Por polipo de Killian, polipo coanal solitário, polipo antrocoanal, polipo rino-faríngeo, designa-se em rinologia uma formação edematosa que pode chegar à fossa nasal, às coarias, à epifaringe e mesmo ao laringe, mas cujo ponto de partida é, de modo geral, o seio maxilar. Pode o processo originar-se do seio esfenoidal, mas a observação deste tipo é muito menos frequente.
Tais formações já tinham sido percebidas por Zuckerkandl. Em sua famosa monografia, à Fig. 4 da lâmina 21, vê-se um polipo cujo pedículo atravessa o ostíolo de Giraldes. O fato, porém, caiu no esquecimento. Só em 1905, Killian comunicava à Sociedade Oto-laringológica da Alemanha do Sul que os polipos solitários das fossas nasais originavam-se do seio maxilar, o que percebera explorando cuidadosamente a direção do pedículo. Mais tarde, em 1923, seu discípulo Ino Kubo vinha demonstrar, pelos primeiros casos em que a abertura do seio fôra feita pela parede externa' que em verdade os tumores nasciam do antro maxilar ou do seio esfenoidal. Nos 36 casos apresentados ao Congresso Internacional de Medicina de Londres, em 2 7 a formação era oriunda do antro maxilar, em 3 do esfenoidal, e em 6 não pôde ser localizado o ponto de partida.
Para a maioria dos autores, este ponto de implantação é a parede inferior ou soalho do seio. Tavram em 12 casos achou, no entanto, que a localização mais frequente da inserção é o recesso zigomático. Nos meus quatro casos observados em crianças, -em dois a origem era no soalho, em um na parede posterior, e em um não foi possível lobrigar-se. Em um caso, de alguns por mim observados em adultos, o pedículo provinha cio recesso zigomático, atravessava o seio como uma ponte, e saía pelo orifício accessório. Em outro paciente, tambem adulto, originava-se o polipo da parte interna da parede superior.
Parece assim que o ponto de implantação é variável, podendo o polipo originar-se de qualquer parede.
E' ponto pacífico no estudo do polipo de Killian que êle só se apresenta em sinusite do tipo catarral edematoso e nunca nas de todas estas hipóteses, a que parece mais próxima da verdade ainda é a de Kubo. O polipo forma-se no interior do seio, e daí, por ação mecânica, passa ao nariz. Kubo julga ser o assoar-se o fator principal da migração. Quero crer que tanto o assoar-se, como o escarrar, como a gravidade, e até os próprios movimentos respiratórios, tomam parte no processo. E' necessária, porém - e creio que isso não foi ainda devidamente evidenciado - que os óstios maxilares, tanto o principal, como o accessório, sejam de calibre anormal.
Convém,' todavia, declarar que, em um estudo publicado em 1928, Matsui já exigia, para o diagnóstico seguro dos polipos coanais antes da operação, seis requisitos essenciais: 1.º) a idade do paciente; 2.º) a amplitude do óstio accessório; 3.º a sondagem do pedículo no óstio; 4.º) a mobilidade do polipo; 5.º) a lavagem da cavidade; 6.º) a diafanoscopia e a radiografia. Diz o autor japonês que o óstio accessório, nêsses casos, é grande, na mor parte das vêzes.
Para quási todos os autores, o polipo passa para a fossa nasal, na maioria dos casos, pelo óstio de Giraldes; mas pode também passar pelo ostium maxillare. Caboche descreve as formações em estudo com um pedículo estrangulado, sinal da compressão do óstio. Isto é possível, mas não é constante. Nos meus quatro casos em criança, não se verificava o estrangulamento; em seis ou sete observados no adulto tambem não o vi. Observei, porém, em todos os casos, que, ora o óstio principal, ora o de Giraldes, era desmesuradamente amplo. Em um adulto, o orifício ocupara quási todo o meato médio, e a formação poliposa, a-pesar-de ser de volume invulgar, foi extraída por dentro do seio.
Como é sabido, é controvertida a causa da existência do ostíolo de Giraldes. De um diâmetro que oscila em regra entre 0,5 e 15 milímetros, o orifício existe em 32 a 43 % dos casos (Schaeffer), e em 3,75 % deles é duplo. Giraldes julgava-o de origem patológica e, em nossos dias, Davis é de parecer idêntico pois o orifício não existe no embrião, e não aparece antes de 4 anos de idade (Menezes). Schaeffer mostra, porém, que o óstio em estudo acha-se numa parte da parede nasal em que não há osso, a chamada área desprotegida, e que o orifício decorre do adelgaçamento das paredes do antro, resultante do crescimento da cavidade. Por isso, o orifício quási só aparece lá para os 15 anos, quando o antro maxilar já adquiriu o tamanho adulto.
Se o orifício de Giraldes é o escolhido na mor parte das vêzes para a migração do polipo; se êle é em geral mais amplo do que o orifício principal; se está situado numa área deprovida de osso, o que torna.mais fácil a sua dilatação: - é indiscutível que não pode deixar de representar um papel importante no desenvolvimento dos polipos antro-coanais. Julgo, por isso, que sem uma dilatação razoável, ou do ostium maxillare ou do ostiolo de Giraldes, sobretudo dêste, não parece possível um polipo do antro passar à fossa nasal.
Em suma: o desenvolvimento do polipo antro-coanal, polipo nasal solitário, depende de sinusite edematosa em um antro cujos orifícios são de calibre anormal, atuando como concausas vários agentes mecânicos: o assoar-se, o escarrar, a própria respiração, e a gravidade.
Para que o polipo possa surgir na criança é essencial que o desenvolvimento do seio seja anômalo. Nos casos por mim operados, os seios eram iguais, em tamanho, aos do adulto.
Quando Caboche publicou em 1923 o seu trabalho hoje clássico, asseverou que "o polipo também se observa na criança, embora mais raramente do que no adulto". Em 1919, Guthrie comunicava à Sociedade Real de Londres dois casos de polipos solitários em crianças, frizando que de 116 casos de polipos em doentes de menos de 16 anos relatados na literatura, apenas dez eram de crianças de menos de 10 anos. Na discussão, Dawson narra um caso observado num menino de 12 anos, Bank-Davis, um numa criança de menos de 10 anos; mas que se em um menino de menos de 10 anos apresentar-se um polipo, quási sempre é antro-coanal.
Desde 1907 já assinalara Beco, de Liège, a raridade dos polipos na idade infantil. Em 30.000 pacientes, apenas observara 4 casos em crianças de menos de 14 anos, e dêles três eram polipos coanais muito volumosos, em crianças respectivamente de 9, 11 e 12 anos.
Dos quatro pacientes observados por Forschner um tinha 13 anos, e outro 8 1/2 Referindo-se ao fator idade, declara êle que Brown-Kelly viu todos os polipos coanais em crianças provirem do seio, com excepção apenas de um caso; Grossard, Moore, Kubo e Uffenorde salientam o aparecimento relativamente freqüente do polipo coanal na criança. Para Kubo, talvez em mais de metade dos casos, em que a formação Àôra observada, tratava-se de indivíduos cuja idade ia dos 10 aos 20 anos.
Collet, em seu conhecido tratado, relata dois casos, um numa criança de 13 anos, outro numa de 10. Nêste o tumor, que pesava 18 grs., recidivou, sendo extirpado outro, de 29 grs., um ano e meio após a primeira intervenção. Leroux observou dois casos em crianças de 5 e de cêrca de 10 anos de idade, respectivamente.
Em uns dez ou onze casos por mim observados, em quatro tratava-se de crianças. Mas o que parece mais importante é que, em mais de oito mil doentes de todas as idades, apenas encontrei seis casos de polipos nasais em crianças, e só em dois tratava-se de polipos comuns. Num dos casos o polipo, muito volumoso, era único, mas se inseria na borda interna do ostium maxillare. No outro, havia tambem só um polipo na fossa nasal, mas o seio estava cheio dêles, a-pesar da idade da criança (9 anos).
Daí se infere que:
1.º) o polipo é uma manifestação assaz rara na infância.
2.º) quando aparece nesta época da vida, é quási seguramente do tipo coanal solitário.
Quererá isto dizer que todo polipo da região coanal seja dêste tipo? De certo que não. Entramos assim no estudo do diagnóstico.
Pelo menos na criança, cinco hipóteses podem ser aventadas em caso de polipo do cavum: l.a) polipo coanal solitário ou polipo de Killian, sem dúvida a hipótese mais freqüente; 2.a) polipo nasal único com desenvolvimento coanal, tipo de que já mencionei um caso por mim observado numa criança de onze anos; 3.a) eversão da mucosa do antro, isto é, doença de Citelli; 4.a) polipo primitivo da região coanal ou oriundo das bordas das coanas ou da cauda da concha inferior, tipos de que há varios casos citados na literatura; 5.a) fibroma rino-faríngeo, raro na infância, mas de que observei um caso em criança de 12 anos. Quando se começou a julgar que todo polipo desta região era de origem antral, Jousseaume fez ver que deviamos ser ecléticos, e esquecer menos o passado, admitindo a existência de polipos ora pedi-coanais, ora antrais, dizendo ainda que, do ponto de vista anátomo-patológico, êstes eram quási sempre císticos, e aqueles fibro-edematosos. Os casos que descreverei adiante mostram que esta última asserção está longe de ser exata.
Caboche, em 1923, reputava particularmente difícil o diagnóstico da sinusite nos casos de polipo solitário, dizendo textual~ mente: "Qual a significação dêstes polipos? Digamos desde logo que para nós êles significam sinusite; mas precisemos que não se trata da forma vulgar de sinusite, que estamos acostumados a ver. Todos os sintomas habituais de sinusite, pesquisados sistemáticamente por nós, têm-se mostrado negativos: não há pús no meato médio, o seio transilumina-se perfeitamente, etc.". "As sinusites que dão origem a êstes polipos podem passar despercebidas durante muito tempo, antes que se manifestem os sintomas clássicos: pertencem elas ao grupo das sinusites latentes, cuja existência mal se começa a conhecer".
Afirma ainda que a radiografia, feita com muito cuidado, permitiu revelar em certos casos, justamente quando a clínica falhara, um processo de sinusite maxilar. "Uma opacidade discereta do seio levou-nos assim a ligar nosso último polipo a uma sinusite, o que nenhum outro sinal permitira descobrir-. Transcrevi estas declarações, porque são exatas, e explicam o que mais tarde Uffenorde, Syme, Hirsch iam provar: que o polipo só aparece nas sinusites catarrais edematosas, e que, mesmo nêstes casos, a afecção não é de todo o seio, mais de parte dêle. Assim, é claro que a transluminação e até a radiografia não deem, em muitos casos, a menor informação. Isto é possível, mas não obrigatório. Em todos os meus casos, o seio maxilar mostrou-se velado na radiografia, e em alguns a diafanoscopia denotou igualmente falta de transparência do seio. Mas, nêstes casos, é inútil procurar os sintomas clássicos, e pouco adianta fazer-se a punção diameática.
Não creio que o tratamento, hoje em dia dê origem a divergências. Acho que o caminho a seguir foi o que segui: fazer a operação de Caldwell-Luc, extirpando a inserção do polipo.
Killian contentou-se em extrair o polipo com o gancho de Lange, e quási todos os livros clássicos ainda dão êste conselho. Achava êle que o polipo não se reproduzia. Mas Kubo já pensava de modo diverso, e aconselhava a radical, sob pena do tumor recidivar.
Caboche não conseguiu fazer a radical em nenhum de seus doentes, por não o terem permitido. Foi, pois, forçado a extirpar simplesmente a formação. Num caso houve reincidência, e o seio que, da primeira vez, estava transparente, da segunda apresentou-se completamente velado, obtendo-se pela punção líquido muco-purulento.
Quando, em 1919, Guthrie apresentou a Sociedade Real de Londres suas observações, Tilley, na discussão, declararou ser verdadeiramente doloroso fazer-se uma radical para extirpar um polipo coanal. Só os tirava pela via nasal "e assim às vêzes se arranca ao mesmo tempo o pedículo". Declara ainda que "muitos não recidivam", e por isso pensa "que se deve dar a cada doente a oportunidade de uma ablação por processo tão simples". Hill é de opinião análoga: "mesmo que os polipos recidivem uma vez em dez, isto não justifica a abertura do antro, mórmente em crianças". Rose concorda com Tilley: "uma radical numa criança, por causa desta formação, é uma operação demasiadamente grave". Guthrie, por fim, encerrando a discussão, confessa que, no tratamento das afecções sínusais na criança, a tendência é naturalmente para uma terapêutica conservadora.
Parecerá razoável o ponto de vista dos especialistas inglêses citados. Mas a verdade é que, científicamente, nada justifica eliminar-se o sintoma deixando a causa. Acresce ainda que, como já disse, o polipo só se observa na criança quando esta tem os antros muito desenvolvidos, iguais ou quási, aos do adulto. E ainda, não há hoje em dia quem possa admitir ser a operação de Caldwell-Luc uma operação muito grave, nem mesmo séria. E uma operação benigna, que nem requer hospitalização. Dos meus seis doentinhos (quatro de polipo de Killian e dois de polipo nasal), cinco foram operados com anestesia local (novocairia a 0 gr, 50 % com sulfato de potassio), e um com narcose pelo éter. Três ficaram hospitalizados, pois já o estavam, mas em verdade só o que foi operado sob narcose necessitava a intervenção. Nenhum dêles sofreu muito, nem apresentou complicação de qualquer espécie.
Acho, por isso, que, nos casos de polipo de Killian, tanto no adulto como na criança, é um êrro tirar apenas o polipo. Devemos cortar o mal pela raiz: fazer a operação de Caldwell-Luc, eliminando a causa real da formação, além de extirpá-la.
Observações (resumidas)
Primeiro caso - Maria B., branca, 12 anos, residente em Anhumas. Ficha n.º 1725 da Clinica O.R.L. da Santa Casa.
1-11-1937 - Há uns oito mêses, em seguida a um defluxo, ficou respirando mal pela fossa nasal direita. Não sente dores, não há corrimento.
Exame - Polipo fibro-mucoso grande, a obstruir por completo a fossa nasal direita.
A simples abertura da bôca, percebe-se atrás da úvula uma formação tumoral rósea. Ao toque, consistência fibrosa. O tumor corresponde a um ovo de pombo.
Diafanoscopia: opacidade relativa do seio maxilar direito., Radiografia (Fig. 1): opacidade difusa, completa, do seio maxilar direito; etmóide anterior e seio frontal claros.
Diante disso, foi resolvida a intervenção: operação de Caldwell-Luc e extirpação do tumor pelas vias naturais.
23-11-1937 - Operação sob anestesia local (novocaina a 0 gr. 50 % com sulfato de potássio). O seio, uma vez aberto, apresenta aspecto normal. Apenas se percebe um grande polipo que parece nascer da parede inferior, parte ântero-interna. Após extirpação, vejo que o polipo em apreço é o mesmo da rino-faringe, o que se deprende do cordão-pedículo algo calibroso que sái pelo óstio principal, ocupando-o totalmente. A mucosa do seio está espessada em certos pontos.
Apreensão do tumor faríngeo pela bôca com a pinça de Brünnings, e extração com auxílio digital.
A peça inteira mostra o comprimento do pedículo (Fig. 2). O tumor mediu 6,5 tenta. de comprimento por 28 milímetros de altura e 26 de largura, e pesou 14 grs, 50.
O exame histológico, feito gentilmente no Departamento de Anatomia-patológica da Escola Paulista de Medicina, pelo Prof. W.. Büngeler (F. Alayon, assistente) diz o seguinte.
"Polipo coanal de tamanho invulgar. O tumor mostra-se atapetado em toda a sua superfície por epitélio intacto, o qual em parte é cilíndrico estratificado e em parte chato-estratificado e de estructura regular. O estroma apresenta edema pronunciado, degeneração mixomatosa parcial, numerosos vasos neoformados, hiperemia, e, na sub-mucosa, densa infiltração crônica por plasmócitos, basófilos, macrófagos e alguns polimorfonucleados (eosinófilos)". (Fig. 3).
"Diagnóstico: polipo mucoso mixomatoso.
Não há sinal de degeneração maligna". Após um ano, não há sinal de reincidência.
Segundo caso - Benedito B., branco, 13 anos, residente na Fazenda Santa Cruz, Jaguarí (Campinas). Ficha 1882 da, Clínica O.R.L. da Sta. Casa.
17-7-1937 - Declara o pai que há tempo o menino respira mal pelo nariz. Não precisa a época do aparecimento da obstrução, que diz ser mais pronunciada à esquerda.
Exame - Polipo grande, obstruindo por completo a fossa nasal esquerda. Amigdalas hipertrófiadas. A rinoscopia posterior, tumor liso, na região coanal esquerda.
Radiografia: opacidade completa, difusa do seio maxilar esquerdo, e menos intensa do- seio maxilar direito. (Fig. 4).
Em vista do diagnóstico de polipo coanal, foi proposta a operação radical, seguida de polipotomia.
3-9-1937 - Operado. O seio está ocupado por cistos cheios de líquido escuro. Não pude perceber de onde nascia o polipo coanal, que aliás, mal foi fixado pela pinça de Brünnings, deslocou-se para fora sem resistencia, sinal de que tinha realmente inserção no seio.
O exame histo-patológico foi ainda entregue ao Departamento de Anatomia Patológica da Escola Paulista. O laudo resa:
"Grande polipo coanal com avançada degeneração mixomatosa do eatroma, forte edema e densa infiltração sub-epitelial por plasma-células e alguns leucócitos eosinófilos. Na superfície está o polipo atapetado por epitélio em parte cílindrico, em parte plano-poliestratificado (metaplasia)".
"Diagnostico: polipo mixomatoso. Não há sinal de degeneração maligna".
Não tive mais noticias do paciente.
Terceiro caso - Osvaldo B., branco, 13 anos, residente em Limeira. (Clínica Stevenson).
14-12-1931 - Há 20 dias notou a família a presença de uma carne crescida (sic) na fossa nasal esquerda do menino. Ha obstrução total dêste conduto.
Exame - Polipo róseo, um tanto duro ao toque, obliterando completamente a área respiratória da fossa nasal esquerda. Pelo estilete consegue-se perceber que o tumor provém do meato médio.
Diafanoscopia: opacidade do seio maxilar esquerdo.. Radiografia (Fig. 5) : seio maxilar esquerdo totalmente velado.
Diante disso, foi indicada a intervenção radical.
15-12-1931 - Operado. O polipo, algo volumoso, nascia da parede posterior do seio. O pedículo atravessava parte do antro, saindo pelo óstio maxilar. O antro estava cheio de pequenos cistos aquosos, e não continha pús.
Não foi feito exame histológico do tumor. Não tive mais noticias do paciente.
Quarto caso - Alceu B., branco, 12 anos, residente em Uberlândia. (Clínica Stevenson).
27-4-1937 - Não respira quási pelo nariz, mórmente pelo lado esquerdo, onde a obstrução é total. Não é sujeito a anginas e a otites.
Exame - Polipo grande, azulado na parte superior, obstruindo completamente a fossa nasal esquerda. Rinoscopia posterior: tumor róseo no cavum, ocupando-lhe quási todo o espaço. Dentes óptimos.
Diafanoscopia: falta de transparência do seio maxilar esquerdo. Radiografia: seio maxilar esquerdo enorme e totalmente velado.
Indicação: Caldwell-Luc e polipotomia.
29-4-1937 - Operado. Parede anterior delgadísaima, azulada, Após abertura, seio cheio de grandes cistos com conteudo líquido transparente. Mucosa fàcilmente descolável e muito delgada. Da parede inferior do, seio, nasce um pedículo que sai pelo óstio accessório, mú to dilatado. Fazendo tração sobre o pedículo, consigo fazer. passar grande parte da massa poliposa para dentro do seio. Porfim, vendo que a parte restante não pode passar pelo orifício, rasgo o que passou rente ao óstio e completo a intervenção. A seguir, retirada da parte restante do tumor, por via nasal.
O tumor é roliço, em parte fibroso, quási esférico na porção própriamente coanal, do tamanho de um ovo de pomba. Pesou 7 gramas e mediu (só a parte coanal, Fig. 6, A) 3 tenta. de comprimento, por 180 milímetros de altura e 180 de largura.
O exame hiato-patológico, confiado ao serviço do Prof. Büngeler, na Escola Paulista, revelou:
"Grande polipo da mucosa nasal, atapetado em toda a superfície por epitélio estratificado e de estrutura regular. O estroma apresenta alto grau de edema, extensa degeneração fibrinóide central, forte hiperemia, e muitos vasos neo-formados. Sob o epitélio há forte proliferação do tecido conjuntivo fibrilar, e densa inflamação crônica por linfocitos, plasmacélulas e muitos polimorfonucleados". (Fig. 7).
"Diagnóstico - Polipo da mucosa com alterações inflamatórias inespecíficas. Não há sinal de malignidade ou de inflamação especifica".
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19 - DAWSON - id. id.
20 - BANK-DAVIS - id. id.
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27 - HILL - Discussão à comunic. de Guthrie (18).
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29 - TERRACOL, J. - Les polypes dits solitaires in Les Maladies des Fosses Nasales, p. 152 - Masson - Paris, 1936.
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DR. P. MANGABEIRA-ALBERNAZ - Der Killiansche Polyp beim Kind.
Der Killiansche Polyp, Choanalpolyp, Antrochoanalpolyp, ist eine edematöse Bildung, welche fast immer in der Kieferhöhle ihren Ursprung hat. Er ist also ein Sinuspolyp, der in die Nasenhühle übergeht und je nach dem Grad seiner Ausdehnung den Kehlkopf erreichen kann. Man begegnet ihm nur bei der katarrhalischen und nie bei der eitrigen Sinusitis. Gewöhnlich enthält die Höhle, wenn diese geaffnet wird, ausser demjenigen, der nach der Nasenhühle übergegangen ist, welcher jedoch immer einzeln auftritt, noch andere Polypen. Die Wanderung wird verschiedenen Ursachen zugeschrieben des Ostium maxillare oder des akzessorischen Ostium. Das Schneutzen, das Spucken, die Atmungsbewegungen wirken als beitragende Ursachen.
Der Nasenpolyp ist beim Kind sehr selten. Beco beobachtete bei 30.000 Kranken 4 Fälle; der Verfasser begegnete dei mehr ala 8.000 Kranken, 6 Fälle. Aber der Kinderpolyp ist fast immer vom Killiantyp.
(Beco 3 mal in 4 Fãllen, der Verfasser 4 mal in 6 Fällen). Bei diesen ist das Antrum sehr auagebreitet.
Ea kommen zum Studium und zur Diskussion: die Ursache, der Angriffpunkt, die Diagnose und die Behandlung des Killianschen Polyps. Zum Schluss werden die 4 Beobachtungen, zwei bei 12 jährigen und zwei bei 13 jährigen Kindern dargelegt. Einer der Polypen erreichte den Pharynx buccalis.
(*) Oto-rino-laringologista do Hospital da Santa Casa e da Clínica Stevenson. - Campinas.v
