Sorocaba. Est. São Paulo

Após cuidadosa pesquiza bibliográfica só encontramos um caso publicado de sinusite maxilar odontogênica em criança. É o caso de Mangabeira-Albernaz (1).

Em consulta que fizemos ao Prof. Mangabeira-Albernaz (2), descrevendo o nosso caso e enviando cópia radiográfica, obtivemnos a seguinte resposta: "Indiscutivelmente se trata de sinusite odontogênica" "Seu caso é muito curioso, digno de divulgação. A sinusite dentária é tão rara, que é em geral esquecida". "Não conheço nenhum caso após publicação do meu, a não ser o seu".

Os trabalhos nacionais sobre sinusites infantis que consultamos, pouco ou, nada trazem a respeito da etiologia dentária. Assim ternos: DAS SINUSITES INFANTIS - Leão Velloso (3) ; ALGUNS CASOS DE SINUSITE NA CRIANÇA - Maura Penna e Homero Carriçó (4) ; CONTRIBUIÇÃO AO ETUDO DAS SINUSITES NA INFANCIA - Werneck Passos (5) ; SINUSITES NAS CRIANÇAS - Fairbanks Barbosa (6). Apenas os dois ultimos se referem a sinusite odontogênica, sendo que, Werneck Passos, não cita nenhum caso. Fairbanks Barbosa, numa de suas observações - a n.° 4 - apresenta como diagnostico: sinusite maxilar odontogênica; a observação, no entanto, é resumida, não dá maiores informes, não apresenta radiografia, não se sabendo se houve ou não participação ossea (osteomielite). Esse caso, portanto, dentro do minimo de rigor cientifico exigido, não pode ser considerado de etiologia dentária verdadeira, como acontece no adulto, isto é, sem osteomielite.

Julio Vieira (7) cita dois casos de sinusite infantis, sendo um, menina de 7 anos, que apresentava infecção na gengiva atribuída por dentista a infecção de germe dentário. Esse caso foi operado, tendo sido encontrada degeneração polipósa e puz no seio maxilar. O autor, no entanto, não fala em etiologia dentária e não presta maiores esclarecimentos.

Os tratados clássicos nada ou pouco referem sobre as sinusites ria infancia; assim por exemplo: Saint Clair Thomson (8), em seu magnifico livro, dedica poucas linhas apenas sobre o assunto, nada dizendo sobre a causa dentária na criança.

Van Alyea (9) : em seu recente livro sobre os seios pararasais, dedica todo um capitulo a sinusite na infancia, mas sobre a etiologia dentária nenhuma palavra.

Casteran (10), Blotta (11), Maresh (12), e outros autores, que se têm ocupado da sinusite infantil, não refere que a sinusite maxilar na criança só aparece depois dos 6-7 anos, sendo a etiologia sempre nasal. Terracol (14) é da mesma opinião; dizendo que, do mesmo modo que no lactante, a causa dentaria é liquida, na criança deve encarar-se a origem nasal.

Laurens (15), Ruppe (16), Larroudé (13), e outros autores, acham que na criança, quando a infecção dentária está em jogo, o que existe é trina osteomielite do maxilar superior, sendo a sinuite secundaria ao processo osseo. Denominam a essa forma de infecção sinusal de pseudo ou falsa sinusite. Oreggia (17), se insurge contra essa denominação de falsa sinusite, dizendo: "a reação do seio existe ou não, e em consequencia a sinusite aparece ou não" ; acha esse autor, que devemos considerar como verdadeira sinusite maxilar, mesmo nos casos de sinusite consequente a osteomielite. Apresenta três casos de sinusites maxilares secundarias a osteomielite, sendo esta, causada por infecção dentária, em crianças de: 16 mezes, 2 anos, e 5 anos, respectivamente. Nesses casos em que houve comprometimento osseo e expulsão de foliculos dentários, existia evidentemente, como se vê nas observações, uma sinusite maxilar; mas não, sinusite pura, ou seja, processo exclusivo da mucosa. O autor uruguaio, no entanto, rotula tais casos como de sinusites maxilares de origem dentária.

Existe portanto, como vemos, uma certa confusão quanto ao conceito da sinusite maxilar odontogenica na criança. De qualquer maneira, os casos de Oreggia diferem do de Mangabeira-Albernaz e do nosso, pois nestes, não houve osteomielite nem expulsão de foliculos dentários. Os dois ultimos casos, são, assim, de sinusite verdadeira, real, com infecção e consequente inflamação, unicamente da mucosa.

Mangabeira-Albernaz (1), quando da publicação do seu trabalho - ETIOLOGIA DENTÁRIA DA SINUSITE MAXILAR NA CRIANÇA, fez cuidadosa pesquisa bibliográfica e nada encontrou a respeito.

A nosso pedido, o Prof. Mangabeira-Albernaz (2) fez agora em 1945, nova pesquiza na literatura referente a sinusite infantil. Na bibliografia nacional, o resultado a que chegou, foi igual ao nosso: nada encontrou. Quanto a bibliografia estrangeira, êle nos informa: "Pesquizei tudo de 1935 a 1945 e cada encontrei. Nos Archives of Otolaryngology, Salinger faz uma análise bibliográfica anual só a respeito de sinusites, em que ha um capitulo exclusivo refente à infantil. Nada achei relativo à dentária. Trabalhos especiais como de Despons, J. - LES SINUSITES DE L'ENFANCE DANS LEURS RAPPORTS AVEC LA DENTITION - Revue de Laryng. 56:986 (nº 8) - 1935; 2) Spilberger, W - SINUSITES IN CHILDREN: diagnosis and treatment - Laryngoscope 45:114 (Febr) 1935; Burman, W. J. - SINUSITES IN CHILDREN - Laryngoscope 45:440 (Jure) 1935; alem de vários outros, não referem casos como os nossos, justamente porque são muito raros".

Resumindo tudo o que foi dito - até a presente data só existe publicado um caso típico, verdadeiro, de sinusite maxilar odontogênica em criança, sem osteomielite e sem eliminação de foliculos dentários. E o caso de Mangabeira-Albernaz.

É estranhavel essa raridade ela etiologia dentária na criança, quanto mais, que sabemos a sua grande frequencia no adulto. Van Alyea (9), nos Estados Unidos, calcula em aproximadamente 10% a frequencia da causa dentária nas sinusites maxilares de individuos adultos, chamando a atenção para a fetidez caracteristica da descarga nasal. Saint Clair Thomsan (8) avalia de 10 a 33%. Fein (18) diz, que, sem exagero podemos calcular em mais de 50%, a percentagem da etiologia dentária. Gordon BeTry (19) afirma que em 20% das formas agudas e 80% das infecções cronicas do seio maxilar são provenientes de causas dentárias. Entre nós, Mangabeira-Albernaz (20) estima em 70%, sendo a percentagem maior na Baia que em São Paulo.

A etiologia dentária é pois, bastante frequente, sobretudo, no osso meio, onde o aparecimento de caries dentárias e posterior infecção das raizes, assume proporção elevadissima. Para isso, contribue evidentemente o baixo nivel social da maioria da nossa população, chie pelo desleixo, pela falta de higiene, nelas deficiencias alimentares ou ainda, pela falta de recursos financeiros, não, lá ou não pode dar, o cuidado devido aos dentes. Acrecentamos a esses fatores, a pratica comum entre os nossos dentistas de extrairem frequentemente a polpa dentária quando poderiam, muitas vezes, conserva-la, aumentando a resistencia a infecção. Mario Ottoni (21) diz judiciosamente: "a polpa sã é o melhor obturador do dente. Dente desvitalizado é sinônimo de infectado, tornando-se perigoso, a principio para a circunvisinhança e, depois, para todo o organismo".

As considerações: que acima fizemos se aplicam mais aos adultos, mas podemos tambem na infancia levar em conta muitos fatores, tais como: a alimentação, higiene, talvez as condições climáticas do nosso paiz, aos ,lentes de leite, como si esses tambem não se infectassem, trazendo perturbações, visinhas ou distantes, ao organismo infantil.

Muitos autores não admitem a etiologia dentária da sinusite maxilar na criança. Diz Mangabeira-Albernaz (1) : " de acordo com o parecer da maioria dos autores, a etiologia dentária da sinusite maxilar infantil não é admissivel porque: 1.°) a cárie dentária é rara na criança; 2.°) o seio maxilar, até os 7 anos, tem dimensões muito reduzidas; 3.°) entre os dentes de leite e a cavidade do seio estão os germes dos dentes definitivos; 4.°) o espaço compreendido entre os dentes de leite e o seio é relativamente grande:" Esse autor criticando as razões apontadas, comenta, em resumo, o seguinte: 1.°) A cárie dentária na criança não é rara, e si o fosse, isto poderia justificar ser apenas a sinusite rara, e não, negar-se-lhe a existencia. 2.°) o ser a cavidade pequena não impede que seja série de processo inflamatório; cavidades deminutas são comumente locais de infecção (saco lacrimal) ; alem disso, as dimensões dos seios são de unia variabilidade espantosa (observação de Dean - uma criança de 5 anos com seio esfenoidal de tamanho igual ao de um individuo adulto) ; 3.°) si é exato que entre os dentes provisórios e a cavidade do seio se acham situados os germes da dentadura permanente, não o é menos que estes se alojam com certa frequencia entre os dentes de leite. Nestes casos é claro que a distancia entre os dentes e o seio é muito menor; 4.°) o espaço compreendido entre os dentes de leite e a cavidade do seio não é tão grande como se supõe. Terracol ensina: o canino, aos dois anos, fica separado do seio por um espaço de 1 mm. de largura. O primeiro premolar que, no recem-nascido, se coloca, ainda incluído, no maximo a 3 mm. do antro, fíca separado dele na criança de 1 a 2 anos por uni espaço de 4-5 min. O segundo premolar dista muito pouco da cavidade no lactente, mas a separação dobra de diamensões aos dois anos; até 7
anos ela não vai alem de 3-4 mm. O foliculo do primeiro molar, dente de 6 anos, é separado do seio maxilar por uma laminula de 1mm. espessura; esta lamina ainda mais se adelgaça entre os 2 e 3 anos. Terracol diz, resumindo seus estudos: "no primeiro ano de vida, o seio maxilar entra em relação com o canino, os premolares e o primeiro molar. Aos quatro anos, o canino mantem-se proximo da cavidade, mas os premolares, mormente o primeiro, dela se afastam; as relações são mais imediatas com o primeiro molar."

Lembra ainda Mangabeira-Albernaz, que os dentes na criança variam extraordinariamente de tamanho; o macro-odontisnio irão é de observação rara. Conclue, dizendo: "a sinusite maxilar na criança pode, pelo menos sob o ponto de vista teórico, ter origem dentária, justamente como se verifica no adulto.

As considerações feitas por Mangabeira-Albernaz, pró etiologia dentária da sinusite na infancia, são mais que suficientes para provar, pelo menos teoricamente - como ele mesmo diz, a possibilidade da sinusite odontogenica. Contudo, faremos alguns comentários paralelos, que terão como finalidade, não propriamente de reforçar, o que é perfeitamente dispensavel, mas de trazer a nossa modesta colaboração a acatada opinião do referido autor, que confirmou com um caso clinico indiscutível a existencia da sinusite verdadeira de etiologia dentária na criança. 1.°) Como já comentamos anteriormente, a cárie dentária na criança é assaz frequente no nosso meio, e infelizmente, não merece atenção maior, pois, é quasi sempre abandonada à sua evolução, e fica sem tratamento. Alem disso, a cárie dentária é mais comum nos dentes da arcada superior.

A estatística de Magitot (22), obtida pelo estudo de 10.000 cáries, revela que 6.004 cáries estavam localizadas nos dentes superiores, enquanto, pouco mais de um terço - 3996, nos dentes inferiores. Ora, são os dentes superiores os que nos interessaria, e justamente os posteriores são os mais atacados, como demonstrou Fonseca Ribeiro (23).

Como vimos pelos estudos de Terracol, os dentes posteriores, premolares ou molares da primeira dentição, apresentarem-se na criança em relações mais ou menos estreitas com o seio maxilar. Desde que, apareçam a cárie e a infecção do apice, existem possibilidades da contaminação sinusal.

2.°) o seio maxilar apresenta dimensões, mesmo no recem-nascido, mais que suficientes para a instalação de um processo inflamatório. Segundo Martin (24), no fim da gestação o diametro dorso-ventral do seio maxilar é de 7 mm.; na criança de 20 mezes: 20 mm., e no adulto: 34 mm. Ermiro Lima (25), em sua tése, nos apresenta, entre outras, tinha observação relativa a criança de 3 anos, cujo seio maxilar tinha as seguintes dimensões comprimento - 25 mm., largara - 12 mm., altura - 14,5 mm. Alem disso, os seios podem variar consideravelmente de tamanho, como friza Mangabeira-Albernaz, ha pouco citado. Entre outros exemplos podemos citar o de Oreggia (17), que encontrou o seio, maxilar de tona criança de 11 mezes, maior que de outra de 26 mezes. O caso de Onodi, citado por Ertniro lima (26), tambem é interessante: criança de 8 anos com um seio frontal medindo mais de 2 cm. no sentido vertical e no tranverso.

Temos observado o seio maxilar bem desenvolvido em crianças desde os 5 anos, radiografica ou cirurgicamente. Notamos em nossos casos, contrariamente ao que refere Oreggia (17), concordancia entre o tamanho revelado pela radiografia e aquele verdadeiro visto no ato cirurgico é verdade, que de nossos 7 casos de sinusites infantis, 6 de, etiologia rino-faringéa ou nasal, operamos, penas 2, não podendo assim, haver tinia conclusão definitiva. Por outro lado, os casos de Oreggia são tampem dois ou trez.

Entre os fatores que influem decisivamente no desenvolvimento dos seio maxilar, destacamos os dois principais: os sistemas dentários temporario e permanente, e a higidez da mucosa nasal, indispensavel a uma boa pneumatisação.

O desenvolvimento do seio maxilar pode ser resumido, como descreve Van Alyea (9), da seguinte maneira: durante os primeiros anos da vida o desenvolvimento é relativamente rápido. O maxilar superior aumenta em tamanho, o que corresponde a uma maior pneumatisação do seio.

Esse crescimento é avaliado, até aos 8 anos, em aproximadamente 2 mm. para cada ano, nos diametros vertical e horizontal, e 3 mm. no diametro antero-posterior. A expansão é menor nas direções lateral e vertical devido a resistencia oferecida pelos germes dentários. Lateralmente o progresso é notado em relação ao seio, em posição ínfero-externa. Aos 2 anos alcança o referido canal, e, aos 3-4 anos, transpõe o plano vertical correspondente ao canal e vem se colocar debaixo e fora do mesmo. Sendo no inicio, o desenvolvimento mais rápido no diametro antero-posterior, o seio na criança toma a forma de uni ovóide. Aos 15 anos, o seio maxilar está, praticamente, em suas dimensões normais. Contudo, após o nascimento elo 3.° molar, o angulo postero-inferior ainda desce.

A dentição temporaria com 20 dentes e a permanente com 32, influem, de maneira decisiva, no desenvolvimento do maxilar superior, e consequentemente no do seio correspondente. Quanto as relações dos dentes com a parede inferior do seio, já tratamos atraz, ao citar Mangabeira-Albernaz. Outro fator que interfere rio desenvolvimento da cavidade sinusal, é a mucosa. Estudos de Albrecht, Van Gilse, Schwartz (27), revelam a grande irnportancia da mucosa nasal na pneumatisação dos seios paranasais, sendo que o poder pneumatisante da pituitária está em relação com sua higidez e com a constituição individual.

Vimos assim, resumidamente, os fatores principais que se relacionam com a evolução do antro. Devemos dizer ainda, que, das cavidades paranasais é o seio maxilar o que teia crescimento mais uniforme. Marion Maresh (12), de Colorado, faz estudos radiográficos sobre o desenvolvimento dos seios da face, em crianças, do nascimento aos 15 anos. No que respeita ao seio maxilar, conclue: o crescimento do antro é francamente uniforme; algumas vezes apresentam-se assimetricos em formas e tamanho mas a diferença em tamanho é pouco marcada.

Resumindo, o seio maxilar adquire logo depois do nascimento, dimensões mais que necessarias para o desenvolvimento de uma determinada infecção. De todas as cavidades é a maxilar a menos perturbada na sua pneumatisação, por apresentar-se já no recém nascido bem constituido e atingir precocemente dimensões normais (Van Gilse - 27).

No que se refere aos itens 3 e 4, nada temos a acrecentar ao que já foi dito por Mangabeira-Albernaz. E, com esse autor podemos concluir que, teoricamente, existe a possibilidade de uma sinusite maxilar odontogênica na criança.

OBSERVAÇÃO: A. S-, 5 anos, masculino, branco, brasileiro. Em 23-12-941.

História - Ha trez mezes foram extraídos os dois molares temporários da hemiarcada superior direita, após abcesso da região correspondente. Ha um mez, corrimento purulento abundante e fétido, da narina direita. Cefaléa. Mal estar, inapetencia e fraquesa. Febre (sic). Não inchou o rosto.

Antecedentes pessoais - nasceu a termo. Das doenças da infancia, apenas coqueluche. Até a inflamação dentária, gosou saúde.

Antecedentes familiares - nada de interesse.

Exame - cavidade nasal direita com abundante secreção amarelada, espêssa e fétida; após limpeza, mucósa congesta e septo desviado para a direita, secreção no meato médio, sinal de Fraenkel. Diafanoscopia: opacidade do seio maxilar direito.

A gengiva no local das extrações, nada apresenta de anormal, assim como, a abóboda palatina.





Amigdalas hipertrofiadas. Vegetações adenoides.

Radiografia em 24-12-41 (Dr. Costa Pinto - São Paulo).

Incidencias: - nariz-mento e nariz-testa, revelando - "opacidade total ao nivel do seio maxilar D.; diminuição da permeabilidade das celulas etmoidais anteriores direitas; seios frontais rudimentares (em evolução)".

Reações sorologicas para lues, negativas. Hemograma: leucócitos - 11.150. Neutrófilos - 52%(, (jovens - 2%, bastonetes - 13%. segmentados - 37%); Eosinófilos -0,0%; Basófilos 0,0% Moncócitos - 2%; Linfócitos - 46%.

Enviado o doentinho ao dentista (Antonio G. Amato), este encontrou um fragmento de raiz do 2.° molar (a primeira extração, segundo nos revelou posteriormente o pai da criança, foi acidentada), o qual extraiu. Não notou qualquer relação direta com o seio e nem supuração. A cicatrisação foi normal; não houve comprometimento osseo nem eliminação de germes, aliás, a radiografia revelou a integridade destes.

Após os cuidados odontológicos, prescrevemos: banhos de infravermelho, efedrina 1 % para uso nasal, sulfatiazol. O menino desapareceu para voltar em 2-6-42, referindo o pai, uma melhora acentuada durante 2 mezes, mas o corrimento nasal que havia diminuido, voltou a se tornar abundantes e fétido.

Procedemos então, a adenoidectomia. Nova ofensiva terapêutica: infra-vermelho, sulfatiazol, vacinas antipiogenicas, medicação nasal com argiról a 5% (desconheciamos os trabalhos de Fabricant). Não tendo havido melhora alguma, propusemos a intervenção, a qual, não foi aceita. Não mais vimos o doentinho.

CONSIDERAÇOES: - O diagnostico de sinusite maxilar foi facil, pois a história, a sintomatologia berrante, a rinoscopia (secreção purulenta descendo do meato médio), a transiluminação, e finalmente a radiografia, não deixaram margem a duvidas.

A etiologia dentária foi á responsavel pelo processo patologico do seio maxilar, pelos seguintes motivos: 1.°) - ausencia na história pregressa de resfriado, gripe, sarampo e escarlatina, causas mais comuns das sinusites infantis: 2.°) - infecção dentária datando de metes antes do corrimento nasal; 3.°) corrimento purulento abundante e fétido da cavidade nasal correspondente ao lado da inflamação dentária; 4.°) as sinusites de causa rino-faríngea apresentam geralmente sintomatologia pobre, sendo o corrimento quasi sempre catarral (não purulento) e bi-lateral, corno ternos observado em outros casos; alem disso, como acentuam vários autores, entre eles Dean (28), a adenoidectomia é quasi sempre suficiente para determinar a. cura da sinusite. No nosso, caso, a exerése da vegetação adenóide, aliada ao tratamento intensivo local (efedrina aplicada pela manobra de Ermiro de Lima), infra-vermelho, e o tratamento anti-infeccioso geral: sulfa em dóses adequadas e vacinas, não resolveram a situação. A sinusite dentária, como sabemos, é eminentemente cirurgica. Infelizmente, o pai da criança, se opoz a intervenção.

O caso é de sinusite maxilar tipicamente de cansa dentária isto é, inflamação exclusiva da mucósa, porque: clinica e radiologicamente não havia comprometimento osseo e nem dos germes dentários. Nos casos de sinusite maxilar secundarias a osteomielite, esta, alem de produzir a eliminação de foliculos, imprime tal aspecto ao maxilar superior, e tecidos móles circunvisinhos, que é impossivel a confusão.

CONCLUSÕES

1 - Teoricamente existe a possibilidade de unia sinusite maxilar odontogenica verdadeira na criança.

II - A pratica confirma a teoria.

III - Até a presente data só existe publicado um caso de sinusite maxilar de causa dentária em criança. É o caso de Mangabeira-Albernaz.

IV - O caso que apresentamos, com as devidas reservas, é o segundo.

V - O diagnostico é relativamente facil.

VI - O tratamento clínico conservador, como acontece geralmente nos adultos, não apresenta resultados.

VII - O tratamento deve ser cirurgico. A operação de Caldwel-Luc é a mais indicada, com trepanação alta para se evitar a destruição de foliculos dentários. A operação de Cawper-Drake, apesar de praticada em seu caso por Mangabeira-Albernaz (1), com resultados satisfatórios, deve ser evítada para se eliminar a possibilidade de uma possivel permanencia da comunicação do seio com a cavidade bucal - uma fistula antro-bucal.

RESUMO

O autor apresenta uni caso de sinusite maxilar de etiologia dentária em criança de 5 anos de idade. O caso é de sinusite pura, com inflamação exclusiva da mucósa, não havendo comprometimento osseo nem eliminação de foliculos dentários.

A literatura consultada, nacional e extrangeira, revela apenas urra observação semelhante. É o caso de Manenheira-Albernaz. O Prof. Mangabeira-Albernaz, a pedido do autor, reviu toda bibliografia até Abril de 1945 e nada encontrou a respeito.

O autor após estudar o assunto em seus detalhes, descreve a sua observação, e conclue, dizendo que teoricamente existe a possibilidade de uma sinusite maxilar verdadeira, sem osteornielite, na infancia, como acontece no adulto; o seu caso pessoal e o de Mangabeira-Albernaz confirmam a teoria.

SUMMARY

The author presents a case concerning a maxillary sinusitis of dental etiology; the patient is a child of 5 years old. The case is a pure sinusitis by which exclusively the mucous membrane was inflamed, without any lesion of the tone or elimination of dental folicles The literature consulted, both national and foreign, reveals but one similar observation. It is the case: Mangabeira-Albernaz. Prof. Mangabeira-Albernaz inquired, at the request of the author, the whole bibliography up to April of 1945, without finding and thing as to subject.

The author, after having studied the matter in all its details, describes his own observation and concludes affirming: that there is a theoretical possibility of a true maxillary sinusitis without osteomyelitis, not only with adults as in fact, but also with infants. His private case as well as that of Mangabeira-Albernaz confirm the theory.

BIBLIOGRAFIA

1- Mangabeira-Albernaz, P. - CLÍNICA OTO-RINO-LARINGOLOCA (Estudos e observações), pág. 334; -Etiologia dentária da sinusite maxilar sai criança". Campinas, 1933.
2- Mangabeira-Albernaz, P. - Carta dirigida ao autor. Abril, 1945.
3- Leão Velloso, A. - DAS SINUSITES INFANTIS - Rev. Oto-laring. de S. Paulo - vol. IV, n.°6 (Nov. Dez. ) pág. 1.039 - 1936
4- Mauro Penna, e Homero Carriço - ALGUNS CASOS DE SINUSITE NA CRIANÇA - Arq. 1.° Congr. Bras. O. R. L. - vol. I, pág. 467 - 1940.
5- Werneck Passos - CONTRIBUIÇAO AO ESTUDO DAS SINUSITES NA INFANCIA - 1.° Congr. Sul-Amer., de O. R. L., tomo III, pág. 223 - 1940.
6- Fairbanks Barbosa, J. - SINUSITES NAS CRIANÇAS - Rev. Brasil. de O. R. L. vol. XI, n.° 1, pág. 57, (Jan. Fev.), - 1943.
7- Julio Vieira - SINUSITES TÓRPIDAS - Arq. 1.° Congr. Bras. O. R. L. em 1938, vol. 1, pág. 433. 1940
8- Thomson, Saint Clair and Negus - DISEASES OF THE NOSE AND THROAT pág. 204 - 207 - 4.° Ed. Appleton - Londres. 1937.
9- Vau Alyea - NASAL SINUSES (An anatomic and clinical consideration.) Cap. VIII, pág. 181-190 - Wilkins - Baltimore - 1942.
10- Casteran, E.- EL TERRENO EN LAS ETMOIDITES CRÓNICAS DE LA INFANCIA - 1.° Congr. Sul-Amer. O. R. L., tomo III, pág. 277 - 1940.
11- Blotta. F. - TRATAMENTO BIOLÓGICO DE LAS SINUSITES EN LA INFANCIA - 1.° Congr. Sul-Amer., O. R. L., tomo II, pag. 277 - 1940.
12- Maresh, Marion - Washburn, A. H. - CLINICAL AND ROENTGENOGRAPHIC EVIDENCE OF INF'ECTION - Year Book of Eye-Nose-Ear-Throat, pág. 484 - 1941.
13- Larroudé, Carlos - NOÇÕES PRATICAS DE PATOLOGIA O. R. L. - pág. 24 - 27 - Imprensa. Médica - Lisboa - 1933.
14- Terracol - cit. Mangabeira-Albernaz (1).
15- Laurens - COMPENDIO DE O. R. L. - pág. 507 - Ed. Globo - 1935.
16- Ruppe - cit. Leão Velloso (3) e Oreggia. (17).
17- Oreggia, J. C. - LA SINUSITE MAXILAR DE ORIGEM DENTÁRIA DURANTE LA INFANCIA - 1.º Congr. Sul-Amer. o. R. L. torno II, pág. 47 - 1940.
18- Fein, Carlos M. - CONCEPTOS SOBRE INFECCIONES DENTARIAS DEL SENO MAXILAR - 1.º Congr. Sul-Amer. O. R. L. tomo II, pág. 38 - 1940.
19- Gordon Berry - cit. p. Fein (18).
20- Mangabeira-Albernaz - OTO-RINO-LARINGOLOGIA PRÁTICA - pág. 108 Ed. Nacional - São Paulo. 1938.
21- Ottoni Rezende. Mario - cit. p. Lily Lages in FÓCOS SÉPTICOS (Repercurssão de visinhança em O. R. L.), pág. 23 - Rio - 1942.
22- Magitot - cit. Fonseca Ribeiro (23).
23- Fonseca Ribeiro - CÁRIE DENTARIA - pág. 63 - 65. Ed. Melhoramentos S. Data.
24- Martin - cit. Ermiro de Lima (25).
25- Ermiro de Lima - O SOALHO DO SEIO MAXILAR - tése. Rio.
26- Ermiro de Lima - A VIA TRANSMAXILAR NA CIRURGIA DOS SEIOS DA FACE - Rio - 1943.
27- Van Gilse, Schwartz, Albreeht - cit. p. Lily Lages in NOVOS RUMOS DA O. R. L. - Rio - 1938.
28- Dean, cit. por Mangabeira-Albernaz (1).