I

Entre as duas últimas guerras mundiais Viena ainda empunhava o cetro da Medicina, atraindo médicos de tôdas as partes da terra, para continuar estudos ou para aperfeiçoamento em especialidades.

Um dos cursos mais freqüentados era o de catarros e inflamações das mucosas de ouvidos, nariz e garganta; e o docente costumava advertir-nos: "Vocês verão na vida prática como o paciente não dá importância às grandes operações, mesmo que fosse possível trocar a cabeça. Se fôr curado, porém, de um simples catarro, então proclamará seu médico como o melhor e maior do mundo". Essas palavras vemo-las sempre acolhidas com francas, porém respeitosas risadas, porque quem nos ensinava era o melhor cirurgião-especialista naquele meio de primeira grandeza - o brilhante Dr. Gustav Hofer, Docente da Clínica Hajek, de ouvidos, nariz e garganta, da Universidade de Viena e, mais tarde, Professor na Universidade de Graz, Áustria.

A experiência mostrou-nos como eram certas aquelas advertências do grande mestre. Realmente, os estados inflamatórios das mucosas - agudos ou crônicos, catarrais ou supurativos (1) - constituem a massa da patologia otorrinolaringológica. Mais tarde vimos, ainda, que, além do incômodo ou sofrimento que causam localmente, podem assumir grande importância e influenciar todo o organismo, seja por focos de infecção, seja por sinais precoces de distúrbios glandulares, como mostramos em trabalhos anteriores e tornamos a ver, com pequenos acréscimos, nos capítulos que se seguirão e nos quais nos ocuparemos sómente daqueles estados chamados "reversíveis", isto é, em que os tecidos, com o tratamento, podem adquirir a "restituiu ad integrum".

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DEFESAS NATURAIS DO ORGANISMO - INFLAMAÇÕES AGUDAS

O papel importante desempenhado pelos capilares nos estados inflamatórios (2) e o fato de serem campo exclusivo para manifestações alérgicas são duas razões, práticas pelo menos, para que os otorrinolaringologistas se interessem pelos pequeninos vasos e suas funções.

Como sabemos desde os tempos acadêmicos, os capilares são canalículos que estabelecem ligação entre as últimas ramificações das artérias e as raízes das veias. Suas tênues paredes são formadas por uma só camada de células endoteliais, de origem mesenquimal, unidas entre si por uma substância cimentante, que é dotada de certas propriedades. Os capilares mais acessíveis à observação microscópica são os da pele do valo ungueal, que as manicuras chamam "cutícula" e aparam ou recalcam para evitar "espigas". Aí estão colocados, em posição horizontal, ao lado um do outro, em palissada, apresentando forma característica que faz lembrar os grampinhos de cabelo, como se vê na figura 1, onde o aumento é de 85 vezes. Normalmente, o ramo arterial do capilar tem maior tonus e reconhece-se pela "perna" mais fina do grampinho, ao passo que a outra "perna", correspondente ao ramo venoso do capilar, dotada fisiologicamente de menor tonus, é mais dilatada, mais grossa, assim como a volta ou "alça" do capilar.




Nas outras regiões do corpo, a forma dos capilares varia bastante, havendo, mesmo, freqüentemente, diferença entre os capilares dos dedos num mesmo indivíduo.

Por tôda a parte, porém, os capilares conservam invariáveis dois característicos: a) movimentos próprios, que os tornam independentes das arteriolas, inclusive no que diz respeito à pressão do sangue que neles circula; b) permeabilidade seletiva, que permite a cada órgão receber os elementos nutritivos que lhe são adequados. Essas qualidades fazem dos capilares a sede de trocas vitais para o organismo, privilégio, aliás, sôbre o qual, infelizmente, pouco se tem meditado.

É, também, através dos capilares que os fagócitos do sangue acorrem ao local invadido por micróbios, dando-lhes caça imediata. São vários os fatores que asseguram, localmente ou a distancia, o desempenho regular de funções tão delicadas e importantes (3). O vergão que se segue a uma arranhadura na pele, o "empolamento" deixado pela picada de um inseto, para escolher dois exemplos corriqueiros, são exteriorizações de aumento da atividade capilar provocada por um dos seus reguladores locais, a histamina.

Derivada das proteínas, a histamina parece existir em estado latente em tôdas as células do corpo, inclusive nas células endoteliais de que são formados os capilares. Irritantes físicos, químicos e psíquicos, põem-na em liberdade, com os seguintes efeitos: dilatação dos capilares; dilatação das arteriolas; forte aumento da permeabilidade dos capilares, que permite a passagem de albumina e glóbulos brancos do sangue (4). É a "reação tríplice" de Lewis que se encontra no início das inflamações agudas, as quais, progredindo, dão ao quadro clínico outrora expresso pelo aforismo latino "rubor, calor, tumor, dolor". Nas inflamações, é a reação de Lewis uma necessidade, pois o aumento da permeabilidade capilar, por ela determinado, permite aos fagócitos saírem do sistema fechado, que é o sistema circulatório, e irem ao encontro dos micróbios que devem combater (5)

A base da defesa natural do organismo é a fagocitose, e tôda causa que a dificulte diminui a resistência contra as infecções (6), afirmativa que continua a valer, mesmo depois do advento dos antibióticos e das sulfas (7).

Em otorrinolaringologia são ainda predominantes os velhos ensinamentos acerca de um forte poder bactericida da saliva, do muco nasal e das lágrimas, bem como da importância dos movimentos contínuos dos cílios vibráteis da mucosa nasal que removem do nariz micróbios e partículas recebidos com o ar respirado.

O efeito bactericida das mucosidades, devido à lisozima, é real, e os cílios vibráteis fazem, de fato, a varredura do nariz, mas êsses efeitos, demonstrou-o Jules Bordet, exercem-se apenas contra os micróbios não patogênicos, pois os patogênicos sòmente podem ser combatidos e aniquilados pelos fagócitos (8). Não é por outra razão que os fagócitos circulam lentamente na periferia da corrente sanguínea, junto às paredes dos capilares, prontos a acorrer aonde haja necessidade de defesa (9).

Na mucosa das gengivas, das bochechas, das amígdalas, do nariz e da arvore respiratória, sempre em contato com tôda espécie de micróbios, existe, normalmente, vigilância ativa e permanente, representada por uma corrente ininterrupta de fagócitos que abandonam os capilares, muito superficiais naquelas mucosas, e que, esgueirando-se por entre as células, dirigem-se ao lumen da cavidade, capturando, de passagem, qualquer micróbio que, por ventura, tenha iniciado a invasão. A saliva, aliás, atrai violentamente os leucócitos, segundo J. Bordet. Graças a essa vigilância permanente é que os pequenos e tão freqüentes ferimentos na bôca cicatrizam rapidamente e raramente se infeccionam e que, em operações na bôca e no nariz, são desnecessárias as desinfecções clássicas do campo operatório. O mesmo acontece no intestino, onde o sangue está sempre protegido contra os micróbios que, nessa víscera, são numerosos (10). Os fagócitos são a "tropa de choque" contra as infecções, a vanguarda dos anticorpos e de outras modalidades de defesa natural, de ação mais retardada.

Nos lugares do corpo, cuja situação pode exigir rápida mobilização das defesas naturais - pele, conjuntiva, e, sobretudo, nariz e garganta - a histamina, além da reação tríplice de Lewis, determina o reflexo neurovascular descrito por Ninian Bruce, em 1910, com o nome de reflexo axônico: as terminações dos nervos sensitivos recebem, da histamina libertada, um impulso estimulante que se propaga em direção centrípeta, como é normal para os nervos sensitivos; no reflexo axônico, porém, essa propagação se faz até uma certa distância para, em seguida, de modo ainda não esclarecido, tomar a direção oposta, centrífuga, e voltar aos filêtes nervosos pericapilares de zona mais extensa do que aquela primitivamente atingida pelo estimulante. Daí a auréola vermelha e larga em torno do ponto em que foi aplicado o estimulante. A interrupção dos filêtes nervosos sensitivos locais pela cocaína (aplicada topicamente) impede a formação do reflexo axônico e, portanto, da zona da hiperemia em redor do ponto irritado. A anestesia troncular, que é uma anestesia à distância, feita no nervo (tronco) de onde emanam as ramificações que se destinam, não apenas à zona em experiência, mas a uma área mais extensa, não impede a formação da auréola de hiperemia: o reflexo axonico (11) continua a se manifestar por intermédio das fibras periféricas locais. Dentre as diferentes fibras (do tato, da dor, da pressão, da temperatura) de que se compõe um nervo sensitivo, apenas as da dor conduzem o reflexo axônico, o que vale dizer que a inflamação propaga-se somente pelos filêtes da dôr dos nervos sensitivos.

Como bem sugerem seus sintomas objetivos e subjetivos, as moléstias inflamatórias agudas otorrinolaringológicas são exemplos, em graus variados, da reação tríplice de Lewis, podendo, no início, ser curadas pela aplicação dos princípios rudimentares de Fisiologia dos Capilares e da Patologia Geral com que iniciamos esta breve exposição.

Na rinite, na rinofaringite e nas sinusites agudas, por exemplo, a interrupção do reflexo axônico, pela cocainização das mucosas, sempre traz alívio considerável e instantâneo, não raro de efeito curativo. O alívio imediato tem notável efeito no moral dos doentes, sobretudo naqueles que, por terem sido operados anteriormente das amígdalas, julgavam-se para sempre livres das dores de garganta, que caracterizam a rinofaringite aguda. Mesmo quando existem ainda as amígdalas, o alívio que se segue à instilação de gotas de cocaína pelo nariz, de modo a escorrer para a rinofaringe, convence o paciente de que sua dor de garganta é, na realidade, causada, não pelas amígdalas, mas por uma inflamação na rinofaringe (a qual, por sua vez, terá como causa uma sinusite posterior, etmóido-esfenoidite). A cocaína usa-se em solução aquosa, em concentrações variáveis segundo os casos. É recomendável dispor de 40 cm3 de uma solução a 20 %, que se usa para pequenas intervenções endonasais e que se reduz, para outros fins, a 10 % ou a 5 %. Além do mais, por sua ação descongestionante da mucosa nasal, a cocaína permite exame minucioso das cavidades nasais, em particular do meato médio, onde se abrem três sinus, o maxilar, o frontal e as células etmoidais anteriores. Além disso, a manobra de Proetz, simplificada por Ermiro de Lima, provoca o deslocamento de ar neste ou naquele sinus, conforme a posição da cabeça, permitindo cocainizar isoladamente cada sinus, a fim de apurar o diagnóstico. (12)

Os medicamentos genericamente designados por antialérgicos ou anti-histamínico, louvados e condenados alternativamente, exercem, na verdade, bons efeitos nos estados inflamatórios agudos, bastando lembrar o papel desempenhado pela histamina nesses estados patológicos (página 4).

A pequena estatística seguinte mostra os resultados obtidos em clientes nossos com os antialérgicos da Schering, Coristina e Alergon, em casos agudos e subagudos (até 1 semana) de: rinofaringite, faringite, traqueíte, amigdalite, otite e sinusite.

Alergon (58 Pacientes)
Curados - 6
Tiveram melhora acentuada - 22
Tiveram melhora pequena - 14
Não melhoraram - 16

Cada comprimido de 250mg dêste antialérgico, nos Estados Unidos denominado Chlor-Trimeton, contém: Maleato de ChloroTrimeton 4,000mg; Lactose 170,000mg; Amido de milho 68,000mg; Goma arábica 7,000mg; Estearato de magnésio 1,000mg.

Coristina (72 pacientes)
Curados - 11
Tiveram melhora acentuada - 50
Tiveram melhora pequena - 5
Não melhoraram - 6

Cada comprimido de 0,6g dêste antialérgico, nos Estados Unidos; denominado Coridicin, contém: Maleato dê Chloro-Trimeton 0,002g; Acido ascórbico 0,050g; Fenacetina 0,200g; Cafeína 0,050g; Goma arábica 0,006g; Lactose 0,100g; Amido de milho 0,180g; Estearato de cálcio 0,006g; Talco 0,006g.

As firmas fabricantes dos anti-histamínico são concordes em recomendar, embora empiricamente, que sejam administrados no início das doenças que devem combater. É uma cautela que se deve observar, porque os efeitos vasodilatadores da histamina não são contrabalançados pelos vasoconstritores mais fortes, como a adrenalina (13); apenas a cocaína a 20% tem essa propriedade, que se observa melhor na rinite alérgica.

Nas rinites e sinusites não alérgicas, o estado inicial da infecção (a reação tríplice de Lewis, que vimos pouco atrás) é idêntica ao que se observa na alergia; daí a ação dos anti-histamínico - favorável, se forem administrados no início, pouco eficiente ou nula se administrados após oito ou mais dias. Ao passo que a cocaína influi sôbre as inflamações, interrompendo o reflexo axônico, os anti-histamínico agem, impedindo a formação da inflamação serosa, que é praticamente, como vimos, meio de cultura para os micróbios (14). A associação da cocaína aos anti-histamínico, como desde logo se poderá supor, resulta em somação de efeitos - sendo indicada, sobretudo, nas nevralgias frontais por compressão exercida pela mucosa entumescida e inflamada.

É curioso que os anti-histamínico instilados isoladamente no nariz, não sòmente não agem, como provocam dores fortes. Em compensação, na pele, em assaduras e queimaduras de primeiro grau, trazem alívio imediato. O anti-histamínico que usamos para instilações nasais ou para nebulizações traqueais, em associação com a cocaína a 20 %, em partes iguais, é o Histadyl "Lilly", que se encontra no mercado em frascos-ampola de 10 cm3 (20mg). Com êle nunca observamos sintomas de intoxicação. O Alergon "Schering" (Chlor-Trimeton no comércio americano), em ampolas de 2mg, pode ser usado na pele, ou mesmo nas gengivas inflamadas, e logo antes do aparecimento de aftas, apenas, porém, em quantidade que dê para umedecer a ponta de um dedo, que se passa levemente sôbre a parte que começou a inflamar.

Outro emprêgo da cocaína, em nosso âmbito de otorrinolaringologista, é nas dores alveolares após extração dentária. Pequena mecha de algodão embebida na solução a 20% de cocaína, introduzida na "cova" por poucos minutos, faz com que cessem imediatamente; quando isso não acontecer ou quando as dores voltam sem demora, o caso será de infecção, ou mesmo de osteomielite - nessas hipóteses, as dores só desaparecerão com o emprêgo de antibióticos (penicilina). Como se vê, a cocaína, quando não cura, age como elemento para diagnóstico diferencial.

Veremos, em capítulo posterior, corno a mistura adrenérgica, em cuja composição entra a cocaína, contribui para diagnosticar certos casos de foco infeccioso nas amígdalas.

É, pois, indispensável a cocaína no arsenal terapêutico do Otorrinolaringologista e assim a consideravam os mestres austríacos, alemães e italianos (15). No Ambulatório da Clínica Laringológica da Universidade de Viena havia sempre soluções a, 10 % e a 20% de cocaína na pequena prateleira de medicamento, em cada "box" reservado aos numerosos médicos estrangeiros, que, até pouco antes da II Guerra Mundial, iam se aperfeiçoar naquele grande centro de Medicina.

Entre nós, entretanto, a cocaína é muito pouco usada e muitas vezes hostilizada, provavelmente pelo temor de acidentes que possa provocar: mau estar, palpitações e, até, convulsões, insônia, perda de apetite. Há anos, porém, o farmacologista Emil Starkenstein, de Viena, indicou processo simples de reduzir a um quinto a toxicidade, acrescentando uma gôta de solução milesimal de adrenalina a 100 cm3 de uma solução a 10% de cocaína. Com esta precaução, verificamos, em cêrca de dez mil doentes, que os acidentes diminuíram consideràvelmente, apresentando, quando ocorriam, pouca intensidade e cedendo imediatamente pela lavagem da mucosa nasal com sôro fisiológico e administração de dois comprimidos de 0,05 g de ácido nicotínico.

Pode acontecer, porém, que a cocaína, ou outro anestésico, provoque contrações retardadas do músculo cardíaco, causando angústia e mau estar. A acetilcolina, (0,20g) em solução fresca, instilada na dose de 4 a 6 gotas no nariz, prontamente corrige o inconveniente.

Nunca observamos que viesse a viciar a instilação nasal da cocaína e de outros medicamentos que temos usado longamente em nossa vida profissional. Soubemos, apenas, de três pacientes que acusaram euforia com a instilação de cocaína no nariz. O vício da cocaína é, aliás, raro. Um funcionário do serviço de Fiscalização de Tóxicos afirmou-nos que, em S. Paulo, com uma população de mais de dois milhões, há apenas dois viciados, perfeitamente identificados. Isto, aliás, é natural, pois a sensação produzida pela cocaína pura, em pó, não desintoxicada, é de mau estar indefinível e intenso, que só a um anormal poderia ser agradável.

Em reunião de otorrinolaringologistas, há alguns anos realizada em S. Paulo, acusou-se a cocaína de anestesiar os cílios da mucosa nasal, diminuindo, assim, as defesas naturais. O papel dos cílios na defesa do nariz é, porém, ainda menos importante do que o do muco nasal. Na primeira coriza desaparecem os cílios por completo (16), só se reconstituindo mais tarde. Objetou-se, ainda, contra o uso de cocaína, o aparecimento de fortes dores de cabeça - o que nos parece improcedente, embora, em certos casos de alergia da mucosa dos sinus frontais, falhe sua ação anestésica e descongestionante, havendo necessidade de associá-la a um anti-histamínico, como vimos pouco atrás.

Nenhum dos numerosos substitutos da cocaína tem os efeitos que mencionamos; antes, costumam provocar espirros e obstrução nasal intensa - tornando-se necessário associá-los à efedrina e à adrenalina.

Para tratamento mais demorado, a adrenalina e, provávelmente, também a efedrina, oferecem o risco do depósito de gordura no fígado (degeneração gordurosa), determinando mobilização do glicogênio, como na reação de alarme de Selye.

Vendem-se, livremente, no comércio, vários descongestionantes da mucosa nasal. Quando de consistência aquosa, a adição de 1 a 2 cm3 de solução de cocaína a 20% aumenta-lhes consideravelmente o efeito. Êsses descongestionantes devem ser usados, não tanto pela comodidade da respiração nasal livre, mas, sobretudo, para permitir o escoamento do muco para as narinas ou para a rinofaringe, evitando que, desta última, passe pela trompa de Eustáquio e chegue ao ouvido médio, contaminando-o. Isto se dá, freqüentemente, em crianças de menos de um ano, pelas condições anatômicas peculiares na rinofaringe.

A aplicação de calor é, também, de muita utilidade nos estados agudos, como o vem mostrando a experiência muito antiga dos suadouros, vapores na cabeça (bafos) ou todo corpo, e, mais recentemente, a aplicação dos raios infravermelhos, emitidos por lâmpadas elétricas com filamento de carvão, como as do conhecido caixote de Brünings, para banho de luz na cabeça. Explicação para essa ação do calor existe apenas quanto às lisozimas do muco nasal, das lágrimas e da saliva, que teem sua ação reforçada pela temperatura de 37.º (17) - mas as lisozimas são eficientes apenas contra os saprófitos. Sôbre a atividade, mesmo, dos fagócitos não há provas de que aumente com o calor. Como, porém, é de observação experimental que o frio dificulta ou impede a fagocitose (18), podemos admitir, reciprocamente, que o calor a favorece. Além disso, a febre, nas moléstias infecciosas, parece indicar tendência do organismo em lançar mão da elevação de temperatura para combater as infecções (19).

Em capitulo posterior veremos a utilização da iontoforese (ionização) no tratamento das sinusites, lembrando, desde já, que sempre deve o médico recorrer às defesas naturais (fagocitose, reação tríplice de Lewis), guiando-as ou estimulando-as nos processos infecciosos, reservando os antibióticos para os casos, pouco numerosos, em que o estímulo da fagocitose não trouxer resultados imediatos. O contrário seria usar de canhão onde bastaria espingarda.

Podemos referir o caso de uma criança de oito meses que, sofrendo de otites repetidas, chegara a tomar 18 milhões de unidades de penicilina e que, não obstante, dois dias após a medicação, apresentou-se com nova otite aguda. Sarou, entretanto, em dois dias, sem mais recidiva, com o simples aproveitamento de suas fôrças naturais de defesa, a saber: ionizações de cálcio externamente, através da fissura squamoso-mastóidea (que até aos 2 anos de idade permanece aberta em 54% dos casos) e, em seguida, aplicação de calor, sob a forma de ondas curtas de 12 metros (20) . Em capítulo posterior, exporemos a técnica das ionizações.

Na infância a rinofaringite aguda é extremamente freqüente, chegando, nos lactentes, a constituir 80% das respectivas doenças, segundo avaliação de um prezado colega pediatra. As disposições anatômicas até pouco mais de um ano de idade (teto baixo da rinofaringe, facilitando, por continuidade e por contigüidade, a passagem de secreção patológica para trompa de Eustáquio e, desta, para o ouvido médio) fazem, da rinofaringite, a causa habitual das otites infantis.

Para a prevenção destas, assim como para acelerar-lhes a cura, é indispensável o tratamento da rinofaringite logo no início. Para o Pediatra, como para o Otorrinolaringologista é fácil o diagnóstico da rinofaringite, mas seria de maior utilidade para a criança se os pais o pudessem fazer igualmente. Isso é possível por meio de três sinais, de fácil verificação: ligeira obstrução nasal, que faz com que a criancinha fungue; pequeno corrimento de mucosidade (21) pelas narinas e aparecimento de remela no canto interno dos olhos; apertão no tragus, provocando movimento da cabeça ou choro. Os dois primeiros sinais são os mais úteis, porque mais precoces. O apertão doloroso no tragus já indica comprometimento do ouvido médio e nos tem servido para diagnosticar rinofaringite nos casos em que nada pudemos encontrar, nem na mucosa da rinofaringe, nem nas amígdalas.

Com tais sinais verificados, não havendo febre alta, é possível o tratamento a que nos referimos e que é o seguinte: 1) Afastar a obstrução nasal, proveniente da inflamação serosa (edema) da mucosa frouxa da parte posterior do septo e da que recobre o teto da rinofaringe (22), usando-se uma gota, em cada narina, de Privina infantil, de solução a 2 % de sulfato de efedrina, de solução a 2% de cloridrato de cocaína (previamente desintoxicada,como mostramos na página 10 dêste capítulo), isoladamente ou associadas, mais eficiente sendo a última. Desobstruído o nariz, facilitam-se as mamadas e favorece-se o sono. Sobretudo, facilitada a saída das secreções patológicas para as narinas ou para a faringe, impede-se que se encaminhem para os ouvidos.

2) Aplicação do calor. O caixote de Brünings pode ser aplicado desde os três meses de idade, desde que se protejam as moleiras com pano umedecido com água morna e que a duração do "banho de luz" não ultrapasse dez minutos ou menos, se aparecerem gotículas de suor sôbre o nariz ou sôbre o lábio superior da criancinha (23). Como alternativa ao emprêgo do caixote de Brünings, há os "suadouros da avózinha" (vêr adiante); administrar um terço de aspirina, bem moída e misturada com leite adoçado e, depois, cercar o corpo da criancinha, sobretudo a cabeça, com cobertores grossos, esperando pela sudação, por dez minutos, no máximo, ou menos ainda, se aparecerem gotinhas de suor no rosto. Melhores resultados poderão ser alcançados usando-se, em lugar de aspirina, um quarto (ou um terço conforme o peso da criança) de comprimido de Gargan (associação de Pyramidon e Novalgina, Bayer), que age -não sòmente como sedativo e antitérmico, mas, também, diminuindo a permeabilidade anormal às albuminas das paredes capilares, combatendo, assim, a inflamação serosa que tem os efeitos de um caldo de cultura (página 9).

Nas anginas catarrais, o nitrato de prata em solução a 30 %, perfeitamente tolerado em qualquer idade, é o melhor "chamado" de fagócitos macrófagos, permitindo mamar dez minutos após sua aplicação. A cautela a ser tomada com o nitrato de prata a 30% é a de nunca usá-la para pincelar, mas, somente, para "tocar"" as amígdalas em seus pólos, usando-se um porta-algodão, apenas umedecido com o medicamento, e aplicando-se sem pressão para que o nitrato não escorra para a laringe e provoque espasmo, sem perigo, mas espetacular.

Na angina diftérica, sòmente o soro específico tem ação. O nitrato de prata seria prejudicial, porque o bacilo diftérico elabora produtos que aglutinam os leucócitos e os imobilizam em blocos; êstes podem obliterar os vasos linfáticos, obrigando a linfa a retrogradar, formando-se, então, as pseudo-membranas, que se destacam dificilmente, chegando a sangrar. O nitrato de prata, exercendo forte atração sôbre os fagócitos, contribuiria para aumentar o número de pseudo-membranas e agravar a situação local. A prática nos ensina que também na angina lacunar (angina pultácea) - amígdalas hiperemiadas, tumefatas, com pequenas falsas membranas como pontos brancos, que dão às amígdalas aspecto de morangos - o nitrato de prata agrava as condições locais. Além dessas duas contra-indicações, o nitrato de prata, na angina necrotica de Vincent, não produz efeito (ver nossa Tese de 1947, pág. 201).

Na laringite aguda, nebulizações com cocaína (10%) e Histadyl em partes iguais e mais duas ou três gotas de solução milesimal de sulfato de atropina, diminuem consideravelmente a inflamação serosa das cordas vocais e da mucosa da parede posterior da laringe. A ionização externa da laringe com cloreto de amônio, brometo de cálcio, sulfato de magnésio, usados isoladamente, reforça os efeitos da nebulização.

Na laringite, aguda ou crônica, é preciso pesquisar varios fatores etiológicos, como apontamos no trabalho da Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, em artigo com o título de "Relação entre a Otorrinolaringologia e a Endocrinologia através do Desgoverno Capilar", Julho-Agosto de 1952, e como veremos, ainda, em capítulo posterior.

No Hospital das Clínicas de S. Paulo, velhos métodos, como as vacinas, estão sendo novamente empregados, porque a resistência dos micróbios aos antibióticos, notadamente à penicilina, de que tanto se tem abusado, obriga a doses muito elevadas, causando, não sòmente maior gravame econômico, como possível dano à saúde dos pacientes.

O tratamento por vacinas, sejam auto-vacinas ou vacinas de "stock", é freqüentemente seguido de insucessos; nada há que estranhar, porque, sendo as vacinas destinadas a prevenir e não a curar, nem sempre determinam no organismo um esforço do qual êste já se mostrou incapaz (24). Há doze anos, em colaboração com o então Assistente do Instituto do Butantã, Dr. J. S. de Macedo Leme, verificando que o estafilococo podia ser apontado como responsável em 60 % dos casos de sinusite, fizemos o emprêgo do bacteriófago antiestafilococo no tratamento das sinusites agudas, com excelentes resultados (25). Curamos, mesmo, alguns casos de mastoidite com o bacteriófago antistafilocócico insuflado através da trompa de Eustáquio. O advento dos antibióticos, porém, fêz, infelizmente, cessar a fabricação do bacteriófago.

Pesquisas recentes, realizadas por Augusto de E. Taunay e M. C. de Souza Dias (26) evidenciaram a predominância do estafilococo como agente provável das sinusites. Verificaram os mesmos pesquisadores que sòmente em menos da metade dos casos de sinusite tem bons efeitos a penicilina, devido à adaptação dos germes a êsse antibiótico, parecendo-lhes, por isso, que, em futuro próximo, as indicações da penicilina serão muito restritas.

Em Chicago, U.S.A., dois médicos do Children's Memorial Hospital, Drs. Howard S. Traisman e L. Martin Hardy, relataram, à Illinois State Medical Society, tratamento de mais sucesso em 159 crianças com defluxo. Dessas, 55 receberam o antigo tratamento prescrito pelas avózinhas e pelos médicos dos tempos dos tilburís e dos tróleis: repouso no leito, flúidos e, às vezes, aspirina. Em 37 crianças, além disso, foi administrada sulfa; as restantes foram tratadas com um de dois antibióticos. Verificaram, então, que as tratadas pelo velho método "da avózinha" sararam mais depressa que as outras; quando apareciam complicações, como otite ou pneumonia, manifestavam-se mais cedo e cediam mais prontamente aos tratamentos adequados. Aqueles médicos são de parecer que sulfas e antibióticos retardam o aparecimento das complicações e mascaram-nas, tornando-as mais difíceis de tratar. Concluem, por isso, que drogas "maravilhas" nunca devem ser dadas para simples resfriados, mas reservadas para tratar as complicações e comentam: "É triste para nossa integridade e honestidade profissional empregar antibióticos ou preparados quimoterápicos em doenças mal definidas, com o fim de acalmar pais aflitos ou ocultar nossa própria incerteza". Também o otorrinolaringologista Dr. Pierce Theobald, tomando parte na mesma reunião, referiu-se a uma forma de surdez que acredita causada pelo uso indescriminado de antibióticos nos resfriados. Se houver, também, infecção no ouvido médio, essa será mascarada pelas drogas, que não impedem o ouvido de se encher de flúido patológico. Se êste não fôr drenado por paracentese, haverá a possibilidade de solificar-se e diminuir a audição. Em nossa Tese de 1947, vimos que a inflamação serosa provoca o crescimento de tecido conjuntivo, trazendo a cura espontânea, mas com desvantagem para a audição (27).

Em conclusão, o tratamento das inflamações agudas do nariz, bem como das mucosas dos outros órgãos de nossa especialidade, deve ser baseado nos princípios gerais que acabamos de expor - de aproveitamento das defesas naturais. Para mais detalhes e outros recursos terapêuticos, pedimos consultar nossos trabalhos anteriores.

(A continuar)

(1) Para diagnóstico diferencial clínico e histológico, vêr M. Hajek "Nebenhöhlen der Nase", 5.ª edição, 1926, págs. 98 e 104 e mais C. Zarniko "Die Krankheiten der Nase und des Nasenrachens", 3.ª edição, 1910, pág. 320.
(2) Jules Bordet "Traité de L'Immunité dans les Maladies Inféctieuses", 2.ª edition, 1939, pág. 85.
(3) Otfried Müller "Die feinsteu Blutgefässe des Menschen in gesunden und kranken Tagen", ou na condensação em nossa Tese de 1947 para a Docência Livre da Cadeira de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, sob o titulo "Aspectos novos da Otorrinolaringologia".
(4) A histamina pode ser obtida por decarboxilação de um ácido aminado, a histidina. Ela não atrái os leucócitos. Jules Bordet, obra citada, pág. 198.
(5) Jules Bordet, obra citada, pág. 85 e nossa Tese de 1947.
(6) Jules Bordet, obra citada, pág. 221.
(7) Quanto ao comportamento dos fagócitos na tuberculose, na gonorréia, na lepra, nas tripanosomoses, consultar Jules Bordet, na mesma obra, acerca das defesas dos micróbios contra os fagócitos.
(8) Jules Bordet - obra citada, págs. 81 e 458.
(9) O. Müller - obra citada, vol. 1, pág. 184.
(10) Jules Bordet, obra citada, págs. 85 e 208. C. Zarniko - Die Erkrankungen des lymphatischen Rachenringes. - Handb. D. & K. vol. 11, pág. 131 - Blumenfeld, ib. pág. 182.
(11) Krogh, citado cm Otfried Müller, obra citada, vol. 1, págs. 387 e 389, 441 e 442.
(12) A radiografia serve para confirmar o diagnóstico da sinusite, não para fazê-lo.
(13) O. Muller, obra citada, vol. I, págs. 448 e 449 ou nossa Tese de 1947. pág. 44.
(14) Nossa Tese de 1947, págs. 100 e 147.
(15) A. Denker e W. Brünings "Lehrbuch der Krankheiten des Ohres und der Luftwege", págs. 102-126-132-236-238-253-273-300-307-489-508-611. C. Zerniko "Die Krankheiten der Nase und des Nasenrachens", págs. 188190-577. Também em numerosas citações, nos trabalhos dos seguintes autores: M. Hajek "Nebenhõhlen der Nase" e no tratado clássico, em vários volumes, de Denker & Kahler. As referências numerosas ao uso da cocaína, como as que acabamos de indicar, encontram-se na maioria dos livros alemães da especialidade, e, também, Itália, na "Medicamenta", Guida teorico-pratica per Sanitari, quinta edizione, em 3 volumes da Cooperativa Farmaceutica Milano, 1949.
(16) W. Klestadt - Die akuten und chronischen Entzündungen - Handb, Der Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, A. Denker e O. Kahler, vol. II, parte II, págs. 183, 535, 537, 558, 563.
(17) Jules Bordet, obra citada, pág. 456.
(18) Jules Bordet, obra citada, pág. 263.
(19) Jules Bordet, obra citada, pág. 84.
(20) Na mastoidite aguda, hoje de ocorrência rara, observamos mau resultado com o emprêgo de ondas curtas.
(21) O corrimento nasal pode, entretanto, ser abundante, porque a mucosa nasal dos recém-nascidos e lactentes é mais rica em glândulas mucilaginosas do que a do adulto. Klaus Vogel, Handb. der Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, A. Denker und O. Kahler, vol. II, parte II, pág. 562.
(22) Nossa Tese de 1947, págs. 155 e 158.
(23) É possível conseguir hiperemia nos órgãos internos mediante aplicação de calor sobre a pele da região correspondente. O aquecimento da pele da barriga, por exemplo, provoca, oito segundos depois, aumento dos vasos da mucosa do intestino grosso, como pôde observar Ruliman cota o laparoscópico (citado em O. Müller, vol. I, pág. 445). Como não é possível a penetração direta do calor a uma tal profundidade no organismo vivo e dada a exigüidade do tempo em que isso se deu, só resta a hipótese de um reflexo espinal, cujo percurso eferente é feito pelo simpático (Krogh, citado por Müller, vol. I, pág. 445). O popular cataplasma de linhaça (que os autores alemães verificaram penetrar mais fundo e atuar por mais tempo que a diatermia ou as ondas curtas) e as "botijas" (hoje bolsas de borracha) de água quente, estão assim justificados (ver nossa Tese de 1947, págs. 41 e 42). O reflexo espinal e, mesmo, o reflexo axônico, justificam a cautela de não prolongar por mais de 10 minutos a aplicação de calor nas crianças.
(24) A vacina age, não tanto especificamente, como estimulando, em geral, as defesas do organismo. Jules Bordet, obra citada, págs. 143 e 144.
(25) O Bacteriófago nas Sinusites. J. S. Macedo Leme e J. G. Whitaker. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia - Novembro-Dezembro 1941.
(26) Contribuição ao estudo da flora bacteriana das sinusites. Verificação de sua sensibilidade aos antibióticos. Augusto de R. Taunay e M. C. Souza Dias. Revista Paulista de Medicina. Dezembro de 1952 - pág. 414.
(27) "Time", June, 1-1953, na sessão Medicine"