São Paulo
Ao apresentarmos estas 6 observações de mucocele frontal, não nos move outro intuito sinão o de contribuir despretenciosamente para a casuistica nacional. Nada de novo poderemos apresentar, pois que estes tumores contendo muco já foram muito bem estudados por diversos autores, destacando-se entre nós os trabalhos de Guédes de Melo, Estevão de Rezende, Otacilio Lopes, Paula Assis e outros.
Trata-se de uma afecção relativamente rara. Assim no ambulatorio de ORL do IAPC. onde estão matriculados 6195 doentes tivemos 1 só caso de mucocele frontal.
No ambulatorio de O.R.L. do Hospital N. S. Aparecida (de 1942 a 1948) onde temos 19.100 doentes matriculados tivemos tambem 1 só caso.
No ambulatorio de O.R.L. do Hospital das Clinicas 2 caso.
Na Clinica ORL. da Faculdade de Medicina (de 1929 a 1942) encontramos 7 casos rotulados como mucocele : (5 frontais, 1 maxilar e 1 fronto etmoidal) ; porem destes, somente 2 tiveram comprovação radiografica e 2 comprovação operatoria.
Naturalmente existem diversos casos não publicados que enriqueceriam bastante a literatura.
Antes de relatarmos nossas observações façamos um estudo sucinto destes tumores.
Como já dissemos anteriormente trata-se de uma ectasia produzida por uma coleção mucosa e que se localisa nos seios frontaes, etmoidaes ou maxilares. Alguns autores não fazem referencia a esta ultima localisação, chegando mesmo outros a negá-la.
O mais comum é encontrarmos a forma fronto etmoidal associadas, e isto se explica facilmente pela contiguidade existente entre o seio frontal e as celulas etmoidaes, separados entre si por finas laminas ósseas.
Idade e sexo - É uma afecção propria da idade adulta, pois é rarissima na creança. Alguns autores afirmam que não há. preferencia por sexo, enquanto outros afirmam ser mais frequente na mulher.
Nas nossas observações os numeros se equivaliam pois 3 eram homens e 3 mulheres.
Etiopatogenia: Diversas teorias procuram aclarar o assunto: Alguns procuram explicar o acumulo mucoso pela oclusão permanente do canal naso frontal. Assim um edema inflamatorio da mucosa, pequenos cistos sub mucosos ou uma reação osteo periostica oblitera o "ductus frontalis" determinando o "vacum sinus". A mucosa de revestimento em estado congestivo começa a secretar muco que pela impossibilidade de sua eliminação, vai se coletando e determina a dilatação progressiva das paredes do seio, que se adelgaçam (Collet).
Alguns e entre eles Lapersone, Rollet, Alexander, Zuckerkandl e Tanturri invocam o traumatismo como causa da obliteração do canal, enquanto outros atribuem o fechamento aos processos inflamatorios (Killian).
Realmente, em algumas observações descritas aparece o antecedente traumatico, a meudo muito anterior á afecção. Em nenhuma de nossas observações encontramos o fator traumatico na historia que antecedeu á afecção.
Outros autores afirmam que o mucocele seria devido exclusivamente ao fechamento do canal excretor de uma glandula mucosa da membrana de revestimento do seio, com a formação de um cisto sub mucoso que se dilatando muito, iria tambem distender as paredes do seio. (Moure e Garreau).
Reverchon e Worms sustentam a sua origem congenita, admitindo uma alteração no desenvolvimento embriologico da região fronto etmoidal. Invocam em defesa de sua teoria a semelhança com os cistos paradentarios.
Benoit admite que a excitação do simpatico determinaria perturbações vaso motoras e secretorias.
Com Otacilio Lopes achamos que, indiscutivelmente, a teoria mais razoavel é a da obstrução do orifício sinusal, seja qual for a causa desta obstrução (traumatica, infecciosa ou congenita).
Ai estaria a causa, na opinião de Rezende Barbosa e Mauro - Candido de Souza, da maior frequencia do mucocele frontal, pois o canal naso frontal é o que mais facilmente se bloqueia.
Anatomia patologica: O conteudo do mucocele varia de quantidade, cor, e composição. A cor varia do amarelo ao chocolate. É inodoro e sua consistencia, via de regra, muito espessa. Precipita-se pelo ácida acético ou nítrico. A analise revela a existencia de mucina e mesmo albumina. Mestrezat encontrou pigmentos biliares. Pelo exame microscopico encontramos leucocitos degenerados, hematias e celulas epteliais descamadas.
A envolvente do mucocele não constitui na realidade uma capsula como querem alguns; pois o exame histologico revela que a limitante não é sinão a propria mucosa de revestimento do seio (eptelio cilíndrico ciliado estratificado).
Sintomatologia e diagnostico: O mucocele tem uma evolução muito lenta e a sintomatologia varia de acordo com o período evolutivo. Podemos distinguir 2 períodos na evolução do mucocele:
a) período latente, endosinusal
b) período de exteriorisação periorbitaria.
No periodo latente é impossível diagnosticar a afecção por isso que os sintomas são pouco evidentes: cefaléa, plenitude fronto orbitaria e mais raramente neurite otica. Como vemos apresenta uma sintomatologia similar á das sinusites e nestes casos pensaremos sempre nestas ultimas, por serem mais comuns.
Megret (citado por Estevão de Rezende) descreve a vomica de muco como sinal patognomonico. Parece, no entanto ser acontecimento muito raro.
No seio frontal o tumor desenvolve-se no sentido da parede menos resistente, sendo esta o assoalho do seio em relação com a orbita. Chegamos então nesta fase, ao periodo de exteriorisação. A sintomatologia é então orbitaria. O rebordo orbitario aumenta de tamanho e a raiz do nariz se alarga.
O crecimento do tumor determina diplopia por deslocamento do globo ocular para baixo e para fora (exoftalmia). Por vezes epifora por compressão do saco lacrimal.
O osso entra em atrofia, adelgaçando-se, enquanto.que o periosteo se espessa. Nesta fase a palpação dá a sensação nítida de pergaminho. (Sinal característico dos mucoceles exteriorisados). Quando a parte ossea se reabsorve por completo vamos então encontrar zonas com flutuação.
A pressão do tumor não determina dor. A pele não apresenta sinais inflamatorios, nem ulceração.
Como acabamos de ver, o diagnostico na fase latente é dificil, enquanto que na fase de exteriorisação torna-se facil. Muitas vezes o diagnostico é feito no ato operatorio.
Ha 2 elementos de extraordinario valor para o diagnostico e que são: a punção que nos revelará as caracteristicas do liquido e a radiografia. O film radiografico, nos casos de mucocele frontal, mostrará um grande aumento do seio, com apagamento dos seus contornos; sinal este a que Zanini e Arcelin dão grande valor. A transparencia pode ser normal ou discretamente diminuida.
O exame rinoscopico, de habito, não nos fornece elementos uteis para o diagnostico. Algumas vezes pode se notar uma deformação do meato medio assim como do corneto medio. Outras vezes encontramos uma procidencia anormal da bula etmoidal.
O tratamento é exclusivamente cirurgico, dizendo Canuyt e Segura que a intervenção não pode se reduzir á incisão e drenagem. Será necessaria a retirada completa da limitante e uma drenagem perfeita para evitar as recidivas.
OBSERVAÇÃO N.º 1
J. M. J., com 50 anos, do sexo feminino, matriculada no Hospital das Clinicas, sob n.° 27.097, e internada na 3.ª Clinica Cirurgica, devido a um bocio simples, foi ao Ambulatorio de O.R.L. em 15-1-946, por causa de um tumor da região fronto-orbitaria esquerda. (Fig. 1).
Conta a paciente que o tumor iniciado há 1 ano, cresceu progressivamente, deslocando o globo ocular, sem provocar dôr, ou outros sintomas regionais a não ser ligeiro peso na cabeça e visão, as vezes, nublada. Nega a paciente qualquer traumatismo anterior na região, assim como sintomas inflamatorios.
O tumor ocupa a região palpebral superior e supraorbitaria esquerda, medindo 5x4 cms. A pele está livre, e os movimentos oculares e palpebrais conservados. É depressivel e elastico, dando a impressão de coleção liquida, e não apresenta plano ósseo anterior. O exame das fossas nasais, ouvidos, faringe e laringe não revela anormalidades. Na boca foram encontrados fócos dentarios multiplos.
A chapa radiografica (Fig. 3) revelou destruição das paredes do seio frontal esquerdo, com invasão da escama, além da opacidade dos seios frontais e celulas etmoidais anteriores á esquerda.
O exame hematológico mostrou uma anemia hipocrômica, e o exame da urina, tipo 1 era normal. Reação de Hinton positiva.
fig 01
fig 02
Com estes dados, o diagnostico feito, foi de mucocele frontal esquerdo e sinusite frontal direita.
Feita indicação cirurgica, foi transferida para a Clínica O. R. L e operada no dia 30-1-46. Intervenção: Anestesia geral intratraqueal (intubação). Operador: - Antonio Corrêa. Assistente: Jorge Hirschmann. Tecnica: - Incisão horizontal palpebral superior esquerda, exposição da limitante tumoral, e esvasiamento do conteúdo gelatinoso (cujo exame revelou globulos de pús e colesterina). Extirpação da envolvente na face anterior e lateral da cavidade, e curetagem do seio frontal direto. No plano profundo a limitante tumoral adere estreitamente á dura mater e a tentativa para isolar aquela provocou pequena rupura da meninge, que foi logo suturada, com catgut cromado. Alargamento do canal naso-frontal esquerdo. Pulverização da cavidade operatoria com sulfatiazol cristalizado. Drenagem pelo canal naso-frontal e pela incisão com gaze iodoformada; sutura da pele com pontos separados de fio de algodão.
fig 03
O exame histológico da envolvente revelou sinusite supurativa crônica com reação de celulas xantomatosas (Dra. Maria Luiza Mercadante).
Evolução: No dia seguinte, retirados os drenos, verificou-se liquorréa em pequena quantidade, sendo pedida punção sub occipital e exame do liquor que se revelou ligeiramente hemorrágico, com reação de Pandy. positiva, Takata-Ara positiva e Benjoim parenquimatosa. Mantida terapêutica anti-biótica intensa (penicilina e sulfadiazina), geral e local, o post-operatorio decorreu bem, sem sintomas endocraneanos, apezar da liquorréa que ainda permanecia quinze dias após a intervenção.
Decorridos 40 dias da operação, o estado geral, sendo bom, e a liquorréa tendo cessado, foi feita etmoidectomia esquerda por via endonasal, (Dr. Mattos Barreto - Antonio Corrêa) para melhor drenagem do frontal. A paciente teve alta do Hospital, 60 dias depois de operada, curada da mucocele, apresentando afundamento da região supraorbitaria esquerda por ausencia de plano ósseo, e desaparecimento do oxoftalmo inicial. (Fig. 2).
Decorridos 14 meses, em 4-4-947, a doente reaparece na Clínica, por ter saído pús ao nível da operação e provocado inflamação do olho esquerdo.
Ao exame verificamos retração da pele da região supraorbitaria, por baixo da escama do frontal, e presença de uma fistula supurada no canto interno, acompanhada de quemose e supuração da cornea do O. E.
O exame do liquor era normal, e o hemograma revelou anemia hipocrômica. O oculista (Dr. Toledo Piza) diante da panoftalmia esquerda fez exenteração do globo ocular esquerdo.
Estavamos portanto diante de um fóco supurativo ao nível do frontal, que evitava o fechamento da fistula supraorbitaria esquerda.
Fizemos em nova intervenção esvasiamento do frontal direito, alargando a incisão da 1.ª intervenção e retirando fócos de osteite da taboa externa do frontal no dia 14-5-47, e uma semana após, sinusotomia maxilo-etmoidal direita por via transmaxilar, mantendo a paciente sob regimem de penicilina e sulfa em altas doses. Apesar destas intervenções a supuração da fistula não cessou, fato só explicado pela existencia de fócos supurativos na região frontal. A radiografias feitas e os hemogramas pouco nos orientavam quanto a esta suspeita.
Preconizada pelo Dr. Raphael da Nova, fizemos com este colega, uma sinusotomia frontal externa, segundo a tecnica de Lothrop-Sebileau, com esvasiamento dos seios frontais, etmoides e esfenoides A cirurgia mostrou, que de fato existiam lesões de osteite no massiço naso frontal e ecama do frontal, assim como granulações e mucosa infectada ao nível dos etmoides.
Com esta ultima intervenção, realizada em 31-7-47 houve cicatrização por 1.ª intenção, sem supuração da cavidade.
Afim de evitar retração da pálpebra superior esquerda, o oculista (Dr. Jorge Willmersdorf) executou uma blefarorrafia esquerda.
A paciente teve alta curada em 29-8-47.
OBSERVAÇÃO N.º 2
A. S., 39 , nos, sexo masculino, casado, côr preta, lavrador, registrado no Hospital das Clinicas sob n.° 98.974 em 28-2-48.
Conta-nos o paciente que há 4 mêses mais ou menos, após violenta cefaléa frontal que durou alguns dias, notou o crescimento de um tumor na região frontal esquerda que sempre aumentando deslocou o globo ocular esquerdo para baixo e para fóra. (Fig. 4) Em 1930, teve miíase nasal, tendo se tratado numa Santa Casa no interior. Nega antecedentes venéreos.
Procurou o Ambulatorio de Oftalmologia do Hospital das Clínicas, ficando internado na Clínica Oftalmológica durante um mês, e neste tempo foi feita uma punção, sendo retirado regular quantidade de líquido viscoso, cujo exame revelou a presença de eritrócitos, leucócitos, linfócitos, lipófagos, e sendo o test químico para colesterina positivo;
fig 04
fig 05
A acuidade visual, apezar do exoftalmo acentuado, era igual a 1 para A. O.
Foi por nós examinado pela primeira vez em 28-2-48 e a seguir transferido para a enfermaria de O. R. L.
O exame O. R. L. revelou: - extensa tumoração arredondada, na região frontal esquerda recoberta por tecido cutâneo são, flutuante á palpação, sem sinais inflamatórios, medindo 7 cms. de diâmetro, produzindo acentuado exoftalmo esquerdo para baixo e para fóra. Notamos tambem, que na parte superior do tumor o plano ósseo do frontal, é palpável e apresenta uma falha, de forma arredondada com 2 cms. de diâmetro.
Faringe e boca: - dentes em máu estado. Pequena perfuração do palato duro revestida por mucosa sã, através da qual com um estilete alcançamos o assoalho da fossa nasal.
Nariz: - Destruição total do septo nasal ósseo cartilaginoso, permanecendo apenas a columela. Crostas não muito aderentes na altura dos meatos médios. Nariz em sela. - Diagnostico suspeito: mucocele do seio frontal esquerdo.
Em vista dos achados, nasais, palatinos e frontais, provaveis sequelas de lues, pedimos exames de Wassermann e Kahn; o primeiro foi negativo e o segundo positivo. Hemograma - anemia hipocrômica sem quadro infeccioso agúdo - Ex. de urina: normal.
A radiografia (Fig. 6) apresentava o seguinte relatorio: craneo de grandes proporções, com aboboda de espessura acentuada, particularmente na região parieto occipital e apresentando um aspecto granuloso. Diminuição de transparencia dos seios frontais notando-se á esquerda uma grande área arredondada de contornos nítidos sem sinais radiológicos de reação inflamatoria; provavelmente um mucocele gigante. Não ha sinais de hipertensão endocraneana.
Foi indicada a cirurgia, como porém houvesse a suspeita de lues concomitante, submeteu-se o paciente a um pré-operatório durante 10 dias, tendo tomado 2.400.000 u. de Penicilina e 3 ampolas de Arsenox.
A intervenção foi realisada em 17-3-48, pelo Dr. Jorge Hirschmann, tendo como auxiliar o Dr. Antonio Corrêa, sob anestesia geral (entubação traqueal, tamponamento faringeo), durando 3 horas e 20 minutos.
Foi feita uma incisão horizontal, abaixo do supercilio, indo desde a raiz nasal até o canto externo do rebordo orbitario, sendo cuidadosamente exposto o tumor, iniciando-se o descolamento do mesmo. Ao chegarmos á parte superior, onde havia aderencia do periosteo, rompeu-se a limitante, dando saída a grande quantidade (cerca de 70 grs.) de líquido gelatinoso de coloração acinzentada que foi retirado com seringa. Para poder prosseguir no descolamento, foi feita uma incisão superior e paralela á primeira. Conseguimos retirar toda a limitante, com exceção do local, em que, havendo destruição óssea encontrava-se intimamente ligada a dura mater, neste ponto procedeu-se a curetagem cuidadosa.
A seguir, foi feito o esvaziamento do frontal do lado oposto, que apresentava mucosa degenerada, e conteúdo puriforme. Feita a curetagem do etmoide de ambos os lados, retirada do "contra forte" nasal, segundo tecnica de Moulonguet, drenagem ampla para as fossas nasais. Dreno de gaze e a seguir sutura das incisões externas.
O paciente que suportou bem o ato cirurgico, no 2.° dia, apesar de penicilinoterapia, começou a apresentar-se com temperatura elevada, (38°,7 - 39.°) e dispnéico; solicitado um exame clínico geral, foi feito diagnóstico provavel de pneumonia dos lobos inferior e medios direitos ou broncopneumonia. Passou a tomar altas doses de penicilina e sulfadiazina, permanecendo em tenda de oxigenio durante 5 dias, após os quaes começou a melhorar, baixando a temperatura.
fig 06
A evolução local foi das melhores; os drenos de gaze foram retirados 4 dias após a intervenção e os pontos 7 dias depois.
Teve alta hospitalar em 26-4-48, apresentando como sequela de operação, depressão da fronte esquerda é do rebordo orbitario correspondente; ainda permanece, em pequeno gráu o exoftalmo. (Fig. 5)
O exame oftalmológico, antes do paciente deixar o Hospital, revelou fundos oculares normaes e visão em A. O. igual a 1.
OBSERVAÇÃO N.º 3
S.A.A. branco, brasileiro, solteiro, 24 anos, lavrador.
Apresentou-se á consulta no ambulatorio de O.R.L. da Santa Casa em 16-5-45.
Queixa-se de que ha 2 anos vem sentindo dores oculo frontaes esquerdas muito intensas. Ha 2 meses submeteu-se a uma sinusotomia frontal esquerda. As dores desapareceram tendo porem permanecido uma fistula ao nivel do ponto de Ewing esquerdo, por onde sae muito puz.
Ao exame nota-se uma fístula de bordos granulosos no angulo supero interno da orbita esquerda. Tegumentos edemaciados e avermelhados.
Nariz em sela. Atrofia osteo mucosa bilateral do grau IV. Crostas aderentes ás conchas e ao assoalho das fossas.
Boca e faringe: - Alguns dentes em mau estado. Secreção endurecida aderente á parede posterior do faringe, cuja mucosa está sêca e brilhante.
Ouvidos: - Nada digno de nota.
Radiografia: - A chapa mostra um alargamento do seio frontal esquerdo cujas paredes estão lisas, invadindo parte da orbita desse lado. (Fig. 7)
Diagnostico: - Mucocele.
fig 07
Em 21-5-45 foi feita a trepanação do seio maxilar esquerdo (Dr. Jorge F. Barbosa). O Seio continha muito puz e apresentava a mucosa atrofica, degenerada e granulosa. Logo no inicio da trepanação do etmoide desse lado encontramos um osso compacto que parecia limitar o mucocele. Etmoide praticamente ausente. Não sendo possivel penetrar no frontal por essa via, resolvemos trepana-lo por via externa. A trepanação foi feita no ponto classico não apresentando maiores dificuldades.
Caimos numa zona de deiscencia óssea na qual a envolvente do mucocele fazia saliencia, tendo no centro uma fístula. Abrimos a limitante e esvaziamos a grande cavidade (tamanho de um ovo de galinha). O líquido contido era de cor amarelada e tinha a consistencia de clara de ovo.
O canal naso frontal apresentava-se completamente obstruido. Foi feita a dilatação do "ductus frontalis" e colocamos um dreno de borracha. Stepton peritonial na cavidade e fechamento da ferida com pontos separados.
Em 29-5-45 retirada dos pontos. Dois dias depois alta.
OBSERVAÇÃO N.º 4
A. B. branca, viuva, italiana, com 56 anos de idade, matriculou-se no ambulatório de O. R. L. do 1. A. P. C. em 1-3-47.
Conta que ha alguns anos notou pequeno tumor no rebordo orbitario esquerdo que tem aumentado de volume ultimamente. Nestes ultimos meses o tumor aumentou consideravelmente de volume deslocando o globo ocular esquerdo para fóra e para baixo. Tem dores fronto orbitarias sem ritmo, tonteiras, dispnéa de esforço e edema dos membros inferiores. Nega antecedente traumatico.
Exame: Pressão mx. 25 Mm 12.
Sopro sistolico no foco aortico. Reação de Wassermann - negativa
Exame de urina tipo 1 - normal
Olhos: Exoftalmia esquerda. Ambliopia. Catarata á D.
ORL. Extensa tumoração na região frontal esquerda, flutuante, não dolorosa á pressão, pele integra sem sinais inflamatorios. Na parte central do tumor notamos falha óssea.
Boca e faringe: Dentes em mau estado. Amigdalas cronicamente inflamadas.
Nariz: Nada digno de nota.
Ouvidos: Nada digno de nota.
Radiografia: A radiografia (Fig. 8) apresenta o seguinte resultado: Opacidade de ambos os seios maxilares. Diminuição de transparencia dos seios frontais e celulas etmoidais anteriores. Comunicação anormal do seio frontal esquerdo com a cavidade orbitaria desse lado.
Diagnostico: Mucocele frontal esquerdo.
Intervenção: Em 6-3-47, foi feita a operação de Ermiro Lima á esquerda. Ao se penetrar no frontal esquerdo drenou grande quantidade de líquido amarelo pegajoso. O post operatorio decorreu sem incidentes, e no dia seguinte o globo ocular voltava para a sua posição normal.
Alguns dias depois instalou-se novamente o exoftalmo.
Em 22-3-47 foi feita sinusotomia frontal esquerda por via externa. (Jorge F. Barbosa). Anestesia local. Incisão por baixo do rebordo orbitario desde a raiz da piramide nasal até o canto externo do rebordo orbitario. Fizemos ampla exposição do tumor e este logo rompeu-se dando saída a grande quantidade de um liquido amarelado e pegajoso. Inspeccionando-se a limitante notamos que havia aderencia desta com a meninge num ponto em que a taboa interna estava deicente. Nestas condições preferimos não remover a envolvente para evitar possiveis complicações. O septo inter sinusal estava integro. Curetagem ampla e cuidadosa do labirinto etmoidal; dilatação do canal naso frontal. Dreno duplo de borracha.
O post operatorio decorreu sem complicações e a paciente obteve alta em 15-4-47.
No principio deste ano a paciente foi reexaminada e continua em ótimas condições.
fig 08
OBSERVAÇÃO N.° 5
A. B., branco, brasileiro, casado, 38 anos, lavrador.
Apresentou-se ao consultorio de um de nós- no dia 20-5-48.
Conta que ha 20 anos tem dores frontais sem ritma e por vezes descargas nasais do tipo muco purulento. Nessa época foi feito diagnostico de sinusite fronto maxilar. Fez inumeros tratamentos porem não obteve alivio com nenhum deles.
Ha alguns meses notou pequena tumoração mole e indolor na extremidade interna do rebordo orbitario esquerdo. Ha 1 mes teve febre e a pálpebra superior esquerda começou a inchar ao mesmo tempo que as dores se tornaram insuportáveis.
Exame: Na porção interna do rebordo orbitario notamos pequena tumoração depressivel e dolorosa á pressão. A pálpebra superior esquerda fecha completamente o globo ocular, está vermelha, muito dolorosa á pressão e com zonas de flutuação. Pela fenda palpebral notamos secreção purulenta (Fig. 9).
fig 09
fig 10
Boca e faringe: Amigdalas cronicamente inflamadas.
Nariz: Secreção purulenta abundante no meato medio E.
Ouvidos: Nada digno de nota.
Radiografia: Opacidade de ambos os seios maxilares e celular etmoidais anteriores. Aplasia do seio frontal direito. Seio frontal esquerdo alongado transversalmente, de contornos apagados, notando-se uma comunicação anormal com a cavidade orbitaria desse lado por destruição do rebordo orbitario. (Fig. 10)
Com o fim de aliviarmos o paciente fizemos pequena incisão longitudinal transversa na pálpebra superior que deu saída a regular quantidade de pás espesso. Penicilinoterapia.
O paciente melhorou consideravelmente, pois a dores - desapareceram e a temperatura normalizou-se.
O paciente estava sendo preparado para submeter-se a sinusotomia frontal por via externa, quando precisou viajar com urgencia para o interior a chamado da família. Nestas condições a operação ficou para ocasião oportuna.
OBSERVAÇÃO N.º 6
R. P. Parda, feminina, brasileira, viuva com 63 anos de idade.
Apresentou-se à consulta, no ambulatorio de O.R.L. do Hospital N. S. Aparecida, no dia 9-6-48, tendo sido matriculada sob o n.° 19.066.
Conta que ha 4 anos sofre de dores frontais, dores estas que atravessara períodos de acalmia. Ha 1 ano apareceu pequeno tumor mole, depressivel e indolor na porção interna do rebordo orbitario direito. Ultimamente o tumor tem aumentado de volume, o que a fez procurar uma clínica especialisada. Nega antecedentes traumaticos.
Exame: Aparelhos respiratorio e cardio vascular normais. Reação de Wassermann negativa.
Boca e faringe: Edentada. Amígdalas cronicamente inflamadas.
Nariz e Ouvidos: Nada digno de nota.
Na região frontal direita, junto á porção interna do rebordo orbitario notamos pequeno tumor mole, depressivel e indolor. A pele não apresenta sinais inflamatorios e está integra (Fig. 11).
Radiografia: Opacidade dos seios maxilar, etmoidal e frontal direitos, com apagamento dos contornos do seio frontal desse lado. Destruição do rebordo orbitario desse lado estabelecendo-se ampla comunicação entre o seio frontal e a cavidade orbitaria. (Fig. 12).
Puncionamos o tumor retirando regular quantidade de líquido espesso, inodoro, achocolatado que foi enviado a exame.
Exame bacterioscopico: Os esfregaços praticados com o material enviado, corados pelo metodo de Gran não revelaram a presença de germens Gran positivos ou Gran negativos.
fig 11
fig 12
Exame citologico: Foram encontrados apenas raros elementos celulares, constituidos predominantemente por celulas epiteliais, alem de raros eritrocitos e raríssimos leucocitos polimorfos nucleares neutrofilos.
Diagnostico: Mucocele frontal.
Ato operatorio: A intervenção foi realisada em 14-6-48 sob anestesia local (Fabio Barreto Matheus). Incisão por debaixo do rebordo orbitario desde a raiz da piramide nasal até a extremidade externa do rebordo orbitario. Exposição completa do tumor, que na sua porção mediana mostrava a sua limitante, pois a taboa óssea externa estava erosada nesse ponto. Iniciamos o descolamento da envolvente, o que foi facil, pois não apresentava aderencias em nenhum ponto, sedo possivel a sua exenteração total. Septo intersinusal integro. Curetagem do labirinto etmoidal e dilatação do canal naso frontal. Dreno duplo de borracha. Sutura com pontos separados, de seda.
Post-operatorio sem complicações. Alta em ótimas condições.
CONMENTARIOSQuanto a etiopatogenia, parece-nos que a causa mais comum do acumulo de muco é a obliteração do "ductus frontalis". A causa desta obliteração é, na maior parte dos casos, inflamatoria; tanto assim que, quasi na totalidade dos casos, encontramos sinusite concomitante. Em todas as observações aqui relatadas verificamos a existencia de sinusite.
No que diz respeito á terapeutica admitimos que o fator drenagem é o mais importante, porem não unico. Devemos na medida do possivel remover a envolvente tumoral, pois do contrario manteriamos in sito uma mucosa com aquela capacidade secretante adquirida anteriormente.
Nos pontos em que haja aderencia da limitante com a dura será preferivel fazermos uma curetagem cuidadosa, ou como querem alguns, não remove-la. A primeira observação nos foi extremamente instrutiva, pelos acidentes e falhas havidas na terapeutica cirurgica, servindo para resolver os outros casos num só tempo e sem maiores precalços.
A rutura da meninge provocada pela tentativa do descolamento retardou a cicatrização da ferida operatoria, alem de expor a doente á uma provavel infecção endocraneana. Este acidente poderá ser evitado, como já frizamos acima, curetando a envolvente junto á meninge sem tentar descola-la.
Explicamos a necessidade de varias intervenções sobre os sinus, devido a provavel deficiencia na exenteração do tecido supurado por ocasião da primeira intervenção, ou devido á uma reinfecção dos sinus, cerca de um ano após a doente ter tido alta curada.
A infecção sinusal através a fistula supraorbitaria levou a uma infecção ocular, que obrigou a paciente a perda de um olho por panoftalmia supurada.
Consequencia deste fato na orientação cirurgica no caso de A. S. foi o maximo cuidado que tivemos no efetuar uma sinusotomia maxilo-etmoido-esfenoidal radical bilateral com ampla drenagem para as fossas nasais.
O interessante é comprovar o fato já referido, em duas de nossas observações, que o exoftalmo produzido pelo alongamento progressivo do nervo ótico não acarretou quéda de visão.
Restaria comentar a plastica da perda de substancia óssea da região frontal, que poderá ser resolvida posteriormente pela inclusão de material adequado.
RESUMOOs A. A. apresentam ó observações de mucocele frontal.
Fazem um estudo sucinto da etiopatogenia destes tumores opinando pela teoria da obstrução do ductus frontalis como causa de retenção mucosa.
A envolvente do tumor é constituida pela própria mucosa do seio.
Dos 6 casos, 5 foram operados por via externa. Num deles houve rutura da meninge ao se tentar o descolamento da limitante que estava aderente á mesma. Houve posteriormente uma reinfecção dos seios que tornou necessarias outras intervenções, assim como, tambem a exenteração de um olho em virtude da panoftalmia.
Os outros casos tiveram sequência operatória sem complicações.
Em nenhum dos casos o tumor recidivou, e isto naturalmente pela ampla drenagem estabelecida.
SUMMARYThe authors presem six observations of mucocele of the frontal sinus.
They made a brief study of the ethiopatogeny of the tumors and concluded that the theory of the obstruction of the frontal ductus was in their opinion the cause of the retention of mucous.
The covering of he tumor constitutes the same mucous membrane as that of the sinus.
Five of the six cases were operàted upon by the external way. In one of there was break of the meninge when they tried to separate the covering which was adherent to it. After the operation there was a reinfection of the sinus which obliged them to operate again. This time it was necessary to remove an eye due to the panophtalmia.
In each of the other four cases which were operated upon by the external way, no complications followed, and in nome of these cases did the tumor reappear; this naturally, was due to the large drainage was established.
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6) Lopes Octacilio - Mucocele do seio maxilar - Revista Oto-Laringologica de São Paulo -Vol. IV n.º 6 Nov. Dez. 1936.
7) Paula Assis J. E. - Mucocele do seio maxilar - Revista Brasileira de O. R. L. Vol. X N.° 6 Nov. Dez. 1942 Pag. 627.
8) Rezende Barbosa J. E. - Candido de Souza M. - Sobre 3 casos de mucocele - Revista Brasileira de O. R. L. Vol. XII N.° 1 Jan. Fev. 1944 Pag. 25.
9) Rezende Estevão - Mucocele fronto etmoidal, frontal e maxilar - Arquivos do 1.° Congresso Brasileiro de O. R. L. Vol. III Pag. 189 1940.
10) Segura E. - Canuyt G. - Otorinolaringologia pratica. Pag. 667.
11) Weiss J. A. - Mucocele oi the frontal sinus. Archives of Oto-laringology. Vol. 32 n.° 6 Dec. 1940 Pag. 1090.
(*) Trabalho apresentado na secção de o. R. L. da A. P. M. no dia 17-6-48.
