As despretenciosas notas bibliográficas que de há muitos anos vimos publicando recebem hoje uma pequena modificação, nelas incluindo o resultado de algumas observações que fizemos durante uma recente viagem de estudos aos maiores centros de Cirurgia Plástica dos Estados Unidos, pensando satisfazer assim às honrosas ordens de muitos colegas amigos.
As melhores contribuições do ano de 1944 foram apresentadas aos dois grandes Congressos da especialidade - a Terceira Reunião, da Sociedade Latino-Americana de Cirurgia Plástica, efetuada em outubro em Santiago do Chile e Vinha del Mar e o Norte Americano, na cidade de New Orleans, na mesma época. Aguardamos a publicação dos respectivos Anais, para divulgar os excelentes trabalhos levados aos dois notáveis certames.
ASSUNTOS DE INTERESSE GERAL
1) Enxertos livres versus retalhos pediculados. Levanta-se novamente a velha controvérsia entre os adetos das duas escolas - aqueles que preferem corrigir defeitos faciais por meio de enxertos livres, tendo à frente o grupo de grande valor chefiado por Blair, de St. Louis, ou os que se inclinam, como processos de escolha, para os tecidos vizinhos, por meio de hábeis artifícios técnicos, sob a liderança de Ferris Smith, de Grand Rapids.
Além de recente publicação, êste último efetuou há pouco uma viagem de propaganda às suas idéias, nos tendo mostrado a convincente documentação de que é possuidor.
O enorme progresso realizado pela técnica das suturas e dos cuidados locais e gerais garantidores de uma evolução pós-operatória tranqüila, incrementa o aproveitamento dos tecidos próximos, obedecendo, na medida do possível, às linhas de clivagem da pele. Ou então ressecando gradualmente os tecidos doentes ou eliminando as distorções pela plástica em Z.
A obtenção mecânica de grandes retalhos cutâneos, como se consegue pelo derma-tomo de Padgett ou pela navalha de Cattagirone, facilita sobremaneira a cobertura de grandes áreas despitelizadas, influindo nos hospitais de sangue, como se vê nos trabalhos de Greeley, Kazanjian ou na já citada escola de St. Louis, cujo representante no Hospital de Valley Forge, James Barrett Brown deles usa em grande escala.
Entretanto, a prática nos obriga ao ecletismo, como bem acentuam Ivy e Aufricht.
Êste traz à baila o processo tubular, inegavelmente de inconcusso valor como meio de transporte de tegumento de excelente qualidade vindo de grandes distâncias, geralmente de pontos onde as cicatrizes resultantes da sua manufatura são invisíveis.
2) Novidades em processos de enxêrto. Melhor diríamos, emprêgo de técnicas raramente lembradas. Exemplos?
Primeiro, o enxerto autógeno de pele refrigerada. Webster o está usando na sua conceituada clínica do Presbyterian Hospital, em New York, já tendo divulgado o resultado obtido em 23 enfermos.
A indicação obedece a qualquer dessas variantes: quando é possível armazenar algumas sobras de um enxêrto, quando convém adiar o enxêrto até que melhorem as condições da área receptora ou, finalmente, para dividir em dois ou mais tempos uma operação excessivamente longa.
Segundo, a utilização de raspados epitelizas. Glasser e Richlin misturam os detritos obtidos pela raspagem da pele com solução gomosa de acacia, espalhando o produto sôbre a área a, epitelizar, registrando sucessos. Os AA. esqueceram-se de citar, porém, os velhos trabalhos de von Hacker, Leuden, Reschke e outros que já haviam experimentado a técnica, para cuja identidade faltava apenas a solução de acacia.
Terceiro, o teste da pegada de um enxêrto pelo aspecto assumido sob os raios ultra-violeta após a injeção prévia de uma solução de fluoresceina. Como em quasi todos os trabalhos experimentais, a prova patenteia que a vascularização total é muito mais precoce do que geralmente se acredita. Lange, após 8 dias registra perfeita permeabilidade, podendo-se seccionar o pedícuio, sem perigo, a partir dêsse prazo.
3) A psicologia dos pacientes que se submetem aos culciados do cirurgião plástico é um assunto que ainda não está esgotado e que, a nosso ver, ainda não encontrou uma pena que a traçasse com o vigor e a verdade necessários. Hoje, é a autoridade de Barsky que nos fala, acentuando que o cliente de plástica merece um tratamento tanto plástico como psicológico. Cuidar de um e descurar o outro é como curar um cancer e esquecer as metastases... Especialmente interessante é o capítulo referente à cirurgia em crianças, aconselhando uma série de medidas, por parte do cirurgião, seus auxiliares e meio hospitalar, afim de não incutir o pavor no ânimo dos pequenos enfermos e obter dêstes a cooperação nas operações em muitos tempos que às vezes são necessárias.
FACE
Nota-se nos meios americanos um grande esforço a fim de colher dos mais autorizados cirurgiões, uma orientação segura no tratamento dos ferimentos faciais, principalmente os de guerra.
Blair, Davis, Ivy e Kazanjian tecem minuciosos comentários, pondo em confronto os progressos surgidos entre as duas grandes guerras: a de hoje e a de 14.
Para Blair, os cuidados, na ordem de importância, são: 1) libertar as vias aereas, cuidar da hemorragia e. do choque; 2) não suturar os ferimentos do assoalho da bôca, sem assegurar ampla drenagem; 3) fixar os tecidos duros no sítio próprio, melhor imediatamente, mas se isso não for possível, dentro de duas ou três semanas; 4) não remover da face nenhum osso que esteja ainda preso a tecidos moles, nem tecidos moles aproveitáveis; 4) nas queimaduras, proceder a enxêrto precoce, em média 3 a 4 semanas depois.
Davis, nas reparações periféricas, se mostra adeto dos tecidos de vizinhança, mas em casos de necessidade, recorre a áreas distantes.
Ivy se dedica ao estudo dos contornos duros da face, estudando a evolução dos enxertos de cartilagem e ósseos. Para evitar a deformação secundária da primeira, submete, como New, a haste escolhida a uma corrente de vapor aquecido. O encurvamento não se agravará após o enxêrto. Para os enxertos ósseos prefere, acompanhando a maioria dos americanos, a crista, da tíbia.
Queremos, de passagem, aduzir alguns comentários a respeito do tão debatido uso dessas duas substâncias em cirurgia plástica, transcrevendo algumas notas do inquérito por nós procedido.
A grande maioria prefere a cartilagem conservada, a necrocartilagem. Alguns retiram-na da grade costal, em excesso, deixando o que sobra sob a pele do ventre, para uma eventual correção caso a primeira se deforme pela reabsorção, que é a regra ou por efeito secundário.
Acham de que a necro-cartilagem se reabsorve mais depressa do que a autogena mas tem sobre esta, como sobre outra qualquer substância duas vantagens capitais: ser bem tolerada, em regra e ser de fácil obtenção e manuseio. Um bocal esterelizado, na geladeira, contendo grandes fragmentos retirados do cadáver fornece rapidamente as quantidades que se queira, sem precisar segunda operação no mesmo doente.
É raro, dizem, que uma cartilagem mantenha a forma e o volume primitivos, mas, acrescentam, é tão fácil um pequeno retoque e aduzir mais um pequeno fragmento onde houve uma depressão, ou aparar uma saliência indiscreta.
Concordam todos em que a substância ideal - enxêrto ou inclusão, ainda está por vir e que o cirurgião ao efetuar uma dessas operações deve esclarecer o paciente quanto aos trâmites por que o corpo utilizado pode passar - deformações tardias ou expulsão por intolerância.
Encontrou eco o emprego da cartilagem picada enchendo fôrmas metálicas, copiando os relêvos da oto-cartilagem e postas "en nourrice" sob a pele do ventre. O tecido conjuntivo penetra pelos orifícios da fôrmas e dá um corpo único aos fragmentos cartilaginosos, constituindo o esqueleto ideal para um novo pavilhão.
Como acode logo ao espírito, o tecido ósseo foi imediatamente lembrado para ser consolidado em relevos caprichosos. Nesse momento Greeley experimenta a polpa do tecido ósseo como cimento biológico e o osso das costelas na cirurgia reparadora dos membros.
As substâncias metálicas e acrílicas ainda estão em voga. Há pouco, Kazanjian e Holmes, num magistral trabalho, passam em revista a reparação plástica de 38 casos de perda do frontal, onde estudam a tolerância pelo vitalio, substâncias acrílicas e outras.
Num outro pequeno artigo, Urkov assim resume os cuidados com os ferimentos agudos da face, para os quais uma boa cicatriz depende de: debridamento adequado, aplicação de sulfa, oclusão com pontos separados de seda ou algodão, camada por camada, retirada precoce dêsses pontos (3.° ou 4.° dia), curativo levemente compressor e limitação do movimento da parte lesada durante uma semana no mínimo.
BOCA
Owens aborda a correção total do lábio inferior por meia da rotação de retalhos cutâneos e mucosos da região sub-labial, não logrando, entretanto, apreciável resultado cosmético.
O mesmo assunto é versado por May, o qual prefere os métodos da escola tedesca, especialmente Bürow e pelo finlandês Estlander. Num livro sobre Cirurgia Plástica, que está preparando, May aprofunda o estudo da questão.
O cancer do lábio é estudado por Whitcomb e Davis. O primeiro, baseado em 56 casos de cinco-anos-cura, mostra-se ecletico, utilizando os raios X, o radon e a cirurgia, não se mostrando muito propenso para a dissecação profilática dos gânglios e rede linfática do pescoço, se distanciando da conduta testemunhada por nós por Hayes Martin, New e outros.
Davis, por sua vez, não é muito propenso a ampliar a sua intervenção, baseado na geral benignidade das lesões basocelulares assestadas no lábio.
Brown e McDowell, dois eminentes cirurgiões de St. Louis, detalham em dois diferentes trabalhos a técnica da dissecção do pescoço, podendo o seu pensamento ser assim resumido: na, época atual a excisão em bloco das áreas linfáticas cervicais oferece a maior perspectiva de cura no maior número de pacientes com carcinoma metastático dos gânglios linfáticos do pescoço. A ausência de aumento de volume dêsses gânglios não, significa, necessariamente, a inexistência de metastase e a maior parte dos pacientes dêste grupo não pode deixar de manifestar a favorável influência sobre o prognóstico quando a dissecção é executada. A operação possue baixa mortalidade por si mesma e produz uma excelente porcentagem de cinco-anos-cura.
A propósito dos defeitos congênitos da boca, muito teriamos a dizer, após frequentar os serviços de Warren Davis, Vaughan, Dorrance e Smith, onde são tão próprios os pontos de vista que orientam a sua conduta terapêutica. Entretanto, o espaço de que dispomos é limitado e nos cingimos a citar o trabalho de Vaughan, onde afirma que não se deve cogitar de operar as fissuras totais antes dos 18 meses de idade e que os resultados fonéticos são melhores se aguarda até ao 2.° ou 3.° ano. Isso porque o desenvolvimento dentário é mais acentuado, os tecidos mais desenvolvidos são menos friáveis e a criança suporta melhor a intervenção. Assegura que o falar defeituoso nos fissurados é devido ao fechamento velo-faringeo incompleto, independente da idade da criança na época da operação. Adota como técnica a imobilização dos retalhos palatinos por uma cinta de prata. Nos véus curtos, além desta cinta, procede ao recuo de Dorrance.
Davis e Selleck publicam sugestiva documentação sobre o valor da correção dos defeitos secundários do lábio leporino. Propõem a operação de Abbé, a redução de volume do nariz e o avanço do lábio pela protese dentária da arcada superior.
Uma afecção raramente vista na clínica é o carcinoma primário dos canais de Stenon e de Wharton. Figi e Rowland, das clínicas Mayo, a êle se referem, documentando com quatro casos. O combate fundamental consiste na excisao seguida da aplicação intersticial de rádio.
Outra afecção não menos rara é a hipertrofia congênita das gengivas, associada à hipertricose. Byars e Sarnat não conseguiram ligar a ocorrência a qualquer disturbio enfio-glandular, limitando-se à correção cirúrgica.
Nas reparações mandibulares, os americanos não se mostram muito propensos ao grampeamento por via externa. Greeley e Throndson referem uma complicação advinda da aplicação do aparelho de Roger Anderson - um aneurisma arteriovenoso, pela lesão da facial, provocada pela fixação intempestiva de um dos pinos do aparelho.
A reconstrução da mandíbula pode ser feita por meio de enxertos ósseos. Moore e Cook conseguiram uma excelente reconstituição por êste meio, numa série paciente de 6 intervenções em quatro anos.
New e Erich abordam a mesma materia. Desaprovam a fixação externa por meio de pinos e discorrem com minucia de detalhes acerca da técnica operatória. Preferem os enxertos retirados da crista ilíaca, sendo as suturas procedidas com catgut.
NARIZ
Alcaino escreve uma alentada monografia sobre a cirurgia plástica do nariz, trilhando, no nosso modesto modo de ver, excelente caminho.
Deduz três grandes conclusões: 1) As deformidades do esqueleto nasal se manifestam simultaneamente e na maior parte dos casos no exterior e no interior da pirâmide. - 2) A cirurgia reparadora dessas deformidades, quando não acompanhadas de perdas de substância, deve efetuar-se, de preferência, numa só sessão operatória. - 3) A rinologia dispõe de conhecimentos científicos e elementos materiais necessários para e sua integral realização. A cirurgia plástica e reparadora no terreno da especialidade oto-rino-laringológica, deve ser resolvida e praticada pelo especialista desta disciplina.
Maltz executa a reconstituição de um lobulo nasal por meio de um pequeno fragmento de pele do dorso da mão, tubulizado e conduzido ao nariz mediante a fixação da mão em posição conveniente por um aparelho gessado, mantido durante duas semanas.
Mais um rinometro acrescenta Berson aos já existentes em grande número.
Das nossas notas destacamos a técnica preferencial dada por Kazanjian aos retalhos medianos frontais, para a cobertura nasal, deixando uma cicatriz única, vertical, pouco visível.
Outra técnica, também curiosa, é a seguida por New na Mayo Clinic, que procede a mesma cobertura por meio de pequenos fragmentos cutâneos destacados da parte alta da região frontal -e conduzidos por meio de um retalho de couro cabeludo em forma de foice, que denomina de "sieckle flap". Em breve publicará essa nova técnica.
COURO CABELUDO
A mobilização de tecidos do couro cabeludo é de grande valor pratico, tendo New e Erich fixado a técnica operatória de modo brilhante, embora desenvolvida em tempo muito longo.
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1 Membro da. Academia Nacional de Medicina. Chefe do Serviço de Cirurgia. Plástica da Santa Calo de Misericórdia de São Paulo.
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