja por um processo de neurite ascendente e, neste caso, as toxinas não serão mais neutralisadas ao nivel da pituitária. A neurite ascendente, é o processo clássico da atrofia na rinite supurada, mas, neste caso, em vez das terminações nervosas serem atingidas pelas toxinas não neutralisadas em retenção sob a pituitária, são lesadas diretamente pelo muco-pus das fossas nasais. A resultante dessa lesão nervosa, é a ação vascular constrictora, causando uma perineurite e, consequentemente, a atrofia osteomucosa, favorecida ainda pelas perturbações do metabolismo do cálcio.

Do nariz. - Em uma série de conferencias realizadas no Serviço de Otorrinolaringologia da Santa Casa, o Dr. Mesquita Sampaio assim se manifestou. Muito intencionalmente, e de acordo com o critério de WOLF, não incluimos a ozena no quadro que vos apresentamos. Realmente, do conjunto dos autores que estudam-na chega-se quasi a convicção de que esta moléstia, se é devida a uma endocrinopatia, o é acidentalmente, como um fator contingente, paralelo a outros de pequena significação ou então, coincidentes.

Para não deixar passar um estudo de valor feito sobre o assunto, quero me referir ao esplêndido relato de LEROUX, ROBERT e CONSTINIU, que nos foi gentilmente cedido pelo nosso ilustre colega e dileto amigo, DR. ERNESTO MOREIRA, indiscutivelmente, a maior autoridade em o nosso meio, neste capitulo da vossa especialidade que, aliás, partilha, apoiado na sua longa experiência e estudos, da não filiação direta da ozena aos síndromos endócrinos, conforme já nos externou.

Os autores supra citados dividem as teorias patogênicas da ozena em endógenas, as relacionadas ao próprio indivíduo é exógenas, as que teem como causa determinante o desenvolvimento de um germem.

Referente às teorias exógenas dispensamo-nos de comentar, foge da nossa alçada, exorbita do objeto das nossas cogitações neste instante.

Entre os fatores endócrinos registam a distireoidia de WATT e INGRAM, a disorquidia apresentada em 1929 por CHAMPY e KRITCH ; a disovaria de P. DALCHE e LABERNIE.

Nossa opinião - Do amalgamado da etiopatogenia da ozena ainda não surgiu uma teoria que aceita sem contestação firmasse foros de cidade em ciência médica. Cada autor apresenta seu argumento. A crítica oscila sempre entre o panegírico e o vitupério. Sem estorvo a pouquidade, ao engenho e cultura de cada um, os ensaios sobre esta enfermidade sucedem-se ineterrutamente. Com aluminado entendimento, cada escritor vê a questão e julga-a solucionada. Estes falsos conceitos mais ou menos dominantes levavam-nos a formular e conceber esperanças infundadas e quiméricas sobre a rehabilitação deste ou daquele método de cura o que seria perigoso se não fosse impossivel. Não obstante carecer de última demão, o que melhor se tem escrito sobre á etiologia da coriza atrófica fétida, é a heredo predisposição. E' essa nossa opinião, consoante o que temos observado no decurso de 20 anos. Não constitue a héredo predisposição uma teoria, claro está, pois tanto pode ela ser aplicada á ozena, como a qualquer outra moléstia. Nada mais perigoso do que a generalisação. Quem a emprega vê-se a todo o instante desmentido pelos fatos. Seria natural, que o observador concêncioso armasenasse cabedal, para suas deduções. Os fenômenos humanos, não se encadeiam com a rigidez das observações matemáticas. A soma das quantidades aritméticas e algébricas não pode oferecer variantes em seus resultados, mas a totalisação das parcelas humanas, a adição das componentes psíquicas de cada indivíduo, não podem ter o rigor científico e integral dos processos matemáticos. Não pertencemos à escola dos que querem fazer de sua teoria, a unica responsavel pelo mal. Devemos aceitar todas as contribuições, mas, filtrando-as, depurando-as e só assim constituiremos o reservatório dos grandes pensamentos, que submetidos ao microscópio da análise, revelam na tinta que os reproduz, o calor e a fibra do sangue arterial que os alimenta. Não partilhamos tambem da teoria unitária, isto é, que a ozena seja produzida por uma espécie de germe, por uma perturbação de uma determinada glândula de secreção interna, por uma neurite tóxica, pela carência de certas vitaminas, disfunção metabólica e outras tantas maneiras de explicar a origem da ozena. Isso nos abalançamos a afirmar, ponderando o tempo, o convívio, a história de nossos pacientes, os tratamentos por nós tentados em enfermos de todas as idades e classes sociais, e os resultados que atingimos com o nosso movimento estatístico. Não devemos esquecer as múltiplas e apressadas conclusões dos articulistas estranjeiros, que vêem em cada teoria o problema resolvido. Urge não cruzarmos os braços ante fenômenos sugestivos, não nos deixemos iludir por conceitos hipotéticos. Tirar conclusões definitivas de fatos isolados é fazer ciência impressionista. E' forçoso delimitar as esferas de indagação e estudos sobre o assunto. Imperioso fazer cessar a confusão de críticas científicas. Dada embora a diversidade de orientação, é fato inconteste, que o problema da ozena, continua ainda sem solução. Nestasconsiderações gerais, reconhecemos que a matéria foi tratada à grosso modo, nenhum estudo de pesquisa cientifica com as minúcias indispensaveis foi executado, deixando margem portanto discussão. Uma tentativa de vulgarisação de um assunto que se não pode afastar das cogitações dos que se interessam pela Otorrinolaringologia, como inicialmente escrevemos. Guiados por novas diretrizes com a aquisição do processo cientifico, com assimilação do pensamento que exurge e se amplia em todos os quadrantes, atingiremos o término do nosso desígnio.