J. L. pardo, 54 anos de idade, brasileiro, ferroviário, residente em Teófilo Otoni, Estado de Minas, apareceu-nos ao consultório a 24-15-942.

Passado mórbido. Sem importância, no caso.

História da doença atual. Em julho de 1941 começou a ter frequentes epistaxes pela fossa nasal direita, sendo abundantes, algumas vezes. Em agosto do mesmo ano se submeteu a tratamento com um clinico, e diz ter passado 4 trezes sem eliminar as epistaxes coar maior intensidade. Do mês de março de 1942 em diante, sentiu a fossa nasal direita se lhe obstruir progressivamente, a ponto de, ha dois meses para cá, só poder respirar pelo lado oposto.

Jamais sentiu alguma dor na região nasal.

Exame. Do ponto de vista geral, havia apenas a mencionar certo grau de palidez da conjuntiva, e mucosa dos lábios.

Rinoscopia anterior. Fossa nasal esquerda, normal. Na direita constatamos um tumor arredondado, liso, de coloração avermelhada escura e coberto de alguns coágulos sanguíneos. Mascarava o meato médio, as conclias média e inferior, chegando até à parte posterior do vestíbulo. Ao tocarmo-lo com estilete abotoado, começou a sangrar Gaze embebida em néo-tutocaina com adrenalina e mecha compressiva fizeram a hemostase. Brandamente, continuando a explorá-lo, verificamos ser liso em toda superfície, móvel, elástico e do tamanho e forma de uma amendoa de média proporção, com implantação, por meio de pedículo curto, na parte alta do septo, correspondente à lamina perpendicular do etmoide. Neste ponto, o estilete determinou novo sangramento.

Nenhuma reação ganglionar. Seios paranasais, normais.

Certas afecções existem cujo diagnóstico nos acodem à mente só naram ao curso de leituras anteriores. Tal se deu conosco. Um tumor polipoide, hemorragíparo, localizado no septo nos faz pensar em polipo sangrento do septo, ainda que não o tivessemos visto anteriormente.

Impunha-se, de antemão, o exame histológico a definir a entidade mórbida. e, consequentemente, a orientar adequada terapêutica.

No dia imediato praticamos a biópsia, remetendo o fragmento retirado ao Dr. José Pinheiro, do Rio de Janeiro.





Foi êste o seu laudo: "Os cortes histológicos mostram ligeira hiperqueratose do epitélio da mucosa, o qual em determinado ponto sofre solução de continuidade com substituição de epitélio por material necrosado e infiltrado de granulócitos neutrófilos; essa infiltração se estende por todo o córion.

Mais profundamente, verifica-se grande abundância de cavidades, de tamanhos e feitios diversos, atapetadas por endotélio e contendo pequena quantidade de substância e células sanguineas (capilares sanguineos em neoformação).

Diagnóstico: "Hemangioma Capilar"

(Ver fig. n.º 1) Microfotografia.

De posse do resultado do exame, conduzimos o tratamento pelo lado cirúrgico: o
caminho a ser tomado em tais casos.

Operação. Operamos o doente a 21-5-942.

Anestesia. Embebição e infiltração de ambos os lados do septo.

Com o polipótomno retiramos o tumor, seccionado-lhe o pedículo. (Ver fig. n.o 2. Fotografia do tumor).

Praticamos, em seguida, a resseção sub-pericondrial duma parte posterior da cartilagem do septo e duma parte da lâmina perpendicular do etmóide indo além do ponto correspondente ao pedículo. Excisámos um centímetro quadrado, mais ou menos, da mucosa e pericóndrio em relação à implantação tumoral, respeitando mucosa e pericôndrio do porque um sintoma capital ou uma gravura expressiva nos impressiolado oposto; mechas de gaze iodoformada, que foram retiradas dois dias após. Perfeita coaptação. Alta a 24-5-942.

Lemaitre, citado em Terracol, afim de evitar recidivas, retira em um só bloco o tumor, a mucosa; pericôndrio e cartilagem (dado que é na área de Valsava o local frequente desta afecção) no ponto correspondente à implantação, deixando intactos, do outro lado, pericôndrio e mucosa.

Afim de retirarmos os tecidos da zona de implantação valemo-nos do meio que já expusemos linhas atrás, de vez que a técnica de Lemaitre seria aqui impraticavel.





Remetemos o tumor ao mesmo analista para novo exame histológico, havendo ele nos respondido que achara estrutura idêntica àquela que apresentava o fragmento que haviamos retirado por meio de biópsia.

A maioria dos autores, e esta é a tendência moderna, considera o polipo sangrento do septo como um ângio-fibroma com predominância ora de tecido fibroso, ora angiomatoso.

Para Mangabeira-Albernaz, que cita Braden Kyle e Brunetti, o polipo sangrento do septo é um ângio-mixo-fibroma.

Clinicamente falando, podemos classificar o nosso caso como polipo sangrento do septo. Autores não faltam em que nos possamos apoiar.

Harry A. Barres, no tratado de Ch. Jackson-Morrison Coates,, rotula o polipo sangrento do septo de hemangioma.

Bell Tawse apresentou a Royal Society of Medicine quatro casos de polipos do septo, todos em mulheres, sendo 1 hemangioma, 1 angioma capilar, 1 polipo fibro-mucoso e 1 ângio-adenoma.

Caliceti classifica o poupo sangrento do septo, segundo sua estrutura histológica, em fibro-angioma, angioma puro, angiomia cavernoso e fibroma telangectasico.

Wilhelm Sehreyer, depois de examinar treze casos típicos, acha que o polipo sangrento do septo é um angioma de desenvolvimento anormal: a massa mais importante de sua substância constituindo-se de ilhotas celulares capilarizadas, que são enovelamentos de tecido angioblástico proliferante com capilares.

Freqüência. Não temos visto entre nós publicações referentes ao assunto, não tendo mesmo encontrado nenhum trabalho a êste respeito na "R. B. de O. R. - Laringologia", desde o seu primeiro numero. Até que falem em contrário publicações outras, parece tratar-se de afecção pouco comum em nosso meio.

Pelo fato de ser um angioma puro, embora clinicamente consideremos como polipo sangrento do septo, tem o caso que ora apresentamos feição de raridade, segundo o opinar de alguns autores.

A. Menier acha que nas fossas nasais raramente é observado angioma verdadeiro. "Nous avons dit que l'angiotne vrai était rareinent observé dans les fosses nasales. Gràce aux recherches, histologiques, il a été facile de se convaincre, en effet, que bons nornbre de tuiners décrites sous cette rubrique n'appartiennant pas à cette catégorie et qu'il y a lieu d'établir une distinction entre les angiomes vrais et certains tumeurs vasculaires désignées sous le nom vague de polype saignant. (Schadewaedt, Alexander Nl ax Scheier, Heymann, Egger). La plupart de ces néoformations sont, en réalité, des fibrotnes simples plus ou moins oedeuiateux ; mais c'est em raison de la prépondérance des ectasies veineuses et de la formation de cavernes au sein de la masse néoplasique qu'elles revêtent sur la cloison nasale où elles siégent généralement une apparence angiomateuse."

Laurens, igualmente a Manier distingue os angiomas verdadeiros do polipo sangrento do septo, mas também opina serem aqueles pouco frequentes. "Les angiomes vrais, beaucoup Snoins frequents que les angio-fibromes ou polypes saingnants de la cloison, se présentent sous forme dune saillie bleuâtre ou violacéé, siegeant à la partie anterieure de ia cloison ou plus rarement sur les cornets et donnant fréquemment lieu à des Lemorragies répétées."

Etiologia. Patogenia. Em crianças e pessoas idosas tem sido observado o polipo sangrento do septo. Falam os autores da preierente localização na área de Valsalva e à esquerda, e da predoininância no sexo feminino; predominância esta que acham tenha correlação com as fases ela puberdade, catamênio e menopausa.

A localização fora da área de Valsalva é pouco frequente.

Todavia, o caso de que ora nos ocupamos além de ter sido encontrado em pessoa do sexo masculino e na fossa nasal direita está implantado como já dissemos, na parte alta é posterior do septo, fora, portanto, da área de Valsalva.

Não é bem definida e etiologia. Pequenos traumastimos, lesões inflamatórias, sinusites crónicas, reações vasomotoras são apontadas como concausas desencadeantes.

Quanto à patogenia, existe também disparidade de intepretação. Autores existem que põem na varize duma vêia da mucosa nasal o ponto de partida; opinam outros que se escondem os vasos primitivamente lesados no pericôndrio e sub-mucosa. (Borst cit. em Terracol).

A escola italiana encara o polipo sangrento do septo como um granuloma, no qual lesões vasculares marcham para o tino angiomatoso.

No caso por nós observado pensamos ter o tumor sua origem congênita, como soe acontecer com os angiomas em geral. Estava em silêncio em seu primitivo tamanho, até que uma concausa, possivelmente a irritação pelo uso do rapé, veio despertar a formação crescente de capilares sem concomitância de tecido fibroso, apresentando, assim, o carater de angioma puro.

SUMMARY

The authior presents a case of the septum's bleeding polip the histologic examination of which has shown to be a pure angioma.

He speaks about the lack of, publicity on subjet in Brazil.

He calls attention to the uncomman inlplantation of the tumour and of its appearance on the right side of the septum in a male person, instead of being in the Valsalva's area, on the left side of the septum and in a female person, as is generall observed.

Finall toe author sees congenital origin in the etylogi of the case, and in the toxicum habit of using snuf the occasional cause of the tumours development.

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