Poços de Caldas - Minas Gerais.

Os exames da acuidade auditiva, feitos por meio de um audiometro moderno do ultimo modêlo MAICO, exigem uma sala acustica absolutamente silenciosa, porque os ruidos de fora ensurdecem o ouvido a examinar, e sendo variavel a intensidade deles, não é possivel obter um audiograma de confiança sem o silencio perfeito da sala.

Se é verdade que os resultados dos exames com os audiometros não representam senão elementos coadjuvantes e muito importantes para firmarmos um diagnóstico, às vezes tão dificil em casos de hipoacusia, como por exemplo, entre um caso de otoespongiose mixta, ou de neuro labirintite sifilitica, não é menos verdade por outro lado que às vezes basta uma vista ao gráfico audiometrico para nos tirar de uma duvida. Muitas vezes o exame somatico da otoscopia, e o da audiometria, nos conduzem a duvidas, e só a audiometria nos permite assegurar o verdadeiro diagnostico do caso. Foi pensando na grande necessidade de um audiograma em numerosas circunstancias outras, que nos animamos a publicar estes quadros para servirem, de orientação do que se conseguiu saber, interpretando os resultados. Só o audiometro permite avaliar o grau do residuo auditivo. Uma criança surda congenita, que não responde aos tons da escala de 300 a 3.000 v.d., acima de 10 decibeis, não dá esperança de qualquer resultado de reeducação. Há um tipo de hipoacusia na obstrução tubaria em que a diminuição da audição se verifica em sua fase inicial nas frequencias mais altas, dando lugar a uma dificuldade de diagnóstico. Só o audiometro é capaz de revelar nas crianças com obstrução tubaria a fase propria para a eficacia do tratamento, quando o audiograir a revela uma queda dos sons agudos, antes que elas tenham dificuldades de ouvir a voz. O tratamento não dá resultado, na obstrução tubaria das crianças, quando elas começam já sentir dificuldades de ouvir a voz de conversa.

Mas, se o exame pelo audiometro revelar a fase inicial em que há uma queda nos tons de elevada altura, o tratamento pode chegar a tempo de salvar essas crianças de uma surdez quasi certa, curavel pelas irradiações. Nestas noções de interpretação de audiogramas, não necessito dizer mais nada para mostrar o valor dos exames audiometricos nas hipoacusias.

N.º 1

HIPOACUSIA DE TRANSMISSÃO

Audição diminuida por via aerea, aumento da audição por via ossea, elevação do limite tonal inferior. Redução dos tons baixos e medias. Curva ossea quasi normal passando por cima do nivel da curva aerea, em idade não avançada. Diminuição da audição desde 64 a 1.024 cyclos, notando-se que só o audiometro MAICO permite na pratica o exame da frequencia 64. O grafico é regular, sem quedas bruscas e fortes, revelando uma perda de audição até de 30 decibeis nas frequencias acima referidas. Entretanto, se as perdas nestas frequencias forem maiores de 30 decibeis, então podem ser notadas baixas também nas frequencias mais altas. Assim, o audiograma deixa de ser o de uma Lipoacusia de transmissão para ser o de lesão mixta, porque pode haver já uma lesão no mecanismo de recepção, isto é, passagem para o ouvido interno. Na otite tuberculosa ha redução baixa por via aerea, e conservação normal por via ossea. Num audiograma de surdez de transmissão, se houver o SCHWABACH encurtado, devemos pensar na sifilis, devido a aumento da pressão do liquido cefalo raquideano, com audição normal ossea após punção.

NOTA IMPORTANTE - Ha um tipo de hipoacusia na obstrução tubaria em que a diminuição da audição, em sua fase inicial, se verifica nas frequencias mais altas, dando lugar a uma dificuldade de diagnóstico. O limite superior abaixa na otite media simples e na crônica. O exame instrumental (acumetria) revela uma hipoacusia de condução, porem o audiometro mostra um dado importante e grave, precoce, isto é, uma queda do limite tonal superior. Esta fase que só o audiometro descobre, é a unica em que o tratamento dá resultado nas crianças pelos tubos de radon, e nos adultos pela diatermocoagulação. Este achado audiometrico nas crianças da queda dos tons de elevada altuara, mesmo quando alterada a audição ossea, não quer dizer sempre uma lesão do ouvido interno, porque a hipoacusia deste tipo nas crianças pode ser devida a uma obstrução persistente da trompa de Eustachio por foliculos linfoides sub mucosos.

Errecart afirma que não ha otite media de longa duração sem lesões mais ou menos reconheciveis no interior da cavidade timpanica e nos espaços pneumaticos do temporal. A mucosa tem necessidade de ser restaurada em seu estado normal para que os exsudatos possam ser absorvidos. O sintoma mais caracteristico da degeneração angioesclerotica do ouvido interno é a hipoacusia de condução, sem lesão do ouvido medio, sendo devida a modificações da endolinfa, espessamento do dueto coclear, atrofia senil do ganglio coclear, afetando os tons baixos.

N.º 2

HIPOACUSIA DE PERCEPÇÃO

Limite superior descido. Redução dos tons agudos por via aerea e sobretudo ossea. A curva aerea passa em altura a curva da ossea em toda a linha. Por via ossea ha uma descida geral da curva.

Audição aerea e óssea são diminuidas, de modo que uma alteração, na relação de uma para a outra, não se dá. Diminuição paralela das duas curvas. A principio reduzem-se os tons agudos, e finalmente todos. Um maximo de perdas em decibeis, tanto por via aerea como por via ossea, observado na mesma frequencia do lado dos tons agudos.

São estes os dois quadros principais para orientarem a interpretação dos outros, que se seguem, e aos quais todos fazem uma referencia, baseados nas duas especies de hipoacusia, tenda sempre em vista a idade do paciente.

N.º 3

OTOSCLEROSE

A curva da condução ossea fica superior à aerea nas frequencias correspondentes às zonas grave e média com tendencia a aproximar, podendo até cruzar-se na zona dos tons agudos. O limite tonal superior pode descer. Nesta forma, limitada à artitulação, a audição aerea está comprometida para os sons graves, e os sons agudos não estão interessados. Esta explica o fato do otoscleroso ouvir mal a voz de conversa, composta em parte de sons graves, que exigem maior mobilidade do estribo. Os sons baixos estão reduzidos por via aerea com ascensão do limite tonal inferior tambem por via ossea. A curva da via ossea quasi normal, cruza e se encontra mais elevada do que a curva da via aerea. É melhor a audição na extensão do cyclo 1.024. A condução por via ossea é bastante aumentada.

Uma, queda da audição aerea, com limite normal ou acima è a normal na condução ossea, mostra haver conservação do mecanismo nervoso para os tons altos.

N.º 4

OTOSCLEROSE MIXTA

O exame com o audiometro e o monocordio de Struycken mostra uma descida do limite superior por condução ossea. Revelando o audiograma uma alteração da audição por via aerea a partir de 512 v. d., aumentando gradualmente em cada oitava para o limite tonal superior, é provável uma atrofia do coclear sem a participação do orgão de Corti. Se o traçado mostrar quedas rapidas nos tons de elevada altura, é possivel uma atrofia do nervo e do orgão de Corti. A alteração coclear é dificilima de precisar se está combinada com otoesclerose, devendo-se verificar se do ouvido do outro lado ha uma hipoacusia de transmissão capaz de esclarecer a dificuldade. A atrofia labirintica é a causa da surdez. A descida da condução ossea tem maior importancia como sinal de lesão coclear ou do nervo, do que a descida da aerea. A perda da audição por via aerea é maior do que por via ossea, com queda para os tons agudos em ambas. Nos tons medios do campo auditivo observa-se uma depressão gradual pelo audiometro. Observa-se um campo tonal concentrico da via ossea. Os tons baixos estão reduzidos por via aerea com ascensão do limite inferior tambem por via ossea. A condução ossea é prolongada, salvo nos casos muito graves. Ha lacunas de silencio no grafito. A audição é melhor na extensão do cyclo 1.024.

NOTA - Não se classificará como mixta a otosclerose complicada, de otite media supurada. Sabe-se que esta complicação agrava e precipita a otoespongiose na sua evolução. Obturando o conduto auditivo com o dedo, experimentalmente, num otoscleroso, o som de um diapasão no vertex não se lateraliza.

N.º 5

HIPOACUSIA SIFILITICA

Queda do limite tonal superior precoce. Perda subita ao redor de 4.096 e 8.192 cyclos. Lacunas ou depressões. As descidas em picada no traçado audiometrico indicam uma invasão toxica do mecanismo neuro acustico. Nas labirintites especificas alem da queda do limite tonal superior, ha ascensão do limite tonal inferior, por via aerea e ossea permanecendo boa audição para os graves ou sub-agudos nos casos de meningo nevrite do acustico. Em outros casos ha uma queda do limite tonal superior e ascensão do limite tonal inferior para redução global de todos os tons, desigual, sendo menos afetados os tons medios. A via ossea é bem diminuida relativamente à aérea na neurolabirintite luetica. Outros audiogramas mostram semelhança com os da otosclerose mixta, uma redução global de todos os tons, com alteração para os graves e subagudos e queda do limite total superior. A audição ossea se conserva para os graves e subagudos com frequente alteração dos agudos.

NOTA - O coclear é o mais dificil de beneficiar nas lesões não dissociadas. Quanto ao tratamento especifico pelo bismuto, dão bons resultados as injeções prévias de pilocarpina.

N.º 6

HIPOACUSIA SENIL

Os graficos revelam uma queda do umbral para os tons percebidos por via aerea, combinada com uma redução gradual do limite tonal superior, tanto mais acentuada quanto mais fôr a idade. O mesmo se verifica para a audição por condução ossea, com a diferença que os umbrais ainda. são mais baixos, e que os extremos do campo vão se reduzindo progressivamente quanto mais fôr a idade. A condução por via aerea, segundo os audiogramas, é melhor para as frequencias médias (o sensivel, o fundamental) da escala, a principio até 2.048 v. d., depois até 1.024 e finalmente para 512 v. d., tudo de acordo com a idade. A audição para 1.024 cyclos é normal até os 70 anos. Entre 70 e 80 ha uma perda de 14 decibeis. Aos 50 anos a presbiacusia é manifesta para 2.048 e mais altas. A musica já não é bem ouvida. Se houver notavel ascencão do limite tonal inferior, pode haver lesão central. Nos velhos é mais difícil a percepção das consoantes. As vogais consistem de baixas frequencias e altas intensidades, ao contrario das consoantes. Nos casos de hipoacusia senil deve haver, alem da degeneração angioesclerotica do ouvido interno, tambem uma atrofia senil do ganglio espiral, se aparecerem sintomas de um entorpecimento da condução do sem que não seja explicado por lesão do ouvido medio. O quadro clinico da atrofia senil do ganglio coclear é típico. As modificações que possa experimentar a audição nas frequencias baixas podem imprimir ao audiograma um cunho peculiar. É de causa central, se o ouvido medio for bom, ou se forem excluidas alterações nas partes apicaes do ganglio coclear. Os autores descrevem um grau leve de hipoacusia senil com descida da curva, de 4096 até 8.192 ciclos, importante para o diagnostico; um grau medio de um grafito em forma de V, cujo vertice no princípio corresponde ao ciclo 1.024 e depois ao 512; um grau mais grave em que a descida da curva afeta todos os umbrais com perda do poder auditivo para os tons acima dos 4.096 v. d. Em. geral ha curvas paralelas e superpostas com perda de audição para a frequencia 8.192, que numa pessoa de 30 anos não tem a mesma significação. Em resumo, na hipoacusia senil ha geralmente uma restrição concentrica do campo, uma descida da curva da via ossea, uma redução de C2 e C3, tanto aerea como ossea. A curva da via ossea passa quasi sempre abaixo da aerea, ha perda de audição para os tons de elevada altura, ha lacunas de silencio mais comumente observadas fora da zona de tons de conversa e queda em vertical para os agudos. Excepcionalmente pode haver um audiograma de hipoacusia de transmissão, com a explicação que dei acima, nos casos de surdez senil. Entre a hipoacusia senil e arteriosclerose do labirinto, observa-se que na primeira não há vertigens. Os zumbidos impedem a percepção da tom que se examina. Vê-se que pode haver hipoacusia de condução partindo do ouvido interno, bem que raramente, em arterioesclerose. Uma perda para as frequencias baixas com ascenção do limite tonal inferior (hipoacusia de transmissão) mas, na maioria dos casos o que se verifica é a hipoacusia de percepção com alteração trafica e degenerativa das celulas ciliadas externas do orgão de Corti e do nervo acustico (má irrigação sanguínea e deficiencia de vitaminas). Deve haver atrofia do orgão de Corti se houver perda de 40 decibeis nos tons de elevada, altura.

N.º 7

HIPOACUSIA PROFISSIONAL

As curvas audiometricas mostram uma diminuição da percepção que vai desde o limite inferior até ao superior, havendo maior queda na zona dos agudos. O poder auditivo acha-se diminuido não só para as frequencias altas como para as medias o graves nas lesões avançadas. A hipoacusia labirintica pode aparecer após um vôo em picada. Na hipoacusia profissional por ruido intenso e brusco (sindromo post-comocional), a perda funcional se mostra mais ou menos acentuada com queda da curva para os cyclos 4.096 v. d., e mais notavel todavia para 8.192. O tom mais prejudicado é o de 2.300 v. d., que é o que o ouvido humano ouve melhor. Bunch encontrou uma acentuada perda de percepção para os tons de mais de 500 v. d. com queda da condução ossea, e as quedas das curvas audiometricas ao nível dos 512 cyclos são o resultado de um trauma acustico. Em 4.096 (c5) ha uma queda no audiograma. Na hipoacusia profissional o audiometro pode revelar a lesão coclear precoce em forma de lacunas de silencio ou zonas mudas. Os traumatizados do craeno e os que sofrem de hipoacusia profissional têm uma lacuna tonal, queda na curva audiometrica na percepção de 4.096 (c5) apesar da normalidade do limite tonal superior.

N.º 8

HIPOACUSIA EM AVIAÇÃO

Os especialistas não querem acreditar numa hipoacusia profissional em Aviação, porque o motor está colocado na zona inframusical. As aero-otites medias iniciam com a congestão no ouvido medio e o bloqueio das trompas em consequencia de alterações da pressão. Na descida, pela diferença da pressão, o ar não pode facilmente penetrar atravez das trompas, que ficam obstruidas em consequencia da pressão negativa na cavidade timpanica, trazendo consequencias mais ou menos graves. Um vôo em picada pode trazer uma hipoacusia labirintica, surdez nervosa. Tem-se observado uma queda em 2.048 ou 4.096 v. d. Green avaliou a perda media de condução seria em 5.517o e a media da perda da condução ossea em 9.7%. Tem-se observado uma surdez dos tons altos após vôos sem o capacete protetor, temporaria a principio e depois definitiva. Campbell e Hargreaves dividem os defeitos auditivos dos aviadores em 2 grupos principais: 1) - surdez de percepção, e 2) - surdez de transmissão.

O 1.º inclue a fadiga aguda e crônica dos orgãos terminais e estruturas relacionadas, e o 2.º compreende as alterações da pressão no ouvido médio, com os efeitos da falta de ventilação. Experiencias em animais mostram danos ao orgão de Corti. A desordem nervosa começa com a queda na frequencia de 4.096 v. d. Verifica-se um certo grau de surdez nervosa bilateral, e às vezes surdez de condução unilateral. Em outros ha surdez bilateral de condução com agravamento na zona ao redor da frequencia de 4.096 v. d., dependendo isso do fato de que a sensibilidade do caracol para essa frequencia está localizada na base no caracol, nas proximidades das janelas, numa zona mais facilmente atingida pelas causas lesivas provenientes do ouvido medo. A zona da linguagem não está atingida geralmente. Assim explicam-se tambem as otites medias cronicas com um ruido persistente, revelando o audiograma uma queda ao redor de 4.000 da aérea e da ossea. Esta hipoacusia é devida à proximidade do ouvido medio à situação do tom basal coclear. As frequencias abaixo e acima de 4.096 ficam intactas por certo periodo de tempo e neste estado inicial o paciente não está ao par da sua falta de audição. Prolongando os efeitos traumaticos de barulho e vibração, outras frequencias podem ser atingidas. Os pilotos que têm perda de audição após anos de vôos, usualmente têm uma queda na frequencia de 1.024 a 4.096 d. v., dou mais altas. As vogais consistem de relativamente baixas frequencias e altas intensidades e o contrario se verifica com as consoantes e por isso um paciente em tal estado de perda de audição têm dificuldade de ouvir palavras com altas consoantes. A maior perda de audição ocorre depois de 4 periodos de 4 horas, subindo a 25 decibeis para 4.096 d. v., com uma lacuna de 1.024 a 8.192 v. d., necessitando de repouso para a cura. Os tons de sinal deviam ter um maximo de intensidade, porque esses tons de sinal são mais causadores do mal do que o barulho e vibração das maquinas. O tipo perceptivo ou mixto é o que se observa na molestia industrial dos caixões.

N.º 9

SINDROMO DE MÉNIÈRE

Os audiogramas revelam uma hipoacusia de percepção ou mixta de elevado grau no espasmo vascular. Na alergia revelam uma hipoacusia de transmissão não muito acentuada. É mais frequente o tipo de percepção com encurtamento da condução ossea, queda do limite tonal superior associado às vezes à ascenção do limite tonal inferior, sinal de hipoacusia do tronco nervoso, indicando localização retrolabirintica da lesão. São variadas as curvas audiometricas com diminuição em todas as frequencias. Ha 2 classes: os que não têm passado otitico importante e os que já foram operados, nos quais o sindromo de Ménière é uma complicação.

N.º 10

HIPOACUSIA LABIRINTICA PROGRESSIVA

Redução somente dos tons agudos por via aerea. Uma queda geral por via ossea. Se houver surdez coclear e as provas dos canais denunciarem doença, é que a lesão é do orgão terminal, e não central. Uma cocleite bilateral pode estar sendo entretida por um estado patologico tubario ou do ouvido medio, estenose nasal e alterações no timpano. Um exemplo: perda da audição por via aerea compreendida entre 35 e 45 decibeis para as frequencias baixas, embora havendo certa melhora para as frequencias medias (o sensivel, fundamental) e tambem uma queda brusca, por ex., para a frequencia de 6.000, embora a perda por via ossea possa ser menor, progredir lentamente passando aos tons agudos, mas havendo um maximo de perda na mesma frequencia de 6.000, revelando um estado constituicional, de carater degenerativo, pode-se diagnosticar uma afeção do ouvido interno, cocleite bilateral. Na prova de Lombard, se o ensurdecedor do ouvido normal produzir uma elevação da voz, a surdez é coclear. Se a lesão for unilateral, o Rinne pode ser negativo. A falta de reação rotatoria com reação calorica normal é sinal de sifilis no ouvido interno, sendo o inverso disso um sinal de labirintite serosa. Em geral ha simetria da lesão funcional.

Na hipoacusia labirintica progressiva verifica-se uma queda, na curva audiometrica para os tons de mais de 1.024 v. d., e leve perturbação para a percepção de tons baixos, havendo queda brusca na percepção dos tons altos em casos de atrofia do orgão de Corti na espira basal, ou perda gradual da audição para os tons altos na atrofia do ganglio espiral, que é a origem da raiz coclear, e tambem do nervo. Pode coincidir com lesões do ouvido medio, a atrofia nervosa sem afetar a espira apical, a cuja lesão poder-se-ia atribuir a perda da audição pra os tons baixos. Ha portanto 2 tipos de alterações nas hipoacusias para os tons altos. Os audiogramas revelam que os tons inferiores a 8.192 cilclos são percebidos nas atrofias moderadas. A diminuição da percepção dos tons altos e a falta de distinção das consoantes são as primeiras manifestações da meiopragia auditiva. A hipoacusia de percepção evidencia-se com a queda do limite tonal superior, com o encurtamento da condução ossea e com o Rinne positivo encurtado, mais a elevação do limite tonal interior. No audiograma, a descida da curva pode fazer-se de forma brusca nas frequencias altas acima de 1.024. Os autores admitem a percepção do tom de 8.192 v. d., na metade da parte inferior da espira basal (parte periferica), a do tom de 4.096 na extremidade superior da parte inferior da mesma espira e a do tom de 2.048 no mais baixo da parte superior. A area para a audição das frequencias mais baixas não está delimitada. Os audiogramas podem indicar ou uma atrofia do orgão de Corti na espira basal, ou atrofia do ganglio espiral e do nervo coclear. No primeiro ha uma queda em vertical e no segundo ha uma depressão gradual dos tons altos ou da aerea ou da ossea, tendo sempre em vista a idade do paciente para evitar confusão. Estas lesões podem ser observadas nos tabéticos sem os ruidos habituais das lesões labirinticas, o que mostra uma destruição dos centros, isto é, dos nucleos centrais do acustico. Nos tabéticos os tons menos afetados são os medios.

Nº 11

HIPOACUSIA NEURITICA TOXICA

Na nevrite nicotinica do nervo acustico verifica-se uma queda da audição nas frequencias altas. No alcoolismo ha uma ação mixta sobre a papila sensorial e sobre o nervo. Nas nefrites ha uma hipoacusia por infiltração edematosa do labirinto. O sindromo coclear ou cocleovestibular apopletiforme é patrimonio da nefroesclerose e meningoneurite. A deficiencia de vitaminas determina hipoacusia para as frequencias altas. Os toxicos e as toxinas atacam de preferencia o coclear. As otites têm preferencia pelo vestibular, unilateral. Diabetes, nefrites, arterioesclerose são causadoras da nevrite do acustico. No audiograma se regista uma curva com queda rapida ao nivel das frequencias altas e não é raridade clinica existir tambem uma diminuição da audição nas frequencias baixas. A hipoacusia não degenera em absoluta abolição da função. A surdez é de percepção com o fenomeno de WANNER positivo. A brucelose ataca o nervo acustico, notando-se sindromo coclear. Nas hipoacusias centrais puras ou mixtas cocleonervosas ha quadros audiometricos diversos, redução concentrica do campo tonal, à miudo mais acentuada para os baixos do que para os agudos e redução maior da percepção por via aerea do que por via ossea.

N.º 12

HIPOACUSIA HEREDITARIA

Quadros audiometricas diversos. Forte encurtamento do Schwabach (alguns segundos) e com relativa conservação dos tons altos e baixa dos medios. O limite inferior elevado como sua caracteristica. Nos casos graves não ha curvas, mas sensações auditivas. Afasia congenita com audição normal ou inaptidão para compreender e usar a palavra falada. Na surdez hereditaria existem frequentemente restos de audição em ambos os ouvidos que são simetricos com respeito ao campo auditivo e por isso as curvas audiometricas se superpõem. Langenbeck encontrou 42 casos de simetria em 55 surdomudos hereditarios, e nenhum em 37 surdomudos adquiridos. Não é progressiva.

Nº 13

HIPOACUSIA MIXTA

Diminuição maior da via aerea nos tons baixos, associada a uma diminuição paralela das duas curvas para os sons agudos. Redução concentrica e maior altura pelo menos para os agudos na curva da via aerea. Uma diminuição nos tons baixos e maior ainda da curva aerea nos tons baixos. Diminuição paralela das duas curvas aerea e ossea para os tons agudos. Prestar atenção à idade do paciente.