Tratamento - Vacina antipiogênica de estoque. Sulfas
25. XI. Craniectomia ampla. Anestesia local (novocaina a 0 gr. 50 % ). Incisão especial. (Fig. 34, n°. 20). Descolamento dos tecidos em meio de pus e granulações. Ressecção óssea do frontal. Levantamento do osso a gaze. Enorme abcesso extra-dural; dura-máter tôda sangrante, coriácea. O fragmento retirado (Figs. 24 e 24A), apresentava-se intensamente corroído, como se tratado por ácido forte. As tábuas externa e interna estavam seriamente lesadas, a interna, porém, com muito maior intensidade. Na parte mais anterior e inferior da testa, grande número de sequestros, alguns reduzidos a osso compacto.
Examinado o fragmento retirado, de 11 cents. por 6, nota-se que há processo de osteomielite até a borda superior sobretudo na tábua interna. Achando a ressecção ampla demais, e considerando a possibilidade de ser dominado o mal pela ressecção da quase totalidade do osso doente, não quis insistir em tirar novo fragmento ósseo (Fig. 25).
Fig. 24
fig 24-A
fig 25
18. I. 1945 - O doente passou bem. Está quase tudo cicatrizado. Há, porém, um pequeno ponto que ainda supura, e onde a radiografia revela pequena lesão óssea.
Resolvemos intervir, retirando a parte doente, na parte externa, direita, do frontal.
28. II - O paciente está clinicamente curado. Pede para voltar à cidade em que mora, comprometendo-se a comparecer ao Hospital de 15 em 15 dias. Nada apresenta de anormal. Cicatriz muito desgraciosa (Fig. 26 e 26A).
13. IX. - Passou relativamente bem até há 8 dias. Queixa-se de dores de cabeça fortes e pequena inflamação no alto do crânio.
Exame - Empastamento e dor na parte superior do crânio.
Terapêutica - Intervenção radical.
14. IX. - Operado sob anestesia local. Operação particularmente difícil por ser muito posterior, e por causa da espessura do ôsso. Ao ser levantado o fragmento ósseo, seccionado a goiva, grande abcesso extradural. Surde pus da borda posterior do talho; como se viesse da região sub-dural. Tôdas as tentativas para tirar a limpo a origem do pus foram inúteis, motivo por que resolvemos não incisar a dura. Penso com gaze iodoformada;alguns pontos, separados.
Fig. 26
Fig. 26-A pág 259
Quase um mês depois, inesperadamente, confusão mental, sem torpor, com 37.° 8, sem convulsões, sem rigidez da nuca, sem vômitos.
Penicilina em altas dose. Punção da cisterna (Dr. Monteiro Sales) : líquido turvo; citologia 720, albumina total 0, 90 clorêtos 7, 12, Pandy, Nonne, Weichbrodt e Takata Ara + Bacteriologia: raros estreptococos em exsudato purulento. Penicilina na raque, 50.000 unidades diárias.
O tratamento foi continuado por vários dias. Punções e injeções de penicilina na raque foram feitas, além da primeira, a 13, a 14, a 15, a 17, a 18 e a 19. X. O estado do doente e gravou-se, depois melhorou acentuadamente. Propus a operação para pesquisa do provável abcesso do encéfalo.A família não concordou.
O paciente voltou para sua cidade, onde faleceu 15 dias depois.
Êste caso prova que a operação incompleta é um perigo, e destrói a suposição de que o processo não possa ser dominado.
A verdade é que, retirado o osso doente com largueza, a cura é de regra; deixado o mal seguir seu progresso, operando em certas oportunidades, a cura é excepcional. Se, na operação, tivesse insistido em ressecar a pequena parte óssea posterior doente, quero crer que meu paciente não tivesse falecido. Foi a regra seguida no Caso n.o 4 e igualmente no Caso n.o 6.
Caso n.o 6 - Oscar J... branco, 43 anos, casado, brasileiro, lavrador, apresentou-se em meu serviço privado a 2 de Junho de 1947. Diz que, há muitos anos, sofre de dores de cabeça, mas não é sujeito a resfriados. Há dois meses, entretanto, foi vítima de um dêles, que não cedeu, e se fêz acompanhar de dores de cabeça, que só se manifestavam durante o dia. Há um mês a dor é contínua e muito forte, localizando-se exclusivamente na testa. Está inflamada faz 20 dias, "após a aplicação de uma pomada" (sic). Há uns 15 dias começou a eliminar muito pus pela fossa nasal direita. Pela esquerda sai uma água, mas não é pus (sic). Não tem tido febre. Procurou um especialista na cidade próxima a sua residência, e êste lhe prescreveu gêlo na testa e penicilina, de que já tomou 1.500.000 unidades. A princípio, tomou cinco banhos de luz. E'-nos enviado pelo especialista que o atendeu, para ser operado.
Exame - Pequeno desvio alto do septo, convexidade esquerda. Fossa esquerda estreita. Pequenos pólipos no meato médio direito. Pus abundante. Não há dentes na arcada superior; os da inferior em mau estado. Nada de anormal na garganta. No cavum, secreção purulenta discreta. Edema intenso da testa, que está bastante abaulada.
Radiografia: opacificação completa dos seios maxilares e frontais. Pequena área suspeita de osteíte no frontal, à direita.
Tratamento - Propidon. Soro glicosado na veia.
3. VI. - Mesmo estado. Edema da pálpebra superior esquerda, que está caída sôbre o ôlho. A temperatura chegou a 39.o.
4. VI. - Operado. Seio maxilar direito com mucosa dura, coriácea. Etmóide sèriamente comprometido, cheio de pus. Abertura larga para o frontal, por via transetmoidal, dando escoamento a pus abundante.
Seio maxilar esquerdo com mucosa ainda mais espessa e coriácea, de tal modo que foi extraída na totalidade, como um saco. Etmóide e seio frontal em condições idênticas às do direito.
Flutuação na testa à direita. Incisão de 3 a 4 cents. Escoou-se pus abundante. Osso rugoso. Drenagem.
fig 27
fig 28
Desde êste dia, penicilina 30.000 u. de 3 / 3 horas (240.000 por dias).
13. VI. - Como a osteomielite não parece melhorar (Fig. 29), resolvi intervir, por via externa, no seio frontal direito. Ao fazer o descolamento, dei com a lesão osteítica. Aberto o seio frontal , não havia mais a parede interna e sim paquimeningite com grande abcesso extra-dural, que se dirigia para a têmpora. Verifiquei, depois, existir ôsso doente à esquerda, o que me obrigou a intervenção muito larga, ressecando grande parte do frontal (Figs. 28 e 28A).
Os seios estavam largamente abertos para o etmóide. Sutura parcial, drenagem a gaze iodoformada. Êste penso teve de ser retirado em 24 horas, por intolerância do doente pelo iodofórmio
Fig. 28-A
4. VII - Tendo continuado a sair muito pus do seio frontal esquerdo, a-pesar da abertura larga na testa, achei melhor abrir o etmóide e o soalho do seio esquerdo, por via externa. Anestesia por infiltração, troncular. Osso doente na parte mais interna da parede posterior do seio frontal. Etmóide relativamente em bom estado, com granulações. Abertura patente, muito ampla, para a fossa nasal. Sutura só na parte aumentada da incisão.
12. VII - Continuando a supuração, e revelando as radiografias um processo de osteomielite ascendente, foi decidida a realização da craniectomia. Anestesia a novocaina a 0 gr. 50%. Incisão especial (Fig. 34, n.° 20). Ressecção de grande fragmento ósseo, que mediu 10 cents. por 7. Abcesso extra-dural. Osso perfurado por um canal na direção da intra-óssea frontal de Breschet. Corrosão enorme da tábua interna. (Figs. 29 e 29A). Sequestros pequenos e grandes grandes na parte inferior. Na parte anterior e inferior do crânio, já em direção à base na curvatura da asa do esfenóide, à esquerda, havia pus coletado entre o ôsso e a dura. Foi posto um dreno a gaze
Fig 29
Fig. 29-A
nêste ponto. (Pelos curativos posteriores verificou-se que o pus era de cima e havia escorrido para esta região). Curativos simples, pensos embebidos em tirotricina. Penicilina intramuscular de 3 / 3 horas na dose de 30.000 unidades, até perfazer 5.000.000.
6. VIII. Como está passando muito bem, operação plástica parcial. Há pontos de osteomielite revelados pelas radiografias. Um foi encontrado na parte ântero-inferior esquerda. Para aí chegar, contraabertura na testa, horizontal, E pós sutura de tudo.
23. IX. - Zona de osteomielite na parte anterior e externa do frontal esquerdo (Fig. 30). Incisão. Pequeno sequestro. Osso restante com bom aspecto.
Desde a operação de 13 de junho, está o paciente em uso de sulfas: sulfacetamida (albucid) 200 comps.; sulfadiazina 420 comps.; trilamid (sulfatiazol + sulfadiazina + sulfamerazina) 160 comprimidos.
7. I. 1949 - Nada mais teve até a data.
Durante a primeira internação, recebeu 500.000 de penicilina. Após a craniectomia, na segunda intervenção, recebeu 5.000.000 unidades.
8. XI. - Alta provisória. Até a data - 20. IV. 1948 - nada mais sentiu de anormal, e apresenta-se vigoroso, tendo retomado seu trabalho (Figs. 31, 32 e 32A).
fig 30
fig 31
fig 32
fig 32 - A
Há a acentuar, nesse caso, o resultado da operação radical, mòrmente se o cotejarmos com o Caso n.o 5. A orientação terapêutica foi, ainda, errada, Tentei, primeiro, o tratamento ultraconservador com o propidon. Depois, recorri à eliminação da causa principal, operando as sinusites, drenando todos os focos. O abcesso frontal, limitei-me a drená-lo. A-pesar do tratamento coadjuvante com a penicilina, não consegui fugir à cirurgia radical. A grande dose, e insistente, de penicilina, atenuou a marcha do mal, mas, em tôda a fase última, esteve o paciente ainda sob a ação das sulfas, o que não impediu de a cicatrização só terminar, quando todo o osso doente tinha sido eliminado. A operação foi tardia. Quando a fiz, a parede interna do seio frontal já estava destruída, e formado o abcesso extra-dural. Houve, pois, adiamento da intervenção além do prudente.
Uma vez feitas estas considerações gerais sôbre o tratamento cirúrgico, podemos entrar no seu estudo. Temos que nele encarar vários ítens: a) a anestesia; b) a incisão; c) o momento de intervir; d) a extensão da intervenção; e) por onde começar a intervenção; f) operar em um tempo ou em várias sessões; g) quando fazer a plástica.
a) A anestesia - As opiniões não estão acordes na questão da anestesia. Brown acha, por exemplo, que o anestésico ideal é o pentotal sódico. Behrens operou seus doentes com o tribromoetanol em hidrato de amilênio, e anestesia suplementar com éter. Em seus casos, Esch usou a narcose pelo éter. Mosher e Judd usaram éter, e avertina com éter suplementar. Decoulx, Patoir e Bédrine recorreram ao clorofórmio.
Êste é um ponto básico na operação. Alegam vários autores, e é fato de conhecimento vulgar, que as operações no couro cabeludo são extremamente sangrentas. Como bem o acentuam Mosher e Judd, "a operação de osteomielite é sangrenta e é muitas vêzes melhor fazer uma operação parcial, terminando-a em tempo razoável, do que continuar a drenar excessivamente a vitalidade do paciente. Em qualquer tempo, exceto quando se retiram granulações, a hemorragia óssea é tão constante, conquanto pouco volumosa, que o operador é incapaz de avaliar a quantidade de sangue que o doente está perdendo".
Não compreendemos, pois, que se recorra, em casos tais, à narcose, e muito menos à narcose com drogas que determinam congestão cefálica, como o éter. O lógico é operar com a anestesia local pela novocaina a 0,50 % com sulfato de potássio, o que dá valor analgésico igual a 3 %. A anestesia local com adrenalina dá muito pouco sangue. Não Caso n.o 4, o doente conversou durante a operação, e queria sair da mesa operatória pelos próprios pés. A quantidade de anestésico variou de 80 a 100 cc., conforme a operação.
Empreguei sempre um anestésico de base: o sedol. Nem sempre é necessário, mas como a operação pode ser prolongada, é melhor usá-lo.
b) A incisão - É intuitivo que a incisão, na osteomielite craniana, depende da localização do processo. Como, porém, êste, na mor parte dos casos, atinge o frontal, a incisão vai ser estudada sòmente de referência a esta localização, até porqué e ela, por sua posição especial, que exige processas cirúrgicos capazes de disfarçar, ao máximo possível, as deformações operatórias.
Mc. Kenzie era adepto de uma incisão curvilínea, não muito longa, traçada quase no nascimento dos cabelos. O retalho era rebatido para baixo, e o osso exposto. A incisão coronal, ao que supomos, foi criada por êste autor. Foi, porém, logo ampliada, e ainda hoje vários autores a empregam e a preferem. Pastore e Williams são seus apologístas, como Adson e Hempstead. Mygind propôs a incisão coronal ampla, de um pavilhão auricular ao outro, seguida de enrolamento do retalho para baixo. Hvidberg advoga a incisão de Mygind, fazendo-o partir de pouco acima. do pavilhão de um lerdo, para alcançar ponto idêntico do lado oposto. Traça-a bem acima do nascimento dos cabelos, à altura da sutura coronal. Faz duas novas incisões, sobretudo para drenagem, nos dois supercílios.
Favoráveis igualmente a esta incisão coronal são Schniker e Mc. Cartney, que após a operação, fazem a sutura do corte, declarando preferir tal processo á clássica incisão em T invertido e penso aberto.
Na opinião de Bayer, a incisão coronal não serve, pois dificulta em extremo a drenagem. O mesmo diz Gadolin, que se ocupou minuciosamente dêste assunto.
A incisão supra-orbitária e vertical combinadas, dita em T invertido, é muito usada. Gadolin não a aconselha: o músculo frontal pode ficar permanentemente inutilizado, quer pelo traumatismo cirúrgico, quer como consegùência da secção dos filetes superiores do facial, vindo, destarte, a ser afetada a mobilidade da testa, em certas fases da expressão facial.
A incisão mediana, é, no entanto, a preferida por Mosher e Judd, porque permite a reflexão de dois retalhos cutâneos triangulares, que dão boa exposição do campo operatório.
Gadolin, estudando minuciosamente a questão, descreve doze incisões diferentes, entre unilaterais e bilaterais (Fig. 33, 1 a 12), expondo a que lhe parece mais vantajosa, e que diz ser semelhante às usadas por Seyffert e por von Eicken. Consiste em duas incisões abaixo dos supercílios, ligadas por uma terceira na raiz do nariz. Isto permite exposição do soalho do seio frontal. Se necessário, faz outra incisão curva, paralela ao nascimento dos cabelos, e logo abaixo dêste ponto. A incisão não é feita dentro do supercílio, para evitar o que, diz êle, frquentemente acontece: a separação dos cabelos por uma linha divisora.
Ocupando-se igualmente da incisão, Kazanjian e Converse apresentem seis modalidades (Fig 34), dando preferência à de forma de T invertido, passando acima das sobrancelhas, e ligando-se por ângulos redondos (isto é, por curvas) à incisão mediana.
A incisão proposta por Williams e Heilman já é diferente: acompanha os dois supercílios e passa através da raiz do nariz. Completam-na os autores com duas outras retilíneas, inclinadas, ascendentes, que, partindo do extremo externo dos supercílios, se dirigem para as regiões temporais direita e esquerda.
Várias das incisões propostas são critícáveis. Não estou convencido de que a incisão mediana traga grandes alterações para a mímica, e, muito menos, que a incisão dentro do supercílio determine a divisão do nascimento dos cabelos. Pelo contrário, em nenhum ponto fica a cicatriz mais disfarçada, do que quando a incisão ó feita dentro das sobrancelhas. Estas, porém, não devem ser préviamente raspadas a navalha.
A incisão coronal, dentro dos cabelos, não pode ser usada na maioria das casos. Enrola-se o retalho, para baixo, mas, em nenhuma hipótese, será possível expor as arcadas orbitárias. Além disso, mesmo que se recorra à incisão nos supercílios, a drenagem deixa muito a desejar. É necessário, é indispensável, na asteomielite, ou deixar tôda a zona doente exposta, ou poder expô-la com facilidade, uma vez isto preciso, o que é totalmente ínexequível com a incisão coronal.
O ideal é a incisão em T invertido. A dificuldade é disfarçar ao máximo o defeito mais visível: a parte da cicatriz correspondente aos supercílios e à glabela. Isto depende, em grande parte, de adaptação rigorosamente exata dos retalhos para. sutura, a qual, neste ponto, pode, na maioria das vêzes, ser feita logo após a operação. Adotamos, desde o Caso n.o 5, a incisão da Fig. 34, n.o 20, que facilita muito, pelos ângulos vivos, a recomposição perfeita da face. Nos dois operados, a cicatriz dêste ponto ficou práticamente invisível.
Fig. 33
As incisões, segundo Gadolin
1 - Incisão de T invertido; 2 - I. paramediana; 3 - I. de T vertical; 4 - I. de retalho de meia-porta; 5 - I. de retalho de pala de boné; 6 - I. de retalho quadrangular 1; 7 - I. de retalho quadrangular 2; 8 - I. de arco superciliar; 9 - I. de retalho de viseira; 10 - I. de escalpo (riviramento do couro cabeludo); 11 - I. crucial; 12 - I. de arco de Cupido.
Fig. 34
Outras incisões
De 13 a 18, segundo Kazanjian e Converse. 13 - I. de U invertido; 14 - I. de U normal; 15 - I. de T invertido, passando pelas sobrancelhas; 16 - I. de T invertido, passando abaixo dss sobrancelhas, 17 - 1. de T invertido, passando logo acima das sobrancelhas; 18 - I. de T invertido passando acima das sobrancelhas, com ângulos arredondados, tipo mais aconselhável para a exposição do osso frontal, na opinião de Kazanjian e Converse.
19 - 1. de Mygind ; 20 - 1. de Mangabeira- Albernaz, de ángulos I vivos, para coaptação fácil e perfeita dos retalhos 20 - 1. de Williams e Heilman.
Em determinados casos, será necessário, e assim se deu no Caso n.o 6, completar as incisões por uma posterior, de lado a lado no sentido de um pavilhão a outro, mas sem chegar tão baixo, incisão esta que é ligada à mediana. Desta sorte, o conjunto das incisões formará uma letra H irregular, em posição horizontal.
c) O momento de intervir - Diz Haymann que, "se o processo não é muito progressivo, faça-se a incisão dos abcessos e apliquem-se banhos de luz infra-vermelha. Na mor parte dos casos, porém, a operação precoce é aconselhável".
Comparando quatro casos do mal, observados com diferença de 14 e 17 anos, respectivamente, os dois primeiros dos dois últimos, Hill acentua ter havido em dois dêles "considerável adiamento, hesitação e dúvida em sua resolução, talvez mais evidente do que a descrição dos casos deixa transparecer".
A protelação do ato cirúrgico é perigosa. Esch, de referência ao seu terceiro caso, diz que a abertura dos abcessos foi atenuando o processo. O estado do paciente melhorava sempre após as intervenções, e iludia -o quanto ao risco da doença. Durante êste tempo, desenvolveu-se a complicação endocraniana, e a intervenção tardia não pôde mais salvar o paciente.
Bayer é igualmente taxativo: "O processo operatório deve per tão radical quanto fôr necessário, e tão precoce quanto possível". Da mesma opinião é Apffelstaedt, que atribui as seis curas em sete caos à operação radical precoce.
"A atitude do cirurgião ao encetar uma operação de osteomielite do frontal" - opina Mosher - "deve ser de que o caso é de agora ou nunca, uma vez que as possibilidades de sucesso diminuem com cada operação secundária. Além disso, quanto mais tempo dura o caso, maior o perigo do abcesso do encéfalo".
Atribui-se a cirurgia radicai precoce a Mc. Kenzie e a Furstenberg. Em 1909, no entanto, já dizia Luc, em sua magistral monografia: "O melhor remédio a opor aos terríveis acidentes, que acabamos de descrever, consiste evidentemente em ressecção das partes ósseas infeccionadas, feita a tempo e a fundo. A êsse respeito há unanimidade entre todos os cirurgiões que têm tratado casos dêste gênero".
Parece que a opinião dominante na Alemanha é a operação radical e precoce. Vimos o parecer de Bayer e de Apffelstaedt. Vejamos agora a de Esch: "Como nunca. podemos saber quando, em um caso isolado, se origina complicação endocraniana, e conhecer o perigo ameaçador, a única terapêutica a ser seguida é a operação imediata. A operação deve ser feita com largueza, devendo todo doente ser tratado sem se levar em consideração o tamanho do defeito".
Brunner dá igualmente muita importância à cirurgia radical. Estudando minuciosamente as formas crônicas da infecção dos ossos do crânio, diz êle que "parece justificável admitir que a osteomielite crônica poderia provávelmente ser evitada se, no estádio agudo, tivessem sido utilizados métodos radicais". A operação radical teria assim ação verdadeiramente profilática.
Essa é a opinião dominante, a-pesar do auxílio valioso da quemoterapia e dos antibióticas. Feito o diagnóstico, não se deve esperar: operação imediata. É totalmente imprevisível a marcha da doença, sua tendência invasora lenta ou rápida. Nos processos agudos, é lógico que, se pudermos restringir com as sulfas e a penicilina a virulência. dos germes, o ideal será operar no período de acalmia. Mas é mais seguro operar imediatamente, imediatamente recorrer ao uso continuado das sulfas e da penicilina em altas doses. Tôdas as armas são necessárias neste combate a tão temível e perigosa enfermidade.
d) A extensão da intervenção - Uma das figuras principais da especialidade nos Estados-Unidos, Coates, mostra-se francamente a favor da erradicação total, ampla, "se possível em peça única". Barnhill mostra-se também de acôrdo com êste modo de ver.
Mosher é taxativo: "quanto mais experiência adquire na questão da osteomielite do frontal, mais se convence de que, como tratamento de rotina, deve ser ressecada tôda a face do ôsso, da linha dos cabelos aos supercílios".
Todavia, Hastings proclama que "os rinologistas estão fazendo demasiado trabalho cirúrgico em casos de osteomielite, assim aumentando as possibilidades de sua rápida difusão". Mas a experiência dêsse autor baseia-se apenas em dois casos, e do tipo localizado; no primeiro, nem se trata a rigor de osteomielite.
Já vimos o parecer de Mc. Kenzie: "Once osteomyelitis has set in, the onIy chance of saving the patient lies in the immediate and entire remova of the diseased bone... Further, the superficial area of the bone resected must exceed the obvious limits of the disease. Intervention must be comprehensive; resection must be radical. In doubtful areas, it is safer to remcve bone than leave it, so that removal should be carried wide of the disease in all cases".
Furstenberg declara que "em todos os casos, esforçamo-nos não só por eliminar todo o osso obviamente atacado de osteomielite, como por aumentar a margem de segurança pela ressecção de uma zona vizinha de tecido ósseo que, a ôlho nu, parecia livre de infecção".
E, nas conclusões de seu trabalho básico, estipula, à terceira: "Treatment calls for the radical removal of the full thickness of all diseased bone. In severe cases a two or three stage operation is recommended".
Se, de fato, a intervenção larga baseia-se na suposição de que a retirada do osso doente é o ponto fundamental para obter-se a cura, é intuitivo que a intervenção operatória deve ser tão completa quanto possível, exonerando de modo absoluto o osso infectado, além de seu limite provável.
Bayer, por exemplo, aconselha a ressecção pelo menos 2,5 cents. além da demarcação grosseira entre o osso doente e o são. "Devemos nos assegurar de que todo o osso doente foi erradicado de 3,8 cents. a 5, além da área necrosada visível à vista desarmada" - diz Mosher.
Mais exagerado é o mestre americano, quando exige que, na ressecção, opere-se do osso são para o doente. Esta, aliás, a recomendação de Esch, ao descrever a técnica operatória.
Reputo algo exageradas as asserções últimas. Retirar o osso de 3,80 cents. a 5 além da área. visìvelmente doente, ou vir do osso são para o doente, significa ressecar três vêzes mais do que é necessário, ainda quando Macmillan assevere que o osso está infectado 4,5 cents. a 5 além da área necrótica discernível na radiografia.
A ressecção não deve ser econômica, tímida, mas também não tem necessidade de ser tão devastadora. O que se torna indispensável é acompanhar o desenvolvimento da cura por meio de exames radiográficos quinzenais, e re-operar ao menor indício de reincidência. Aqui é que a radiografia presta serviços relevantes e inestimáveis. Mostra se foi retirado todo o osso doente, o que se pode perceber não só pelo exame do paciente, como da peça ósseo- ressecada, e assinala as reincidências com tôda segurança.
e) Por onde começar a intervenção - A pergunta implica em saber se, no caso das osteomielites secundárias post-sinusíticas espontâneas, devemos operar primeiro a sinusite ou primeiro a osteomielite.
Vários autores, Esch entre êles, opinam por operar em primeiro lugar a doença que deu causa ao processo. Não nos queremos alongar nesta questão. No nosso Caso n.o 4, a operação de osteomielite foi feita, o doente curou-se. No caso n.o 5, a operação de sinusite precedeu e provàvelmente deu origem à osteomielite; esta não foi espontânea. No caso n.o 6 a osteomielite foi espontânea, e agimos de modo inverso ao do Caso n.o 4. Os resultados foram pràticamente os mesmos. Uma vez que a mor parte dos casos de osteomielite frontal é consecutiva a operações de sinusite, e uma vez que, portanto, as intervenções nas seios da face são elemento enológico importantíssimo na gênese da osteomielite frontal, devemos lògícamente começar pela operação de osteomielite, e retardar o mais possível a operação da ou das sinusites, nos casos é claro, de osteomielite sinusítica espontânea. Na prática, já o vimos, não parece, entretanto, haver grande importância em tratar em primeiro lugar as sinusites ou a osteomielite.
f) Operação em um tempo ou em vários - É outro ponto discutido. Vimos que Mosher opina pelas operações repetidas, tendo em vista a hemorragia. Mas, de outra parte, assegura que "as possibilidades de cura diminuem com cada operação secundária".
Furstenberg igualmente recomenda, nos casos graves, a operação em duas ou três sessões.
Em nossos casos, as operações foram repetidas, mas isso, em determinados casos, é inevitável: depende sobretudo do tipo de osteomielite. Hirst cita um caso em que foram feitas onze operações no prazo de catorze meses. E Brunner, no seu caso n.o 11, diz que o paciente sofreu 87 operações, inclusive as plásticas. Verdade é que nem tôdas as operações foram no crânio, pois houve metástases em alguns ossos longos.
Quando possível, o ideal é a operação de uma vez. Mas isto é excepcional, e não se coaduna com o tipo da doença. O número de intervenções terá, pois, de ser condicionado pela marcha do processo.
g) Quando fazer a plástica - Não só a plástica, que é muito posterior, como a sutura, mais precoce, dependem ainda e, sobretudo, da evolução do caso. Em geral deixei a ferida aberta em certos pontos, suturando-a em outros. À medida que a cura se vai processando, vai-se cuidando da recomposição.
Esch só sutura três a quatro semanas após a operação, e só aconselha a fazer a plástica oito semanas depois. Para a plástica, foi êste, mais ou menos, o tempo por mim adotado.
Mosher declara que, fechando a lesão antes de três meses, observou complicações.
É necessário não suturar antes de tempo, e sobretudo só recorrer à plástica quando estiver tudo cicatrizado. A plástica não deve, porém, ser muito retardada, pois cada vez se torna mais difícil (refiro-me á cutânea).
Quanto á plástica óssea, pode-se recorrer, uma vez o paciente com mais de ano de curado, ao enxerto com ôsso ou às placas de vitálio e de tântalo, se ar, defeitos forem muito extensas.
Quando podemos considerar o paciente curado? É outra pergunta cuja resposta varia muito.
Williams e Heilman dizem que "é geralmente aceito que de ano e meio a dois anos deve o mal não apresentar recorrência, antes de se poder considerar o doente curado".
Mosher e Judd estabelecem, para a cura, um prazo, sem sintomas, de seis a oito meses. Para Luc este período deve ser de quinze meses, a contar da cicatrização do último foco.
Tudo isso tem valor muito relativo. O próprio Luc observou um paciente em que houve um intervalo de 8 meses entre a cicatrizaçao do último abcesso sub-periósteo e os primeiros sinais de paquimeningite.
Nosso doente do Caso n.o 5 apresenta há 4 anos uma fístula no supercílio, mas pode ser considerado curado da osteomielite, que data de 1941.
Expostos com largueza todos esses ítens, qual, pois, a orientação, a ser tomada no tratamento das osteomielites cranianas em geral, e na frontal em particular? Podemos resumí-la em quatro conclusões.
Primeira - De acôrdo com o caso, intervir mais ou menos amplamente, mas recorrer à operação imediata, uma vez firmado o diagnóstico.
Segundo - Deixar a lesão largamente aberta, muito bem drenada, e fazer curativos repetidos - diários ou duas vezes por dia.
Terceiro - Instituir imediatamente os tratamentos coadjuvantes: a) penicilina em doses elevadas - 100 a 200.000 unidades de 3 em 3 horas; b) sulfas combinadas, na dose de 10 centigrs. por quilo de pêso; c) soro glicosado na veia, diàriamente (20 cc); d) transfusões pequenas, em dias alternados; e) vitamina C forte na veia, diàriamente.
Quarto - Fiscalização radiográfica quinzenal, em duas incidências. Ao menor sinal de osteomielite, ressecção do osso doente. Fiscalização do estado geral pelo exame semanal de urina, e quinzenal de sangue (hematimetria e hemograma).
No tratamento cirúrgico convém não esquecer que a osteomielite sinusítica post-operatória é muito mais grave do que a espontânea. De acôrdo com o estudo de 55 casos, Bulson observou que 52 % dos casos foram consecutivos a operação de sinusite e mortalidade de 79 %, e 48 % foram do tipo espontâneo com mortalidade de 54 %. Dois anos depois, em 16 casos, a porcentagem total foi de 70 para o tipo post-operatório, e de 30 para o espontâneo, segundo Mc. Kenzie.
São êstes os dados mais recentes a respeito da osteomielite craniana. Focalizei o que me pareceu de maior interêsse, pois o assunto é dos mais palpitantes, e o problema dos mais graves, mórmente no que diz respeito ao combate a tão temível quão traiçoeira afecção.
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(*) Professor de Clinica Oto-rino-laringológica da Escola Paulista de Medicina, S. Paulo; oto-rino-laringologista-chefe do Hospital da Santa Casa, Campinas.
