O diagnóstico das várias formas de osteomielite craniana, e particularmente a do frontal, apresenta importância absoluta, pois dele, antes de tudo, depende o tratamento. Não há duas opiniões a respeito da necessidade imprescindível do diagnóstico precoce do mal, mas ninguém até hoje descreveu qualquer método semiótico (que tornasse possível essa precocidade.
Até a época presente, muito embora conhecido o valor do exame radiográfico, poucos autores se têm ocupado do estudo sistematizado dêsse precioso método. As opiniões a seu respeito são mesmo muito discordes. A verdade, porém, é que, o valor do rádio-diagnóstico da osteomielite frontal não me parece ainda ter sido encarado por todos os prismas. O estudo de Macmillan contém, em verdade, dados preciosos. O de Bayer (que infelizmente não pude ler na íntegra pois a revista que o contém não nos chegou as mãos por causa da guerra), representa inegàvelmente uma contribuição do mais alto valor à questão. Ambos, entretanto, deixaram em aberto um estudo de suma importância que, suponho, ainda não foi encarado coca a necessária atenção: as variações da calcificação do osso normal e sua semelhança com as imagens radiográficas das lesões osteomielíticas.
O diagnóstico radiográfico da osteomielite do frontal apresenta de início esta dificuldade: sendo a afecção, na maioria dos casos, consecutiva a processo inflamatório do seio frontal, este, nas radiografias, se apresenta opacificado de modo mais ou menos intenso, o que inevitávelmente dificulta sobremodo avaliar-se a densidade real do osso.
Acresce que nos processos inflamatórios do seio frontal a reação óssea é de regra. Além da falta de transparência resultante do espessamento da mucosa e da presença de secreção mais ou menos espessa na cavidade, observa-se reação óssea peri-sinusal, manifestada, nas radiografias, por aumento da densidade óssea.
Além disso, a inflamação aguda do seio determina a descalcificação do osso. Como o acentua Macmillan, "deve-se esperar o apagamento completo do contorno da cavidade, resultante. da destriução do revestimento da cortical interna".
E ainda, tanto nos casos sub-agudos como nos crônicos, aumenta a densidade óssea das paredes anterior e posterior, o que não passa, aliás de simples processo natural de defesa.
Ora, o que se verifica na osteomielite? As alterações do osso têm corno característica capital a descalcificação mais ou menos pronunciada, típica do processo necrótico. Há a principio, condensação determinada pela congestão local e cujo característico principal é o apagamento ou borramento da trama óssea. A esta fase deve seguir-se a de absorção, desde o osso branco, morto, até a destruição total, que se manifesta pela rarefacção óssea em grau crescente, até a ausência por destruição completa radiològicamente demonstrada pela ausência local de tecido ósseo. Temos, por conseguinte
1.º - condensação óssea, falta de nitidez la estrutura: aspecto radiográfico de placa mais clara, menos permeável, do que o osso normal;
2.º - rarefacção discreta, irregular aparecimento de placas, sulcos, manchas de contorno irregular, em que a calcificação existe, mas é menos densa do que a do osso normal ;
3.º - descalcificação total ou, pelo menos, muito pronunciada ausência de tecido ósseo em placas irregulares, como se o osso tivesse perfurado.
Em caso de formação de sequestros, versos, em meio de áreas descalcificadas, ilhas de tecido super-calcificado, de formas diferentes, em pontos vários.
Já acentuara Macmillan que, em casos de infecção aguda grave, podem aparecer perfurações diminutas da parede anterior. São determinadas pela dilatação de pequenos vasos perfurantes trombosados, vasos estes que provêm da mucosa e atravessam o osso. Na sua opinião, estas perfurações podem ser visíveis nas radiografias, e constituem um dos sinais radiográficos precoces da infecção óssea. A infecção deve ter pelo menos uma semana de existéncia pára que as perfurações se tornem visíveis.
"O osso frontal" - diz Macmillan - "é rico de veias diplóicas. Dois plexos absolutamente constantes aparecem nos ângulos externos, na região das bossas frontais. Outros podem ser vistos serpear pelas paredes do osso frontal, e penetrar nos lagos sanguíneos ou seios parassinoidais, que a seguir desembocam no seio longitudinal. Além das diversas veias, suficientemente calibrosas para serem vistas nas radiografias, há tambem muitas outras microscópicas, que não são -menos importantes na disseminação do processo infeccioso. Esses vasos sanguíneos e seios devem ser fiscalizados quanto a qualquer alteração de seu contorno ou perda de densidade do osso vizinho. O ataque à díploe é muito rápido e nas radiografias, podem ser descobertas dia a dia alterações da estrutura óssea".
Em minha experiência, não é constante nem freqùente, nos exames radiográficos de rotina, o encontro dos vasos diplóicos frontais. Raramente se apresentam, e sua irregularidade é tal que, por vezes, está longe de ser fácil distinguir o aspecto normal do patológico. Certo é que, para o estudo especial da estrutura óssea, são necessárias três incidências: 1) uma posição nariz-testa, com os elementos técnicos usuais (voltagem, amperagem, tempo de exposição) ; 2) outra na mesma posição, mas com elementos técnicos especiais para o estudo da estrutura óssea, com localizador de pequeno calibre; e 3) por fim, uma em posição sagital, deitado o crânio sobre o lado suspeito. Conforme o caso, esta sagital terá de ser feita duas vezes, isto é, sobre o lado direito, e depois sobre o esquerdo.
Não estão de acordo os autores no que diz respeito ao significado real do rádio-diagnóstico da osteomielite frontal.
Adson e Hempstead reputam o exame radiográfico sobremodo valioso, pois, ao que asseveram, "a rarefacção óssea pode ser demonstrada antes de aparecer a flutuação". O parecer de king é idêntico: "O estudo precoce e repetido, por meio da radiografia, localiza a área doente pelo aspecto adelgaçado e pela descalcificação, antes de haver própriamente necrose".
Markus contenta-se em dizer que a radiografia demonstra frequentemente de maneira precoce a existência do processo. Cita um caso de Schmitz, em que o diagnóstico pela radiografia foi possível no quinto dia de doença.
Não é essa, todavia, a opinião dominante. No estudo da osteoimielite experimental dos ossos longos, em cães, Schéman, Lewin Sideman e Janota verificaram que o quadro clínico se apresenta com inflamação localizada, dor, calor, rabefacção, mas sem lesões radiológicas precoces. Só nos estádios seguintes, sub-agudo e crónico, apareceram alterações radiológicas definidas.
Mosher declara que a radiografia só dá evidências positivas da osteomielite após sete a dez dias do início do edema, portanto da infecção da medula, pois que êste é o prazo necessário ao desenvolvimento da necrose. Macmillan, por sua vez acentua que o osso está infeccionado de 4, 5 a 5 cents., além da área necrótica visível na radiografia.
O estudo mais pormenorizado até agora feito sobre o assunto é o de autoria de Bayer. Fez o autor experiências em cadáveres frescos, perfurando o osso com trépanos de calibres diferentes, afim de determinar a lesão mínima que a radiografia pode demonstrar. Chegou à conclusão de que é preciso mais de uma incidência para tornar visível a lesão óssea, o que depende não só da séde, como da extensão da mesma. Por vezes tem de se recorrer à esterografia e mesmo à tomografia. É de parecer que, em poucos casos, pode a doença ser diagnosticada pela radiografia tão precocemente quanto no sexto dia, e em muitos casos a descalcificação não é aparente até a segunda e a terceira semana (14 a 21 dias). Nas formas agudas exsudativas da osteomielite, é, sobretudo, possível que a radiografia não seja de muito valor no descobrimento das lesões ósseas. E afirma, por fim, que pode existir um processo osteomielítico de uma semana a vários meses de duração, sem nenhuma evidência radiológica nítida no osso.
Com bem o frizou Mosher e Judd, a rádio apenas mostra osso necrótico, não osso infectado.
É possível, entretanto, em determinadas localizações do mal, perceber suas manifestações com certa precocidade. No nosso Caso n.º 3, o abcesso mole apareceu na região têmporo-parietal esquerda a 9 de Junho. O doente tivera uma sinusite maxilar aguda com inicio a 7 de Maio; a 15, septicemia (hemocultura positiva em 24 horas para estafilococo dourado) ; a 24, hemocultura negativa. A radiografia de 14 de Maio revelou obscurecimento, não opacificação, seio maxilar esquerdo, e véu discreto no frontal do mesmo lado. As de 23 de Maio mostraram obscurecimento de ambos os seios maxilares e veladura dos dois seios frontais. Na radiografia sagital direita, percebe-se, nas imediações da sutura coronal, certo grau de opacificação, representado por uma placa esbranquiçada, mais densa, pois, do que o osso normal, de uns três centímetros de comprimento, cujo centro é menos, muito menos calcificado, do que o osso normal. Este aspecto coincidiu rigorosamente (até pela superposição das chapas), com a necrose franca observada na radiografia feita a 20 de Junho, após a abertura do abcesso fofo (11 de Junho) ter mostrado o processo osteítico. É, pois, indubitável que a lesão óssea rádio-visivel precedeu o aparecimento do abcesso fofo pelo menos de dezessete dias.
Infelizmente, porém, estes casos são esporádicos, e a verdade é que, mesmo nesse paciente, as manifestações radiográficas, nele patentes dezessete dias antes do aparecimento do abcesso fofo, só foram na realidade percebidas pelo estudo posterior das chapas. Isto é, uma vez evidente a osteomielite (pela abertura do abcesso e pelas radiografias de 20 de junho), voltei a estudar com muito cuidado as chapas de 23 de Maio e só então percebi as alterações da estrutura óssea já mencionadas. Não se pense, entretanto, que isso se deu por não ter estudado as radiografias com o devido apuro, como veremos dentro de pouco.
Expostos estes fatos, passemos a estudar a calcificação normal do osso.Obedece ela a uma regra constante, fixa, apresentando-se uniforme em todo o osso, em particular no frontal De nenhum modo. Inúmeras vezes vemos alterações da estrutura óssea, perturbações da calcificação verdadeiramente insólitas, em indivíduos que não apresentam processos inflamatórios ou outros, atuais, dos seios da face, como também não sofrem de nenhuma afecção óssea local ou geral. Estas alterações da estrutura óssea são absolutamente análogas ás das fases 1 e 2, acima descritas na osteomielite.
Vejamos a descrição de tais lesões ósseas, em relação com a história resumida dos casos clínicos.
A) Marilia P., 26 anos, brasileira, 2-9-1946. Há uma semana está resfriada. Obstrução nasal intensa. Dores de tipo neurálgico dos ouvidos, mais intensas à esquerda. Exame - Hiperemia intensa e congestão da mucosa nasal. Nada na rino-faringe. Radiografia - Opacificação homogênea do seio maxilar esquerdo, e irregular do seio frontal do mesmo lado. Agenesia do seio frontal direito. Descalcificação irregular com aspecto de impa, do osso frontal. Da célula etimoidal mais anterior e superior, á direita, parte um desenho irregular de descalcificação, que termina na área descalcificada da testa. Calcificação irregular pouco acima do seio frontal esquerdo (Fig. 1).
Epícrise - "Tudo cedeu com tratamento médico. A doente foi operada posteriormente das amígdalas. 4-2-19-18 - Nada apresenta.
B) José G., 48 anos, brasileiro. Obstrução nasal. Vive resfriado; há 6-7 meses não cede a coriza. Exame - Pólipos pequenos em ambas as fossas; irritação intensa da mucosa. Nada na rino-faringe. Radiografia - Opacificação difusa, generalizada, dos seios maxilares. Seios frontais permeáveis, Osso frontal irregularmente calcificado. Na parte média, há uma zona super-calcificada, de forma de crescente aberto para fora; o interior desta zona está descalcificado. Na parte mais externa do osso, vêm-se sulcos de descalcificação de forma de arborização irregular, riais alargados na parte mais superior (Fig. 2).
Operado de sinusite bilateral - s. maxilar e etmoidal, com extirpação dos pólipos.
Epícrise - Nada mais sentiu (25-11-1947).
C) Guiomar S., branca, 22 anos, brasileira, 23-8-1946 - Dores de garganta há um mês. Vive resfriada. Exaure - Secreção mucosa nas fossas nasais. Amígdalas grandes, doentes. Nada na rino-faringe.
Radiografia - Opacificação irregular do seio maxilar esquerdo. Véu no direito. Ausência dos seios frontais. Descalcificação intensa, irregular, com ponto de condensação nas bordas externa e interna, em urna área de uns dois centímetros, ao lado direito da sutura metópíca. Zona de descalcificação coro aspecto de tecido corroído, do lado esquerdo da sutura citada.
Nas imediações do rebordo orbitário superior, têrço interno, apagamento da estrutura óssea (Fig. 3).
Epícrise - A paciente nada teve, e não a vimos mais.
D) Ilse G., branca, 24 anos, brasileira. 15-6-1939 - Queixa-se de obstrução nasal, espirros abundantes. Corrimento aquoso constante ou freqùente. Não suporta poeira. Exame - Mucosa nasal húmida, pálida, infiltrada. Amígdalas grandes, edematosas. Nada na rino-faringe.
Radiografia - Seios maxilares velados. Seios frontais enormes, claros. Na união do têrço médio com o externo do seio frontal direito, E a um centímetro acima da cavidade, área de descalcificação total, semelhando perfuração de bordos supercaleificados (Fig. 4).
Epícrise - Dez. 1947 - Nunca apresentou nada na testa, e nada sente. Continua com manifestações alérgicas periódicas.
E) Antonio R. de M., branco, 15 anos, brasileiro. 11-2-1935 - Há cêrca de ano apareceu uma "carne" crescida na abóbada palatina. Não sente dor. O crescimento parece ter cessado há meses. Exame - Tumor duro, do tamanho de metade de um ovo, tomando toda a metade esquerda da abóbada palatina. Dentes ótimos, nenhum cariado.
Radiografia - Opacificação do seio maxilar esquerdo. Cheia a cavidade de lipoiodol, a massa tumoral ficou limitada a zona muito pequena. Seios frontais pequenos, claros. Descalcificação extensa do frontal, sobretudo na metade esquerda e na parte mais externa. Aparece como um rendilhado de áreas menos densas, cercado de outras mais densas. Para a parte interna, área descalcificada de forma de canal largo quase horizontal, desde a sutura metópica até à zona rendilhada. Quase o mesmo à direita, porém em menor grau (Fig. 5). O doente não foi visto mais.
F) Henriette M., branca, 28 anos, francesa.- 26-9-1931 - Há dois meses, dor no extremo interno do supercílio direito; dor insuportável ao sol. Sente corrimento nasal dêste lado. Exame - Dor à pressão no ponto de emergência do nervo frontal direito. Dor no ponto de Ewing à direita. Meato médio direito livre. Mucosa normal. Nada na garganta.
Radiografia - Seios maxilares transparentes. Frontais claros. Osso frontal rendilhado em toda a escama, quer no centro, onde há um canal ascendente largo, como dos lados, onde há canais e rendilhados.
Epícrise - Nada sofreu depois disso.
G) André M., branco, 63 anos, dinamarquês. 2-12-1931 - Queixa-se de viver sempre resfriado. Obstrução nasal à direita. Exame - Grande pólipo mucoso na fossa nasal direita. Nada à esquerda.
Radiografia - Seios mais ou menos transparentes. Pontos de descalcificação em número de cinco ou seis, o maior à direita, no alto, semelhando perfuração (Fig. 6).
H) Francisco P., branco, 26 anos, brasileiro. 20-2-1932 - Fui chamado a vê-lo a 12 em um hospital. Poli-sinusite super-aguda esquerda com reação meníngica (vômitos, pulso lento, febre alta, etc.). Com inalações e propidon melhorou muito. Exame - Pus abundante na fossa nasal e no meato.
Radiografia - Opacificação irregular dos seios esquerdo. Seios frontais grandes, muito irregulares, o direito quase totalmente permeável. Intensa descalcificação, sob forma de canal ascendente, da borda do seio frontal direito até uma descalcificação total em área circular, semelhando perfuração.
Orifício franco a três centímetros para a esquerda do primeiro. "Toda a metade esquerda do osso frontal se apresenta (como em menor grau a direita) sulcada de veios de descalcificação, como canais irregulares em disposição quase estrelada (Fig. 7).
1) João M., branco, 39 anos, italiano. 5-1-1934 - Há dois anos teve um resfriado que o deixou com um ponto doloroso no extremo interno do supercílio esquerdo. Tratou-se e melhorou muito. As vezes, porém, a dor reaparece, mas sómente à noite.
Exame- Nada nos meatos médios. Mucosa com aspecto normal. Desvio do septo, convexidade à direita.
Radiografia - Seios maxilares e frontais permeáveis. Estes são do tipo pequeno. Calcificação muito irregular do osso frontal. Osso rendilhado, com aspecto muito semelhante ao da osteomielite. A dois cents. da borda externa do seio frontal esquerdo, área de descalcificação mais pronunciada, de hordas supercalcificadas (Fig. 8).
Epícrise - Nada mais soube do paciente.
J) Joana N., branca, 51 anos, brasileira. 27-8-1943 - Há quase dois anos sente como um pêsa na pirâmide nasal, seguido de espirros frequênte pela manhã e à noite. A princípio havia corrimento aquoso abundante. Agora é escasso.
Exame - Nada nas fossas nasais. Nada na garganta e da rinofaringe.
Radiografia - Opacificação marginal dos seios maxilares. Opacificação dos etmóides, mormente do esquerdo. Seios frontais pequenos, permeáveis aos raios X. A um centímetro acima do limite superior elo seio frontal esquerdo, área circular de condensação óssea, semelhando osteoma. Para cima, e em quase todo o osso, área de condensação e de rarefacção absolutamente comparáveis às observadas na segunda radiografia do meu Caso nº 3 de osteornielite crâniana. No centro, zona irregular quase completamente descalcificada (Fig. 9).
Nos casos ora referidos, nota-se, não só a diversidade e variedade dos tipos das alterações da estrutura óssea, como também o seu aparecimento em qualquer idade: tanto aos 15 como aos 63 anos. O sexo e a raça igualmente não têm influência sobre o fenomeno.
A leitura desses casos clínicos e da descrição das lesões ósseas demonstradas nas figuras, provam de modo absolutamente indiscutível que há, muita vez, no osso, reputado normal, distúrbios de calcificação que, por seu aspecto, tornam impossível o diagnóstico radiográfico precoce da osteomielite. Tais manifestações estão longe de ser excepcionais. Retinindo um total de 852 radiografias, correspondentes a 802 pacientes, chapas estas selecionadas num grupo de perto de 1.500, verifiquei que havia
seios normais em l 216,
seios patológicos em 636.
A calcificação apresentou-se normal em 161 casos apenas; era irregular em 691.
Dividindo as radiografias em grupos, obtive:
a) Calcificação normal e seios normais - 74.
b) Calcificação normal e seios patológicos - 87.
c) Calcificação irregular e seios normais - 155.
d) Calcificação irregular e seios patológicos - 536.
Convém não esquecer que estas radiografias foram em geral solicitadas como exame subsidiário para o diagnóstico de sinusite. Daí a grande freqüência de seios patológicos.
Destas pesquisas, conclui-se que, em 636 radiografias com seios patológicos, havia 536 com perturbações da calcificação sobretudo do osso frontal, portanto 84,2% de calcificações irregulares. Em 216 radiografias, em que os seios apresentavam aspecto normal, em 155 foram encontradas perturbações da calcificação, portanto 71, ,7%. Se levarmos em conta o fato, há pouco assinalado, de que as radiografias foram exigidas para diagnóstico de sinusites, chegamos à conclusão de que as perturbações de calcificação incidem na mesma porcentagem, quer haja manifestações patológicas dos seios, quer não.
Desses dados um fato concreto ressalta com toda evidência a presença de alterações da estrutura óssea do osso frontal em indivíduos normais ou, pelo menos, em indivíduos sem osteomielite do referido osso. E dele o corolário imediato: a radiografia do osso frontal não permite em absoluto o diagnóstico precoce da osteomielite localizada nesta lâmina óssea.
Pode ser que tal conclusão venha a ser modificada pelo estudo sistemático por meio da tomografia. Pela radiografia comum entre várias incidências mesmo, não padece dúvida que ela continua de pé, mormente nos casos em que haja suspeita de osteomielite consecutiva a sinusite frontal, aguda ou crônica.
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(*)Professor de Clínica Oto-rino-laringológica do Escola Paulista de Medicina, S. Paulo; Oto-rino-laringologista-chefe do Hospital do Santo Casa, Campinas.
