Introdução

O otorrinolaringologista que realiza microcirurgia de laringe usando o laser de CO2, além de ter um conhecimento detalhado da anatomia, da histologia e da fisiologia da laringe humana, deve saber os princípios físicos e biológicos da tecnologia do laser e da sua interação com os tecidos.

O laser é um fluxo luminoso de alta intensidade de energia, que se caracteriza pelo paralelismo de suas ondas (luz coerente) e pela sua distribuição espectral estreita com o mesmo comprimento de onda (monocromatismo). Através de lentes, prismas e espelhos, esta luz pode ser concentrada e projetada com alta concentração de energia em áreas pequenas e precisas.3,4

O laser de CO2 é uma mistura de gases de CO2, N2 e He cujo comprimento de onda é de 10,6 micra na faixa espectral infravermelha. A energia calórica produzida pelo raio é quase totalmente absorvida pelos tecidos biológicos, produzindo destruição tecidual pela rápida vaporização de água dos tecidos e pela desnaturação térmica de suas proteínas tissulares. O primeiro fator é responsável pela ablação dos tecidos, enquanto a desnaturação protéica em pequeno número de células circundantes oblitera pequenos vasos e coagula instantaneamente o sangue em vasos de até 0,5 mm de diâmetro.5,6,7

As vantagens da interação do laser de CO2 com os tecidos orgânicos em relação aos métodos convencionais cirúrgicos são: diminuição do sangramento decorrente da fotocoagulação de vasos com calibre igual ou inferior a meio milímetro, diminuição do edema pós-operatório que ocorre devido à pequena manipulação da área cirúrgica, facilidade de acesso ao campo operatório, precisão com a possibilidade de dirigir o laser diretamente a área desejada, diminuição do tempo cirúrgico e rápida recuperação.7 Além disto, a cicatrização após o uso do laser de CO2 é normal ou com o mínimo de retardo, havendo epitelização completa em três semanas.8

O uso do "microspot", reduzindo o diâmetro do raio laser na área de impacto associado ao superpulso, no qual a energia é aplicada em um tempo mais curto, permite que o raio atue como um bisturi delicado, realizando incisões precisas, com menos efeitos térmicos sobre o ligamento vocal, sem carbonização, com redução considerável do edema e da proliferação fibroblástica.10,11

A energia térmica excessiva transmitida às pregas vocais pode resultar em fibrose e aderência do epitélio ao ligamento vocal, criando rigidez e alteração da onda mucosa com prejuízo da qualidade vocal. Isso ocorria com as antigas gerações de lasers, que utilizavam "spots" maiores que 800 micra e técnicas de vaporização de lesões benignas.

As idéias da fonomicrocirurgia criaram o conceito de que a transmissão inadvertida de energia térmica do laser de CO2 sobre a camada superficial da lâmina própria resulta em fibrose e aderência do epitélio da prega vocal sobre o ligamento vocal. A mucosa da prega vocal aderente cria um sistema vocal de tensão e compromete a produção da voz.11-14

Em razão dos seus efeitos térmicos sobre a prega vocal o uso do laser para a terapia cirúrgica de afecções benignas das pregas vocais é ainda controverso.13-16 O uso do laser de CO2 para tratamento de lesões benignas de pregas vocais depende de casos devidamente selecionados e da experiência do cirurgião com a moderna tecnologia.17-20

O laser de CO2 com o microspot é efetivo e seguro, quando usado apropriadamente em níveis intermitentes baixos, para remover lesões laríngeas benignas. Instrumentos microlaríngeos refinados podem prover resultados equivalentes quando usados em lesões pedunculadas pequenas, tais como nódulos. A técnica com laser é particularmente indicada para tratar pacientes que apresentam pólipos vasculares e lesões como os granulomas. Além disso, o laser é extremamente útil para incisão e evacuação de pregas vocais polipóides com estroma mixóide.16

A vantagem do laser em relação à hemostasia permite que seja realizada a dissecção dos microflaps mais facilmente. Os instrumentos a frio são geralmente melhor utilizados para a ressecção de lesões superficiais e pequenas. O laser de CO2 facilita a ressecção de lesões largas e vasculares, como também em regiões supraglóticas.18

Através da análise histológica e quantitativa do colágeno de pregas vocais caninas de um grupo controle e de um grupo que foi submetido a incisões com instrumentos a frio e com laser de CO2, este estudo teve como objetivos: analisar a quantidade de colágeno, comparar quantitativamente e estatisticamente o colágeno de pregas vocais caninas dos grupos que foram submetidos a cirurgia com instrumentos a frio e com laser de CO2 e evidenciar se existe diferença estatística entre o grupo controle e os grupos submetidos a cirurgia com instrumentos a frio e com laser de CO2.

Material e Métodos

Foram analisadas neste trabalho as pregas vocais de 17 cães, que variavam o seu peso de 6 a 13 quilogramas. Três cães faziam parte de um grupo controle e em 14 cães foram realizados os procedimentos cirúrgicos, que obedeciam a um mesmo padrão. Todos os 14 cães foram submetidos a anestesia geral para a realização dos procedimentos. Os cães recebiam um pré-anestésico de Ketalar® (ketamina) intramuscular 50 gramas por Kilograma de peso.

Os 14 cães foram anestesiados com Thionembutal® endovenoso (tiopental sódico) 40 mg/Kg/peso e, com laringoscópio de Kleinsasser, foi realizada a laringoscopia de suspensão. As pregas vocais caninas foram visibilizadas através de um microscópio óptico (DF Vasconcelos®) binocular reta com lente de 400 mm.

No terço médio da prega vocal esquerda destes 14 cães foi realizada uma incisão de cerca de 0,5 centímetros com instrumento a frio do tipo bisturi. Já na prega vocal direita foi realizada uma incisão de cerca de 0,5 centímetros com Laser de CO2 (Sharplan® - Israel) 1 watt de potência contínuo no modo focado com Acuspot® de 250 micra.

Após 30 dias da cirurgia, os cães foram sacrificados com injeção endovenosa de Thionembutal® e 10 ml de cloreto de potássio 19,1%, e laringectomizados. As laringes caninas removidas foram colocadas em formalina 10%.

As pregas vocais caninas dos 17 cães, depois de colocadas em formalina 10%, foram lavadas em água e desidratadas em soluções com concentrações crescentes de etanol, diafanizados em xilol e colocados em parafina.

Foram realizados cortes de 5 micrômetros de espessura, corados com solução de 0,1 g de Sirius Red em 100 ml de solução de ácido pícrico, e expostos em lâminas de vidro para a realização da histoquímica.
As lâminas foram medidas através da área total de tecido obtido e através da área birrefringente, o qual corresponde à quantidade de colágeno.





Resultados

Nos 14 cães submetidos a procedimentos com laser de CO2 e com bisturi a lâmina a frio foi quantificado o colágeno e analisado o seu percentual. Nos 3 cães controle também foi analisada a quantidade de colágeno e o percentual tanto na prega vocal direita quanto na esquerda. Em todas as análises, a área total verificada pelo patologista foi constante, de 12,55010 micrômetros quadrados.
Observou-se uma menor quantidade de colágeno nas pregas vocais direitas (submetidas a incisões com laser de CO2), em relação às pregas vocais esquerdas (submetidas a incisão com bisturi).(Figura 2)
No terço médio das pregas vocais dos cães submetidos a incisões com laser de CO2, observou-se uma área de colágeno que variou de 82168,02 a 20092 micrômetros quadrados e um percentual de colágeno que variou de 6,54 a 16,007. A média obtida de percentual de colágeno, nestas pregas, foi de 9,98. (Tabela 1)

No terço médio das pregas vocais dos cães submetidos a incisões com bisturi observou-se uma área de colágeno que variou 96344,01 a 252809,20 micrômetros quadrados e um percentual de colágeno que variou de 7,67 a 20,14. A média do percentual de colágeno destas pregas foi de 13,48. (Tabela 2).
A área de colágeno na prega vocal direita dos animais do grupo controle variou de 43322,95 a 296363,10 micrômetros quadrados, e o percentual de colágeno variou de 3,45 a 23,61. A média do percentual de colágeno destas pregas vocais foi de 8,56. (Tabela 3).

A área de colágeno da prega vocal esquerda dos animais do grupo controle variou de 36957,53 a 164978,60 micrômetros quadrados e um percentual de colágeno que variou de 2,94 a 13,1456. A média do percentual de colágeno das pregas vocais esquerdas do grupo controle foi de 8,08. (Tabela 3)





Análise Estatística dos Resultados

Para verificarmos se existe diferença entre os resultados obtidos na prega vocal direita e na prega vocal esquerda, ou seja, se o percentual de colágeno na prega vocal esquerda é significantemente maior do que o percentual de colágeno na prega vocal direita foi aplicado o teste para a diferença entre as duas médias (teste t).

Foi encontrado t = 2,713, que comparado aos valores da Tabela (t = 1,706 para p = 0,05 e t = 2,479 para p = 0,01) permite-nos concluir que o percentual de colágeno é significantemente maior tanto ao nível 0,05 como ao nível 0,01 no grupo submetido a incisão com instrumentos a frio.

Analisando os resultados separadamente, isto é, as pregas vocais submetidas ao laser de CO2 e as pregas vocais do grupo controle, pode-se chegar aos seguintes resultados.

Aplicando o teste para diferenças entre as médias, encontramos t = 0,64, que comparado aos valores da Tabela (1,721 para p = 0,05 e 2,518 para p = 0,01) leva-nos a concluir que não há diferença significativa entre o percentual de colágeno na prega vocal dos animais do grupo experimental e dos animais do grupo controle.

No entanto, observando os resultados estatísticos dos cães submetidos a incisões com lâmina a frio e dos cães do grupo controle, chegamos aos resultados da Tabela 6.

O teste t para diferença entre as médias forneceu t = 3,287, que comparado aos valores da Tabela (1,721 para p = 0,05 e 2,518 para p = 0,01) mostra-nos que há uma diferença significativa entre os percentuais de colágeno na prega vocal esquerda dos animais do grupo experimental e dos animais do grupo controle. O percentual de colágeno da prega vocal esquerda dos animais do grupo experimental é significantemente maior que o percentual de colágeno da prega vocal esquerda dos animais do grupo controle.





Discussão

Sabe-se que o colágeno está presente, fundamentalmente, na camada profunda da lâmina própria e aumenta em quantidade conforme aprofundamos em direção ao ligamento e ao músculo vocal.12 O espaço de Reinke apresenta apenas pequena quantidade de fibras colágenas. A quantidade de fibras colágenas com função de promover resistência à tensão tecidual é fundamental na observação da cicatrização das pregas vocais após procedimentos cirúrgicos.

A importância deste trabalho reside justamente na quantificação de colágeno, pois quanto menor a vibração das pregas vocais e maior a quantidade destas fibras, maior será a resistência e, por conseguinte, maior o prejuízo da produção da voz. O método de Picrosirius, juntamente com a microscopia de polarização, demonstra com mais nitidez as fibras colágenas.21-25

No trabalho observou-se que a quantidade de colágeno das pregas vocais submetidas aos diferentes tipos de cirurgia, tanto com laser de CO2 quanto com bisturi com lâmina a frio, apresentava diferença significantemente estatística, como observado nas Tabelas 1 e 2. A presença de colágeno foi significantemente maior nas pregas vocais submetidas a incisões com bisturi com lâmina a frio do que com laser de CO2, o que permite concluir que o impacto causado na produção da voz é menor em pacientes submetidos a cirurgia com laser quando utilizados baixa potência e um microspot pequeno.

Segundo alguns autores, o laser de CO2, associado a técnicas microcirúrgicas é eficiente por realizar uma hemostasia superior às técnicas com instrumento a frio e realizar a dissecção de microflaps mais facilmente.16 Outros autores mostram que há melhora da função vocal em pacientes submetidos às técnicas com bisturi a frio e com laser de CO2.17

Benninger19, em estudo clínico, realizou a comparação entre laser de CO2 e bisturi a frio, em lesões benignas na laringe, e conclui que não há diferença clínica pós-operatória entre as técnicas supracitadas quando usadas para microdissecção de nódulos, pólipos, e cistos de retenção mucosa de pregas vocais.

As idéias de Ishiki11 sobre os efeitos da energia térmica com laser de CO2, causando aderência da mucosa da prega vocal, aumentando a tensão, com comprometimento vocal, pode ser evitada usando a moderna tecnologia com "microspot" de 250 micra, baixa potência e superpulso.9,10 Isso permite um aumento das indicações para a realização de cirurgias de lesões benignas de pregas vocais com laser de CO2.16,17,19,20

Conclusão

O laser de CO2 é o laser mais utilizado em cirurgias de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço. As novas tecnologias do laser, como a diminuição do "microspot" e o uso de superpulso, têm aumentado as indicações de seu uso para serem usadas também em lesões benignas de pregas vocais, respeitando as técnicas microcirúrgicas.

Este trabalho pioneiro, mostrou que a quantidade de colágeno das pregas vocais submetidas a procedimentos cirúrgicos, foi maior do que no grupo controle, a quantidade de colágeno foi estatisticamente maior no grupo de animais submetidos a instrumentos com lâmina a frio do que com laser de CO2, e não houve diferença estatística entre o grupo controle e o grupo submetido a incisões com laser de CO2.

Portanto, o laser de CO2 é um método terapêutico seguro e eficaz, quando se utiliza a moderna tecnologia e os princípios fonomicrocirúrgicos, sem causar um aumento de tensão nas pregas vocais, através da observação da quantidade de colágeno.

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1 Preceptor da Residência Médica do Núcleo de Otorrinolaringologia de São Paulo.
2 Professor Adjunto da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.
3 Médico Residente do Núcleo de Otorrinilaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço de São Paulo.
4 Prof. Dra. do Departamento de Biologia Celular e Molecular e Bioagentes Patogênicos da FMRP-USP.
5 Diretor do Núcleo de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço de São Paulo (NOSP).
6 Professor Doutor da Pós-Graduação da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo na Área de Concentração Otorrino.

Endereço para Correspondência: José A. Pinto - Alameda dos Nhambiquaras, 159 - Moema 04090-010 São Paulo SP. Tel/Fax (0xx11) 5573-1970 - E-mail: japorl@cepa.com.br

Trabalho realizado em conjunto pelo Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da Faculadade de Medicina de Ribeirão Preto - USP e Pelo Núcleo de otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço de São Paulo - Hospital São Camilo-SP.

Artigo recebido em 01 de agosto de 2003. Artigo aceito em 04 de setembro de 2003.