(Encarregado do Secção de Cir. Plastica e Reparadora do Enferm. do Prof. P. Santos - Hosp. das Clínicas)

Decorticação eletro cirurgica simples

Rinofima caracteriza-se por uma hipertrofia benigna de evolução lenta e progressiva da pele da metade inferior do nariz e mais acentuadamente do seu 1/3 inferior. Como consequencia o nariz depois de algum tempo, apresenta-se com aspecto bizarro, geralmente multilobulado e disforme.

Sinonimia. - É conhecido, tambem, como pseudo elefantiase do nariz, cistadenofibroma do nariz, nariz nodular, etc.

Etiologia. A causa é desconhecida, aparecendo sempre como quadro terminal do acne rosaceo (Darier e outros, 6; Aschorff, 1 ; Kirschner, 12; Maliniak, 15; Bourguet, 4). Para alguns, o alcool teria certa influencia como agente causal ou desencadeante. Para outros, seria o resultado final de um processo reacional inflamatorio crônico provocado pelo acumulo de sebo nas glandulas sebaceas ou pela estase veno-linfatica.

Quadro anatomo-patológico. Observam-se nesses casos uma hiperplasia do tecido conetivo bem como alterações para o lado do tecido adiposo, hipertrofia das glandulas sebaceas e telangectasia dos vasos sanguineos. Pode-se, assim, afirmar com Morestin (17) que é só a pele com seus anexos que se acha comprometida pelo processo patológico em apreço, ficando os planos subjacentes, osteofibro-cartilagineo e mucoso, fóra do processo morbido. Ollier e Joseph (citados por Posse, 21) admitem, em alguns casos, hipertrofia tombem das cartilagens nasais. Sanvenero Rosseli (23) é da mesma opinião, achando que as cartilagens alares são as mais vulneraveis. Rohrback (22) e Darier (6) distinguem, segundo a predominancia de glandulas sebaceas ou de tecido conetivo com vasos sanguineos e linfaticos, um rinofima sebaseo hipertrofico e outro fibrotelangiectasico.

Aspecto macroscopico. Notam-se vasos sanguineos telangiectasicos bem como os condutos excretores das glandulas sebaceas muito dilatados.

Frequencia. É mais frequente. nos velhos do sexo masculino do que nas mulheres, na proporção de 12 para 1.

Sintomatologia. O rinofima caracteriza-se pela ausencia do fenomeno dôr. Surtos inflamatorios são raros. Pela expressão consegue-se obter certa quantidade de sebo. O tumor quando atinge proporções grandes, pode, pela sua localização impedir ou prejudicar, à maneira de diafragma, a respiração pelas vias naturais. Os portadores de rinofima apresentam, no entanto, um conjunto de sintomas psiquicos maiores ou menores decorrente da propria deformidade que os põem em choque com o meio ambiente.

Orientação terapêutica. Segundo Kirschner (12), Dufourmentel (8) e Morestin (17) o termo "decortication du nez" foi empregado pela primeira vez por Ollier. Este autor, segundo Bourgoin (3) e Sanvenero Rosseli (23) já em 1876 realizava tal intervenção. Fala-se, tambem, em eletro-escalpe, "abrasion modelante" segundo Morestin (17) para designar o metodo intervencionista.

Com exceção de alguns cirurgiões, preconiza-se a exerese da massa tumoral com bisturi comun ou bisturi eletrico. Depois, ou deixa-se epitelizar expontaneamente ou repara-se a perda de substancia com transplantes livres ou pediculados. Daremos no fim do trabalho a orientação seguida pelos diferentes autores. Pessoalmente, optei pela decorticação simples, sem enxerto, tendo obtido resultado bastante satisfatorio como se pode ver pelas figuras anexas.

Operação:

Assepsia. Pelo alcool-iodado.

Anestesia. Local. Novocaina a 1 % mais adrenalina.

Tecnica operatoria: 1) Delimitação da área a ser excisada com bisturi eletrico e extirpação das massas tumorais maiores. Ao delimitar-se essa área, devemos respeitar um pequeno segmento de pelo integra que normalmente se encontra na margem livre da asa do nariz. 2) Logo a seguir, com eletrodo de alça, vamos decorticando gradativamente o nariz de modo a traze-lo a uma forma bem proximo do normal. É nessa ocasião que devemos evitar a todo transe, de expor o plano osteo-fibro-cartilagineo afim de poupar dissabores futuros (necrose). Devemos deixar uma camada de derma com cerca de 2 ms. de espessura. Hemostasia cuidadosa pela compressão e coagulação.

Posoperatorio. Colocamos sobre a área cruenta pulvotiazamida até formação de crôsta rigida. Esta vai caindo à medida que se processa a epitelização que regra geral, completa-se em um mês. A epitelização se processa a partir não só da periferia como tambem e principalmente do fundo das glandulas sebaceas remanescentes.

Caso: Apresentamos um caso de rinofima do paciente J. A. P. com 74 anos de idade, português, solteiro. As figuras 1-2-3 mostram o caso antes da operação; as figuras 4-5-6 depois da operação.




Vantagens.

a) intervenção simples.
b) epitelização relativamente rapida.
c) evita processos mais complicados como sejam transplantes livres ou pediculados.

Desvantagens. A unica que se pode apontar é ser a nova epiderme mais branca e ligeiramente nacarada em relação aos tecidos visinhos. Esse pequeno senão é consignado, tambem, por Bourgoin (3) e Passot (19).

Complicações. Devemos temer as necroses que podem ser mais ou menos extensas como muito bem documenta Maliniak num seu trabalho (15). Estas ocorrem nos casos de ressecção demasiadamente generosa da camada dermica com exposição do plano cartilagineo.





Resenha ilustrativa da orientação terapêutica de diferentes autores.

May (16) decorticação
- transplante livre de pele total ou intermediario.
- transplante pediculado.
- epitelização expontanea.

Traina (27)
decorticação mais gase vaselinada mais epitelização expontanea.

Malbec (14)
limita-se a fazer um estudo geral dos diferentes metodos.

Dussaut (19)
- decorticação mais transplantes tubulados do braço
- cita Joseph:
* excisão subcutanea simples
*decorticação mais retalho pediculado simples.(fronte, braço,
bochecha)

Posse (21)
- decorticação com bisturi comum mais tulle gras. decorticação mais transplante.

Bankoff (2)
decorticação mais transplante excisão subcutanea aproveitando retalho da pele da lesão.

Zeno (28)
- Excisão subcutanea com aproveitamento do retalho de pele da lesão.

Sodré Filho (26)
- decorticação mais oxido de zinco.

Pieri (20)
- decorticação mais pomada de xeroformio.

Kirschner (12)
- decorticação mis enxerto de Thiersch.
- excisão subcutanea aproveitando retalho de pele nasal.
- decorticação mais retalho da fronte.

Dufourmentel (7)
- decorticação com bisturi comum ou eletrico.

Sheehan (24-25)
decorticação simples ou com transplante adequado.

Brown (5)
- decorticação mais descolamento com sutura da pele sã para reduzir a área epitelizante.

Bourguet (4)
- decorticação mais oxido de mercurio.

Bourgoin (3)
- decorticação simples.

Lasserre (13)
- decorticação mais tulle gras.

Sanvenero Rosselli (23)

- decorticação simples.
- decorticação anais retalhos glabela ou bocheca.
- decorticação mais Wolfe-Krause ou Thiersch.

Passot 19)
- decorticação mais tulle gras.
- decorticação mais Ollier-Thiersch.

Maliniak (15)
- decorticação mais xeroformio.

Gratan (11)
- excisão subcutanea aproveitando retalho de pele da lesão.
- ácido tricloroacético ou R.X. no posoperatorio.

Gratan (10)
- excisão subcutanea aproveitando 2 retalhos em U de pele da lesão.

Morestin (17)
- decorticação com bisturi comum.

Doyen (7)
- incisão sob a forma de estrela de 4 ramos; excisão do tecido exuberante e sutura dos labios da ferida.

Nélaton e Ombredanne (13) preconiza o metodo de Ollier : Termo cauterização mais pomada a base de enxofre e ácido salicilico.

BIBLIOGRAFIA

1) ASCHOFF, L.: Tratado de Anatomia Patologica. Torno II, Labor S. A. Madrid, 1934.
2) BANKOFF, G.: Plastic Surgery. Medical Publications Ltda, London, 1943.
3)BOURGOIN, E.: Les Possibilites de la Chirurgie Esthétique. La Librairie Medicale Française, Paris. 1933.
4) BOURGUET, J.: La Véritable Chirurgie Esthetique du Visage. Librairie Plon. Paris, 1936.
5) BROWN, G. V. I.: The Surgery of Oral and Facial Diseases and Mal formations. Henry Kimpton. London. 1938.
6) DARIER, J. - CIVATTE, A. - TZANCK, A.: Precis de Dermatologie. 5.ª ed. Masson et Cie. Paris, 1947.
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8) DUFOURMENTEL, L. - Chirurgie Reparatrice et Correctrice des Teguments et des Formes. Masson & Cie. Paris, 1939.
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10) GRATTAN, J. R.: Thinophyma. Surg. Cyn. and Obst. 41, 99-102; Julho-Dezembro, 1925.
11) GRATTAN, J. R.: Rhinophyma. J.A.M.A., 74, 1450-1452; 1920.
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14) MALBEC, E.: 3.° Congresso Latino Americano de Cirurgia Plastica. Tomo II, 626-644, Santiago (Chile).
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Scient. Française de Chir. Répar. Plast. et Esthét. Congrés. Comptes. Rendus des Seances, 250-257, Paris, 1930.
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17) MORESTIN, H. - LE DANTU, A. - DELBET, P. et CHEVASSU, M.: Affectians Chirurgicales de Ia face. Bailliére et Fils, Paris, 1911.
18) NÈLATON, Ch. et OMBRÈDANNE, L.: La Rhinoplastie, G Steinheil, Paris, 1904.
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21) POSSE, R. P.: Cirurgia Estetica. Buenos Aires, 1946.
22) ROHRBACH, R.: Compendio de Dermatologia, Ed. Cientifica, Rio, 1943.
23) SANVENERO ROSSELI, G.: Chirurgia Plastica del Naso. Ed. Luigi Pozzi, n.° 2-3, Roma, 1931, IX.
24) SHEEHAN, J. E.: Plastic Surgery o the Nase. Oxford University Press. London, 1937.
25) SHEEHAN, J. E.: A manual of Repartive Plastic Surgery, Hoeber, Inc. London, 1938.
26) SODRÈ FILHO, L.: Plastica Nasal em um Caso de Rinofima. Arq. Cir. Clin. e Exper. (1.° Congr. Latino Amer. de Cir. Plast), 692-695, Abril-Junho, 1942.
27) TRAINA, S.: Cura Chirurgica del Rinofima. Trattato di Tecnica Operatoria di Alessandri, R. ed Torraca, I,., Ed. Vallardi, Milano, 1946.
28) ZENO, L.: Cirurgia Plastica. Ed. El Ateneo, Buenos Aires, 1943.