Salvo en los centros muy especializados en los cuales la colaboración dei Radioterapeuta y el Laringólogo es muy íntima, este problema es hasta hoy resuelto de acuerdo a la experiencia del médico tratante.
Si éste es cirujano opondrá a la enfermedad la terapeutica quirúrgica. Si es Radioterapeuta, se inclinará por el tratamiento Roentgenterápico. Podemos decir que ni siquiera existe un acuerdo universal sobre el tratamiento a seguir en el Epitelioma de la cuerda vocal que permanece aun móvil.
Se sabe y se admite que este tumor cura siempre, o casi siempre, sin dejar trastornos tróficos ni funcionales cuando se le somete a Roentgenterapia. Sin embargo se sigue operando.
Pasa algo semejante a lo que ocurre con el cáncer del cuello uterino en el estado I. Las Radiaciones curau un porcentaje tanto o más elevado que la cirugia, sin ofrecer los riesgos de ésta. Y sin embargo se sigue operando los cárceres del cuello uterino en estado I.
Hay sin duda razones para estas desviaciones aparentes.
Con frecuencia los cirujanos se fatigan de ver fracasos por maios tratamientos Radioterápicos y confían el enfermo a su mano.
Sin embargo, si esta conducta, discutible en el caso del cáncer del cuello uterino, puede ser aceptada dado que no significa una mutilación insoportable, la supresión de un órgano tan vital como la Laringe debe ser meditada al extremo antes de decidirse por tal solución terápeútica.
Por grandes que sean los recursos espirituales de un lariangectomizado la supresión de la laringe significa tal golpe en una vida que es responsabilidad inmensa el ejecutarla. Se puede oponer el argumento contrario, que es no realizaria y cruzarse de brazos ante la marcha irremesiblemente progresiva y fatal de la enfermedad.
Pero desde que se realizo la primera laríngectomia con éxito; y desde que se curó el primer enfermo por Roentgenterápia; el camino andado ha sido largo y fructífero. Una colaboración íntima entre cirujano y Radioterapeuta-clínico, sin ninguna duda salvará muchas vidas y sobre todo evitará muchas intervenciones inútiles restituyendo a la vida en la plenitude sus facultades a un número cada vez mayor de enfermos curados.
CLASIFICACION DE LOS EPITELIMOAS ENDOLARINGEOS
Nosotros seguimos la clasificacion anátomo-clinica de Baclesse. Tres distintas formaciones de la endolaringe dan origen a distintos cánceres epiteliales laringeos.
La porción supraglótica da origen aos epiteliomas vestibulares y a los epiteliomas ventriculares.
La porción glótica origina los epiteliomas de las cuerdas vocales y comisura anterior.
La subglótis da origen a tre tipos de epiteliomas.
A) Los epiteliomas vestibulares nacen en la porción anterior y cara posterior de la epiglotis, en la porción antero-lateral del vestibulo y raramente en la porción posterior o sea sobre la mucosa que recubre la cara anterior del aritenoides.
Las anteriores adquiren dos formas evolutivas a malignidad diferente.
Unos perforan la membrana tiro-hiodea pre-epiglótica y evolucionam hacias las valleculas y base lingual.
Esta forma es perforante d'emblée y debe distinguirse de la forma vegetante y de una forma intermedia que sé caracteriza por el levantamiento nodular de la mucosa en etapas sucesivas formando un verdadero epitelioma en escalón; porque si bien estos últimos pueden perforar después de una evolución que se aproxima al ano de malos tratamientos, no Ilegan a hacerlo si el tratamiento es correcto.
Los primeros tienen un potencial de malignidad que no poseen las otras dos formas.
Los epiteliomas de la porción lateral que son siempre extensos y terminan por ser bilaterales, son durante bastante tiempo accesibles a un tratamiento Radioterápíco con chances de curación.
Los posteriores o antero-aritenoides son tumores con tendencia a la infiltración y entonces se hacen dificiles de tratar con Rayos X.
B) Los epiteliomas Ventriculares afectar dos formas: la vegetante que aflora a través del Hiatus; y la infiltrante que deforma la pared lateral del vestíbulo e infiltra el cartílago.
Pero la característica más importante de este grupo de tumores supraglóticos es sin duda su tendencia a invadir la red linfática. Condición especialmente desarrollada en los epiteliomas vestibulares: laterales y posteriores que llegan a dar adenopatias cancerosas en el 40%, de los casos.
Es sin duda la condición anatómica circundante la que permite esta difusión.
C) Los del sector glótico son los epiteliomas de la cuerda vocal ai que se agrega el de la comisura que cor gran frecuencia es forma cordal evolucionada hacia adelante.
Estos epiteliomas tienen dos condiciones favorables : son poco infiltrantes, sea que dejan la cuerda móvil largo tiempo y no dan adenopatismo excepcionalmente cuando abandonados a sua propia evolución se les permite propagarse de "proche en proche" e invadir los tejidos vecinos más ricos en linfáticos.
Este epitelioma glótico es por excelencia el epitelioma que se beneficia de la radioterapia.
Es resistente cuando evoluciona hacia atrás, hacia la porción cartilaginosa de ta cuerda.
D) Los epiteliomas subglóticos son tumores que nacen en la porción anterior y entonces son vegetantes; en la porción media y son lentamente infiltrantes tomando la cuerda y la pareci lateral; y por fin los posteriores que infiltrar el cartílago cricoides precozmente.
Los epiteliomas suglóticos dan adenopatías tardias o recidivar in-situ una vez operados.
CUAL ES EL CRITERIO DE LA RADIOCURABILIDAD?
Durante mucho tiempo se atribuyó a factores diferentes el poseer valor pronóstico; pero fueron tres los considerados como elementos predominantes.
El factor histológico: Se consideró que los epiteliomas indiferenciados poseian un índice de Radiosensibilidad superior y esto es verdad, pero Radiosensibilidad y Radiocurabilidad son diferentes.
El tiempo andado nos va mostrando que la mayoria de los tumores curados que han resistido la prueba del tiempo son tumores diferenciados en grado mayor o menor, desde los epiteliomas a globos córneos de las cuerdas hasta los epiteliomas a diferenciación epidermoidea esbozada.
En resumen y para la laringe constatamos que la mayor radiocurabilidad pertenece a los tumores diferenciados. Sobre una serie de 19 tumores curados encontramos sólo uno indiferenciado, 18 fueron diferenciados.
La fijeza de una hemilaringe total o parcial traduce la penetración del tumor en profundidad, la invasión de tejidos diferenciados. Fué una ley de mal pronóstico, pero también el tiempo muestra que un número de tumores que infiltraban y fijaban, solnetidos al tratamiento de Rayos X han sido esterilizados. A pesar de esta condición, la movilidad fué reaquirida.
Si bien es indudable que este signo tiene un valor pronóstico desfavorable enorme, lo es también, que no autoriza a ser dogmático, sobre 19 - 5 casos presentaban fijeza más o menos acentuada.
Las adenopatias. Tercer fáctor pronóstico; aqui como en otras neoplacías nos reservan aun muchas sorpresas. Creiamos que eran incurables por los Rayos X en la mayoría de los tumores epiteliales. En todo caso sabemos que son difíciles de tratar.
Por razones anatómicas o bien por razones humorales; ya quela aparicción de un ganglio signifca un avance de la intoxicación cancerosa en detrimento de las defensas orgánicas generales, los ganglios metastásicos siempre fueron y siguen siendo resistentes.
Los trabajos pacientes de Baclesse muestran que pueden curarse por Roentgenterapia cuandu no son fijos y sobre todo cuandu no pasa de 2 á 2 ½ cm.
Alguna vez y por razones que escapan, curó algún enfermo de adenopatías múltiples y adherentes. En suma sabemos que por ahora debemos dísociar siempre en los epiteliomas el problema ganglionar, del problema tumoral primitivo; y por hoy el elemento terapeútico a oponer es diferente.
La extensión in situ del tumor tiene sin duda valor; aun cuandu no tanto como el que se le ha acordado. Grandes tumores curan con sorprendente facilidad; pequenos muestran una rebeldia extrema.
Resumiendo : Podemos decir que los tumores laringeos más malignos son los vestibulares anteriores perforantes. Los subglóticos posteriores vienen en orden; siguen los ventriculares infiltrantes y los vestibulares posteriores. Los más metastatisantes son los vestibulares y los menos los cordales.
Podemos ensayar una clasificación de los tumores laríngeos en diferentes estados a semejanza de la que se utiliza en la clasificación de los tumores de cuello uterino.
Esta clasificación puede expresarse en el siguiente esquema.
Estado I: Tumor exclusivamente local. No hay alteración de la movilidad. No hay ganglios.
Estado II: Tumor local - Disminución de la movilidad laringea o ganglios móviles de no más de 2 cm.
Estado III: Tumor infiltrante - fijeza parcial del órgano-ganglios fijos o semifijos de más de 2 cm.
Estado IV: Tumor infiltrante - pasa ampliamente los limites de su punto de partida, fija al órgano. Adenopatias fijas y múltiples - por excepción metástasis a distancia.
SELECCION DEL TRATAMIENTO
Teniendo en cuenta el valor no definitivo de los factores de pronótico y en consecuencia, su valor relativo; y sobre todo teniendo en cuenta la gravedad de la laringectomía desde el punto de vista de la vida de relación; gravedad que crea al enfermo un considerable háridicap en su vida; creemos posible encarar el tratamiento del cancer endolaríngeo de acuerdo con las siguientes normas:
Estado I: Nunca ha de privarse ai paciente del tratamiento Roentgenterápico cualquiera sea la localización. Si se fracasa Laringectomía total o parcial.
Estado II: 1.º Roentgenterápia del tumor laríngeo - 2.º Si se obtiene la esterilización, vaciamiento ganglionar cervical amplio, y no cicunscripto ai ganglio palpable. En caso contrario Laringectomia y vaciamiento ganglionar.
Estado III: Mismo procedimiento que en estado II. Radioterapia cervical ulterior.
Estado IV: Rayos X. Paliativos solamente. Proponemos como tratamiento de los estados II y III la asociación Roentgenquirúrgica asociación análoga a la seguida en el tratamiento del cancer de lengua.
Radiaciones: Para la lesión primitiva - Cirugia para las adenopatías.
POSIBILIDADES DIA ESTE TRATAMENTO
Esta asociación es posible solamente si el tratamiento Roentgenterápico se ajusta a estrictas reglas, indispensables a seguir para no danar los tejidos e impedir o molestar la marcha de la cicatrización de los tejidos en caso de cirugia ulterior.
Esto quiere decir que la atención mayor recae 1.°) sobre cal tamaño de los campos a irradiar; 2.º) La dosis dia, 3.º) La dosis total; 4.°) el tiempo total del tratamiento.
Es Baclesse que a través de años ha ido perfeccionando este tratamiento hasta llegar a poder ofrecer metodos capaces de curar sin cerrar las puertas a una cirugia ulterior en caso de fracaso.
En regia general ha de efectuasse este tratamiento: a con rayos X bien filtrados. En la práctica se dispone de 200 K V, filtrados por un milimetro de cobre. Se utiliza asi una dosis minuto que oscila entre 20 y 30 R.
Los campos no han de sobrepasar en mucho la lesión; deben ser pequenos y decrecientes a medida que la lesión decrese, para evitar los grandes accidentes tróficos.
La dosis dia no será en general mayor de 250 r y el tiempo total de tratamiento oscilará entre 50 y 60 dias.
En esas condiciones fielmente seguidas la asociacion RadioQuirurgica si es necesaria, no es peligrosa.
El uso de antibióticos debe asociarse siempre que las lesiones sean infectadas. EI empleo de estos medicamentos evitará muchos accidentes de tipo edematoso en el curso del tratamiento que obliga a modificar su ritmo.
Una larga experiencia sobre tratamiento intensivos breves y caústicos nos ha ensenado a abandonarlos para evitar lesiones tróficas tardias.
Asi también tratamientos excesivamente largos nos inuestran en estos tumores su inutilidad, porque ciertamente es indispensable hácer una dosis dia que pase el umbrar de sensibilidad de la célula cancerosa.
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