(Utrecht - Holanda)
Les anatomistes nous ont enseigné que plusieurs noyaux du nerf vestibulaire se trouvent dans le bulbe, à savoir le noyau de DEITERS, celui de BECHTEREW, le noyau triangulaire, le noyau ventral et enfin encore le noyau du tractus descendentis.
Ils nous ont démontré aussi qu'il existe une voie nerveuse ascendente, le fascicule longitudinal postérieur, qui met en contact les noyaux du bulbe avec les noyaux des nerfs moteurs crâniens et du globe oculaire, et une voie descendente, le tractus vestibulospinal, qui commande dans les cornes antérieurea de la moelle épinière les nerfs des muscles du tronc et des memores.
Selon MUSKENS, les voies ascendantes se terminent dans le corps strié (globus pallidus), dans lequel se trouvent les centres de mouvements dans trois directions, à savoir la direction dans le plan horizontal à gauche ou à droite, ce qui excite les mouvements de manège; un centre de mouvement dans le plan frontal, ce qui donne la chute à droite ou à gauche, et un centre pour les mouvements dans le plan sagittal, ce qui cause les chutes en avant ou en arrière.
Il est probable que dans les voies ascendantes se trouvent encore des noyaux de relais, comme par exemple dans l'olive et dans la commissure postérieure.
Cet aperçu anatomique nous explique en grand les réflexes vestibulaires sur les yeux (nystagmus) et les muscles du tronc et des memores (chute, déviations), mais il ne nous explique pas les détails et n'est pas suffisant pour nous faire comprendre tous les phénomènes physiologiques et cliniques.
Quand on tente de pénétrer plus avant dans la physiologie vestibulaire, on se rend bien vite compte que les connaissances anatomiques actuelles sont insuffisantes pour expliquei les phénomènes qui se présentent dans la physiologie et la clinique de cet organe.
Ce que nous ne savons pas, cest d'abord si 1'organe vestibulaire a, comme les autres sens, un centre dans l'écorce cérébrale et quel est 1'endroit ou se trouve ce centre. Comme les sensations de mouvements et de positions de la tête, mais surtout les sensations de rotation sont três vives, ayant une énergie spécifique comme la sensation de la vue, de 1'ouïe, de 1'odorat et du gofit, ce centre doit exister. On ne peut pas se contentei à mon avis de l'hypothèse que la sensation de rotation n'est que la sensation des mouvements réflexes dans les muscles, donc une sensation musculaire.
On ne peut pas non plus admettre que le globus pallidus contienne, à côté des centres reflexes, aussi des centres de sensations. Pour bien comprendre la sensation physiologique de rotation et le phénomène de vertige, il nous manque des données anatomiques.
En second lieu, nous ne savons rien de la fonction spécifique de chague noyau vestibulaire du bulbe. Nous avons dans l'organe périphérique cinq branches du nerf vestibulaire, chacune aves sa terminaison spécifique, à savoir: trois branches pour les trois crêtes des canaux et deux branches pour les taches acoustiques de l'utricule et du saccule.
La structure cellulaire des noyaux vestibulaires du bulbe diffère considérablement, et cette différence de structure fait supposer une fonction séparée. Comme la fónction de chague crête et de chague macule est spécifique aussi, on peut s'attendre à ce que chague élément périphérique de l'organe vestibulaire ait son centre spécial dans le bulbe. La fonction de même nature des trois crêtes fait supposer une structure identique des noyaux, mais la différence de reflexes exige une situation séparée pour chague crête. Pour les mêmes raisons on peut supposer une structure identique des deux noyaux des deux branches maculaires, mais ici aussi une situation séparée.
On a déjà essayé de différencier la situation des centres pour les différentes formes de nystagmus dans les noyaux vestibulaires du bulbe. Les expérimentàteurs BAUER et LEIDLER se basent sur le point de vue que les formes simples et indivisibles de nystagmus sont le nystagmus horizontal, le rotatoire et le vertical. Comme vous le savez, on admet encore presque généralement que le nystagmus horizontal dépend du canal horizontal, le nystagmus vertical du canal vertical antérieur et le nystagmus rotatoire du canal vertical postérieur.
Comme ce point de vue est faux, les conclusions de ces expérimentateurs doivent être fausses elles aussi. Le centre simple et primaire de chague crête dans le bulbe doit donner un nystagmus dans le plan du canal de la crête. C'est ainsi que le centre de la crête du canal horizontal doit provoquer un nystagmus horizontal, le centre de la crête du canal antérieur un nystagmus dans le plan de ce canal, c'est à dire pour le canal antérieur droit et postérieur gauche un nystagmus fronto-sagittal droit, pour la crête du canal antérieur gauche et postérieur droit un nystagmus frontosagittal gauche.
Les nystagmus fronto-sagittaux ne sont ni compris, ni reconnus. Quand je démontre cette forme de nystagmus à des otologistes, neurologistes ou physiologistes qui visitent ma clinique, ils le dénomment ou nystagmus rotatoire ou nystagmus vertical. ll n'est ni l'un ni l'autre.
Pour bien démontrer les différentes formes de nystagmus, j'ai fait faire des appareils avec lesquels on peut imiter les mouvements nystagmiques des deux globes oculaires dans le plan de chaque canal. Une fois bien compris ce nystagmus on le reconnait facilement après rotation de la tête autour de l'axe d'un canal vertical et aussi comme nystagmus spontané chez des malades. Le nystagmus rotatoire et le vertical sont composés des formes simples de deux canaux verticaux d'une oreille ou des quatre canaux verticaux à Ia fois.
La conséquence de cette doctrine est qu'il faut chercher dans chaque côté du bulbe trois centres: un pour le nystagmus horizontal, un pour le fronto-sagittal droit et un pour le fronto-sagittal gauche.
Les conséquences physiologiques peuvent encore aller plus loin. Chaque crête peut provoquer deux formes de nystagmus à direction opposée. La crête d'un canal horizontal provoque le nystagmus horizontal à gauche ou à droite selon la direction du courant endolymphatique. lci se pose la question: faut-il supposer deux centres pour chaque crête ou seulement un centre dont 1'excitation provoque un nystagmus dans une direction et la paralysie un nystagmus dans la direction opposée.
Comme on admet dans chaque crête deux sortes de fibres nerveuses, les une partant des cellules ciliées du côté utriculaire, les autres du côte canaliculaire de la crête, il faut aussi supposer pour chaque crête deux centres qui, la cupule étant en repos, se tiennent en équilibre.
Ces considérations nous amênent à supposer dans chaque côté du bulbe six centres nerveux déjá pour les canaux semicirculaires, à savoir: un centre pour les mouvements dans le plan horizontal à droite et un centre pour ces mouvements à gauche, deux centres pour les mouvements dans le plan fronto-sagittal droit, un pour les mouvements en haut et un pour les mouvements en bas, et enfin deux centres pour les mouvements dans le plan fronto-sagittal gauche, un pour les mouvements en haut en l'autre pour les mouvements en bas.
Si un centre seulement est affecté, nous avons un nystagmus simple dans une direction déterminée. Ces cas resteront três rares à cause de l'étendue minime d'un tel centre qui exige une affection strictement localisée, comme celle ci est possible au début d'une sclérose multiple ou une hemorrhagie ou un ramollissement. A la fin de cette comunication je donnerai l'histoire d'un malade oìl il faut supposer une telle affection.
La combinaison d'excitations de plusieurs centres à la fois par une rotation de la tête ou par l'irrigation, et en clinique par une affection de plusieurs centres, peut donner des formes combinées de nystagmus et des déviations du signe de l'index dans plusieurs plans à la fois.
La forme la plus connue de ce nystagmus est le nystagmus horizontal et rotatoire combiné, dont la composante horizontale appartient à un canal horizontal et la rotatoire à la collaboration de deux centres de canaux verticaux, si l'excitation de chaque canal ou centre est de la même nature ou homonyme (les deux courrants ampullopètes ou ampullofuges), ou en cas de maladie, s'il y a paralysie ou excitation des deux crêtes ou des deux centres à la fois.
Un nystagmus vertical qui se base sur deux excitations ou deux altérations maladives hétéronymes (un courant ampullo-pète dans un canal vertical et ampullofuge dans l'autre canal vertical de la même oreille, ou une excitation d'une crête ou d'un centre et une paralysie de l'autre crête ou centre) ne peut pas exister comme dépendant d'une afection de l'organe périphérique ou d'une affection des centres bulbaires. On ne peut pas se figurer que dans les deux canaux d'une oreille qui communiquent entre eux, ou dans les centres qui se trouvent dans le voismage immédiat l'un de l'autre, règnent des altérations maladives de nature contraire.
ll est donc compréhensible que le nystagmus vertical ne soit pas connu comme affection de l'organe vestibulaire périphérique ou affection bulbaire. Son origine doit être cherchée plus haut, là où les voies ascendantes vestibulaires se rencontrent dans une autre combinaison.
Si la doctrine de MUSKENS est juste, on peut comprendre que le nystagmus vertical se manifeste à une altération dans le corps strié, si le centre pour les mouvements dans le plan sagittal est atteint.
Le nystagmus horizontal et rotatoire d'opposition au nystagmus vertical peut prendre naissance dans une affection des voies ascendantes ou des centres dans le corps strié, mais aussi dans une affection périphérique ou bulbaire. La rareté d'un nystagmus vertical spontané, en comparaison avec le nystagmus horizontal ou rotatoire spontané, est donc bien compréhensible, et son apparition nous indique une autre localisation de l'affection.
On se demande quelle peut être la raison pourquoi les six canaux vestibulaires ne sont jamais placés dans les trois plana fondamentaux du corps dans lesquels agissent les trois espèces de muscles, c'est à dire les muscles extenseurs et fléchisseurs dans le plan sagittal, les rotateurs dans le plan horizontal et les abducteurs et adducteurs dans le plan frontal.
La table de jonction des filets et centres nerveux pourrait être dans ce cas beaucoup plus simple qu' elle ne l'est maintenant dans tout le règne animal, ou les plans des canaux verticaux se trouvent toujours au milieu entre le plan frontal et le plan saggittal. Avec cette disposition, pour un mouvement reflexe dans le plan frontal ou sagittal, il faut toujours la collaboration de quatre canaux verticaux, tandis qu' avec une disposition plus simple deux canaux suffiraient comme pour un mouvement dana le plan horizontal.
J'ai démontré ailleurs que la disposition des plans des canaux verticaux dans une direction oblique est la seule possible, non seulement au point de vue anatomique et embryologique qui exige qu'une partie d'un organe double soit l'image réflétée de l'autre, mais encore au point de vue physiologique pour atteindre une excitation toujours égale dans les deux canaux d'un même plán.
A cause de la disposition oblique des canaux verticaux, un courant endolymphatique ampullopète dans un canal est toujours accompagné d'un courant ampullofuge dans l'autre canal du même plan ou vice versa. Cette solution n'est pas possible avec une disposition dans le plan frontal et sagittal.
Si les centres vestibulaires secondaires dans le corps strié sont disposée comme MUSKENS le veut dans les trois plans fondamentaux du corps, il faut qu'il y ait une commutation des voies vestibulaires dans le corps strié. En tenant compte de la disposition des muscles et des mouvements principaux du corps, cette commutation apparait naturelle et nécessaire.
Nous ne savons pas quels sont les noyaux dans le bulbe qui appartiennent aux branches otolithiques. Ici le mécanisme peut être plus simple en admettant un centre seulement pour chaque organe otolithique, l'excitation par l'augmentation de pression de l'otolithe sur la macule excitant le centre et provoquant une position des yeux, de la tête, du corps et des membres dans une direction d'un certain plan, et la diminution de pression provoquant une position dans le sens opposé. Comme le plan de fonction de l'utricule est le sagittal, celui du saccule le frontal, une commutation dans le corps strié pour les positions n est pas nécessaire.
J'ai tracé un schéma de ces voies vestibulaires pour expliquer les phénomènes physiologiques et cliniques. Dans chaque partie du bulbe il y a huit centres: six pour les rotations (canaux)
(*) Publicado por especial obsequio do Dr. Salem.
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